casuïstische mededelingen Percutane implantatie van een pulmonalisklep bij 3 kinderen met chirurgisch gecorrigeerde hartafwijkingen R.Bökenkamp, M.G.Hazekamp, M.J.Schalij, S-A.B.Clur, J.Ottenkamp en N.A.Blom Bij een 11-jarig meisje, een 15-jarige jongen en een 12-jarig meisje werd percutaan een Melody-pulmonalisklep geïmplanteerd wegens een stenotische en insufficiënte menselijke donorklep ( homograft ) in de A. pulmonalis. Bij 2 van hen waren er preoperatief klachten van moeheid en dyspnee d effort. De homografts waren geïmplanteerd bij chirurgische correctie van hartafwijkingen op de leeftijd van 1-2 jaar, te weten: tetralogie van Fallot, pulmonalisatresie met intact ventrikelseptum en pulmonalisatresie met ventrikelseptumdefect (VSD). Bij de 3 patiënten verliep de percutane procedure ongecompliceerd. Na implan tatie was de rechterkamerdruk tot 30% van de systeemdruk gedaald en er was geen lekkage van de pulmonalisklepprothesen. Alle patiënten werden op de dag na de implantatie in goede conditie naar huis ontslagen. De percutane pulmonalisklepimplantatie is een veelbelovende techniek met goede kortetermijnresultaten. Bij geselecteerde patiënten kan met deze percutane techniek een chirurgische vervanging van een vernauwde of insufficiënte homograft worden vermeden of uitgesteld. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2580-5 In de afgelopen 30 jaar is de percutane behandeling van een aantal aangeboren hartafwijkingen mogelijk geworden. Het percutaan sluiten van atrium- of ventrikelseptumdefecten en persisterende ductus arteriosus, ballondilatatie van vernauwde semilunaire kleppen en de implantatie van stents in vaatstenosen behoren al jaren tot de routinebehandelingen van de grote kindercardiologische centra. Na de eerste percutane implantatie van een pulmonalisklepprothese bij een 12-jarige patiënt in 2000 door Bonhoeffer et al. 1 heeft men deze klephoudende stent verder ontwikkeld en deze is sinds kort onder de naam Melody transcatheter pulmonary valve (Medtronic, Tolochenaz, Zwitserland) in Europa verkrijgbaar. De reconstructie van de rechterventrikeluitstroombaan (RVOT) van het hart is een belangrijk onderdeel van de chirurgische behandeling van diverse aangeboren hartafwijkingen zoals tetralogie van Fallot, pulmonalisatresie en truncus arteriosus. 2 Bij zowel de primaire ingreep als reoperaties aan de RVOT wordt gebruikgemaakt van menselijke donorkleppen ( homografts ) of andere biologische Centrum voor Aangeboren Hartafwijkingen Amsterdam-Leiden, p/a Leids Universitair Medisch Centrum, Postbus 9600, 2300 RC Leiden. Afd. Kindercardiologie: mw.dr.med.r.bökenkamp, hr.prof.dr.j.ottenkamp (tevens: Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Kindercardiologie, Amsterdam) en hr.dr.n.a.blom, kindercardiologen. Afd. Cardiothoracale Chirurgie: hr.prof.dr.m.g.hazekamp, kinderhartchirurg. Afd. Cardiologie: hr.prof.dr.m.j.schalij, cardioloog, Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Kindercardiologie, Amsterdam. Mw.S-A.B.Clur, kindercardioloog. Correspondentieadres: mw.dr.med.r.bökenkamp (r.bokenkamp@lumc.nl). kleppen. 2-4 Echter, als gevolg van groei van de patiënt en de beperkte levensduur van deze klephoudende conduits zijn reoperaties op termijn noodzakelijk. Bij implantatie van allografts op zuigelingenleeftijd is de eerste vervanging na 5-7 jaar en bij oudere kinderen na ongeveer 10 jaar te verwachten. 5 Percutane pulmonalisklepimplantatie biedt grote voordelen omdat hiermee het aantal chirurgische ingrepen kan worden verminderd. In dit artikel beschrijven wij onze eerste resultaten van percutane pulmonalisklepvervanging bij kinderen. De patiënten en hun ouders kozen voor de nieuwe percutane behandeling, nadat zij uitgebreid waren voorgelicht over de voor- en de nadelen van de conventionele chirurgische behandeling en van de nieuwe methode. ziektegeschiedenissen Patiënt A, een meisje van 11 jaar, was op de leeftijd van 12 maanden aan een tetralogie van Fallot met een additioneel ventrikelseptumdefect geopereerd. Bij deze ingreep werd de RVOT met behulp van een aortale homograft met een diameter van 18 mm gereconstrueerd. Bij haar ontwikkelde zich met de jaren een toenemende lekkage en matige vernauwing van dit implantaat. Patiënte had een lichte vermindering van het inspanningsvermogen. Het angiogram liet een lokale vernauwing van de RVOT zien ter plaatse van de gedegenereerde conduit (figuur 1). Gezien de duidelijke dilatatie van het rechter ventrikel bij beeldvormend onderzoek kwam zij in aanmerking voor de vervanging van de homograft. Daarop werd een Melody-klep geïmplanteerd. Tijdens en na de ingreep deden zich geen complicaties voor. Op de dag na de implantatie werd patiënte in goede conditie 2580 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 17 november;151(46)
sternum lokale vernauwing op pulmonalisklepniveau katheter terugstromend contrastbloed wervel diafragma kalk in de gedegenereerde homograft transoesofageale echoprobe a uiteinde van het plaatsingssysteem klepprothese opgevouwen in het plaatsingssysteem geïmplanteerde klepprothese b gevulde hogedruk- Mullinsballon contrastbloed in de A. pulmonalis en de klepprothese c klepprothese ter plaatse van voormalige vernauwing katheter d figuur 1. Laterale angiogrammen bij patiënt A, bij wie percutaan een Melody-pulmonalisklep wordt geïmplanteerd: (a) vóór de ingreep: na het verkrijgen van een veneuze (katheter met een diameter van 8 French) en een arteriële toegang (5 Frenchkatheter) in de lies wordt na heparinisatie een ultrastijve amplatz met een doorsnee van 0,035 inch (Boston Scientific, Miami, FL, VS) in een perifere tak van de A. pulmonalis geplaatst. Bij injectie van contrast via de multitrackkatheter (NuMed Inc. Hopkinton, NY, VS) is duidelijke lekkage van contrastbloed van de gedegenereerde menselijke pulmonalisdonorklep ( homograft ) zichtbaar, evenals een lokale vernauwing op klepniveau. (b) De Melody-klep is nog opgevouwen in het plaatsingssysteem in de correcte positie vlak vóór percutane klepimplantatie. Na het terugtrekken van de schacht van het plaatsingssysteem kan de klephoudende stent worden geplaatst door achtereenvolgens de binnenen buitenballon op te blazen. (c) Na dilatatie van de reeds geïmplanteerde klepprothese met een 18 mm hogedruk-mullins-ballon (NuMed, Inc., Hopkinton, NY, VS). (d) De rechterventrikeluitstroombaan met geïmplanteerde klep: de terugstroom van contrastbloed is verdwenen en de vernauwing op klepniveau is door de stent opgeheven. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 17 november;151(46) 2581
naar huis ontslagen. Drukme tingen en angiografische data zijn samengevat in de tabel. Patiënt B, een jongen van 15 jaar met pulmonalisatresie en intact ventrikelseptum, was op neonatale leeftijd met een pulmonalisvalvulotomie volgens Brock behandeld. Op de leeftijd van 2 jaar volgde implantatie van een pulmonalishomograft van 20 mm. Klachten van moeheid en dyspnée d effort en de echografisch ernstige stenose van de homograft en matige tricuspidalisinsufficiëntie vormden een indicatie voor de vervanging van het klepimplantaat. Daarop werd een Melody-klep geïmplanteerd. Tijdens en na de ingreep deden zich geen complicaties voor. Op de dag na de implantatie werd patiënt in goede toestand naar huis ontslagen. Drukmetingen en angiografische data zijn samengevat in de tabel. Patiënt C, een meisje van 12 jaar, had op neonatale leeftijd wegens pulmonalisatresie met ventrikelseptumdefect een gemodificeerde blalock-taussig-shunt geïmplanteerd gekregen. Op de leeftijd van 1 jaar was tijdens de operatieve correctie hiervan een pulmonalishomograft met een diameter van 18 mm geïmplanteerd. In het vervolg werd dit implantaat toenemend vernauwd en het rechter ventrikel dilateerde. Om deze redenen werd bij patiënte, terwijl zij geen klinische symptomen had, een Melody-klep geïmplanteerd. Tijdens en na de ingreep deden zich geen complicaties voor. De dag na de implantatie kon patiënte naar huis worden ontslagen; zij verkeerde in goede conditie. Drukmetingen en angiografische data zijn samengevat in de tabel. beschouwing De eerste percutane pulmonalisklepimplantaties bij kinderen in Nederland zijn succesvol uitgevoerd en follow-uponderzoek na 6 weken toonde een goede pulmonalisklepfunctie bij alle 3 patiënten. Percutane pulmonalisklepvervanging met de Melody-transkatheterpulmonalisklep is een nieuwe behandelmethode die veilig en effectief is bij zorgvuldig geselecteerde patiënten. 6 Data uit follow-upstudies over lange termijn bij patiënten met tetralogie van Fallot laten zien dat pulmonalisklepinsufficiëntie negatieve gevolgen heeft voor de rechterventrikelfunctie. Uiteindelijk kunnen hartfalen, aritmieën en plotse hartdood op volwassen leeftijd bij deze patiëntengroep aan pulmonalisinsufficiëntie gerelateerd worden. 7 8 Het herstellen van de pulmonalisklepfunctie kan de rechterventrikelfunctie en daarmee de inspanningstolerantie van de patiënten verbeteren en de incidentie van aritmieën verminderen. 9 10 Percutane pulmonalisklepimplantatie. De Melody-klep is een klephoudende boviene V. jugularis (Contegra) met een Drukmetingen en angiografische data bij 3 kinderen bij wie percutaan een Melody-pulmonalisklep werd geïmplanteerd* patiënt preoperatief postoperatief gemeten drukken in mmhg angiografische gemeten drukken in mmhg angiografische bevindingen bevindingen in in piek- in in RVOT in in piek- in in RVOT rechter A. pul- gradiënt aorta rechter A. pul- gradiënt aorta ventrikel monalis in RVOT ventrikel monalis in RVOT A 42/13 18/13; 24 82/39; lokale stenose van de 32/6 23/5; 9 104/56; goede pulmonalism = 11 m = 54 menselijke donorklep m = 13 m = 75 klepfunctie; (mm) met uitgesproken Aa. pulmonales verkalking en matige ongeobstrueerd insufficiëntie B 50/5 12/6; 38 75/50; lokale stenose van de 31/5 14/6; 17 88/53; goede pulmonalism = 9 m = 67 menselijke donorklep m = 11 m = 67 klepfunctie bij geringe (mm) met verkalking restlekkage in de stent; en enige insufficiëntie Aa. pulmonales ongeobstrueerd C 67/11 36/16; 31 87/49; lokale stenose van de 49/12 32/17; 17 109/65; goede pulmonalism = 22 m = 64 menselijke donorklep m = 22 m = 84 klepfunctie bij geringe (mm) met enige restlekkage in de stent; insufficiëntie Aa. pulmonales ongeobstrueerd m = gemiddeld; RVOT = rechterventrikeluitstroombaan. *De procedure kostte gemiddeld 90 min; de gemiddelde doorlichtingstijd was 20 min. De systolische rechterkamerdruk was vóór de ingreep 50-80% van de systeemdruk en erna 30%. De drukgradiënten in de RVOT daalden tot 38-55% van de uitgangswaarde. Met doppler-echocardiografische metingen de volgende dag werden de daling van de drukgradiënten in de RVOT en de afwezigheid van pulmonalisklepinsufficiëntie bevestigd. 2582 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 17 november;151(46)
figuur 2. Melody-klep bestaand uit een klephoudende boviene V. jugularis (Contegra) (Medtronic Inc, Minneapolis, MN, VS) met een diameter van 18 mm, die in een NuMed-platina-iridiumstent (NuMed, Inc., Hopkinton, NY, VS) van 28 mm lengte is gehecht. diameter van 18 mm, die is gehecht in een NuMed platinairidiumstent (NuMed, Inc., Hopkinton, NY, VS) van 28 mm lengte (figuur 2). Het implantaat is met glutaaraldehyde behandeld en gesteriliseerd. Klephoudende boviene ContegraV.-jugularisconduits (Medtronic, Inc., Minneapolis, MN, VS) worden sinds de klinische introductie in 1999 gebruikt voor chirurgische RVOT-reconstructie. In de kinderhartchirurgie bestaat er inmiddels uitgebreide ervaring met deze conduit.3-5 De percutane klepimplantatie vindt plaats onder algehele anesthesie. De details van de implantatietechniek zijn bij de figuren 1 en 3 beschreven. Aan het einde van de procedure wordt het resultaat van de ingreep gecontroleerd door angiografisch en hemodynamisch onderzoek en door transoesofageale echocardiografie. Alvorens de patiënt de volgende dag uit het ziekenhuis ontslagen wordt, worden de functie en de positie van de klep nogmaals echocardiografisch en radiologisch onderzocht. Trombocytenaggregatieremming met acetylsalicylzuur wordt geadviseerd. Indicatiestelling. Tot nu toe komen voor deze percutane techniek alleen patiënten in aanmerking die in het verleden een chirurgische pulmonalisklepvervanging hebben onder- figuur 3. Schematische voorstelling van percutane implantatie van een pulmonalisklep via de lies. Het plaatsingssysteem bestaat uit een ballon-in-ballonkatheter (NuMed, Inc., Hopkinton, NY, VS) met een afschuifbaar inbrengsysteem dat de Melody-klep helemaal kan bedekken; diameter: 22 F = 7,3 mm. De op de ballon van het plaatsingssysteem gemonteerde klepprothese wordt over een in de gewenste positie gebracht. De ballon wordt opgeblazen en de klephoudende stent ontvouwt zich in de gedegenereerde pulmonalisklep. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 17 november;151(46) 2583
gaan. Het betreft vooral oudere kinderen en volwassenen met bijvoorbeeld een tetralogie van Fallot of truncus arteriosus, die op jonge leeftijd een openhartoperatie hebben ondergaan. De gedegenereerde biologische klep, in veel gevallen een homograft, vormt het anker voor de nieuwe klephoudende stent en moet een diameter hebben van 16-22 mm. Het plaatsingssysteem dat via de V. femoralis wordt ingebracht, heeft een diameter van ruim 7 mm en is daarom niet geschikt voor jonge kinderen. Voorafgaande aan de procedure zijn gedetailleerde afbeeldingen van de rechter kamer en de longslagaders belangrijk voor een goede selectie van patiënten. Naast echocardiografisch en angiografisch onderzoek is cardiaal MRI-onderzoek met driedimensionale reconstructie van de longslagaders essentieel. 6 De optimale timing van pulmonalisklepvervanging is echter nog steeds onderwerp van discussie, 9 11-13 waarbij de voordelen van het herstel van de rechterventrikelfunctie moeten worden afgewogen tegen de risico s van meerdere chirurgische ingrepen door de beperkte levensduur van een biologische klep. De beschikbaarheid van een minder invasieve percutane techniek zou in de toekomst de indicatiestelling voor pulmonalisklepimplantatie in de richting van vroegere interventie kunnen doen gaan. Op dit moment is implantatie van de Melody-pulmonalisklep bij patiënten na correctie van een tetralogie van Fallot met een transanulaire patch nog niet mogelijk. Bij deze patiënten is de rechterkameruitstroombaan vaak verwijd en ontbreekt een stenose om de klephoudende stent te verankeren. Een implantaat voor deze grote en nog groeiende patiëntengroep is in ontwikkeling. Resultaten. In het onderzoek van Khambadkone et al., over 59 patiënten (oudere kinderen en volwassenen) met een follow-up van gemiddeld 10 maanden was er geen sterfte tijdens de ingreep, maar wel traden er ernstige complicaties op bij 3 patiënten. 14 Bij één patiënt was acute chirurgische behandeling noodzakelijk wegens een bloeding na dissectie van de homograft. Twee klephoudende stents waren gedislokeerd en moesten chirurgisch verwijderd worden. Deze eerste resultaten van percutane pulmonalisklepvervangingen zijn vergelijkbaar met die van chirurgische pulmonalisklepvervangingen. 15 De frequentie van reïnterventies ligt hoger bij de percutane techniek, hetgeen kan worden verklaard door een leercurve. 15 De resultaten van de percutane techniek zijn inmiddels verbeterd en momenteel zijn meer dan 140 Melody-pulmonaliskleppen van het huidige model geïmplanteerd. Deze kleppen werden in april 2003 voor het eerst geïmplanteerd en langetermijnresultaten zijn daarom nog niet bekend. Recent werd ook bij een groep patiënten met overwegende obstructie van de rechterventrikeluitstroombaan aangetoond dat pulmonalisklepimplantatie de functie van beide ventrikels verbetert. 16 Complicaties. Een belangrijke late complicatie van deze nieuwe klep is het optreden van een stentfractuur. Deze komt voor bij 12% van de patiënten en kan asymptomatisch verlopen, maar kan ook een nieuwe klepstenose veroorzaken. Dit probleem kan veelal worden behandeld door een tweede implantatie van een klephoudende stent. Multidisciplinaire benadering. De percutane techniek voor pulmonalisklepimplantatie is een onderdeel van het langetermijnbehandelplan voor een kind met een aangeboren hartafwijking. Vanaf de diagnose bij de geboorte en de operatieve correctie op jonge leeftijd tot aan de indicatie en uitvoering van reïnterventies op volwassen leeftijd is een interdisciplinaire samenwerking vereist van kindercardiologen, kinderhartchirurgen, interventiecardiologen en cardiologen met ervaring in de congenitale cardiologie. Alleen door deze multidisciplinaire benadering kunnen nieuwe behandelopties zoals de percutane pulmonalisklepimplantatie optimaal en veilig worden toegepast. Prof.P.Bonhoeffer, Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust, Department of Cardiology, Londen, Verenigd Koninkrijk, superviseerde de gerapporteerde ingrepen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 2 mei 2007 Literatuur 1 Bonhoeffer P, Boudjemline Y, Saliba Z, Merckx J, Aggoun Y, Bonnet D, et al. Percutaneous replacement of pulmonary valve in a rightventricle to pulmonary-artery prosthetic conduit with valve dysfunction. Lancet. 2000;356:1403-5. 2 Brown JW, Ruzmetov M, Rodefeld MD, Vijay P, Turrentine MW. Right ventricular outflow tract reconstruction with an allograft conduit in non-ross patients: risk factors for allograft dysfunction and failure. Ann Thorac Surg. 2005;80:655-64. 3 Breymann T, Boethig D, Goerg R, Thies WR. The Contegra bovine valved jugular vein conduit for pediatric RVOT reconstruction: 4 years experience with 108 patients. J Card Surg. 2004;19:426-31. 4 Brown JW, Ruzmetov M, Rodefeld MD, Vijay P, Darragh RK. Valved bovine jugular vein conduits for right ventricular outflow tract reconstruction in children: an attractive alternative to pulmonary homograft. Ann Thorac Surg. 2006;82:909-16. 5 Boethig D, Thies WR, Hecker H, Breymann T. Mid term course after pediatric right ventricular outflow tract reconstruction: a comparison of homografts, porcine xenografts and Contegras. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27:58-66. 6 Khambadkone S, Bonhoeffer P. Nonsurgical pulmonary valve replacement: why, when, and how? Catheter Cardiovasc Interv. 2004;62: 401-8. 7 Gatzoulis MA, Balaji S, Webber SA, Siu SC, Hokanson JS, Poile C, et al. Risk factors for arrhythmia and sudden cardiac death late after repair of tetralogy of Fallot: a multicentre study. Lancet. 2000;356:975-81. 2584 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 17 november;151(46)
8 Therrien J, Siu SC, Harris L, Dore A, Niwa K, Janousek J, et al. Impact of pulmonary valve replacement on arrhythmia propensity late after repair of tetralogy of Fallot. Circulation. 2001;103:2489-94. 9 Vliegen HW, Straten A van, Roos A de, Roest AA, Schoof PH, Zwinderman AH, et al. Magnetic resonance imaging to assess the hemodynamic effects of pulmonary valve replacement in adults late after repair of tetralogy of fallot. Circulation. 2002;106:1703-7. 10 Straten A van, Vliegen HW, Lamb HJ, Roes SD, Wall E van der, Hazekamp MG, et al. Time course of diastolic and systolic function improvement after pulmonary valve replacement in adult patients with tetralogy of Fallot. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1559-64. 11 Davlouros PA, Karatza AA, Gatzoulis MA, Shore DF. Timing and type of surgery for severe pulmonary regurgitation after repair of tetralogy of Fallot. Int J Cardiol. 2004;97 Suppl 1:91-101. 12 Therrien J, Provost Y, Merchant N, Williams W, Colman J, Webb G. Optimal timing for pulmonary valve replacement in adults after tetralogy of Fallot repair. Am J Cardiol. 2005;95:779-82. 13 Wall EE van der, Mulder BJ. Pulmonary valve replacement in patients with tetralogy of Fallot and pulmonary regurgitation: early surgery similar to optimal timing of surgery? Eur Heart J. 2005;26:2614-5. 14 Khambadkone S, Coats L, Taylor A, Boudjemline Y, Derrick G, Tsang V, et al. Percutaneous pulmonary valve implantation in humans: results in 59 consecutive patients. Circulation. 2005;112:1189-97. 15 Coats L, Tsang V, Khambadkone S, Doorn C van, Cullen S, Deanfield J, et al. The potential impact of percutaneous pulmonary valve stent implantation on right ventricular outflow tract re-intervention. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27:536-43. 16 Coats L, Khambadkone S, Derrick G, Sridharan S, Schievano S, Mist B, et al. Physiological and clinical consequences of relief of right ventricular outflow tract obstruction late after repair of congenital heart defects. Circulation. 2006;113:2037-44. Abstract Percutaneous implantation of a pulmonary valve in 3 children with surgically corrected cardiac anomalies. An 11-year-old girl, a 15-year-old boy and a 12-year-old girl all underwent percutaneous implantation of a Melody pulmonary valve prosthesis to replace a stenotic and insuf ficient homograft in the pulmonary artery. Preoperatively, 2 of the children suffered from fatigue and dyspnoea on exertion The homografts had been implanted between the ages of 1-2, to establish surgical con tinuity between the right ventricle and the pulmonary artery. The anomalies were tetralogy of Fallot, pulmonary atresia with intact ventricular septum and pulmonary atresia with a ventricular septum defect. Percutaneous pulmonary valve replacement was successful in all 3 patients. After implantation, right ventricular pressure decreased to 30% of systemic pressure and regurgitation was not observed. All patients were discharged in a good condition on the day after the implantation. Percutaneous pulmonary valve replacement is a promising technique with good short-term results. In selected patients this percutaneous technique can substitute or postpone the surgical replacement of a stenotic or insufficient homograft. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2580-5 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 17 november;151(46) 2585