Melding van voorgenomen geregistreerd partnerschap Aanstaande geregistreerd partner 1 Burgerservicenummer... Geslachtsnaam... Voorna(a)m(en)... Roepnaam... Geboortedatum... Geboorteplaats, -land... Adres... Postcode en woonplaats... Nationaliteit(en)... Telefoonnummer(s)... E-mail... Burgerlijke staat ongehuwd of geen geregistreerd partnerschap gescheiden of ontbonden geregistreerd partnerschap weduwe of weduwnaar Indien eerder gehuwd/geregistreerd partner de gegevens van laatste huwelijksrelatie/partnerschapsrelatie Geslachtsnaam ex partner... Voorna(a)m(en) ex partner... Datum en plaats voltrekking... Datum en plaats ontbinding... Gegevens ouders partner 1 Geslachtsnaam ouder 1... Voorna(a)me(n) ouder 1... Geslachtsnaam ouder 2... Voorna(a)me(n ouder 2... Versie 1.2 1
Overige relevante gegevens aanstaande partner 1 (Zoals eerder ontbonden huwelijken en/of geregistreerde partnerschappen en/of kinderen) Bent u minderjarig of staat u onder curatele/voogdij? ja, de gegevens van curator/voogd of degene(n) van wie toestemming is vereist: Heeft u het gezag over kinderen uit een voorgaande relatie? ja, vul geslachtsnaam, voornamen, geboortedatum en plaats in: Bent u bloedverwant van elkaar in de derde of vierde graad in de zijlinie (f/nicht, f/f, nicht/nicht, oom/nicht, oom/f, tante/nicht, tante/f)? ja, u moet een extra verklaring afleggen (overleg dit met de gemeente waar u uw voorgenomen partnerschap meldt). Versie 1.2 2
Ik verklaar : een geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met aanstaande geregistreerd partner 2 dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld geen (andere) huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan bovengenoemd en de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het geregistreerd partnerschap....... Plaats Datum Handtekening Versie 1.2 3
Aanstaande geregistreerd partner 2 Burgerservicenummer... Geslachtsnaam... Voorna(a)m(en)... Roepnaam... Geboortedatum... Geboorteplaats, -land... Adres... Postcode en woonplaats... Nationaliteit(en)... Telefoonnummer(s)... E-mail... Burgerlijke staat ongehuwd of geen geregistreerd partnerschap gescheiden of ontbonden geregistreerd partnerschap weduwe of weduwnaar Indien eerder gehuwd/geregistreerd partner de gegevens van laatste huwelijksrelatie/partnerschapsrelatie Geslachtsnaam ex partner... Voorna(a)m(en) ex partner... Datum en plaats voltrekking... Datum en plaats ontbinding... Gegevens ouders partner 2 Geslachtsnaam ouder 1... Voorna(a)me(n) ouder 1... Geslachtsnaam ouder 2... Voorna(a)me(n) ouder 2... Versie 1.2 4
Overige relevante gegevens aanstaande partner 2 (Zoals eerder ontbonden huwelijken en/of geregistreerde partnerschappen en/of kinderen) Bent u minderjarig of staat u onder curatele/voogdij? ja, vul de gegevens van curator/voogd of degene(n) van wie toestemming is vereist in: Heeft u het gezag over kinderen uit een voorgaande relatie? ja, vul geslachtsnaam, voornamen, geboortedatum en plaats in: Bent u bloedverwant van elkaar in de derde of vierde graad in de zijlinie (f/nicht, f/f, nicht/nicht, oom/nicht, oom/f, tante/nicht, tante/f)? ja, u moet een extra verklaring afleggen (overleg dit met de gemeente waar u uw voorgenomen partnerschap meldt). Versie 1.2 5
Ik verklaar : een geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met aanstaande geregistreerd partner 1 dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld geen (andere) huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan bovengenoemd en de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het geregistreerd partnerschap....... Plaats Datum Handtekening Versie 1.2 6
Gegevens voorgenomen geregistreerd partnerschap Plaats en locatie voltrekking... Datum en tijdstip voltrekking *... (indien gereserveerd)* Voorkeur buitengewoon ambtenaar burgerlijke stand Voorkeur 1... Voorkeur 2... Voorkeur 3... Geregistreerd partnerschapsboekje ja, donkerblauw leren boekje ja, roomwit kunstleren boekje Gegevens getuigen (minimaal 2 maximaal 4 meerderjarige getuigen) 1 Geslachtsnaam en voorna(a)m(en)... Geboortedatum... Woonplaats... Burgerservicenummer (indien bekend)... Relatie tot de (aanstaande) partners... 2 Geslachtsnaam en voorna(a)m(en)... Geboortedatum... Woonplaats... Burgerservicenummer (indien bekend)... Relatie tot de (aanstaande) partners... 3 Geslachtsnaam en voorna(a)m(en)... Geboortedatum... Versie 1.2 7
Woonplaats... Burgerservicenummer (indien bekend)... Relatie tot de (aanstaande) partners... 4 Geslachtsnaam en voorna(a)m(en)... Geboortedatum... Woonplaats... Burgerservicenummer (indien bekend)... Relatie tot de (aanstaande) partners... Let op: U moet kopieën van geldige identiteitsbewijzen aanstaande geregistreerd partners en getuigen bijvoegen. In te vullen door de ambtenaar van de burgerlijke stand. Datum ontvangst: Versie 1.2 8