Artrose en medicatie Dr. Jaap Hoogeterp, apotheker, directeur Pharmaknowledge Symposium: Reuma, je leven op z n kop 13 november 2018
Artrose: dat is toch iets wat bij ouderen voorkomt.
Artrose: hoe vaak komt het voor? Meest voorkomende vorm van reuma 2017: 1.38 miljoen Nederlanders diagnose artrose Vrouwen (902.200) > mannen (482.000) Voor alle vormen van artrose (heup, knie en overig) Heup- of knieartrose komt 2-4x meer voor dan bekend Nivel zorgregistraties eerstelijn 2017
Kosten van zorg artrose naar leeftijd in 2015
Kosten van artrose naar sector in 2015
Wat is artrose? Artrose is een aandoening van het bewegingsapparaat, waarbij het gewrichtskraakbeen in kwaliteit achteruit gaat, dunner en zachter wordt. Beschadiging van het bot Dit proces kan in alle gewrichten optreden, maar komen het meest voor in nek, onderrug, knieën, heupen, duim en vingers Wordt niet alleen gezien als een kraakbeenaandoening: aandoening aan het hele gewricht
Wat is artrose?
Artrose: kraakbeenschade
Artrose is meer dan kraakbeenbeschadiging Verlies kwaliteit van het gewrichtskraakbeen (ruw, spleten) Herstel van kwaliteit is niet mogelijk Verandering van het onder het kraakbeen gelegen bot Ontsteking van de binnenbekleding van het gewricht Verzwakking (verstijving) van de gewrichtsbanden Weefselveranderingen meestal voorafgaand aan klinische symptomen Spierweefsel vermindering
Artrose: algemeen kenmerken Kraakbeenafbraak Meestal t.g.v. overbelasting ( gewicht of gewrichtsaandoeningen) Oorzaak onbekend Klachten: pijn bij bewegen, met name na belasting in de ochtend, instabiliteit Zwelling, knetterend geluid en gewrichtsvervorming Algemeen beeld: niet ziek en normale bezinking Röntgenafwijkingen Prognose: nauwelijks goed te voorspellen, zeer individueel bepaald
Kraakbeen Het kraakbeen bestaat voor 70 tot 80% uit water en een netwerk van collageenvezels en hyaluronzuur, die zorgen voor kracht en elasticiteit. Chondrocyten zijn gespecialiseerde cellen die het kraakbeen vernieuwen en collageenvezels en chondroïtine aanmaken. 2 millimeter dik kraakbeen Hoofdbestanddeel van kraakbeen meer dan 50 jaar mee De regeneratieve capaciteit van kraakbeen is gering
Artrose ~ Ontsteking? Geleidelijke destructie van het kraakbeen is te wijten aan chronische ontsteking van de chondrocyten (o.i.v. trauma's (herhaalde bewegingen, contactsporten, overgewicht), maar ook door erfelijke component. Ontstoken chondrocyten enzymen tasten kraakbeen aan Ook ontsteking van het omliggende weefsel Artrose > bij vrouwen boven 50 jaar. Chondrocyten oestrogeenreceptoren. Stimulatie door oestrogenen de synthese van groeifactoren uit. Na de menopauze is er een sterke daling van de oestrogenen en vermindert dus ook de synthese van deze groeifactoren.
Artrose: is er weinig wetenschappelijke belangstelling? Artrose: multifactorieel Langzaam proces Niet interessant voor farmaceutische industrie Afgelopen 20 jaar spectaculaire verbeteringen in de behandeling van reumatoïde artritis (RA) De RA behandelingen zijn niet (of niet goed) bruikbaar voor artrose Alleen nieuwe kennis over artrose kan hierin verandering brengen Onderzoeken meer over het ontstaan van artrose
Tegenstrijdigheden Per jaar krijgen 650.000 mensen deze diagnose artrose, waaronder 25.000 jonge patiënten tussen de 25 en de 44 jaar. Onduidelijke relatie is tussen de radiologische kenmerken van artrose op de foto s en de pijn en klachten die de patiënt zelf ervaart. 40% van de artrose patiënten met chronische pijn, hebben neuropatische pijn. Patiënten met overgewicht hebben vaak ook handartrose. Kraakbeen is avasculair: kan de pijn bij artrose niet veroorzaken.
Risicofactoren artrose Belangrijkste risicofactor is leeftijd. Daarna volgen geslacht en ras. Erfelijke aanleg is een belangrijke factor. Overgewicht. Botdichtheid. Overbelasting in beroep, hobby of sport. Trauma of ongeluk in het gewricht (b.v. meniscus). Doorgemaakte andere aandoeningen in het gewricht, bijv. een vorm van reuma.
Indeling Artrose Primaire artrose = t.g.v. fysiologische veranderingen van het gewricht Secundaire artrose = pathofysiologische verandering van het gewricht (reuma, jicht )
Primaire artrose Secundaire artrose Zonder onderliggende oorzaak Leeftijd-gerelateerd (ouder worden) Erfelijke aanleg, raciale verschillen Chronische aandoening met sluipend begin Degeneratieve verandering gewrichtskraakbeen Slechts één of enkele gewrichten aangedaan Geen symptomen bij andere organen Onderliggende ziekte/aandoening is oorzaak Trauma, operatie Metabole afwijkingen Infectie Anatomische afwijkingen Overgewicht Geen specifieke voorkeurslocalisatie
Ontsteking Problemen in het gewricht ontstaan niet alleen door veranderingen in het kraakbeen maar ook door gewrichtsontstekingen. (vaak op meerdere plaatsen). Door onregelmatig oppervlak van het kraakbeen: minder goed scharnieren van het gewricht. Er ontstaat wrijving in het gewricht met als mogelijk gevolg een ontsteking. Het is ook mogelijk dat er kraakbeendeeltjes in de gewrichtsholte terechtkomen. Het slijmvlieslaagje onder het gewrichtskapsel (synovium) krijgt een prikkel.
Standsverandering Minder kraakbeen: minder goede schokopvang Het bot probeert deze grotere belasting op te vangen door wat breder te worden. Door deze veranderingen in het gewricht (afname van het kraakbeen en breder worden van het botuiteinde) andere stand of een misvorming van het gewricht. Vergevorderd stadium: mogelijk verandering stand van het bot (xbenen, o-benen, scheefstand van de vingertoppen). De pezen en spieren die het bot bewegen worden verkeerd belast.
Zijn er nieuwe inzichten? Tekort adiponectine (boodschapper eiwit aangemaakt in vetweefsel) Minder adiponectine ernstigere artose In het artroseproces spelen subchondraal bot en synovium een belangrijke rol spelen. Dit kan nieuwe aanknopingspunten bieden voor behandeling. Echografie- en MRI-studies laten zien dat er in artrotische gewrichten vaak sprake is van synovitis (Eng. : osteoarthritis) Regeneratie van kraakbeen na distractie (symptomatisch en MRI bewezen) Intra-articulaire toediening van stamcellen: effectief bij focale artrose, minder bij gegeneraliseerde artrose in een gewricht.
Zijn er nieuwe inzichten? Aard van de gewrichtspijn: pijn kan nociceptief van aard zijn en zijn directe oorsprong vinden in het gewricht. Studies laten zien dat neuropatische pijn en centrale pijn een belangrijke oorzaak van pijn bij patiënten met artrose zijn. Hiervoor is een andere aanpak en andere pijnmedicatie vereist dan paracetamol of een NSAID.
Artrose is een zeer complexe ziekte: Heterogeniteit in ziektebeeld (heup, knie hand). Heterogeniteit in gevoeligheid van artrose (overgewicht, erfelijkheid, belasting). Weinig inzicht in de onderliggende zaken (waarschijnlijk vele). Er zijn geen gevoelige metingen die veranderingen of activiteit van het ziekteproces in het kraakbeen weergeven. De erfelijkheid m.b.t. artrose is erg complex en wordt waarschijnlijk veroorzaakt door vele verschillende erfelijke eigenschappen (genen).
Genetische risicofactoren van artrose Kans op artrose binnen families > kans in de algemene bevolking Ook artrose die optreedt op latere leeftijd heeft een duidelijk erfelijke component In GARP studie (2008) is een puntvariatie ontdekt in het DIO2 gen die het risico op het ontstaan van artrose in de bevolking beïnvloedt. DIO2 eiwit zet inactief schildklier hormoon om in de actieve vorm en met name in de cel. Actief schildklier hormoon in kraakbeencellen zet deze direct aan tot afbraak van het kraakbeen tot gewoon bot
Invloed TGFβ eiwitten TGFβ eiwitten activeren de afbraak van oude cellen en regelen dat nieuwe lichaamscellen op de juiste manier en juiste plaats in het lichaam worden gevormd Zijn belangrijk voor: het immuunsysteem, voor de aanmaak van botten en spierweefsel, voor het in stand houden van kraakbeen en voor de vorming van bloedvaten BMP-9 is een TGFβ eiwit en stimuleert kraakbeenafbraak TGFβ1zorgt ervoor dat het kraakbeen in stand wordt gehouden. Bij ouder neemt TGFβ1 af ontsporing BMP-9 kraakbeencellen worden gestimuleerd om kraakbeen af te breken en meer botweefsel aan te maken. Mogelijk remming BMP-9 toekomstig nieuw medicijn tegen artrose
Effect BMP-9 op artrose
Behandeling artrose algemeen Voorlichting Medicamenteuze therapie Oefeningen Fysiotherapie Ergotherapie chirurgie
Doel behandeling Pijn + stijfheid Beperkingen + handicaps Mobiliteit & onafhankelijkheid behouden Achteruitgang
Niet-farmacologische behandeling dieet bij overgewicht lichaamsbeweging instandhouden spierkracht houding evt. onder begeleiding fysiotherapeut ondersteunende hulpmiddelen stok, schoenaanpassing e.d. knie-, heupprothese
Artrose medicatie Stap 1: paracetamol Stap 2: NSAID diclofenacgel 1 tot 3% of ibuprofengel 5% op de huid bij gelokaliseerde spierof gewrichtspijn; oraal (eventueel rectaal of intramusculair) naproxen, ibuprofen of diclofenac afhankelijk van patiëntkenmerken. Stap 3: tramadol (zwakwerkend opioïd) Stap 4: sterkwerkende opioïden (oraal of pleister) Stap 5: subcutane of intraveneuze toediening van sterkwerkende opioïden
NSAID s wordt bij voorkeur niet gegeven: Bij kwetsbare ouderen; bij mensen met een verminderde nierfunctie bij hypertensie, hartfalen of atherosclerotisch hart- en vaatlijden; bij een verhoogd gastro-intestinaal risico; bij inflammatoire darmziekten; bij oorzaken die leiden tot dehydratie; bij geneesmiddelen die de nierfunctie kunnen verminderen (bijvoorbeeld diuretica of RAS-remmers) vanwege het risico op acute nierinsufficiëntie.
De nierfunctie en de leeftijd
Lokale middelen en intra-articulaire injecties (1) Verlichten meestal pijn en ontstekingssymptomen Intra-articulaire injecties met glucocorticoïden Meestal 1 of enkele gewrichten Effect verhoogd door 24-48 uur minder te belasten Weinig complicaties Herhaalde injecties (meerdere/jaar) zijn veilig 1 e lijn: injecties knie, schouder en CMC-gewricht Contra-indicatie: verdenking septische artritis, diabetes type I Relatieve contra-indicatie: verhoogde bloedingsneiging
Lokale middelen en intra-articulaire injecties (2) Intra-articulaire injecties met glucocorticoïden Invloed op progressie artrose onbekend Gebruikte middelen: betamethason, dexamethason, methylprednisolon, prednisolon en triamcinolonacetonide Triamcinolonacetonide meest gebruikt Dosering: kleine gewrichten: 10 mg middelgrote gewrichten: 20 mg grote gewrichten: 40-80 mg Meerdere malen per jaar mogelijk Huisarts: vooral knie en schouder
Lokale middelen en intra-articulaire injecties (3) Injecties met hyaluronzuur Niet effectiever dan glucocorticoïdinjecties of systemische NSAID s De "Werkgroep Knie" van de Nederlandse Orthopedische Vereniging (NOV) stelt dat met de huidige stand van de wetenschap, de mate van effectiviteit en het kosten aspect, de injecties met hyaluronzuur in Nederland niet worden aanbevolen als standaard primaire behandeling van artrose van de knie.
Glucosamine: wat is waar? Veel tegenstrijdige onderzoeksresultaten Geen definitief bewijs Geeft verlichting van de pijn Geen bewijs van veranderingen in kraakbeen Proberen kan altijd Wordt niet vergoed Na 3 maanden geen effect: stoppen
Neuropatische pijn Verschillende gerandomiseerde placebo-gecontroleerde trials hebben de effectiviteit van een lage doses duloxetine voor de behandeling van pijn bij artrose aangetoond. Duloxetine is een antidepressivum met een centraal werkend effect en is in Nederland onder andere geïndiceerd voor behandeling van neuropatische pijn.
Alternatieve medicatie
Alternatieve behandeling (meestal zelfzorg) CBD olie (gemaakt uit hennep, niet uit cannabis, wiet) THC olie (pijnstillend, geestverruimend) Groenlipmossel (bevat omega-3-vetzuren) Visolie capsules (bevat omega-3 vetzuren: o.a. EPA (eicosapentaeenzuur) en DHA (docosahexaeenzuur), visolie beïnvloedt de samenstelling van de zogenaamde prostaglandinen. Curcumine (gemberwortel zou helpen tegen de gewrichtsklachten, zoals pijn en zwelling)
Nieuwe medicamenteuze behandelingen
Injecties met PRP (platelet rich plasma) Experimenteel: Behandeling met thrombocyten(bloedplaatjes)-rijk plasma. Nog geen herstellend effect op beschadigd kraakbeen aangetoond. Gunstige effecten worden toegeschreven aan de ontstekingsremmende werking conform het mechanisme van corticosteroid injecties. De behandeling bevindt zich voor de arthrotische gewrichten nog in een onderzoeksfase. De behandeling kent nauwelijks tot geen complicaties. NOV standpunt: gezien de huidige stand van de wetenschap wordt het gebruik van intra-articulaire PRP injecties bij de behandeling van artrose niet geadviseerd. De behandeling wordt ondanks in sommige studies aangetoonde gunstige resultaten niet vergoed door de zorgverzekeraar.
Stamceltherapie Stamcellen kunnen zich ontwikkelen tot allerlei soorten cellen: bijv. botcellen, vetcellen, en dus ook tot kraakbeencellen Injecteren stamcellen leidt dat tot vorming nieuw kraakbeen? Onderzoek Erasmus MC: nauwelijks nieuw kraakbeen, wel een positief effect op processen die gepaard gaan met artrose. Stamcellen produceren ontstekingsremmende factoren en groeifactoren. De cellen hadden positieve effecten op de ontstekingen en de kraakbeenafbraak. Ook iets minder pijnbeleving
Stamceltherapie: nog koffiedik kijken Onderzoek TU Twente: kweken kraakbeencellen, wat kraakbeen blijft en geen bot.
Injecteerbare pleister Onderzoek TU Twente Soort tweecomponentenlijm van lichaamseigen stoffen Geen eiwitten, maar suikers waarop stamcellen goed hechten Vloeibare componenten in het gericht op de beschadigde plek mengen en uitharden (1minuut) Aanwijzingen dat kraakbeen onder pleister herstelt
Samenvattend Artrose is een lastig te definiëren ziekte Multifactorieel Veel risicofactoren op het ontstaan van artrose Artrose: langzaam proces weinig interesse Farma industrie Onderzoek met name op universitair niveau (samenwerking tussen vakgroepen of tussen universiteiten) Nieuwe inzichten kunnen in de toekomst een rol spelen bij de behandeling van artrose Conservatieve behandeling blijft voorlopig leidend
Afronding Bedankt voor jullie aandacht! Voor meer informatie en/of vragen kunnen jullie mailen naar: info@pharmaknowledge.nl