AANVRAAG VOOR OFFERTE BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1a ONDERNEMINGSGEGEVENS Naam en rechtsvorm van de onderneming waarin het beroep/bedrijf plaatsvindt (verzekeringnemer) Adres hoofdvestiging Postcode en woonplaats Postadres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Faxnummer E-mailadres / Website Bank- of gironummer 1b Bestaat er een eigendomsverhouding of een organisatorische en/of beleidsmatige verbondenheid van de onderneming met andere binnen- en/of buitenlandse ondernemingen?, namelijk* : 1c 1d 1e Naam, rechtsvorm en vestigingsplaats van de eventueel mee te verzekeren bedrijven Namen mee te verzekeren bedrijven Rechtsvorm Plaats van vestiging 1. 2. 3. (In dit formulier wordt hierna met bedrijf tevens bedoeld de mee te verzekeren bedrijven) Personen/SV-Loon Eigenaren/firmanten Personeelsleden /Directeuren Aantal werkende personen (FTE): Loon voor aftrek franchise sociale verzekeringen afgelopen boekjaar: (Het opgegeven premieloon wordt vermeerderd met 40.000,-- voor iedere eigenaar/firmant/directeur/dga) Opgave van de totale (verwachte) omzet van de onderneming gesplitst in werkgebieden (ex BTW) Werkgebied Omzet vorig boekjaar Begroting lopend boekjaar Begroting volgend boekjaar Nederland Europese Unie (EU) Landen buiten de EU Onder omzet wordt verstaan de aan derden in rekening gebrachte bedragen voor geleverde diensten. 1
2a ACTIVITEITEN Sedert wanneer wordt het beroep/bedrijf uitgeoefend? 2b Worden de activiteiten verricht onder leverings- /garantie- en/of inkoopvoorwaarden?, soms*, zonder uitzondering* (Svp een exemplaar van de bedoelde voorwaarden bijvoegen alsmede een korte toelichting op de wijze waarop de voorwaarden worden gehanteerd/ kenbaar worden gemaakt ) 2c 2d 2e 2f Aard van het uitgeoefende beroep/bedrijf Zakelijke diensten Agrarisch Horeca Gezondheidszorg Groot/tussenhandel Productie/Industrie Transport Overheid/Semi-overheid Detailhandel Aannemer Onderwijs Overig* Sector(en) waaraan producten en/of diensten worden geleverd en voor welk percentage (bij benadering) Sector Percentage Sector Percentage Industrie % Kernreactoren % Petrochemie % Bio-industrie % Treinenbouw % Kassen % Scheepsbouw % Weg- en waterbouw % Luchtvaartindustrie % Groothandel % Vliegvelden % Kleinhandel % Auto industrie % Consument % Overheid % Overig* % 100 % Werkmaterieel waarvan gebruik wordt gemaakt bij de bedrijfsactiviteiten Werkmaterieel Soort Aantal Werkmaterieel Soort Aantal Vaartuigen Kranen Laad-losmiddelen Vorkheftrucks Heistellingen Liften Locomotieven Smalspoor Het aansprakelijkheidsrisico voor motorrijtuigen in de zin van artikel 1 van de Wegenverkeerswet dient te worden verzekerd via afzonderlijke specifieke verzekeringen. Indien de onderneming een of meer onroerende zaken exploiteert en/of in eigendom heeft Exploitanten/eigenaren onroerende zaken Herbouwwaarde Aantal Woonhuizen Bedrijfspanden Is het onderhoud in eigen beheer? 2g Verenigingen Aantal leden/vrijwilligers? Omzet van de eventuele kantine: Beschikt de vereniging over tribunes, podia, speeltoestellen, terreinen en dergelijke? Zo ja, aantal zitplaatsen en bouwaard 2
3a 3b 3c BEDRIJFSVOERING EN PREVENTIE Algemeen Zijn de werkprocedures van het bedrijf gecertificeerd? Zo ja, svp vermelding van de norm, datum van certificering etc. Arbo Welke maatregelen zijn er genomen ter waarborging van de veiligheid en gezondheid van het personeel? Hebben zich wel eens bedrijfsongevallen voorgedaan? Zo ja, hoeveel, waardoor en met welke gevolgen? Is er een RI&E aanwezig inclusief Plan van Aanpak? Is er een preventiemedewerker aanwezig? Zo ja, graag opgave naam en gevolgde opleiding(en) op dit gebied. Milieu Vindt er opslag, bewerking of gebruik van mogelijk milieubelastende stoffen plaats? Zo ja, welke en hoeveel? Welke maatregelen heeft u genomen ter voorkoming van aantasting van het milieu? Worden er afvalstoffen geloosd/afgevoerd? Zo ja, welke en door wie en hoeveel? (Graag toezending ongevallenregister) (Graag toezending RI&E en PvA) 4a DIENSTEN Indien de bedrijfsactiviteiten betrekking hebben op dienstverlening: Welke diensten verleent / werkzaamheden verricht het te verzekeren bedrijf? 4b Worden er werkzaamheden buiten het eigen bedrijf verricht? Zo ja, welke? 4c Wordt personeel van derden gebruikt bij de werkzaamheden? Zo ja, hoeveel en hoe vaak? 3
4d Worden er werkzaamheden uitbesteed aan onderaannemers? Zo ja, wat, hoe vaak en hoeveel? 4e 4f Worden brandgevaarlijke gereedschappen of lichtontvlambare stoffen gebruikt? Zo ja, welke? Zo ja, Buiten het eigen bedrijf? Zo ja, inclusief dakdekkerswerkzaamheden? Worden diensten verleend of werkzaamheden verricht in het buitenland? Zo ja, welke, hoeveel en waar? 5a PRODUCTEN Indien de bedrijfsactiviteiten betrekking hebben op fabricage van producten: Welke producten worden door het te verzekeren bedrijf gefabriceerd? 5b (Evt. catalogi, brochures of folders bijvoegen) Worden delen van deze producten door anderen geleverd? Zo ja, welke? Fabriceert het bedrijf halffabrikaten? Zo ja, welke? 5c Verhandelt het bedrijf producten? Zo ja, welke? Van wie betrekt het bedrijf de verhandelde producten? Ondergaan deze producten nog een behandeling? Zo ja, welke? 5d 5e Door wie worden de producten verpakt en/of geëtiketteerd? Door wie of welke instantie worden de producten gecontroleerd? Ingangscontrole door Uitgangscontrole door 5f Kunnen afgezette producten worden getraceerd? Op welke wijze en binnen welke termijn kunnen producten worden teruggehaald of de verkoop geblokkeerd? Is er een zogenaamde recallprocedure? Zo ja, graag routing/procedure bijvoegen 4
5g 5h 5i Importeert het bedrijf producten? Zo ja, uit welke landen en wat is de omzet? Exporteert het bedrijf producten? Zo ja, naar welke landen en wat is de omzet? Indien het bedrijf exporteert naar overige landen, welke landen zijn dit? Worden uw producten (voor zover u bekend) indirect geëxporteerd naar de U.S.A. en/of Canada? Zo ja, svp toelichten. Levert u producten van brandgevaarlijke, giftige, explosieve of radioactieve aard? Zo ja, welke? E.U.-landen Overige landen E.U.-landen USA/Canada Overige landen 6a 6b 6c DEKKING Gewenste ingangsdatum: Wilt u het zogenaamde voorrisico of inlooprisico meeverzekeren? (onder het voorrisico of inlooprisico wordt verstaan het risico op aanspraken die voortvloeien uit een handelen en/of nalaten dat heeft plaatsgevonden vóór de ingangsdatum van de verzekering.) Is er voor de onderneming (elders) een bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van kracht (geweest)?, namelijk: Polisnummer Verzekeraar Verzekerde Bedragen Ingangsdatum Beëindigingdatum SLOTVRAGEN 7 Is aan de onderneming en/of aan een van de belanghebbenden ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of bijzondere voorwaarden voorgesteld? 8 Is de onderneming en/of een van de belanghebbenden de afgelopen tien jaar aansprakelijk gesteld? (svp uitvoerige informatie op bijlage, met vermelding van datum, aard, omvang en afwikkeling) 9 Is de onderneming, of de vroegere onderneming van één van de directeuren, vennoten, bestuurders en/of eigenaren betrokken (geweest) bij een faillissement of surséance van betaling? (svp uitvoerige informatie op bijlage, met vermelding van datum, aard, omvang en afwikkeling) 5
10 Zijn er lopende aanspraken bekend en/of zijn er omstandigheden bekend, die kunnen leiden tot een aanspraak tot schadevergoeding? 11 Is de onderneming, of is een of meer van de directeuren, vennoten, bestuurders en/of eigenaren van de onderneming of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie? Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden ook voor de leden van de maatschap, de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (Vof), de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon en/of de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer en zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer]. Het vragenformulier vormt de basis voor een (voorstel tot) verzekering. Door invulling en ondertekening van dit vragenformulier verplicht de aanvrager zich niet tot het aangaan van een verzekeringsovereenkomst. De op dit formulier ingevulde gegevens en de eventueel nog nader over te leggen gegevens worden opgenomen in de door verzekeraar/gevolmachtigd agent gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacyreglement van toepassing. Ondergetekende, zelfstandig en alleen bevoegd om namens de te verzekeren (rechts) personen en voor de onderneming te tekenen en deze te binden, verklaart de bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en geen voor de acceptatie van deze verzekering belangrijke aspecten te hebben verzwegen of niet geheel juist te hebben voorgesteld. Naam : Functie : Handtekening : Datum : Plaats : S.v.p. naast de in het aanvraagformulier gevraagde toelichting(en) altijd het volgende meezenden: - het uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel; - (voor zover van toepassing) een organogram van de groep; - (voor zover van toepassing) een exemplaar van alle gehanteerde algemene (diensten-/leverings-/inkoop- en/of garantie-)voorwaarden; - (voor zover beschikbaar) een exemplaar van catalogi, brochures, folders en dergelijke; - (voor zover beschikbaar) een exemplaar van het (ondernemings-/business)plan. (*) S.v.p. uitvoerige toelichting, zo nodig door middel van bijlage(n) 6