Klinische les 125 jaar nvog Polikliniek voor abnormaal uterien bloedverlies Diagnostiek en behandeling in één consult Marlies Bongers Dames en Heren, Abnormaal uterien bloedverlies is een veelvoorkomende klacht, waar veel vrouwen mee te maken hebben. Vooral huisartsen en gynaecologen zullen vrouwen met deze klacht op hun spreekuur zien, maar ook andere specialisten kunnen geconfronteerd worden met vrouwen die lijden onder menstruatieproblemen of door het bloedverlies een anemie ontwikkelen. 1 De specialistische behandeling van vrouwen met menstruatieproblemen is de afgelopen jaren ingrijpend veranderd. De diagnostiek en behandeling van menstruatieproblemen vindt in ons ziekenhuis tegenwoordig plaats op een thematische polikliniek voor abnormaal bloedverlies; de diagnostiek en therapie worden hier zoveel mogelijk in 1 consult gecombineerd. De volgende patiënten bezochten deze speciale polikliniek. Máxima Medisch Centrum, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Veldhoven. Dr. M. Y. Bongers, gynaecoloog (m.bongers@mmc.nl). Patiënt A, een 45-jarige vrouw (para 2), kwam op de polikliniek Abnormaal bloedverlies. Zij had last van hevige menstruaties en klaagde ook over duizeligheid tijdens de menstruatie. 2 jaar eerder had zij een hysteroscopische verwijdering van een myoom op de OK ondergaan. Hierna waren haar klachten geruime tijd sterk verbeterd. Het afgelopen jaar had zij echter opnieuw last gekregen van extreem bloedverlies tijdens de menstruatie. De Hbconcentratie bedroeg 6,1 mmol/l. Bij onderzoek met een transvaginale echoscopie werd een uterus met een myoom van 1 cm diameter gezien (figuur 1a); het myoom lag mogelijk deels intracavitair. Aanvullend werd zogenoemde watercontrastechografie verricht (kortweg: waterecho, zie uitlegkader). Hierbij bleek dat het myoom geheel in het cavum uteri lag (figuur 1b). Een intracavitair myoom met een diameter van slechts 1 cm leent zich voor poliklinische verwijdering zonder verdoving. Er werd daarom besloten direct een hysteroscopie te verrichten. Daarbij bleek dat het inderdaad om een intracavitair myoom ging, uitgaand van de fundus uteri. Met een bipolaire naaldelektrode werd het myoom in 2 delen losgemaakt van de uteruswand. Vervolgens werden beide stukken met behulp van een paktang uit het cavum uteri verwijderd. Na een half uur rust ging patiënte naar huis. Bij de nacontrole 6 weken later vertelde zij dat de hoeveelheid bloedverlies tijdens de menstruatie sterk was verminderd. Zij was blij dat zij niet opnieuw op de OK behandeld hoefde te worden. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156: A5354 1
UITLEG KLINISCHE PR AKTIJK Waterecho Inwendig echoscopisch onderzoek waarbij fysiologisch zout in het cavum uteri wordt gebracht, om de binnenkant van de uterus zichtbaar te maken. Vocht is op een echo zwart en contrasteert met het omringende weefsel. In plaats van fysiologisch zout kan ook gel gebruikt worden. Patiënt B, een 47-jarige vrouw (para 2), werd verwezen door de huisarts wegens menorragie. Zij had 5 jaar eerder een progesteronhoudende spiraal gekregen als behandeling van de hevige menstruaties. Met deze spiraal had zij aanvankelijk nauwelijks bloedverlies tijdens de menstruatie. Na ruim een jaar ontstond er echter veelvuldig tussentijds bloedverlies en werd de spiraal verwijderd. Ze wilde niet opnieuw starten met de pil, ook al had zij de afgelopen jaren veel gevloeid. De stap om weer naar de huisarts te gaan was groot; hormonen wilde zij immers niet meer en de baarmoeder laten verwijderen leek haar een enorme stap. Zij had van een vriendin gehoord dat een ablatie een goede oplossing is voor het vele bloedverlies. In overleg met haar huisarts had zij andere behandelopties verworpen en wilde zij graag in aanmerking komen voor de endometriumablatie. Een endometriumablatie is een eenmalige behandeling waarbij destructie van het endometrium en de basaalmembraan zorgen voor drastische vermindering van het bloedverlies of zelfs voor een amenorroe. Figuur 2 toont het instrument waarmee deze ingreep wordt verricht. Patiënte ging ervan uit dat deze ingreep meteen kon plaatsvinden. Haar man was gesteriliseerd en aanvullende anticonceptie was dus niet meer nodig. Bij vaginaal toucher en echoscopisch onderzoek bleek de grootte van de uterus niet-afwijkend te zijn; er waren b a poliep uterus endometrium endometrium cavum uteri FIGUUR 1 (a) Transvaginaal echoscopisch beeld van de uterus van patiënt A. De endometriumopbouw maskeert mogelijke afwijkingen in het cavum uteri. (b) Uterus in beeld gebracht met watercontrastechografie ( waterecho ); op deze manier wordt een poliep in het cavum uteri zichtbaar. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156: A5354
geen aanwijzingen voor intracavitaire afwijkingen. Hoewel patiënte in aanmerking leek te komen voor een endometriumablatie, aarzelden wij toch om deze ablatie direct tijdens het 1e contact uit te voeren. Hoewel het een kortdurende ingreep is (maximaal 2 min), kunnen wij niet garanderen dat de ingreep pijnloos zal zijn en bovendien is het een irreversibele ingreep. Patiënte was echter vastbesloten, had zich goed voorbereid en had informatie van het internet gehaald. Na counseling over het te verwachten resultaat en eventuele mogelijke complicaties werd een hysteroscopie verricht, waarna de behandeling werd uitgevoerd. Patiënte gaf de pijn een score van 5 op een visueel-analoge schaal (VAS) van 10. Bij controle na 3 maanden was zij tevreden over het resultaat. Haar menstruaties waren na enkele weken bloederige afscheiding niet meer teruggekomen. Patiënt C, een 42-jarige vrouw (para 3), kwam met een klacht van tussentijds bloedverlies. Haar menstruaties waren ook hevig, maar deze situatie bestond al lang en was eigenlijk wel acceptabel. In speculo zagen wij een niet-afwijkende portio; materiaal werd afgenomen voor chlamydia-pcr. Bij echoscopie zagen wij een niet-afwijkende uterus met een totale endometriumdikte van 12 mm in de 2e helft van de cyclus. Omdat het cavum uteri bij deze endometriumdikte niet te beoordelen valt, werd besloten een waterecho te verrichten. Hierbij leek er een intracavitaire afwijking van 8 x 4 mm te zijn. Bij hysteroscopie bleek dat het om een poliep ging. Deze werd verwijderd met een snaar (een soort lasso, met monopolaire stroom om de steel van de poliep door te snijden); pathologisch onderzoek van het weefsel gaf als uitslag endometriumpoliep. In tweede instantie bleek de uitslag van de chlamydiatest positief. Patiënte en haar partner werden behandeld met 1000 mg azitromycine eenmalig. Wij zagen haar niet meer terug voor controle. Beschouwing Wij beschreven 3 veelvoorkomende ziektegeschiedenissen van patiënten op de polikliniek voor abnormaal bloedverlies. Het blijkt dat veel vrouwen met menstruatieproblemen lang wachten voordat zij hulp zoeken. Voor henzelf is het vaak moeilijk te beoordelen wat abnormaal is. Bovendien hopen zij in de periode tussen de menstruaties steeds weer dat het de volgende keer wel mee zal vallen. Hevige menstruaties kunnen echter een ernstige anemie veroorzaken en ook grote invloed hebben op het sociale leven. Veel vrouwen willen niet meer behandeld worden met hormonen, vaak omdat zij al jarenlang de pil hebben geslikt en blij zijn dat dat niet meer hoeft na de sterilisatie van henzelf of hun man. FIGUUR 2 Instrument voor endometriumablatie, bestemd voor eenmalig gebruik. Patiënten zelf weten niet dat er behalve een hysterectomie nog meer behandelopties zijn. De afgelopen 10 jaar is er veel veranderd in de diagnostiek en therapie van abnormaal uterien bloedverlies. Niet alleen de inhoud van de zorg, maar ook de organisatie en logistiek zijn ingrijpend veranderd door het inrichten van themapoli s voor abnormaal bloedverlies. De combinatie van diagnostiek en behandeling in 1 consult, ambulant uitgevoerd, is efficiënt en servicegericht. Een opname en algehele anesthesie worden hiermee voorkómen. Toch is soms ook tijd nodig voor het nemen van beslissingen en moet van het eenmalige consult worden afgeweken. Uitslagen zoals van een chlamydiakweek kunnen pas bekend worden nadat de ingreep al is uitgevoerd. De voordelen van de themapoli lijken echter ruimschoots op te wegen tegen de nadelen. Differentiaaldiagnose Abnormaal uterien bloedverlies kan vele oorzaken hebben. 2 De diagnostiek is erop gericht te achterhalen of het bloedverlies van uteriene origine is. Bovendien is het belangrijk te weten of het abnormale bloedverlies in een ovulatoire dan wel een anovulatoire cyclus plaatsvindt. Heeft de patiënt een ovulatoire cyclus, dan zal meestal een anatomische oorzaak voor de klacht worden gevonden, terwijl het bij een anovulatoire cyclus vaak een endocriene stoornis betreft. Hevig bloedverlies dat meestal in een ovulatoire cyclus voorkomt kan met name veroorzaakt worden door een uterus myomatosus. Over het algemeen veroorzaken myomen meer klachten naarmate zij dichter bij het cavum gelegen zijn. Andere oorzaken van hevig bloedverlies zijn een endometriumpoliep, hypothyreoïdie en NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156: A5354 3
Leerpunten De huisarts kan vrouwen met klachten van abnormaal bloedverlies verwijzen naar de thematische polikliniek voor abnormaal uterien bloedverlies. Op de themapoli Abnormaal uterien bloedverlies vinden diagnostiek en therapie in hetzelfde consult plaats. Veel behandelingen van abnormaal uterien bloedverlies, zoals het verwijderen van endometriumpoliepen of kleine intracavitaire myomen en het verrichten van endometriumablaties, kunnen tegenwoordig ambulant worden uitgevoerd. Dankzij nieuw instrumentarium kunnen deze ingrepen goed uitgevoerd worden, zonder of met alleen lokale verdoving. stollingsafwijkingen. Het is niet bekend hoe groot het percentage stollingsafwijkingen bij vrouwen is die wegens overmatig bloedverlies de arts bezoeken. Het bloedverlies kan toenemen door bloedverdunners, maar ook door misoprostol en in sporadische gevallen door calciumantagonisten. Bij ongeveer de helft van de patiënten die last heeft van overvloedige menstruaties wordt geen oorzaak gevonden. 3 Bij onregelmatig bloedverlies meestal anovulatoir wordt evenmin vaak een oorzaak gevonden. Zeker in de leeftijdsgroep boven de 45 jaar ontstaan er anovulatoire bloedingen die hevig en minder hevig onregelmatig bloedverlies kunnen veroorzaken. Bij tussentijds bloedverlies dient men altijd bedacht te zijn op een chlamydiainfectie. Bovendien moet men bedacht zijn op het gebruik van oestrogenen, progestagenen en corticosteroïden die deze klachten kunnen veroorzaken. Diagnostiek en behandeling Het gynaecologisch bimanueel onderzoek is van belang voor de beoordeling van de grootte en positie van de uterus. In aanvulling daarop worden met vaginale echoscopie de endometriumdikte en de aanwezigheid van myomen of adnexafwijkingen beoordeeld. De lokalisatie van myomen en de beoordeling van intracavitaire afwijkingen met echoscopie kan lastig zijn, zeker als deze diagnostiek in de 2e helft van de cyclus plaatsvindt, op het moment dat er dik opgebouwd endometrium is. Intracavitaire afwijkingen kunnen beter zichtbaar gemaakt worden met een waterecho ( saline infusion sonography, SIS) of een gel-echo (GIS), die distensie van het cavum uteri geven. Deze diagnostiek kan tegenwoordig in een 1- of 2-stapstraject worden verricht, waarbij de diagnostiek in een ambulante setting direct gevolgd kan worden door therapie. 4 Bij verdenking op een intra-uteriene poliep of myoom wordt direct een hysteroscopie verricht. Door het gebruik van de vaginoscopische techniek kan dit zonder lokale anesthesie. 5 Via de hysteroscoop wordt de vagina gevuld met een warme NaCl-oplossing, waarna de portio wordt opgezocht. Vervolgens kan de hysteroscoop onder zicht voorzichtig worden opgevoerd tot in het cavum uteri. Door deze benadering zijn het onaangename speculum en het aanhaken van de portio met een kogeltang niet nodig. De steeds dunner wordende scopen en schachten maken deze ingrepen steeds minder pijnlijk. Als de intra-uteriene afwijking zich leent voor directe verwijdering, dan kan via het werkkanaal in de schacht een instrument bijvoorbeeld een schaar of paktang worden opgevoerd om de afwijking te verwijderen. Een klein myoom (diameter: 1 cm) van type 0 (geheel intracavitair) of type 1 (> 50% in het cavum) kan op deze manier verwijderd worden, evenals vrijwel alle poliepen. Hiervoor kunnen paktangetjes, schaartjes, verschillende soorten bipolaire elektrodes, een shaver en monopolaire snaren gebruikt worden. De patiënt in kwestie kan samen met haar partner de hele ingreep volgen op een extra monitor. Direct na de ingreep kan zij naar huis. Abnormaal hevig bloedverlies zonder intracavitaire afwijkingen leent zich voor behandeling met orale anticonceptiva, tranexaminezuur, NSAID s, progesteronhoudende spiraal (Mirena) en endometriumablatie. De keuze van de behandeling is vaak een zorgvuldige afweging samen met de patiënte, waarbij de voor- en nadelen van de verschillende opties worden belicht en de voorkeur van de patiënte meestal de doorslag geeft. De progesteronhoudende spiraal is een aantrekkelijke behandeling voor hevige menstruaties. Het is gemakkelijk te plaatsen op de gewone polikliniek en als de spiraal niet bevalt is deze ook weer gemakkelijk te verwijderen. Over de effectiviteit van de progesteronhoudende spiraal bij klachten van hevige menstruaties is in tegenstelling tot endometriumablatie nog onvoldoende bekend. 6,7 Daarom is er een landelijke studie gestart door huisartsen en gynaecologen, waarin gerandomiseerd wordt tussen deze spiraal en de endometriumablatie. Deze zogenoemde Mirena versus ablatie (MIRA)-studie is gesubsidieerd door ZonMw (www.studies-obsgyn.nl/ mira). Een instrument waarmee een endometriumablatie snel kan worden uitgevoerd (binnen 90-150 s) leent zich goed voor toepassing op de polikliniek voor abnormaal bloedverlies. 8,9 Deze endometriumablatie is, hoewel kort, echter niet pijnloos en daarom zullen niet alle patiënten zich prettig voelen bij deze behandeling in de ambulante setting. De gevoelens van de patiënt dienen dan ook goed geïnventariseerd te worden. Patiënten die na goede counseling kiezen voor een ambulante behandeling zijn 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156: A5354
meestal tevreden. Met zo n behandeling wordt algehele of spinale anesthesie voorkómen en kan de patiënt direct na de ingreep naar huis. Dames en Heren, vroeger, in de vorige eeuw, toen de NVOG nog geen 100 jaar bestond, kregen vrouwen die gebukt gingen onder hevige, overvloedige of onregelmatige menstruaties vaak het advies om gewoon af te wachten: Ach mevrouw, het gaat vanzelf wel over. Volgde toch een behandeling, dan was dat altijd in eerste instantie curettage. Tegenwoordig is curettage als behandeling van hevige menstruaties obsoleet, omdat het niet helpt. Wij hebben hier enkele ambulante behandelingen voor abnormaal bloedverlies geschetst die nu tot de mogelijkheden behoren. Abnormaal uterien bloedverlies is een klacht waarvoor diagnostiek en therapie in 1 of 2 consulten gecombineerd kunnen worden. Goed advies en goede counseling helpen de patiënten met deze klacht bij hun keuze voor een behandeling. In het kader van het 125-jarige bestaan van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) plaatsen wij een serie artikelen over uiteenlopende onderwerpen binnen dit specialisme. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 14 november 2012 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5354 > Kijk ook op www.ntvg.nl/klinischepraktijk Literatuur 1 Shapley M, Jordan K, Croft PR. An investigation in primary care of the relationship between consultation behaviour, increased vaginal bleeding and mental disorder. J Obstet Gynaecol. 2004;24:684-6. 2 Critchley HO, Munro MG, Broder M, Fraser IS. A five-year international review process concerning terminologies, definitions, and related issues around abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med. 2011;29:377-82. http://dx.doi.org/10.1055/s-0031-1287661 3 NHG-standaard Vaginaal bloedverlies. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap; 2008. http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_ richtlijnen/k_nhgstandaarden.htm 4 Clark TJ. Outpatient hysteroscopy and ultrasonography in the management of endometrial disease. Curr Opin Obstet Gynecol. 2004;16:305-11. http://dx.doi.org/10.1097/01.gco.0000136491.26463.c2 5 Cooper NA, Smith P, Khan KS, Clark TJ. Vaginoscopic approach to outpatient hysteroscopy: a systematic review of the effect on pain. BJOG. 2010;117:532-9. Erratum in: BJOG. 2010;117:1440. 6 Middleton LJ, Champaneria R, Daniels JP, Bhattacharya S, Cooper KG, Hilken NH, et al. On behalf of the International Heavy Menstrual Bleeding Individual Patient Data Meta-analysis Collaborative Group. Hysterectomy, endometrial destruction, and levonorgestrel releasing intrauterine system (Mirena) for heavy menstrual bleeding: systematic review and meta-analysis of data from individual patients. BMJ. 2010 16;341:c3929. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.c3929 7 Daniels JP, Middleton LJ, Champaneria R, Khan KS, Cooper K, Mol BWJ, et al. On behalf of the International Heavy Menstrual Bleeding IPD Metaanalysis Collaborative Group. Second generation endometrial ablation techniques for heavy menstrual bleeding: network meta-analysis. BMJ. 2012; 344:e2564. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e2564 8 Clark TJ, Samuels N, Malick S, Middleton L, Daniels J, Gupta J. Bipolar radiofrequency compared with thermal balloon endometrial ablation in the office: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2011;117:1228. http://dx.doi.org/10.1097/aog.0b013e3182175ba5 9 Penninx JP, Mol BW, Bongers MY. Endometrial ablation with paracervical block. J Reprod Med. 2009;54:617-20. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156: A5354 5