Bijzondere voorwaarden

Transcriptie

1 Bijzondere voorwaarden Bij de Conventionele Verzekering Wat geldt voor deze voorwaarden? Dit zijn onze bijzondere voorwaarden bij de Conventionele Verzekering die u met ons afsluit. Deze bijzondere voorwaarden gelden als dit in de polis staat. Ze vormen één geheel met de algemene voorwaarden. De algemene voorwaarden gelden altijd. U bent: Wij zijn: Degene die de verzekering bij ons afsluit. U staat op het polisblad als verzekeringnemer. U bent eigenrisicodrager voor de Ziektewet. VSZ Assuradeuren. Wij zijn uw aanspreekpunt voor de verzekering. De verzekering wordt bij ons aangevraagd en wij verzorgen de afgifte van de polisdocumenten. Wat betekent? Achterin deze voorwaarden vindt u een begrippenlijst. Hier leggen wij lastige begrippen uit. Deze begrippen vindt u schuin gedruk terug in de tekst. Wat leest u in deze voorwaarden? Artikel 1 Artikel 2 Artikel 3 Artikel 4 Waarvoor bent u verzekerd? Hoe bepalen en betalen wij de uitkeringen? 2.1 Hoe stellen we de uitkering vast? 2.2 Hoe bepalen we de hoogte en duur van de uitkering? 2.3 Hoe betalen we de uitkering? Wanneer stopt de uitkering? Wat geldt voor uitkeringen nadat de verzekering is gestopt (uitlooprisico)? 4.1 Stoppen u of wij de verzekering terwijl een werknemer al arbeidsongeschikt is? Artikel 5 Wat doen wij voor u? 5.1 Wat doet de uitvoerder? 5.2 Wat geldt voor de medewerking van de uitvoerder? Artikel 6 Welke verplichtingen heeft u? 6.1 U legt de verplichtingen van uw werknemers vast 6.2 U geeft ons informatie 6.3 U komt uw verplichtingen goed na Artikel 7 Artikel 8 Wanneer eindigt de verzekering? Wat bedoelen we met?

2 Artikel 1 Waarvoor bent u verzekerd? Als eigenrisicodrager voor de Ziektewet heeft u verplichtingen. Met deze verzekering nemen wij uw uitvoering over. Dat doen we tot de datum die u leest op de polis. We volgen daarbij de algemene en bijzondere voorwaarden. Artikel 2 Hoe bepalen en betalen wij de uitkeringen? 2.1 Hoe stellen we de uitkering vast? a. De verzekerde heeft recht op een uitkering vanaf de datum dat u verplicht bent ziekengeld te betalen. Dit geldt voor iedere verzekerde. b. U krijgt met deze verzekering geen uitkering voor verzekerden met een eerste ziektedag die ligt vóór de ingangsdatum van de verzekering. Deze ingangsdatum van de verzekering leest u op de polis. c. In het volgende geval heeft een verzekerde geen recht op een uitkering: - Als hij na de ingangsdatum van deze verzekering arbeidsongeschikt wordt, en: - als hij nog geen vier weken helemaal beter is en weer aan het werk is (samengesteld verzuim), en: - als daardoor de eerste dag van arbeidsongeschiktheid ligt vóór de ingangsdatum van de verzekering. 2.2 Hoe bepalen we de hoogte en duur van de uitkering? a. De uitkering is maximaal 70% van het maximum dagloon. Verdient de verzekerde geld naast zijn uitkering? Dan trekken we dit af van de uitkering. Dat doen we volgens artikel 30 en 31 van de Ziektewet. Ook eventuele boeten en maatregelen trekken we eerst van de uitkering af. Een uitkering volgens deze verzekering noemen we ziekengeld. b. De uitvoerder bepaalt of de verzekerde recht heeft op een uitkering (onder eindverantwoordelijkheid van het UWV). En hoe hoog de uitkering is. U krijgt nooit langer een uitkering dan de termijn die op de polis staat. Dat geldt voor iedere verzekerde. Dit is 104 weken min het aantal dagen waarop geen recht op een uitkering bestaat. De uitkering wordt niet door de uitvoerder verstrekt wanneer: - De verzekerde ergens anders geld terug kan krijgen (verhaalsactie); - De verzekerde vervroegd een WIA-uitkering aanvraagt. 2.3 Hoe betalen we de uitkering? a. We betalen de uitkering zo snel mogelijk nadat deze is vastgesteld. Wij streven ernaar om de eerste uitkering uiterlijk vier weken te betalen aan de verzekerde nadat we uw melding hebben gekregen. Daarna betalen we de uitkering iedere week. Dat doen we zolang de verzekerde arbeidsongeschikt is en recht heeft op ziekengeld. b. De verzekerde krijgt van ons een overzicht van de uitkering die hij krijgt. Dit overzicht krijgt hij voor het eerst op de ingangsdatum van de uitkering. Daarna krijgt hij iedere keer een overzicht samen met zijn uitkering.

3 c. Stellen wij een uitkering vast? Of betalen we een uitkering? Dan houden we hierbij rekening met sanctiemogelijkheden volgens de Ziektewet en het ziekteverzuimreglement dat geldt. d. Is een uitkering ingegaan? Dan kan deze alleen veranderen: - Door de algemene jaarlijkse prijsaanpassingen (indexering); - Als het wettelijk minimumloon verandert door veranderingen in de sociale verzekeringswetgeving; - Als er vanuit een andere verzekering of voorziening een uitkering of loon wordt ontvangen; - Als de uitkering niet goed is vastgesteld en aangepast moet worden. Artikel 3 Wanneer stopt de uitkering? De uitkering eindigt: 1. Op de dag waarop het recht op ziekengeld eindigt (volgens de Ziektewet of andere wetten). 2. Op de dag waarop de verzekerde overlijdt. In dit geval keren wij een overlijdensuitkering uit (volgens artikel 35 van de Ziektewet). Artikel 4 Wat geldt voor uitkeringen nadat de verzekering stopt (uitlooprisico)? 4.1 Stoppen u of wij de verzekering terwijl een verzekerde al arbeidsongeschikt is? Dan blijven de rechten bij arbeidsongeschikt gelden, zoals deze al golden voordat de verzekering stopte. De sociale wetten zoals die gelden onmiddellijk vóór de datum waarop de verzekering stopt blijven van toepassing. Artikel 5 Wat doen wij voor u? U bent eindverantwoordelijk voor de re-integratie van de verzekerden. Dat bent u volgens artikel 39a van de Ziektewet. Daarbij ondersteunen wij u. Hoe wij dat doen, leest u in dit artikel. 5.1 Wat doet de uitvoerder? U sluit een uitvoeringsovereenkomst met de uitvoerder af. Dat bent u verplicht op grond van de Ziektewet. Gaat een verzekerde ziek uit dienst? En heeft u dekking voor deze verzekerde? Dan geldt het volgende: a. Geeft u aan de uitvoerder door dat een verzekerde ziek is? Of weer beter? Dan geeft de uitvoerder dit meteen door aan UWV. b. De uitvoerder beoordeelt de (mate van) arbeidsongeschiktheid van de verzekerde. Of hij laat dit beoordelen. Als dat nodig is, vraagt hij advies aan UWV. Dat noemen we een deskundigenoordeel. c. Als dat nodig is, overlegt de uitvoerder met UWV over een besluit van UWV. De uitvoerder voert dat besluit ook uit.

4 d. De uitvoerder bepaalt de hoogte van het dagloon. Dit doet de uitvoerder op basis van informatie van het UWV. En als dat nodig is, op basis van informatie die u en de verzekerde geven. e. Is de wachttijd voorbij? Dan betaalt de uitvoerder het ziekengeld aan de verzekerde. Hierop heeft de verzekerde recht volgens de Ziektewet en zijn cao (als dat op de polis staat). f. De uitvoerder zorgt voor: - De wettelijk verplichte inhoudingen; - Afdracht van premies sociale verzekeringen; - Loonbelasting over de ziekengelduitkering die hij betaalt. g. Als dat nodig is schakelt de uitvoerder een casemanager in. Dat is hij wettelijk verplicht. De casemanager doet het volgende: - Hij voert het re-integratietraject uit. - Hij stelt een plan van aanpak op. En als dat nodig is, stelt hij het plan van aanpak bij. - Hij voert een eerstejaars- en eindevaluatie uit. De uitvoerder kan ook een arbeidsdeskundige inschakelen. De arbeidsdeskundige doet het volgende: - Hij stelt een rapportage op. - Hij geeft zijn visie op de re-integratie. - Hij geeft een deskundigenoordeel. Dat doet hij om te bepalen welke inspanningen nodig zijn om ervoor te zorgen dat de verzekerde weer kan werken of re-integreren. h. Als dat nodig is, maakt de uitvoerder een probleemanalyse. Dat is hij wettelijk verplicht. Hij adviseert ook over het verzuimbeleid en het re-integratietraject. Daarbij volgt hij de Wvp. i. De uitvoerder bewaakt dat de verzekerde zo goed mogelijk meewerkt aan zijn reintegratie. Dat doet hij volgens zijn wettelijke verplichtingen. Ook volgt hij het ziekteverzuimreglement. Dit reglement hebben wij opgesteld. Werkt de verzekerde niet goed genoeg mee aan zijn re-integratie? Dan neemt de uitvoerder maatregelen. j. De uitvoerder voert een correcte verzuimadministratie. Daarnaast voert hij een administratie: - Die toegankelijk is voor periodieke controles van UWV; - Die voldoet aan de eisen; - Die zoveel mogelijk transparant is voor u en de verzekerde. Bijvoorbeeld op internet. k. De uitvoerder zorgt voor een correcte afhandeling van eventuele bezwaren van werknemers op de maatregelen die hij oplegt. l. Hebben we onterecht ziekengeld betaald? Dan vordert de uitvoerder dit terug. 5.2 Wat geldt voor de medewerking van de uitvoerder? - De uitvoerder is vrij de werkzaamheden naar eigen inzicht uit te voeren. Maar hij houdt daarbij wel zoveel mogelijk rekening met aanwijzingen die u geeft. Deze aanwijzingen moeten wel redelijk zijn. - Komen wij onze verplichtingen niet goed of niet op tijd na? Dan kan dit leiden tot een boete, schade of kosten. Deze kosten betalen wij. Dit laten we u zo snel mogelijk weten. U ziet het op uw eerstvolgende factuur. Als dat kan, verrekenen we de boete, schade of kosten meteen.

5 Artikel 6 Welke verplichtingen vallen onder de uitvoering van de Ziektewet? 6.1 De verplichtingen van uw werknemers/verzekerden liggen vast U en de uitvoerder hebben verschillende verplichtingen. Ook uw werknemers /verzekerden hebben verplichtingen. U en de uitvoerder zorgt dat zij deze verplichtingen goed nakomen. Als dat kan, legt u dat vast in een contract (arbeidsovereenkomst). Deze verplichtingen gelden voor de verzekerden waarvoor u eigenrisicodrager bent. Als de verplichtingen niet of niet behoorlijk worden nagekomen door de verzekerde, dan kan een boete of sanctie worden toegepast door de uitvoerder op grond van de Ziektewet. De verplichtingen zijn: a. Vraagt de uitvoerder om informatie aan de verzekerden? Dan zorgt de uitvoerder ervoor dat de verzekerde deze informatie geeft. De uitvoerder heeft deze informatie nodig om vast te stellen of de verzekerde recht hebben op ziekengeld en om te bepalen hoeveel ziekengeld de verzekerde dan moeten krijgen. b. Gaat de verzekerde ziek uit dienst? Dan zorgt de uitvoerder ervoor dat de verzekerde zich houdt aan het ziekteverzuimreglement of de rechten en plichten uit de arbeidsovereenkomst. De verzekerde houdt zich ook aan eventuele andere voorschriften om de arbeidsongeschiktheid te controleren. Deze voorschriften moeten wel redelijk zijn. c. De verzekerde vindt het goed dat de uitvoerder gegevens uitwisselen met andere instellingen. Daarvoor laat de uitvoerder de verzekerde een machtiging tekenen. Deze instellingen zijn betrokken bij de uitvoering van de Ziektewet en deze overeenkomst. d. Heeft de uitvoerder de verzekerde te veel betaald? Of had de verzekerde geen recht op een uitkering? Dan verrekent de uitvoerder het met een volgende uitkering die de verzekerde krijgt volgens de Ziektewet. e. Werkt de verzekerde niet mee aan het punt a tot en met d? Dan bemiddelt de uitvoerder tussen de verzekerden, en de betrokken instellingen. f. Treedt een verzekerde uit dienst terwijl de verzekerde ziek is? Dan laat u ons dit de volgende werkdag weten. Dat meldt u voor uur bij de uitvoerder. Dat doet u op de manier die de uitvoerder aangeeft. g. Nadat bij u bekend is dat een ex-werknemer een beroep doet op nawerking volgens artikel 46 van de Ziektewet meldt u dat aan de uitvoerder. Dat doet u op een manier die de uitvoerder aangeeft. h. U moet ervoor zorgen dat UWV en/of de arbodienst op verzoek van ons of de uitvoerder die gegevens verstrekt, die redelijkerwijs nodig zijn om de werkzaamheden te kunnen verrichten. 6.2 U geeft ons informatie Hebben wij gegevens van u nodig om deze overeenkomst goed te kunnen uitvoeren? Dan doet u uw best om deze gegevens zo snel mogelijk aan te leveren. 6.3 U of de uitvoerder komt de verplichtingen niet goed na Komt u of de uitvoerder de verplichtingen, in het kader van de uitvoering van de Ziektewet niet goed of niet op tijd na? Dan kan dit leiden tot een boete, schade of kosten. Dit betaalt u of de uitvoerder. Als dat kan, wordt de boete, schade of kosten meteen verrekenend.

6 Artikel 7 Wanneer eindigt de verzekering? Bent u geen eigenrisicodrager volgens de Ziektewet meer? Dan bent u verplicht ons hiervan op de hoogte te stellen. Dat doet u binnen een maand nadat u de beschikking heeft ontvangen. Wij zeggen uw verzekering dan op. Dat doen we per de datum dat u geen eigen risicodrager voor de Ziektewet meer bent. U krijgt dan een brief van ons. Verder geldt artikel 7 van de Algemene Voorwaarden. Artikel 8 Wat bedoelen we met? CAO Collectieve arbeidsovereenkomst. Dagloon Dit is de uitkeringsgrondslag volgens de Ziektewet. Deze rekenen we uit per dag en per verzekerde. Deze grondslag vloeit voort uit de bepalingen die staan in het Besluit dagloonregels werknemersverzekeringen. Eigenrisicodrager Iemand die eigenrisicodrager is volgens artikel 63a van de Ziektewet. Loonsom Het loon, vakantiegeld en toeslagen. Dit berekenen we op dezelfde manier als het UWV doet. Dit loon betaalt u ieder jaar aan uw werknemers. Voor de verzekering Ziektewet Eigen Risico Verzekering wordt het loonbegrip zoals gedefinieerd in de Wfsv gehanteerd. Vangnetter De persoon volgens artikel 29 lid 2a, b en c van de Ziektewet. Deze persoon werkte als laatste bij u. U bent voor deze persoon eigenrisicodrager. Verzekerde De vangnetter die arbeidsongeschikt is. Hij heeft recht op een wettelijke uitkering volgens artikel 29 tweede lid, onderdeel a, b en c van de Ziektewet. Verzekeringnemer De werkgever: - Die eigenrisicodrager is voor de Ziektewet, en - Die de verzekeringsovereenkomst met ons heeft gesloten, en - Die op het polisblad staat. Wachttijd De periode waarover de verzekerde (nog) geen recht op ziekengeld heeft.

7 Werknemer De natuurlijke persoon die met u een arbeidsovereenkomst heeft (volgens het Burgerlijk Wetboek). Of een arbeidsverhouding die daarmee vergelijkbaar is. Deze persoon heeft recht op ziekengeld. Een uitzendkracht en contractant is ook werknemer. Ziekengeld De uitkering volgens de Ziektewet.