Aanvraag/wijziging aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven en Beroepen

Transcriptie

1 Aanvraag/wijziging aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven en Beroepen S.v.p. met blokletters invullen, alle vragen volledig beantwoorden en aankruisen hetgeen van toepassing is. Nieuwe verzekering Offerte Wijziging op polisnummer Ingangs-/wijzigingsdatum 1 Verzekeringnemer Naam verzekeringnemer Contactpersoon Straat en huisnummer Postcode en plaats Telefoonnummer Bank-/gironummer Faxnummer Ondernemingsvorm Maakt uw bedrijf deel uit van een concern? ja nee Zo ja, van welk concern? Wanneer is het bedrijf opgericht? (S.v.p. fotokopie van uw inschrijving bij de Kamer van Koophandel alsmede algemene documentatie over uw bedrijf bijvoegen.) Heeft uw bedrijf meerdere vestigingen? ja nee Op welk(e) adres(sen) is uw bedrijf gevestigd? Andere, mede als verzekerden op te nemen natuurlijke of rechtspersonen in dezelfde hoedanigheid: 2 Hoedanigheid Geef een juiste omschrijving van uw bedrijf en de daaraan verbonden werkzaamheden. (S.v.p. een afschrift van de statuten bijvoegen.) Voert u ook werkzaamheden uit in het buitenland? ja nee Laat u uw opdrachten geheel of gedeeltelijk door derden uitvoeren? ja nee Worden uw bedrijfspanden door een afzonderlijke (rechts)persoon geëxploiteerd? ja nee Zo ja, wat is de naam van deze (rechts)persoon? 3 Personeel Hoeveel personen zijn er werkzaam in uw bedrijf? personen Hoeveel zijn hiervan: directeur-grootaandeelhouder, eigenaar/firmant personen administratie/commercieel personen productie personen technische buitendienst personen overig personeel personen uitzendkrachten en door derden ter beschikking gestelde arbeidskrachten personen 4 Dekking Welk bedrag wenst u te verzekeren? ,- anders, namelijk (Het verzekerd bedrag is de maximale uitkering per aanspraak met inachtneming van het eventueel nader overeen te komen eigen risico. Per verzekeringsjaar geldt een maximum van tweemaal het verzekerd bedrag. Voor zaakschade als gevolg van brand en/of ontploffing is de dekking standaard beperkt tot ,- per aanspraak.) Wenst u het verzekeringsjaar gelijk te stellen met uw boekjaar? ja nee Zo ja, van wanneer tot wanneer loopt dit boekjaar? van tot AXA Schade N.V.

2 5 Loon- en omzetbedragen Wat is het totaal jaarbedrag van het loon? (Jaarbedrag van het loon = premieloon WW voor aftrek van de Franchise vermeerderen met ,- voor elke firmant/directeur-grootaandeelhouder, niet verzekerd krachtens de WW.) Wat is de jaaromzet van het afgelopen en lopend boekjaar? (Onder jaaromzet wordt verstaan het totaalbedrag van de ontvangen vergoedingen voor de geleverde producten en/of diensten exclusief BTW) Jaaromzet exclusief BTW Afgelopen boekjaar Lopend boekjaar a totaalbedrag b waarvan in Nederland c overige EU-Landen d U.S.A. en Canada e rest van de wereld Welk gedeelte van uw omzet wordt door derden gerealiseerd? 6 Producten en leveranciers Welke producten worden door uw bedrijf vervaardigd? (S.v.p. catalogus, brochures etc. bijvoegen.) Welke producten worden door uw bedrijf bewerkt? (S.v.p. catalogus, brochures etc. bijvoegen.) Welke producten worden door uw bedrijf verhandeld? (S.v.p. catalogus, brochures etc. bijvoegen.) Zijn hieronder producten die u korter dan 3 jaar vervaardigt, bewerkt of verhandelt? ja nee Zo ja welke? Verpakt u zelf? ja nee Etiketteert u zelf? ja nee Levert u onder private-label? ja nee In welk(e) land(en) is/zijn uw belangrijkste leverancier(s) gevestigd? Importeert u producten of andere zaken van buiten de Europese Unie (EU)? ja nee Zo ja, welk soort producten of andere zaken en wat is hiervan de jaaromzet? producten: jaaromzet: Hanteren uw leveranciers jegens u bepaalde voorwaarden met betrekking tot aansprakelijkheid? ja nee (Zo ja, s.v.p. de voorwaarden bijvoegen.) Vervaardigt, bewerkt of verhandelt u producten die (als onderdeel) gebruikt worden bij de fabricage van vliegtuigen, schepen, treinen, kernreactoren, petrochemische installaties of andere soortgelijke installaties? ja nee Vervaardigt, bewerkt of verhandelt u producten die in uw bedrijf aan ioniserende straling zijn blootgesteld of zo'n straling teweeg kunnen brengen? ja nee 7 Leveranties en voorwaarden Welke afnemers heeft uw bedrijf? industrie % consument % groothandel % overheid % detailhandel % Naar welke landen exporteert u of exporteren anderen bedrijfsmatig voor u?

3 Hanteert u leveringsvoorwaarden? (Zo ja, gaarne een exemplaar bijvoegen.) ja nee Is op uw drukwerk vermeld dat u deze voorwaarden hanteert? ja nee 8 Bedrijfsproces/werkzaamheden in relatie tot ondergeschikten Zijn er lasapparaten, snijbranders en andere brandgevaar opleverende gereedschappen in gebruik? ja nee Zo ja, welke en hoeveel? Vinden er brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden plaats? ja nee Zo ja, kunt u aangeven hoeveel procent dit van de totale omzet betreft? % Wordt in uw bedrijf met hout- en/of metaalbewerkingsmachines gewerkt? ja nee Gelden voor uw bedrijf bijzondere veiligheidsvoorschriften? ja nee Worden uw personeelsleden bekend gemaakt met deze veiligheidsvoorschriften? ja nee Zo ja, hoe? Welke sancties/maatregelen gelden in uw bedrijf, indien uw personeel de veiligheidsvoorschriften niet nakomt? Zijn er grondstoffen, halffabrikaten of eindproducten, die gevaarlijk bij verwerking zijn? ja nee Zo ja, gaarne omschrijving van die zaken met hoeveelheid en doel waarvoor zij gebruikt worden en welke veiligheidsvoorschriften daarvoor gelden c.q. welke veiligheidsmaatregelen daarvoor getroffen zijn? Is in uw bedrijf een functionaris speciaal belast met de controle van de veiligheidsvoorschriften? ja nee Is er in het verleden met stoffen gewerkt die gevaarlijk voor de gezondheid kunnen zijn en die thans niet meer worden gebruikt? ja nee Zo ja, welke stoffen en gedurende welke periode is er met deze stoffen gewerkt? Wordt er thans gewerkt met stoffen welke gevaar kunnen opleveren voor de gezondheid? ja nee (Waaronder organische oplosmiddelen, asbest?) Zo ja, welke stoffen? Sinds wanneer wordt er met deze stoffen gewerkt? Welke veiligheidsvoorschriften zijn er getroffen ten aanzien van deze stoffen? Hoe is de opslag van deze stoffen geregeld? Zijn er ziektemeldingen welke verband houden met het gebruik van bedoelde stoffen? ja nee Zo ja, gaarne toelichting: Wat is het ziekteverzuim over de laatste 5 jaar? Hebben zich beroepsziekten voorgedaan? ja nee Zo ja, gaarne toelichting:

4 9 Bedrijfsproces/werkzaamheden in relatie tot milieu Vindt er opslag plaats van vloeibare of gasvormige stoffen, die een verontreinigende werking kunnen hebben op lucht? ja nee Zo ja, gaarna hieronder toelichten: soort stof hoeveelheid aantal door middel van vaten en drums? door middel van bovengrondse tanks? door middel van ondergrondse tanks? op een andere wijze? (Indien een groter aantal stoffen aanwezig is, dient een bijlage met eenzelfde specificatie te worden bijgesloten.) Kunnen tijdens het bedrijfsproces vloeibare, vaste of gasvormige stoffen vrijkomen, die een verontreiniging kunnen veroorzaken van lucht? ja nee Welke voorzieningen zijn getroffen om zo'n verontreiniging te voorkomen? 10 Bedrijfsproces/werkzaamheden in relatie tot overige risico-elementen Ondergaan de aan u geleverde producten een ingangscontrole bij het binnenkomen in uw bedrijf of voor verwerking? ja nee Zo ja, vindt hiervan een registratie plaats? ja nee Bemonstert u? ja nee Zo ja, houdt u deze monsters een bepaalde tijd ter beschikking? ja nee Ondergaan de door u vervaardigde, bewerkte of verhandelde producten nog een eindcontrole voor het verlaten van uw bedrijf? ja nee Maakt uw bedrijf gebruik van machines, werktuigen, vervoer- of transportmiddelen, laad- of losmaterieel, liften, locomotieven, vaartuigen e.d.? ja nee Zo ja, opgave van soort en aantal: Hoeveel motorrijtuigen bezit het bedrijf, respectievelijk heeft het bedrijf in gebruik? (Het WAM risico is niet gedekt op deze verzekering, hiervoor dient men een separate verzekering te sluiten.) motorrijtuigen 11 Milieuwetten Is het bedrijf onderworpen aan het regime van: Hinderwet? ja nee Zo ja, jaar van afgifte vergunning Algemene Maatregel van Bestuur? ja nee Andere milieuwetten, verordeningen of besluiten? ja nee Wordt voldaan aan alle eisen, voortvloeiende uit bovengenoemde wetgeving? ja nee Zo nee, waarom niet?

5 12 Eerdere verzekering en schadeverloop Heeft u reeds eerder bedrijfs-/milieuaansprakelijkheidsverzekeringen gesloten? ja nee Zo ja, in welke hoedanigheid? bij welke maatschappij? op welke condities? (S.v.p. kopie bijvoegen.) Zijn er ooit eisen tot schadeloosstelling bij u ingediend? ja nee Zo ja, door wie? voor welke bedragen? wanneer? waarvoor? Zijn er omstandigheden bekend waardoor schade is of zal ontstaan en waarvan in redelijkheid kan worden aangenomen dat deze zullen leiden tot een aanspraak? ja nee Slotvragen Is u ooit een verzekering geweigerd, opgezegd, een beperkende bepaling gesteld of een (extra) eigen risico opgelegd? ja nee Zo ja, door Reden Zijn er feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen en betrekking hebben op: - de aanvrager; - andere personen wier belang wordt meeverzekerd op deze verzekering (denk hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de maatschap en de VOF); en indien deze verzekering wordt afgesloten door of mede ten behoeve van een rechtspersoon tevens op: - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; - de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - zo deze zelf rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en)/ bestuurder(s) daarvan?* ja nee NB: Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere hierboven aangeduide (rechts)personen. Toelichting Slotverklaring Ondergetekende verklaart bovenstaande vragen naar waarheid en zo volledig mogelijk te hebben beantwoord en geen feiten, welke voor het aangaan van deze verzekeringsovereenkomst voor de verzekeraar van belang zouden kunnen zijn, te hebben verzwegen. Hij/zij verplicht zich de op grond van deze aanvraag opgemaakte polis te accepteren en de premies en de kosten te voldoen. Assurantie-adviseur: Datum Plaats Agentnummer Handtekening verzekeringnemer Dit vragenformulier vormt een geheel met de polis. * Bij bevestigende beantwoording van deze vraag kunt u deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. Artikel 251 Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig is, indien u bij het aanvragen van deze verzekering onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt, kortom bij verzwijging. Uw plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat voor de maatschappij van belang kan zijn voor de beoordeling van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Het gevolg van verzwijging, ook al was u zich deze niet bewust, is dat de maatschappij zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren. De op dit formulier ingevulde gegevens en de eventueel nog nader te overleggen gegevens kunnen worden opgenomen in de door de verzekeraar/gevolmachtigd agent gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacy-reglement van toepassing. Een exemplaar van de verzekeringsvoorwaarden wordt op verzoek kosteloos toegezonden.

6