TCRM studie papieren vragenlijst (vóór de operatie) Algemene gegevens Wat is uw studienummer? (Indien niet bekend, vraag uw behandelend arts) Wat is uw leeftijd? Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? Wat is uw ethniciteit? jaar cm kg Aziatisch Kaukasisch Mediteraan Negroide Ander Europees Overig, namelijk.. Rookt u? Ja Nee Gestopt Bent u ooit zwanger geweest? Ja Nee Bent u ooit bevallen? Ja Nee Heeft u een kinderwens? Ja Nee Medicatiegebruik Gebruikt u hormonen (zoals de pil)? Ja Nee Pil Mirena Overig, namelijk.. Gebruikt u Cyklokapron (Tranexaminezuur)? Ja Nee Gebruikt u bloedverdunners? Ja Nee Gebruikt u pijnstillers? Ja Nee Zo ja, welke? En hoeveel keer per dag? Gebruikt u deze pijnstillers in verband met uw myomen? Eerdere ingrepen aan uw baarmoeder Ja Nee Bent u eerder aan uw baarmoeder geopereerd? Ja Nee Heeft u ooit een keizersnede gehad? Ja Nee Heeft u ooit een curettage of hysteroscopie Ja Nee ondergaan? Werk Werkt u (betaald of onbetaald)? Ja Nee Zo ja, wat voor werk doet u? Bent u in loondienst of zelfstandig ondernemer? Bent u betrokken geweest in conflicten op uw werk de afgelopen 6 maanden? Was er sprake van ziekteverzuim in de afgelopen 6 maanden?.. Loondienst Zelfstandig ondernemer Vrijwilligerswerk Ja Ja Nee Nee Pagina van
Zo ja, hoeveel dagen heeft u verzuimd? Zo ja, had dit ziekteverzuim te maken met uw myomen? dagen Ja Nee Pagina van
VRAGENLIJST OVER SYMPTOMEN EN GEZONDHEIDSGERELATEERDE KWALITEIT VAN LEVEN BIJ MYOMEN (UFS- QOL NL) Hieronder worden symptomen beschreven die vrouwen met myomen ervaren. Beoordeel elk symptoom aan de hand van uw myomen of menstruatiecyclus. Het is de bedoeling dat u steeds aangeeft hoeveel last u de afgelopen drie maanden van het betreffende symptoom heeft gehad. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Beantwoord elke vraag door het keuzevakje aan te vinken (ü ) dat het beste bij uw antwoord past. Als een vraag niet op u van is, vinkt u het antwoord Niet van aan. Hoeveel last heeft u de afgelopen drie maanden gehad van. Hevig bloedverlies tijdens uw menstruatieperiode?. Verlies van bloedstolsels tijdens uw menstruatieperiode?. Schommelingen in de duur van uw menstruatieperiode in vergelijking met uw vorige cyclus?. Schommelingen in de tijd tussen twee menstruatieperiodes in vergelijking met vorige cycli?. Een gespannen of drukkend gevoel in het bekkengebied? Geen 6. Veelvuldig plassen overdag? 7. Veelvuldig plassen s nachts? 8. Een gevoel van vermoeidheid? Een klein beetje Enigszins Veel Heel veel Niet van Pagina van
De volgende vragen gaan over de invloed die symptomen van myomen hebben op uw leven. Geef bij elke vraag aan welk antwoord het beste past bij uw ervaringen met myomen in de afgelopen drie maanden. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Beantwoord elke vraag door het keuzevakje aan te vinken (ü ) dat het beste bij uw antwoord past. Als een vraag niet op u van is, vinkt u het antwoord Niet van aan. Gedurende de afgelopen drie maanden, hoe vaak hebben uw symptomen, gerelateerd aan myomen Nooit Heel af en toe Soms Vaak Altijd Niet van 9. U onzeker gemaakt over het beginmoment en de duur van uw menstruatieperiode? 0. U onzeker gemaakt over het maken van reizen?. Uw lichamelijke activiteiten belemmerd?. Geleid tot vermoeidheid of uitputting?. Gemaakt dat u de tijd die u normaal gesproken besteedt aan sport of andere vormen van lichaamsbeweging, verminderde?. U het gevoel gegeven dat u uw leven niet zelf in de hand heeft?. U bezorgd gemaakt over het vies worden van uw ondergoed? 6. U het gevoel gegeven dat u minder productief bent? 7. Geleid tot een gevoel van sufheid of slaperigheid overdag? 8. U het gevoel gegeven dat u bent aangekomen? 9. U het gevoel gegeven dat het moeilijk is om uw dagelijkse bezigheden te verrichten? 0. Uw sociale activiteiten belemmerd?. U het gevoel gegeven dat uw buik groter is dan normaal en er anders uitziet?. U bezorgd gemaakt over het vies worden van beddengoed? Pagina van
Gedurende de afgelopen drie maanden, hoe vaak hebben uw symptomen, gerelateerd aan myomen Nooit Heel af en toe Soms Vaak Altijd Niet van. U verdrietig, moedeloos of wanhopig gemaakt?. U somber gemaakt?. U uitgeput? 6. Geleid tot bezorgdheid of ongerustheid over uw gezondheid? 7. Geleid tot het zorgvuldiger plannen van uw activiteiten? 8. U een gevoel van ongemak gegeven omdat u altijd extra maandverband, tampons of ondergoed mee moet nemen om ongelukjes te voorkomen? 9. Geleid tot schaamte? 0. U onzeker gemaakt over uw toekomst?. U prikkelbaar gemaakt?. U bezorgd gemaakt over het vies worden van uw broek?. Invloed gehad op de maat van de kleding die u tijdens uw menstruatieperiode draagt?. U het gevoel gegeven dat u uw gezondheid niet zelf in de hand heeft?. U een gevoel van zwakte gegeven, een totaal gebrek aan energie? 6. Uw zin in seks verminderd? 7. Geleid tot het vermijden van seksuele contacten? Reminder Ø Bent u gestart met bijhouden van uw menstruatiekalender? Ø Het bijhouden van uw menstruatiekalender kan via de TCRM studie app op uw telefoon of middels een papieren menstruatiekalender die u via uw behandelend arts op de polikliniek ontvangt. Pagina van