Debiteurnummer Voorschoolse Educatie INSCHRIJFFORMULIER PEUTERSPEELZAAL OF VOORSCHOOL* Peuterspeelzaal Voorkeur groep Voorkeur groep GEGEVENS KIND Roepnaam Geboortedatum Geslacht Jongen Meisje School (indien bekend) GEGEVENS OUDER / VERZORGER Man Vrouw Voorletter(s) Adres Postcode Woonplaats Telefoon privé Telefoon mobiel E-mail werkt uitkering studeert inburgeringstraject geen werk Hoogste opleiding basisonderwijs, (v)so-zmlk lbo, vbo, vmbo basis of kadergerichte beroepsonderwijs praktijkonderwijs of niet meer dan twee jaar mavo/havo/vwo meer dan twee jaar vmbo gemengde leerweg of theoretische leerweg of meer dan twee jaar mavo, havo, vwo, mbo, hbo of wo Inschrijfformulier peuterspeelzaal januari 2017 1 / 5
GEGEVENS PARTNER Man Vrouw Voorletter(s) Adres Postcode Woonplaats Telefoon privé Telefoon mobiel E-mail werkt uitkering studeert inburgeringstraject geen werk Hoogste opleiding basisonderwijs, (v)so-zmlk lbo, vbo, vmbo basis of kadergerichte beroepsonderwijs praktijkonderwijs of niet meer dan twee jaar mavo/havo/vwo meer dan twee jaar vmbo gemengde leerweg of theoretische leerweg of meer dan twee jaar mavo, havo, vwo, mbo, hbo of wo Bijzonderheden waarvan de peuterspeelzaal op de hoogte moet zijn Met ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met het verstrekken van: - NAW gegevens, de opleidingsgegevens en uw inkomenssituatie aan uw gemeente - plaatsingsgegevens van uw peuter aan uw gemeente en uw wijkverpleegkundige - NAW gegevens aan de Tinten Welzijnsorganisatie in uw gemeente Op basis van de verstrekte gegevens aan gemeente en wijkverpleegkundige wordt de hoogte van de subsidie en de programmering van de peuterspeelzaal vastgesteld. De uitwisseling met de welzijnsorganisatie van Tinten is bedoeld voor optimale afstemming van onze activiteiten aan u. De gegevens worden vertrouwelijk behandeld volgens de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Ondergetekende verklaart hierbij dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld. Plaats Datum: Handtekening: Inschrijfformulier peuterspeelzaal januari 2017 2 / 5
MACHTIGING INSCHRIJFKOSTEN PEUTERWERK Naam: Adres: Incassant ID: Reden betaling: Stichting voor Peuterwerk en Kinderopvang Schoolstraat 1, 9641 AA Gieten, Nederland NL07ZZZ588400360000 Inschrijfkosten Peuterwerk Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Stichting voor Peuterwerk en Kinderopvang om eenmalig de incasso voor de inschrijfkosten van 5,00 te sturen naar uw bank om van uw rekening af te schrijven en tevens toestemming aan uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting voor Peuterwerk en Kinderopvang. Naam: Adres: Postcode en woonplaats: IBAN¹ : Plaats: Datum: Handtekening ouder/verzorger ¹ Verplicht in te vullen Inschrijfformulier peuterspeelzaal januari 2017 3 / 5
BEWIJSSTUKKEN Hieronder aankruisen welke gegevens u allemaal mee stuurt: inschrijfformulier volledig ingevuld en ondertekend machtiging inschrijfkosten volledig ingevuld en ondertekend sturen geen financiële gegevens op; komen in aanmerking voor kinderopvangtoeslag sturen geen financiële gegevens op; komen niet in aanmerking voor kinderopvangtoeslag en kiezen voor de hoogste ouderbijdrage sturen de volgende gegevens op; stuurt u alleen kopieën mee, geen originelen! Financiële gegevens verzorger 1 (voor het vaststellen van de ouderbijdrage is één van de volgende gegevens nodig zie toelichting bij inschrijfformulier) recente inkomensverklaring van de belastingdienst meest recente jaaropgave bewijs uitkering Financiële gegevens verzorger 2 (voor het vaststellen van de ouderbijdrage is één van de volgende gegevens nodig zie toelichting bij inschrijfformulier) recente inkomensverklaring van de belastingdienst meest recente jaaropgave bewijs uitkering Inschrijfformulier peuterspeelzaal januari 2017 4 / 5
*Toelichting bij inschrijfformulier Algemeen Wij verzoeken u dit volledig ingevulde formulier te sturen naar Stichting Peuterwerk, Antwoordnummer 94604, 9460 WB Gieten of te mailen naar info@stichtingpeuterwerk.nl Heeft u binnen 2 weken geen bevestiging ontvangen van de inschrijving, verzoeken wij u contact op te nemen met de afdeling planning en plaatsing via telefoonnummer 088 030 51 88. Mee te sturen bewijsstukken Voor het berekenen van de inkomensafhankelijke ouderbijdrage gaan we uit van het bruto gezamenlijk jaarinkomen. - voor het vaststellen van de ouderbijdrage is één van de volgende gegevens nodig van beide ouders die op hetzelfde adres wonen nodig: recente inkomensverklaring van de belastingdienst meest recente jaaropgave bewijs uitkering Wilt u geen gegevens overleggen, dan plaatsen we u in de hoogste ouderbijdrage. Voor meer informatie over de ouderbijdrage verwijzen we u graag naar onze website: www.stichtingpeuterwerk.nl - Als uw kind geplaatst is in de gemeente Emmen, Pekela of Veendam en u komt in aanmerking voor kinderopvangtoeslag dan hebben we geen bewijsstukken nodig. - Klanten die gebruik maken van een peuterspeelzaal in de gemeente Borger-Odoorn hoeven geen bewijsstukken mee te sturen. - Klanten die gebruik maken van een peuterspeelzaal en een indicatie van de wijkverpleegkundige hebben moeten wel bewijsstukken mee sturen. Begrippen inschrijfformulier Debiteurnummer en Voor en Vroegschoolse Educatie worden ingevuld door de afdeling planning en plaatsing. Voorkeur vul hier de voorkeur voor groepen en/of dagdelen in. Wij proberen met uw voorkeuren rekening te houden, maar wij kunnen geen garantie geven dat het lukt. Houdt er bij het invullen rekening mee, dat er wachtlijsten voor bepaalde dagdelen kunnen bestaan. Als u geen duidelijke voorkeur heeft, vul dan in geen voorkeur. School (indien bekend) vul hier de basisschool in waarvan u denkt dat uw kind daar naartoe zal gaan. Aanvrager op deze naam komt de opvangovereenkomst te staan. Bijzonderheden waarvan de peuterspeelzaal op de hoogte moet zijn vul hier in als uw kind een ziekte heeft zoals bijvoorbeeld epilepsie of diabetes, een allergie heeft, een fysieke of verstandelijke beperking heeft, een pleegkind is. Inschrijfformulier peuterspeelzaal januari 2017 5 / 5