Aanvraaggegevens. ßùquttãÊG rnrvrvc. . Bouwen ZK BEM Formulierversie Behoort bij beschikking. d.d. nr.

Transcriptie

1 ßùquttãÊG rnrvrvc Gegevens bevoegd gezag Referentienumme Daù m onhrangst BEM gemeente Steenbergen Formulierversie Aanvraaggegevens Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer Aanvraagnaam Uw referentiecode lngediend op Projectomschrijving Behoort bij beschikking d.d. nr.(s) ZK Juridisch beleidsmedewerker Publiekszaken / vergunningen Gefaseerd Overzicht bijgevoegde modulebhden Aanvraaggegevens Aanvragergegevens Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Nieuw kozijn plaatsen of bestaand kozijn of gevelpaneel veranderen. Bouwen Bijlagen' Kosten Nawoord en ondertekening Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van I

2

3 Formulierversie 20L4.Ot Aanvrager bedrijf I Bedrijf KvK-nummer Vestigingsnummer Statutaire naam IJATËRJC.I-I NP BRAßÊNNE D6L?P Handelsnaam 2 Contacþersoon Geslacht Xfi',r"n I Vrouw Voorletters Voorvoegsels Achternaam Functie 3 Vestigingsadresbedrijf Postcode Huisnummer Huisletter Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2

4

5 Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats Adres 4 Gorrespondentieadres Adres 5 Contacþegevens Telefoonnummer Faxnummer adres Adres berichtenbox Datum: Aanvraagnummer: Pagina2uan2

6

7 Formulierversie 20L4.Ot Locatie I Locatieaanduiding Locatie waar de werkzaamheden plaatsvinden fi Adres ffi Kadastraal perceelnummer ll Locatie op Noordzee, Waddenzee of ljsselmeer 2 Adres Postcode Huisnummer Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam ßEN DE}.I SAINE6 Plaatsnaam DE Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? Specificatie locatie fl Ja > Specificeer hieronder de locatie(s) {Hee Toelichting op locatie 3 Kadastraalperceelnummer Burgerlijke gemeente Kadastrale gemeente Kadastrale sectie STF.PIlßEPG6b, sß6 02 È Datum Aanvraagnummer: Pagina I van 3

8

9 Kadastraal perceelnummer 2vL Bouwplannaam Bouwnummer Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? []Ja ( ttee Specificatie locatie Toelichting op locatie 4 Eigendomssituatie Eigendomssituatie van het perceel ñ ni U bent huurder van het perceel U bent eigenaarvan het perceel U bent erfpachtervan het perceel [-l Anders Uw belang bij deze aanvraag 5 Aanwllinglocatieaanduiding RD coördinaten X-coördinaat Y-coördinaat UTM ED50 coördinaten UTM-zone N-coördinaat I31 f1 32 E-coördinaat ETRS89 / WGS84 Coördinaten lnvoerwijze n - graden inuten.decimale minuten inuten.seconden.decimale seconden Lengte Breedte Kilometerraai Rivier of kanaal Kilometering Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 3

10

11 Zijde [] Noorden nzu LI (o) (W Links (Li) ñ Rechts (Re) 6 Toelichting Eventuele toelichting op locatie Datum: Aanvraagnummer: Pagina 3 van 3

12

13 Formulierversie 20L4,Ot Bouwen Nieuw kozijn plaatsen of bestaand kozijn of gevelpaneel veranderen I Type Wat gaat u bouwent )J"r:iakozijn plaatsen of bestaand kozijn ef'gatelpaæcf 2 Wat is er op het bouwwerk van toepassing? Eventuele toelichting [f Het wordt geheel vervangen fl Het wordt gedeeltelijk vervangen [] Het wordt nieuw geplaatst Hebt u voor deze bouwwerkzaamheden al eerder een vergunning aangevraagd? []Ja g] ruee 3 Plaats van het Waargaatubouwen? Naam van het bijgebouw of bouwwerk ll l Op het terrein ( Ran ofop het hoofdgebouw fll Aan ofopeen bijgebouwofanderbouwwerk > Vul hieronder de naam van het bijgebouw of bouwwerk in. N 4 Uiterlijkbouwwerk/welstand Beschrijf van de onderstaande onderdelen de materialen en kleuren die u voor het bouwwek gebruikt. U mag het veld leeg laten als u materialen en kleuren in de bijlagen vermeldt * X NEkkOt'tSCHe'J Vt[,O trù 30. i 3. lo l\12- f r AD t/las K,rloog Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Steenbergen Pagina I van 2

14

15 Onderdelen Gevels - Plint gebouw - Gevelbekleding Materiaal Kleur - Borstweringen - Voegwerk Kozijnen - Ramen - Deuren - Luiken Balkonhekken Dakgoten en boeidelen Dakbedekking * DRK R 4 HEPANTIF q ßetrønltb Vul hier over ge onderdelen en bijbehorende mater alen en kleuren in. 5 Mondeling lk wil mijn bouwplan - mondeling toelichten voor de welstandscommissie/ stadsbouwmeester. lja nee ( ré zt wepk0r4schr,l wilo TD åàufgs 30.09,"t& ßCZ. lr4 tq tooî Datum Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Steenbergen Pagina2uan2

16

17 Formulierversie 20t4.ot Toelichting Bouwen 1 Type bouwerk l,ìlat gaat u bouwen? - Geef aan wat u gael bouwen. U kunt meerdere bouwwerken invullen. Voorbeeld: nieuwe woning, schuur. 2 De bouwwerkzaamheden l,lh is er op hot bouwwôrk van toepassing? - Geef aan of u een bouwwerk nieuw gaet plaatsen, geheel gaal vervangen of gedeeltelijk gaat vervangen. Eventuele toeliclflng - Geef evenlueel een toel cht ng op uw werlcaamheden. 3 Plaats van het bourwerk ì/tåar gaal u bouwen? - Kies voor terrein als u een losstaand bouwwerk plaatst. Kies voor hoofdgebouw als u bouwt op of aan het bêlangrijkste gebouw op een perceel. Een hoofdgebouw s bijvoorbeeld een woning. Een bügebouw is in fun61 e, menier waarop het is gebouwd of formaat ondergeschikt ean het hoofdgebouw Een bijgebouw is biivoorbeeld een schuur, garage of tuinhuis e. Onder een ander bouwwerk vallen bouwwerken anders dan een aanbouw, uitbouw, bijgebouw of overkapping. Dit is bijvoorbeeld een plantenkes, hondenhok, volière of speelhuisje. 5 lllondelingtoelichton lk wil m jn bouwplan mondeling toelichten voor de welstandscomm ssie/stadsbouwmeester. - Kies hiervoor als u uw keuzes voor materiaal, kleur en vormgeving persoonli k wilt toelichten voor de welstandscommiss e of de stadsbouwmeester. Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Steenbergen Pagina I van I

18

19 Formulierversie 20t4.oL Kosten Bouwen Nieuw kozijn plaatsen of bestaand kozijn of gevelpaneel veranderen Wat zijn de geschatte kosten in euro's (exclusief BTW)? Projectkosten Wat zijn de geschatte kosten voor het totale project in euro's (exclusief BTW)? U AANURAA' PPoJffikOtT IV l-/ orv u rv eltt rç^t v &un N / M 6 Datum: Aanvraagnummer: Pagina I van I

20

21 Formulierversie 20L4.Ot Toe te voegen bijlagen Welstand Bestemmingsplan, beheersverordening en bouwverordening eenvoudige bouwwerken Constructieve veiligheid eenvoudige bouwwerken Kwal iteitsverklarin gen Plattegronden en doorsneden bouwen eenvoudige bouwwerken Overige gegevens veiligheid Bijlage anders Nieuw kozijn plaatsen of bestaand kozijn of gevelpaneel veranderen Datum Aanvraagnummer: Pagina I van 1

22

23 Formulierversie 20L4.Ot Nawoord en ondertekening Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zün Zijn de bijlagen bij deze aanvraag compleet De volgende bijlagen dien ik later in Kr" [_] Nee Alleen te beantwoorden als de bülagen nog niet compleet zijn De volgende bijlagen dien ik niet in Vul uw eventuele persoonlijke opmekingen over uw aanvraag hier in. Als blijkt dat voor één van de onderdelen geen vergunning verleend kan worden, wilt u dan voor de over ge onderdelen wel een vergunning ontvangen? Geeft u toestemming om persoonsen adresgegevens van de aanvrager/melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken? Geeft u toestemming om de geschatte projectkosten / kosten van de werkzaamheden openbaar te maken? Fr" lll Nee R n Ja Nee ñja (nee ffi t'"* verklaar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten verbonden kunnen zii n aan het indienen van een aanvraag. Niet verplicht in te vullen indien u gemachtigde bent Handtekening aanvrager Datum Handtekening 6-z-20tf Handtekening gemachtigde Datum Handtekening Datum: Aanvraagnummer: Pagina I van 1

24

25 Terugsturen van de aanvraag U kunt de aanvraag of melding inclusief bijbehorende bescheiden per post versturen naar onderstaand adres van het bevoegd gezag. Het adres is alleen bedoeld voor het stellen van vragen en niet voor het indienen van een aanvraag of aanvullende gegevens. Bevoegd gezag omgevingsvergunning Naam: Bezoekadres: Buiten de Veste 1 Postadres: Têlefoonnummer: Faxnummer: adres: Website: Contactpersoon: B. van Strien Gemeente Steenbergen Postbus 6, 4650 AA Steenbergen info@gemeente-steenbergen.nl Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van I

26