UvA-DARE (Digital Academic Repository) Anal HPV infection & disease Marra, E. Link to publication Citation for published version (APA): Marra, E. (2018). Anal HPV infection & disease: Common and preventable, but hard to treat General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: http://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (http://dare.uva.nl) Download date: 29 Dec 2018
CHAPTER 8 Is vaccinatie van jongens of mannen tegen humaan papillomavirus zinvol? Elske Marra, Johannes Berkhof, Henry J.C. de Vries, Maarten F. Schim van der Loeff Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde, 2018, 162: D1200
Samenvatting Infectie met humaan papillomavirus (HPV) kan baarmoederhalskanker, verschillende andere typen kanker en anogenitale wratten veroorzaken bij mannen en vrouwen. Meisjes van 12 of 13 jaar krijgen in Nederland HPV-vaccinatie aangeboden; de HPVvaccinatiegraad in deze groep is nu 53%. Door de lage dekkingsgraad is de groepsimmuniteit voor heteroseksuele mannen beperkt en is er geen bescherming voor mannen die seks hebben met mannen (MSM). Sekse-neutrale vaccinatie in Nederland lijkt kosteneffectief te zijn, maar hangt af van de vaccinatiegraad bij meisjes. Uit recent onderzoek blijkt dat mannelijke bezoekers van een soa polikliniek een hoge bereidheid hebben zich te laten vaccineren; deze vaccinatie-intentie daalt echter sterk wanneer mannen voor vaccinatie zouden moeten betalen. Op basis van de huidige kennis zou HPV-vaccinatie voor jongens, of voor specifieke groepen mannen zoals MSM, overwogen kunnen worden. Abstract Is human papillomavirus vaccination for boys or men useful? Human papillomavirus (HPV) infection can cause cervical cancer and multiple other cancers, as well as anogenital warts in men and women. Girls aged 12 or 13 are offered HPV vaccination in the Netherlands; HPV vaccination coverage in this group now stands at 53%. This low coverage causes limited herd immunity for heterosexual men and offers no protection for men who have sex with men (MSM). Gender-neutral HPV vaccination seems to be cost-effective in the Netherlands, but is dependent on vaccination coverage among girls. Recent research reveals that men visiting an STD outpatient clinic have a high degree of willingness to be vaccinated. However, this vaccination-intention strongly decreases when men have to pay for vaccination themselves. Based on current knowledge, HPV vaccination for boys or for specific male groups, such as MSM, could be considered. Conflict of interest and financial support: potential conflicts of interest have been reported for this article. ICMJE forms provided by the authors are available online along with the full text of this article. 188
Introductie In Nederland wordt vaccinatie tegen humaan papillomavirus (HPV) aan meisjes aangeboden. HPV kan, naast baarmoederhalskanker en verschillende andere typen kanker, ook anogenitale wratten veroorzaken. In onder andere de Verenigde Staten, Australië en Oostenrijk krijgen niet alleen meisjes maar ook jongens HPV-vaccinatie aangeboden. Is vaccinatie van jongens of mannen tegen humaan papillomavirus op basis van de huidige kennis zinvol? HPV-infectie en HPV-gerelateerde ziekten Een HPV-infectie is de meest voorkomende seksueel overdraagbare infectie 1. De prevalentie van genitale HPV-infecties bij mannen varieert sterk: 1-84%, afhankelijk van de sexuele blootstelling, tot 93% bij hiv-geïnfecteerde mannen die seks hebben met mannen (MSM) 2. Condooms zijn nauwelijks effectief voor de preventie van HPVinfectie 3. De meeste mensen met een HPV-infectie (> 90%) zijn het virus binnen 1 of 2 jaar weer kwijt. Of het virus persisteert, hangt af van het HPV-type en van gastheerfactoren. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 8,4 1,2 Cervicale kanker Anale kanker bij in Nederland vrouwen in Nederland 5,1 45,9 Anale kanker bij Anale kanker bij HIV- MSM* HIV+ MSM* 1,8 Peniskanker in Nederland 5,2 Oropharyngeale kanker bij mannen in Nederland # Figuur 1 - De incidentie in Nederland van diverse vormen van kanker die veroorzaakt worden door humaan papillomavirus (HPV) per 100.000 personen per jaar. De gegevens afkomstig van de Nederlandse Kankerregistratie, een systematische review uit 2012 en een publicatie uit 2015. 2,19 Nederlandse Kankerregistratie, 2016; * Machalek et al., 2012 2 ; # Nederlandse Kankerregistratie, 2010 & Henneman et al, 2015; MSM= mannen die seks hebben met mannen. 189
Bij slechts een klein deel van de mensen met een persisterende HPV-infectie ontstaat een maligniteit. HPV kan verschillende maligniteiten veroorzaken, zoals genitale, anale en orofaryngeale vormen van kanker 1. Er is een verband tussen HPVpositieve orofaryngeale plaveiselcelcarcinomen (OPCC) en orale seks, terwijl HPVnegatieve OPCC verband houden met chronisch tabak- en alcoholgebruik 1. De incidentie van HPV-gerelateerde OPCC wereldwijd 17.000 mannen in 2008 ligt hoger dan de incidentie van anale kanker bij mannen (wereldwijd 11.000 mannen in 2008) 1. Door HPV veroorzaakte anale kanker komt relatief vaak voor bij MSM: de incidentie van anale kanker bij MSM is meer dan 15 keer hoger dan bij heteroseksuele mannen 2. Vooral onder hiv-positieve MSM is de ziektelast hoog (figuur 1). Bij deze specifieke groep is de incidentie van anale kanker ongeveer 46 gevallen per 100.000 persoonsjaren 2. De meeste HPV-gerelateerde vormen van kanker worden veroorzaakt door HPVtypen 16 of 18 4. Laagrisico-HPV-typen 6 en 11 veroorzaken genitale wratten 5. In Nederland worden jaarlijks bij ongeveer 40.000 personen genitale wratten gediagnosticeerd 6. HPV-vaccins Er zijn momenteel 3 profylactische vaccins beschikbaar die beschermen tegen HPV. De vaccins verschillen onderling in geregistreerde indicaties en de HPV-typen waartegen ze beschermen (tabel). Het bivalente vaccin (Cervarix) beschermt tegen HPV-typen 16 en 18, het quadrivalente (Gardasil) en nonavalente (Gardasil 9) vaccin beschermen ook nog tegen typen 6 en 11. Het nonavalente vaccin beschermt bovendien nog tegen 5 andere oncogene typen, waardoor het nonavalente vaccin ongeveer 90% van de gevallen van baarmoederhalskanker kan voorkomen 7. Dit nonavalente vaccin is in de EU geregistreerd, maar nog niet in Nederland verkrijgbaar. In 2009 werden meisjes die geboren waren tussen 1 januari 1993 en 31 december 1996 in een eenmalige inhaalcampagne gevaccineerd met het bivalente vaccin. In 2010 werd HPV-vaccinatie met het bivalente vaccin voor 12- en 13-jarige meisjes vanaf geboortecohort 1997 opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma ter preventie van baarmoederhalskanker. De HPV-vaccinatiegraad onder 12- en 13-jarige meisjes in Nederland is op dit moment 53% 8. Door deze relatief lage vaccinatiegraad is er slechts beperkte indirecte bescherming (dat wil zeggen: groepsimmuniteit) voor heteroseksuele mannen en geen bescherming voor MSM (figuur 2) 9. 190
Tabel. Geregistreerde profylactische HPV-vaccins en indicaties. Type vaccin Beschermt tegen Doseringsschema bivalent HPV-16/18 0-6 maanden* of 0-1-6 maanden quadrivalent nonavalent HPV- 6/11/16/18 HPV- 6/11/16/ 18/31/33 /45/52/5 8 0-6 maanden of 0-2-6 maanden 0-6 maanden of 0-2-6 maanden Geregistreerd voor gebruik bij / / / HPV = humaan papillomavirus. * Bij kinderen tot en met 15 jaar. Bij vrouwen van 15 jaar en ouder. Bij kinderen tot 15 jaar (zij mogen ook het 3-doses-schema krijgen). Voor 15 jaar en ouder. Preventie van cervicale intra-epitheliale neoplasie cervicale kanker vaginale intra-epitheliale neoplasie vulvaire intra-epitheliale neoplasie anale intra-epitheliale neoplasie anale kanker cervicale intra-epitheliale neoplasie cervicale kanker vaginale intra-epitheliale neoplasie vulvaire intra-epitheliale neoplasie anale intra-epitheliale neoplasie anale kanker genitale wratten cervicale intra-epitheliale neoplasie cervicale kanker vaginale intra-epitheliale neoplasie vaginakanker vulvaire intra-epitheliale neoplasie vulvakanker anale intra-epitheliale neoplasie anale kanker genitale wratten 8 Het quadrivalente en het nonavalente vaccin bieden mannen goede bescherming tegen de ziekten die in de tabel genoemd worden. Voor mannen van 16-26 jaar oud is de vaccineffectiviteit, uitgedrukt als percentage bescherming, als volgt: anogenitale wratten: 89,4%; persisterende HPV-infectie: 78,7% voor HPV-type 16 en 96,0% voor HPV-type 18 10 ; anale intra-epitheliale neoplasie, ongeacht HPV-type: 54,9%; anale intra-epitheliale neoplasie ten gevolge van HPV-typen 6, 11, 16 of 18: 77,5% 11. Dat HPV-vaccins ook bescherming bieden tegen door HPV veroorzaakte orofaryngeale en peniele kanker is weliswaar aannemelijk, maar tot dusver niet in klinische studies onderzocht of vastgesteld; de effectiviteit van de vaccins tegen deze tumoren is dus niet bekend. 191
De prijs die overheden voor het HPV-vaccin betalen is wereldwijd, en ook in Nederland, de laatste jaren fors gedaald, hoewel er nog steeds een patent op deze vaccins rust (het patent op het bivalente vaccin verloopt in 2019) 12. Daarnaast zijn de kosten van vaccinatie omlaag gebracht door het aantal prikken dat nodig is voor het opwekken van een goede bescherming bij adolescenten tot 16 jaar (quadrivalent vaccin: tot 15 jaar) te reduceren van 3 naar 2 13. Figuur 2 - Het verband tussen de ziektelast van humaan-papillomavirus(hpv)-gerelateerde kanker bij mannen in Nederland en de HPV-vaccinatiegraad van meisjes. Weergegeven is het aantal verloren quality-adjusted life years (QALY s) door verschillende ca carcinomen bij mannen en bij verschillende vaccinatiegraden onder meisjes (zwart: 0%; donkergrijs: 60%; lichtgrijs: 90% van de meisjes gevaccineerd). HPV-typen 16 en 18 kunnen orofarynx-, anus- en peniscarcinoom veroorzaken en vaccinatie tegen HPV kan deze vormen van kanker voorkómen 9. Sekse-neutrale HPV-vaccinatie Australië, enkele provincies van Canada, Oostenrijk en de Verenigde Staten hebben een sekse-neutraal vaccinatieprogramma. Daarnaast hebben enkele landen specifieke aanbevelingen voor het vaccineren van MSM, zoals het Verenigd Koninkrijk. 192
Bij de overweging voor zogenoemde sekse-neutrale vaccinatie zijn verschillende factoren van belang. Ten eerste biedt de huidige vaccinatiegraad van de meisjes (53%) via groepsimmuniteit slechts beperkte indirecte bescherming aan heteroseksuele mannen een afname in levenslang risico op HPV-infectie van 53% voor HPV-type 16 en ontbreekt bescherming voor MSM. Door jongens te vaccineren voordat zij seksueel actief zijn worden alle mannen beschermd, ongeacht hun seksuele oriëntatie. Een tweede factor is dat jongensvaccinatie door wederkerige bescherming tegen HPV-infectie ook de groepsimmuniteit voor meisjes en vrouwen verbetert. Sommige rekenmodellen suggereren dat het verhogen van de opkomst bij meisjes effectiever is dan het vaccineren van jongens als het gaat om het verhogen van de groepsimmuniteit, maar andere modellen suggereren dat sekse-neutrale vaccinatie juist kosteneffectiever is 14. Tot slot kunnen we stellen dat een sekse-specifiek programma alleen te verdedigen is bij grote verschillen in ziektelast tussen mannen en vrouwen, en dat bij lichte of matige verschillen in ziektelast sekse-neutrale vaccinatie te prefereren is. Uiteindelijk zijn twee factoren van groot belang bij de keuze voor het al dan niet vaccineren van jongens: (a) Hoe groot is de vermindering in ziektelast als jongens worden gevaccineerd? (b) Is het vaccineren van jongens kosteneffectief? Uit een recente schatting blijkt dat ongeveer 800 jongens gevaccineerd moeten worden om 1 geval van kanker bij mannen te voorkomen 9. Ter vergelijking, bij introductie van de meisjesvaccinatie werd berekend dat ongeveer 200 meisjes gevaccineerd moesten worden om 1 geval van baarmoederhalskanker te voorkomen. De gezondheidswinst bij mannen lijkt dus lager dan bij vrouwen, al zou de groepsimmuniteit van vrouwen ook stijgen door wederkerige bescherming. Als preventie van baarmoederhalskanker het enige doel van de HPV-vaccinatie is, dan is jongensvaccinatie bij het huidige tarief niet kosteneffectief wanneer de vaccinatiegraad onder meisjes 80% of hoger is. Als preventie van alle HPV-gerelateerde vormen van kanker het doel van de HPV-vaccinatie is en de vaccinatiegraad onder meisjes 60% bedraagt, dan lijkt jongensvaccinatie kosteneffectief te zijn. Bij het huidige vaccintarief en een vaccinatieopkomst onder jongens van 40% kost het toevoegen van HPV-vaccinatie voor jongens aan het Rijksvaccinatieprogramma 9134 per gewonnen levensjaar 15. 8 HPV-vaccinatie van MSM Een efficiënt alternatief om de door HPV veroorzaakte ziektelast onder mannen te verminderen is gerichte vaccinatie van MSM. De huidige populatie van seksueel 193
actieve MSM heeft namelijk niet alleen een onevenredig hoge ziektelast, maar in deze populatie ontbreekt ook de groepsimmuniteit. Het includeren van jongens in een vaccinatieprogramma voor 12-jarigen heeft voor deze groep weinig nut. Gerichte vaccinatie van MSM kan dus complementair zijn aan het vaccineren van jongens, en zou zelfs een kosteneffectief alternatief kunnen zijn 16. De profylactische werking van HPV-vaccins is echter alleen aangetoond bij mannen tot en met 26 jaar met maximaal 5 seksuele partners 10,11. Bovendien is de mate van bescherming tegen persisterende HPV-infecties en neoplasie bij seksueel actieve mensen lager dan bij mensen die nog geen seks hebben gehad, tenzij zij HPVseronegatief en HPV-DNA-negatief zijn 17. Er is geen directe reden om aan te nemen dat de immunogeniciteit van HPV-vaccins aanzienlijk lager is bij mannen ouder dan 25 jaar met een langere seksuele geschiedenis, maar de meerwaarde van vaccinatie is wel lager omdat zij mogelijk al een persisterende HPV-infectie hebben opgelopen waartegen profylactische HPV-vaccins niet meer werkzaam zijn. Op basis van de Britse populatie van MSM is een berekening gemaakt over de kosteneffectiviteit van HPV-vaccinatie van MSM. Hieruit bleek dat de incidentie van genitale wratten met 35% zou dalen wanneer HPV-vaccinatie met het quadrivalente vaccin aangeboden zou worden aan 16-40-jarige MSM, en met 15% wanneer alleen hiv-positieve MSM in deze leeftijd gevaccineerd zouden worden. De incidentie van anale kanker zou op lange termijn met 55% dalen wanneer MSM gevaccineerd zouden worden, en met 40% als alleen hiv-positieve MSM gevaccineerd zouden worden. Vaccinatie van MSM werd als kosteneffectief beoordeeld wanneer de kosten van het vaccin en de toediening onder de 48 per dosis zouden liggen 16. Een bepalende factor voor het slagen van een gerichte vaccinatiecampagne is de tijdige inclusie van seksueel actieve MSM; dit hangt voor een belangrijk deel af van de vaccinatiebereidheid van mannen. HPV-vaccinatiebereidheid van mannen De HPV-vaccinatiebereidheid is gepeild onder mannelijke cliënten ( 18 jaar) van de soa-polikliniek in Amsterdam met een gevalideerde online-vragenlijst. Uit eerder onderzoek is bekend dat gemeten vaccinatiebereidheid een sterke voorspeller is van daadwerkelijke vaccinatie 18. In dat onderzoek is tevens bekeken welke factoren van invloed zijn op de vaccinatiebereidheid, waaronder de prijs van het vaccin. In totaal deden 1490 mannen mee aan dit onderzoek, van wie 71% MSM. De HPVvaccinatie-intentie was hoog wanneer men niet voor de vaccinatie hoefde te betalen, met een gemiddelde intentie van 2,2 (SD:1,2) op een schaal van -3 (maximaal 194
negatieve intentie) tot +3 (maximaal positieve intentie). Bij multivariabele analyse bleek de HPV-vaccinatie-intentie samen te hangen met sociaalpsychologische factoren zoals attitude, self-efficacy (in hoeverre iemand zichzelf in staat acht 3 keer de soapolikliniek te bezoeken voor HPV-vaccinatie), sociale invloeden, verwachte spijt van niet vaccineren en overtuigingen over bijvoorbeeld bijwerkingen van de vaccinatie. Daarnaast was de vaccinatie-intentie hoger bij een jongere leeftijd, seksuele voorkeur (MSM) en toename in het aantal sekspartners in de afgelopen 6 maanden. Als men zelf voor het HPV-vaccin zou moeten betalen, daalt de vaccinatie-intentie naarmate de prijs toeneemt, tot een gemiddelde vaccinatie-intentie van -0,8 (SD:1,8) bij de huidige kostprijs ( 350,-) 18. De HPV-vaccinatie-intentie is dus hoog onder mannelijke cliënten van de soapolikliniek, maar als zij de vaccinatie zelf moeten betalen daalt de intentie sterk. Conclusie HPV veroorzaakt niet alleen bij vrouwen, maar ook bij mannen aanzienlijke ziektelast. Deze ziektelast is te voorkomen door naast meisjes ook jongens of mannen te vaccineren tegen HPV. Kosteneffectiviteit is aangetoond van sekse-neutrale HPVvaccinatie in Nederland en van gerichte vaccinatie van MSM in het Verenigd Koninkrijk. Vaccinatie van jongens en mannen zou hen kunnen beschermen tegen ziekten die door HPV worden veroorzaakt, zoals penis-, anus-, en orofaryngeale kanker. Op basis van het beschikbare bewijs over de rol van HPV-infectie bij kanker bij mannen vinden wij dat de keuze voor een tot meisjes beperkt vaccinatieprogramma heroverwogen zou moeten worden. Verantwoording Johannes Bogaards (RIVM, VUmc), Robine Donken (RIVM) en Hester de Melker (RIVM) gaven deskundig advies bij het schrijven van dit artikel. 8 Belangenconflict en financiële ondersteuning: er zijn mogelijke belangen gemeld bij dit artikel. ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel. 195
Referenties 1 Forman D, de Martel C, Lacey CJ, et al. Global burden of human papillomavirus and related diseases. Vaccine. 2012;30(Suppl 5):F12-23. Medline doi:10.1016/j.vaccine.2012.07.055 2 Machalek DA, Poynten M, Jin F, et al. Anal human papillomavirus infection and associated neoplastic lesions in men who have sex with men: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2012;13:487-500. Medline doi:10.1016/s1470-2045(12)70080-3 3 Lam JU, Rebolj M, Dugué PA, Bonde J, von Euler-Chelpin M, Lynge E. Condom use in prevention of Human Papillomavirus infections and cervical neoplasia: systematic review of longitudinal studies. J Med Screen. 2014;21:38-50. Medline doi:10.1177/0969141314522454 4 Alemany L, Saunier M, Alvarado-Cabrero I, et al; HPV VVAP Study Group. Human papillomavirus DNA prevalence and type distribution in anal carcinomas worldwide. Int J Cancer. 2015;136:98-107. Medline doi:10.1002/ijc.28963 5 Petry KU, Luyten A, Justus A, et al. Prevalence of low-risk HPV types and genital warts in women born 1988/89 or 1983/84 -results of WOLVES, a population-based epidemiological study in Wolfsburg, Germany. BMC Infect Dis. 2012;12:367. Medline doi:10.1186/1471-2334-12-367 i6 Van den Broek IVF, van Aar F, van Oeffelen AAM, et al. Sexually transmitted infections in the Netherlands in 2015. [RIVM Rapport 2016-0027]. 2016. 7 Joura EA, Giuliano AR, Iversen OE, et al; Broad Spectrum HPV Vaccine Study. A 9-valent HPV vaccine against infection and intraepithelial neoplasia in women. N Engl J Med. 2015;372:711-23. Medline doi:10.1056/nejmoa1405044 8 Van Lier EA, Geraedts JLE, Oomen PJ, et al. Vaccinatiegraad en jaarverslag Rijksvaccinatieprogramma Nederland 2016. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2017. 9 Bogaards JA, Wallinga J, Brakenhoff RH, Meijer CJ, Berkhof J. Direct benefit of vaccinating boys along with girls against oncogenic human papillomavirus: bayesian evidence synthesis. BMJ. 2015;350:h2016. Medline 10 Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S, et al. Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV Infection and disease in males. N Engl J Med. 2011;364:401-11. Medline doi:10.1056/nejmoa0909537 11 Palefsky JM, Giuliano AR, Goldstone S, et al. HPV vaccine against anal HPV infection and anal intraepithelial neoplasia. N Engl J Med. 2011;365:1576-85. Medline doi:10.1056/nejmoa1010971 12 Nederlandse Zorgautoriteit. Beleidsregel CA-300-567 Kosten vaccins. Utrecht: NZa; 2013. 13 Donken R, Bogaards JA, van der Klis FR, Meijer CJ, de Melker HE. An exploration of individual- and population-level impact of the 2-dose HPV vaccination schedule in pre-adolescent girls. Hum Vaccin Immunother. 2016;12:1381-93. Medline doi:10.1080/21645515.2016.1160978 14 Suijkerbuijk AW, Donken R, Lugnér AK, et al. The whole story: a systematic review of economic evaluations of HPV vaccination including non-cervical HPV-associated diseases. Expert Rev Vaccines. 2017;16:361-75. Medline doi:10.1080/14760584.2017.1256778 15 Qendri V, Bogaards JA, Berkhof J. Health and economic impact of a tender-based gender-neutral HPV16/18 vaccination program in the Netherlands. J Infect Dis. 2017;216:210. Medline doi:10.1093/infdis/jix272 16 Lin A, Ong KJ, Hobbelen P, et al. Impact and cost-effectiveness of selective human papillomavirus vaccination of men who have sex with men. Clin Infect Dis. 2017;64:580-8. Medline 196
17 Skinner SR, Szarewski A, Romanowski B, et al; VIVIANE Study Group. Efficacy, safety, and immunogenicity of the human papillomavirus 16/18 AS04-adjuvanted vaccine in women older than 25 years: 4-year interim follow-up of the phase 3, double-blind, randomised controlled VIVIANE study. Lancet. 2014;384:2213-27. Medline doi:10.1016/s0140-6736(14)60920-x 18 Marra E, Alberts CJ, Zimet GD, et al. HPV vaccination intention among male clients of a large STI outpatient clinic in Amsterdam, the Netherlands. Papillomavirus Research. 2016;2:178-84. Medline doi:10.1016/j.pvr.2016.11.001 19 Henneman R. van Monsjou HS, Verhagen CV, et al, Incidence Changes of Human Papillomavirus in Oropharyngeal Squamous Cell Carcinoma and Effects on Survival in the Netherlands Cancer Institute, 1980-2009. Anticancer Res. 2015; 35(7):4015-22. 8 197