VETERANENZORG. Stap voor Stap

Transcriptie

1 VETERANENZORG Stap voor Stap Toezicht op Veteranenzorg en Onderzoek naar Uitzendinggerelateerde Klachten Verslag juli juli 2013 Raad voor civiel-militaire Zorg en Onderzoek

2 Colofon Uitgave Raad voor civiel-militaire Zorg en Onderzoek Postadres De Zwaluwenberg Utrechtseweg TR Hilversum Vormgeving Johan van t Leven Interviews Suzanne Weusten Foto s Fred Alwon Jan Banning Fred van Brandwijk Christiaan Crouwels Jan Hazelaar Hugo van de Kamp Rob van der Meulen Jos Morren Jeroen Oerlemans 2013 Raad voor civiel-militaire Zorg en Onderzoek Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

3 Inhoudsopgave Woord vooraf 5 Alle dingen die me dwars zaten, heb ik bespreekbaar gemaakt, Patrick van Meenen, veteraan, voorzitter van de Vereniging Jonge Veteranen 10 Het kwaliteitstoezicht op het Landelijk Zorgsysteem voor Veteranen (LZV) 13 Het toezichtinstrumentarium 14 Verdere plannen tot professionalisering 20 Evaluatie van het LZV in Relatie met andere toezichthouders en met het ministerie van Defensie 24 Rol, bevoegdheden en werkwijze RZO 25 De samenwerking in de zorg voor veteranen is de laatste jaren enorm verbeterd, Esther Kroet, coördinator Regionaal Coördinatieoverleg LZV 28 (Advisering) wetenschappelijk onderzoek 31 Ontwikkelings- en kwaliteitsonderzoek LZV 31 MGGZ-onderzoek naar uitzendinggerelateerde klachten 32 Wetenschapsdagen 36 Ik hoop dat we met onderzoek de diagnostiek, de behandeling en de preventie verbeteren, Miranda Olff, hoogleraar Neurobiological mechanisms of prevention and treatment in trauma and PTSD 39 Het raadswerk in de praktijk 43 Raadsvergaderingen 43 Programma Advies Commissie Onderzoek (PACO) 58 Bestuurlijk overleg 60 Bijeenkomsten en andere activiteiten van de Raad 61 Externe contacten 62 De aanhouder wint, Marie-Louise Tiesinga-Autsema, voorzitter RZO 63 Adviezen 67 Het uitzenden van militairen is een van de belangrijkste beslissingen die je als volksvertegenwoordiger neemt, Angelien Eijsink, Tweede Kamerlid en initiatiefnemer van de Veteranenwet 76 Bijlagen 79 Taken Raad voor civiel-militaire Zorg en Onderzoek (RZO) 79 Samenstelling Raad voor civiel-militaire Zorg en Onderzoek 79 Samenstelling Programma-adviescommissie Onderzoek 80 Samenstelling Begeleidingscommissie Consumer Quality Index Veteranenketenzorg (CQIv) en Ontwikkeling Steekproef Veteranen Registratie Systeem 80 Samenstelling Projectorganisatie Evaluatie LZV Participanten Landelijk Zorgsysteem Veteranen 81 Activiteiten RZO Personalia interviews 87 pag. 3

4 De RZO in vergadering bijeen op 15 mei Van links naar rechts: prof. dr. J.K.M. Gevers, ir. M.A. van Maanen, mevrouw J.L.E.M.W.R.R. Tiesinga-Autsema, voorzitter, prof. dr. J.W.M. van der Meer, mevrouw dr. L.E. Frank en drs. A.P.J. Höppener. (mevrouw dr. S.H. Lo Fo Wong en prof. dr. P. Dekker ontbreken op deze foto). (foto Fred van Brandwijk)

5 Woord vooraf In de verslagperiode hebben een aantal belangrijke ontwikkelingen in de veteranenzorg plaatsgevonden. De belangrijkste zijn de behandeling van het Kamerbrede initiatiefwetsvoorstel Veteranenwet op 27 oktober 2011 (en het unaniem aannemen daarvan), de voortgang van de inrichting van het Landelijk Zorgsysteem voor Veteranen (LZV) op weg naar 2015, het verder inrichten van het toezicht op de veteranenketenzorg, het vergroten van het inzicht in de onderzoeksbehoefte van Defensie en de toekenning van structurele middelen voor het wetenschappelijk (M)GGZ-onderzoek en patiëntgebonden onderzoek ten behoeve van het LZV. Veteranenwet Tot genoegen van de RZO is in 2011 de Veteranenwet unaniem aangenomen en daarmee de verantwoordelijkheid voor de veteranenzorg wettelijk geborgd. Na nog een andere belangrijke gebeurtenis in veteranenland: het inlossen van de ereschuld aan veteranen. Op basis van de Veteranenwet heeft de minister van Defensie op 30 juni 2012 de veteranenstatus ook toegekend aan alle actief dienende militairen die op uitzending zijn geweest. Kernelementen in de uitwerking van de Veteranenwet in algemene maatregelen van bestuur zijn het duiden van de bijzondere zorgplicht van het ministerie voor de veteranen, registratie van alle veteranen zodat Defensie het contact met hen niet verliest, de inrichting van één veteranenloket en het instellen van de Veteranenombudsman. Met de uitbreiding van het veteranenbestand met actief dienende militairen met uitzendervaring strekt het toezicht van de RZO zich uit tot de zorg voor de veteraan en dienstslachtoffer van het moment dat hij de ketenzorg van het LZV binnenkomt tot en met het moment dat hij de ketenzorg van het LZV verlaat. De Raad rekent tot zijn adviestaak het Defensiebeleid over de zorg voor, tijdens en na een uitzending zoals is gedefinieerd in de Veteranenwet. De RZO kan aan de minister van Defensie aanbevelingen doen ten behoeve van de zorg aan alle veteranen. Het toezicht oefent de Raad alleen uit over de ketenzorg aan veteranen die gebruik maken van het LZV. Met deze ontwikkeling kan de RZO zich meer toeleggen op het voorkomen van uitzendinggerelateerde klachten dan voorheen mogelijk was. Ontwikkelingen in de zorg Momenteel is er sprake van een ander soort tot het zorgsysteem 5

6 toetredende veteraan, gekoppeld aan een ander zorgsysteem/voorzieningen, dan enkele jaren geleden. De Afghanistanveteranen komen snel en met gerichte vragen. Ingrijpende ervaringen die het persoonlijk functioneren aantasten worden door de omgeving beter geaccepteerd. Vroegtijdige signalering wordt steeds belangrijker en door de lagere drempel succesvoller. Problemen worden eerder gezien en benoemd, en het zorgsysteem heeft daardoor een aanzuigende werking. De laatste jaren stijgt het aantal aanmeldingen licht. Hierbij valt op dat steeds meer jonge veteranen zich aanmelden (de missies na Libanon) ten opzichte van oudere veteranen. Daarnaast melden steeds meer (jonge) veteranen en gezinnen zich aan met complexe problematiek. De verwachting is dat de werklast in de eerste lijn zal toenemen en de noodzaak zich zal voordoen tot verdere specialisatie in de tweede lijn. De ondersteuning en signaalfunctie van het netwerk van relaties, vrienden en lotgenoten, de zogenoemde nuldelijn, speelt daarbij een steeds belangrijkere rol. Enerzijds biedt zij een kameraadschappelijk klimaat dat helpt om geestelijk gezond te blijven. Anderzijds biedt zij een betrokken omgeving die zich bekommert om veteranen die het onvoldoende redden en mogelijk professionele hulp nodig hebben. Voor veteranen die professionele hulp nodig hebben heeft de nuldelijnsondersteuning de ambitie om niet alleen veteranen door te geleiden naar het LZV, maar ook ter ondersteuning te dienen van de behandelaars door bijvoorbeeld contact te houden met de veteraan tijdens de behandeling of re-integratie. Het is van belang dat het nuldelijnsondersteuningssysteem dat zich nu ontwikkelt, investeert in kwaliteit en dat het LZV zich inspant om de aansluiting met de nuldelijnsondersteuning te borgen. De inspanningen van het LZV om de aansluiting en samenwerking met de nuldelijn zeker te stellen en te bevorderen vallen onder het toezicht van de RZO. LZV Het eerste lustrum van het LZV op 2 oktober 2012 vormde een belangrijke mijlpaal. De toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg, de vrije keuze van de veteraan voor militaire of civiele zorg en de actieve samenwerking van de diverse partijen zijn daarbij belangrijke aspecten en 2012 waren opnieuw belangrijk voor de ontwikkeling van het LZV. In de afgelopen jaren vormden zich de contouren van het beoogde veteranenketenzorgsysteem. Het beleid is concreter uitgewerkt en de gegevens van participanten zijn samengevoegd om de resultaten te kunnen evalueren. De partijen in het LZV zijn er zich van bewust dat zij deel uitmaken van een zorgketen en dat daar inbreng voor nodig is. Dit geschiedt bovendien met gemotiveerde en toegewijde hulpverleners die er nadrukkelijk voor staan de veteraan goede zorg te bieden. Tegelijkertijd moet worden geconstateerd dat het LZV in de verslagperiode niet de volledige voortgang heeft geboekt die het LZV 6

7 zelf voor ogen had. De belangrijkste zijn de inbedding van het Dagelijks Bestuur LZV, de structurele ondersteuning in het Projectbureau, het registratiesysteem en een Kwaliteitshandboek. Deze zaken vereisen de komende jaren de nodige aandacht tot het is ingericht in In de jaren 2011 en 2012 heeft het LZV een fundamentele keuze moeten maken over de hoeveelheid participerende instellingen. De invulling van de regionale dekking van de zorg voor de veteraan stond op gespannen voet met de noodzakelijke schaalgrootte per participerende instelling, om vanuit die positie de kwaliteit van de behandeling te kunnen waarborgen. Het LZV heeft besloten het aantal deelnemende instellingen te reduceren. In goed onderling overleg zijn in de verslagperiode zes instellingen uitgetreden. Gevolg is wel dat veteranen die langer durende ambulante zorg nodig hebben in voorkomend geval moeten reizen naar hulpverleners buiten hun eigen regio. In de meeste regio s wordt dit echter niet als bezwaarlijk ervaren en wordt ook deels gecompenseerd met vervoer van Defensie of op kosten van het ABP, en door outreachende activiteiten van de instellingen. Maar het blijft een punt van aandacht. Toezicht Het RZO-rapport Zelfevaluatie, toezicht en advies onder de loep is op 5 december 2010 aan de minister van Defensie aangeboden. Defensie heeft ervoor gekozen het rapport door twee externe deskundigen te laten beoordelen: prof. dr. B.P.R. Gersons en Commandeur b.d. H. Ploeg. In zijn appreciatie van de zelfevaluatie van de RZO aan de Tweede Kamer in augustus 2011 geeft de minister van Defensie aan dat met de start van de tweede termijn van de RZO er (meer) afstemming zou moeten plaatsvinden tussen enerzijds Defensie en de RZO en anderzijds tussen het LZV en de RZO over de onderwerpen van advies en onderzoek. Daarnaast stelde hij vast dat de fase begint waarin de RZO de toezichthoudende taak meer gestalte zal moeten geven respectievelijk het moment is aangebroken om zijn toezichthoudende taken verder uit te bouwen. Ten aanzien van de afstemming op het gebied van advisering en onderzoek is de door de RZO invulling gegeven door onder meer het opstellen van een afsprakenkader Defensie - RZO - LZV met betrekking tot de rol, bevoegdheden en werkwijze van de Raad van september 2013 en de uitgebrachte en door Defensie in de verslagperiode overgenomen adviezen. Aan die uitbouw van zijn toezichthoudende taak gaf de RZO o.a. gevolg in de Notitie Toezicht op en bewaking van de kwaliteit van de ketenzorg door de RZO bij het LZV van 8 maart 2012 met drie belangrijke ijkpunten: of de zorg voor de veteranen afdoende is, of de kwaliteit van het systeem goed is, en of er aandacht is voor de specifieke zorg voor de veteraan. 7

8 Om de kwaliteit van het toezicht op de veteranenketenzorg te verbeteren heeft de RZO het initiatief genomen tot het ontwikkelen van de Consumer Quality Index Veteranenketenzorg (CQIv) en het uitvoeren van het Steekproefonderzoek Veteranen Registratiesysteem (VRS). De CQIv is een door het Kwaliteitsinstituut gevalideerde meetstandaard met bijbehorende protocollen om eenduidig en betrouwbaar de ervaringen van cliënten in het LZV te meten. Niet elke veteraan maakt echter gebruik van het LZV. Om ook een beeld te krijgen van de zorgbehoefte van degenen die dat niet doen en van hun mening over de hulpverlening aan veteranen in het algemeen laat de RZO een aanvullend onderzoek onder veteranen uitvoeren door middel van een steekproef uit het VRS. Wetenschappelijk onderzoek Op advies van RZO heeft Defensie een Onderzoeksagenda voor Veteranenzorg en Uitzendinggerelateerde Problematiek ingesteld die de basis zal vormen voor de adviserende taak van de RZO. De uiteindelijke beslissing over het opnemen van onderzoek in de Onderzoeksagenda wordt daarmee afhankelijk van het advies van de RZO, de mogelijkheden van Defensie ten aanzien van de financiering en de prioriteit die gehecht wordt aan de beantwoording van de betreffende onderzoeksvraag. Dit laatste wordt beoordeeld in relatie tot ingezet beleid en beleidsvragen van Defensie. Daarmee wordt inzicht verkregen in de plannen en activiteiten van de partijen die zich bezighouden met uitzendinggerelateerde gezondheidsaspecten ten aanzien van behoefte stellen, financieren, aansturen, onderzoeken en ontsluiten van de resultaten. De Raad verwacht daarmee Defensie een instrument te hebben verschaft voor kwaliteitsborging en prioritering van wetenschappelijk onderzoek waarmee de Raad het toezicht beter kan invullen. Blik op de toekomst. De RZO is positief over hoe het gaat met het LZV en heeft er vertrouwen in dat in 2015 het LZV volledig zal zijn ingericht maar dat zal uiteraard nog de nodige inspanningen en de medewerking van Defensie vereisen. Tegelijkertijd onderkent de RZO dat het een kwetsbaar zorgsysteem is. Er is veel bereikt, maar er zijn ook bedreigingen, waarvan de belangrijkste zijn de onzekerheid over de toekomstige beschikbaarheid van voldoende financiën en daarmee de toegevoegde waarde voor de partijen, de positie van veteranenzorg in de toekomstige GGZ, het nog ontbreken van een solide registratiesysteem en de zwakke borging van de positie en ondersteuning van de Voorzitter van het LZV. Er moet nog het nodige worden gedaan waar op korte termijn voortvarend mee dient te worden begonnen. 8

9 Met zorg volgt de RZO de ontwikkelingen in de langdurige zorg en de consequenties daarvan voor de zorg voor veteranen. De RZO is van mening dat VWS een inspanningsverplichting heeft om de mogelijkheden van het huidige zorgsysteem voor veteranen overeind te houden en te verbindsen met de praktijk van de civiele zorg. Het betreft bijvoorbeeld: de financiering van de zorg voor veteranen; de verwijzingsfunctie van de RCO; de toegankelijkheid van gespecialiseerde supra regionale zorg; de eenheid in de zorg voor veteranen om op landelijk niveau keuzes te kunnen maken en instrumenten beschikbaar te hebben om in te grijpen. Speerpunten RZO tot 2015 De tweede zittingsperiode van de RZO loopt tot juli Er valt tot die tijd nog veel te doen: de afronding van twee onder de regie van de RZO verlopende onderzoeken, te weten de vervolgmeting van de CQIv en het Steekproefonderzoek VRS, de steun aan Defensie bij de inrichting van de Onderzoeksagenda Veteranenzorg en Uitzendinggerelateerde Problematiek, samen met het LZV komen tot een betere implementatie van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in de hulpverlening bij het LZV ter verhoging van de kwaliteit van de zorg en last but not least onder meer op basis van de evaluatie van de LZV 2013, het LZV steunen bij implementatie van de resultaten ervan om te komen tot een optimale inrichting van de ketenzorgorganisatie in Marie-Louise Tiesinga-Autsema, Voorzitter Raad voor civiel-militaire Zorg en Onderzoek. 9

10 Alle dingen die me dwars zaten, heb ik bespreekbaar gemaakt Patrick van Meenen, veteraan, voorzitter van de Vereniging Jonge Veteranen Patrick van Meenen (42) werd twee keer uitgezonden. Hij was in 1994 en 1995 in Srebrenica met Dutchbat 2 en in 1996 in Centraal Bosnië met IFOR 1. Patrick is de afgelopen jaren behandeld voor chronische PTSS. Hij is getrouwd en heeft vier zonen. Patrick van Meenen is voorzitter van de Vereniging Jonge Veteranen en bestuurslid van het Veteranenplatform. Door Suzanne Weusten Nu gaat het redelijk goed met me, maar het is heel slecht geweest. Op een gegeven moment deed ik niets meer. Ik stond s ochtends op, bracht de jongens naar school en dan had ik het voor die dag wel gehad. Achteraf gezien had ik de klachten al heel lang: ik schrok van harde geluiden of van een helikopter, ik was verbaal agressief, opgefokt, ik dronk veel. Ik werd dertig of veertig keer per nacht wakker. Ik werd ook wantrouwig, ik vertrouwde niemand meer, alleen mijn kinderen mijn vrouw en mijn schoonouders. Toen mijn derde zoon werd geboren, in 2002, ben ik in de stress geschoten. De vroedvrouw was er op het nippertje, het was kantje boord. Ik had visioenen dat ik mijn eigen kind moest helpen geboren worden. Sinds dat moment is het eigenlijk minder met me gegaan. Ik kwam nergens meer. Ik heb zelf aan de bel getrokken. Ik had al diverse mails geschreven naar het Centraal Aanmeldings - punt (het CAP bij het Veteraneninstituut, sw), maar nooit verstuurd. Mijn vrouw was er niet zo voor dat ik hulp zocht. Ze was heel bang dat ik in een hokje geplaatst zou worden: Zie je wel, je hebt PTSS, en dat er een beerput zou opengaan. Ik dacht zelf al dat ik PTSS had, omdat ik de symptomen had opgezocht op internet. Ik had ze allemaal. In 2007 gebeurde er iets waardoor ik toch die mail heb verstuurd. Ik had mijn zoon stevig aangepakt, verbaal, en toen ik hem daarna in een hoekje zag zitten, een teruggetrokken kind met tranen in de ogen, dacht ik: als ik nu niets doe, dan heb ik over een jaar geen kinderen meer. Dan maar ruzie met mijn vrouw. In Bosnië was ik machinist van een shovel. Ik kwam elke dag op de vuilstort; ik moest het afval met een shovel over de rand van de berg schuiven. Daar waren de mensen die daar woonden niet blij mee, want zij haalden nog van alles uit dat afval. Ze liepen om de shovel heen, heel gevaarlijk, de kinderen schoten er zo voor langs. Ze klommen erop terwijl ik aan het rijden was. Ik voelde me niet veilig, het was heel bedreigend. Mensen gooiden stukken hout naar me, ik was de gebeten hond. Er hoefde er maar één te zijn die ging schieten. Elke keer als ik thuis de vuilnisbak opendeed, rook ik de geur van afval en dan kwam alles weer terug. Op een dag moesten we een tank bergen die het ravijn was ingerold. Met de bulldozer ben ik over een raket heengereden die in de blubber lag. Dat ding was zo scherp afgesteld dat we hem niet durfden te verplaatsen. We hebben hem ter plekke laten springen. Het besef dat het zo gevaarlijk was, dat het ook mis had kunnen gaan, heeft heel veel met me gedaan. s Avonds op de compound was iedereen opgelucht, maar er was eigenlijk niemand die vroeg: Hoe is het met jou? Ze hadden tegen mij gezegd dat het veilig was. Maar het was niet veilig. Patrick van Meenen, veteraan. (foto Jan Banning) 10

11

12 Het contact met het CAP ging prima. Ik stuurde s avonds een mail en de volgende dag al kreeg ik een telefoontje. Binnen een week had ik een afspraak. Eerst in Doorn, daar brak ik gelijk helemaal; ik kon me daar ook laten gaan, ik was er alleen. De volgende keer neem je je partner maar mee, zei de maatschappelijk werker. Dat heb ik ook gedaan. Ik heb altijd open kaart gespeeld, de kinderen zijn ook een keer mee geweest om te vertellen hoe het thuis ging, maar ja daar kwam niet veel uit. Ze zijn toch loyaal aan hun vader. Ik had nog zo gezegd, vertel maar hoe het is, papa wordt erg boos soms, ik had me nog teruggetrokken op de gang. Hier ben ik, zei ik, dit is mijn probleem, zeg maar wat ik moet doen, en dan doe ik het wel. Maar na drie gesprekken hadden de maatschappelijk werker en ik het gevoel dat we niet verder kwamen. Ik werd doorverwezen naar het militair ziekenhuis in Utrecht. Bij de psycholoog daar durfde ik alles open en eerlijk te vertellen, ik heb heel goede ervaringen met hem. Hij trok het hele verhaal bij me eruit. In het militair ziekenhuis kreeg ik cognitieve gedragstherapie en ben ik twintig maanden in groepstherapie geweest. De groepstherapie heeft me de goede kant op geduwd. Ik kon er mijn verhalen delen met de anderen. Dat schiep een band, grote vriendschap, met vier van hun heb ik nog steeds contact. Maar ik bleef toch nog klachten houden. Ik was nog steeds schrikachtig, ik wilde niet graag gezien worden; ik zat altijd in een hoekje, de gordijnen moesten dicht. Dat wilde ik opgelost hebben. EMDR* heeft me toen ook geholpen. Het was zwaar, maar wel goed. Ik ben met mijn oudste zoon, hij is twintig, teruggeweest naar Srebrenica en naar Serajevo. Ik was al eens eerder teruggeweest maar deze keer was het anders. Ik vond het rete-spannend, omdat ik er normaal gesproken met gelijken heen ging, met volwassenen, maar mijn zoon was nooit verder geweest dan Keulen en het was voor hem nieuw en vreemd. Ik voelde me verantwoordelijk voor hem. Ik vond het heerlijk om daar te zijn, het voelde als thuiskomen. Ik ben teruggeweest naar het gebied van die berging van de tank. Ik kon er nu gewoon rondlopen, ik kon goed praten met de mensen daar. Er was zelfs een moslimstrijder met wie ik kon discussiëren. Dat ik nu positieve gevoelens over die plek heb, komt doordat ik met de therapie een periode heb afgesloten. Na de behandelingen heb ik uiteindelijk het besef gekregen dat het is zoals het is. We hebben toen ons best gedaan en nu moet ik verder met mijn leven. Alle dingen die me dwars zaten, heb ik bespreekbaar gemaakt. Het is geen leuke herinnering, maar het is niet iets om je voor te schamen. Ik kan er nu over praten met trots. Ik ben in Bosnië geweest en ik heb er goed werk verricht. Voor mijn zoon ging een wereld open. Hij heeft 700 foto s gemaakt en 25 filmpjes. Hij bleef maar knippen. Hij is niet zo n prater, hij heeft de foto s vol trots aan iedereen laten zien. Daar ben ik blij om. Het is mijn grootste wens om er met het hele gezin heen te gaan. Sinds 1 oktober 2012 ben ik voorzitter van de Vereniging Jonge Veteranen. Ik doe het graag en met liefde. We groeien weer. Ik ben ook betrokken bij de nuldelijnszorg. Ik ken de symptomen van PTSS, ik herken ze bij anderen. Ik probeer uit te zoeken wat er is, maar ik ga niet pushen. Ze moeten zelf de stap nemen om hulp te vragen. De naam van het CAP laat ik wel altijd vallen, zodat ze weten dat er een manier is om hulp te vragen. Ik kan adviseren, meer niet. Zelf heb ik ook lang gewacht met hulp zoeken. Ik houd ze wel in de peiling. De zorg voor veteranen loopt nu veel beter dan vroeger. Ik heb niet echt zicht erop, maar ik spreek veel veteranen en ik krijg weinig tot geen klachten. Ik heb nu alles gedaan wat mogelijk is. Ik zeg niet dat ik de oude ben, ik heb mijn medicijnen nog, maar ik had het er laatst nog met mijn vrouw over: als ik zo 100 jaar kan worden dan teken ik ervoor. * EMDR is een afkorting van Eye movement desensitization and reprocessing. Het is een therapeutische interventietechniek die voornamelijk wordt toegepast bij mensen met een posttraumatische stress-stoornis. De therapie is ontwikkeld door Francine Shapiro en bestaat sinds eind jaren 80.

13 Het kwaliteitstoezicht op het Landelijk Zorgsysteem voor Veteranen (LZV) De taken van de Raad van toezicht en advisering ten behoeve van het civiel-militaire Zorgsysteem voor de hulpverlening aan veteranen en het wetenschappelijk onderzoek naar aandoeningen gerelateerd aan uitzendingen, in de wandeling genoemd de Raad voor civiel-militaire Zorg en Onderzoek, zijn beschreven in de Instellingsbeschikking van 5 juli Voor het toezicht LZV is artikel 3 relevant: De Raad voor civiel-militaire Zorg en Onderzoek houdt toezicht op het civiel-militaire zorgsysteem voor hulpverlening aan veteranen, bevordert de samenwerking tussen alle in het zorgsysteem betrokken partijen en velden en adviseert ter zake. Bij de uitoefening van de toezichthoudende taak heeft de RZO de bevoegdheid om aanwijzingen te geven. De Raad bevordert de gewenste specialisatie van de betrokken tweedelijns klinieken, zodat die voldoende ten opzichte van elkaar functioneren. De Raad bewaakt de kwaliteit van het gehele systeem en de te onderscheiden delen daarvan en rapporteert hier tenminste jaarlijks over. Hoog bezoek bij de feestelijkheden op De Zwaluwenberg bij de start van de tweede termijn van de RZO. Van links naar rechts: mevrouw drs. A. Eijsink, lid Tweede Kamer, Commandeur H. Itzig Heine, plv. Hoofddirecteur Personeel Defensie, voorzitter RZO, 5 juli (foto Fred van Brandwijk) 13

14 De Raad adviseert, gevraagd en ongevraagd, de Staatssecretaris van Defensie over recente ontwikkelingen betreffende het civiel-militaire zorgsysteem voor hulpverlening aan veteranen. Als de Staatssecretaris van Defensie voornemens is af te wijken van een advies van de Raad wordt voorafgaand daaraan in overleg getreden met de Raad. De beslissing om af te wijken van een advies van de Raad wordt gemotiveerd. (Instellingsbeschikking RZO, 5 juli 2007) Het toezichtinstrumentarium Het toezicht door de RZO richt zich op het systeem van het LZV, de ketenzorg en de veteraanspecifieke zorg. Dit laat onverlet de eigen verantwoordelijkheid van het overige kwaliteitstoezicht op de door de aan het LZV deelnemende instellingen verleende zorg zoals die is belegd bij Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Inspecteur Militaire Geneeskunde (IMG). De RZO houdt primair extern kwaliteitstoezicht. Als toezichthouder wordt de RZO door de Hoofddirecteur Personeel (HDP) vooraf gekend in beleidsmatige en strategische keuzes die invloed hebben op de zorg rondom uitzendingen, de kwaliteit van de ketenzorg, de randvoorwaarden die noodzakelijk zijn om de kwaliteit van de ketenzorg te kunnen waarborgen en die de rol, bevoegdheden en werkwijze van LZV en RZO raken. De RZO wordt door het LZV vooraf gekend in zaken die invloed kunnen hebben op de kwaliteit en de continuïteit van de keten en de samenwerking in de keten. Kwaliteit is een vast agendapunt tijdens de vergaderingen van de Raad. De Raad heeft voorafgaand aan iedere vergadering een kwartaalrapportage van het LZV ontvangen waarin verslag wordt gedaan van de voortgang in lopende projecten en personele zaken. Tijdens het gemeenschappelijk deel van de raadsvergaderingen waarbij de voorzitter van de Stuurgroep LZV aanwezig is, geeft deze een toelichting op deze rapportage. In de rapportage worden ook knelpunten gerapporteerd die de voortgang van de ontwikkelingen in het LZV kunnen verstoren. Ook de afhandeling van gerapporteerde klachten wordt tijdens de vergadering toegelicht en besproken. Door deze werkwijze zijn de kwartaalrapportages in de loop van de tijd kwalitatief verder verbeterd. Daarnaast spreken de voorzitter van de RZO en de voorzitter van de Stuurgroep LZV elkaar regelmatig tijdens momenten van overleg en advies. Het Convenant LZV is in 2012 herzien. Het Convenant 2012 waarover de Raad op 12 september 2012 een advies heeft uitgebracht dat grotendeels is overgenomen wijkt inhoudelijk niet of nauwelijks af van de versie van Wel is er sprake van enkele toevoegingen op onderdelen, die naar de mening van de Raad een verbetering zijn. Was 14

15 de duur van het convenant aanvankelijk gesteld op twee jaar, in het voorliggende convenant is gekozen voor jaarlijkse stilzwijgende verlenging. De Raad heeft gewezen op het risico dat er langere tijd niet meer naar de inhoud van het convenant wordt gekeken. In dit verband is aanbevolen om over enkele jaren opnieuw een evaluatie te doen plaatsvinden en dit op te nemen in het convenant. In de eerder genoemde adviezen heeft de Raad het toenmalig concept ook aan de vraag getoetst of het convenant de RZO voldoende mogelijkheden bood zijn taken naar behoren uit te voeren. In dit opzicht is het herziene convenant nog steeds voor verbetering vatbaar. De RZO ontwikkelt daarom op dit moment het document Rol, Bevoegdheden en Werkwijze RZO, waarin een afsprakenkader tussen Defensie - RZO - LZV wordt vastgelegd. De RZO verwacht daarmee de taak van de RZO als toezichthouder beter te kunnen uitvoeren. De uitvoering van het eerder in gang gezette project voor de ontwikkeling van een Diagnose Behandel Combinatie (DBC) voor veteranenzorg samen met een adequate registratie is nog steeds niet goed van de grond gekomen. Een vergoeding die onvoldoende is voor de intensieve zorg die de veteraan nodig heeft gaat mogelijk ten koste van de cohesie in het LZV en vormt een risico voor de stabiliteit van het zorgsysteem. De Raad heeft zijn ernstige zorgen hierover kenbaar gemaakt aan de HDP. Het project met betrekking tot de kwaliteit van de zorg is wel op gang gekomen. De kwaliteitsnotitie van de RZO, die een onderdeel vormt van het document Rol, Bevoegdheden en Werkwijze RZO, is in maart en juli 2012 besproken met het LZV. Uit dit overleg is gebleken dat de wijze waarop het kwaliteitssysteem van het LZV wordt vormgegeven aansluit bij de kwaliteitsnotitie van de RZO. Er is in 2013 een start gemaakt met interne audits in het LZV en de resultaten ervan worden gebruikt bij de evaluatie van het LZV die eind 2013 aan de ministers van Defensie en Volksgezondheid, Welzijn en Sport wordt aangeboden. De klachtenfunctionaris is in december 2011 aangesteld. In de periode juli zijn twee klachten afgehandeld. De klachtenfunctionaris heeft in juni 2012 ontslag genomen en de opvolger heeft sinds zijn aantreden op 1 juli 2012 drie klachten afgehandeld die feitelijk geen ketenzorgklachten waren maar meer bemiddelingsverzoeken van veteranen in relatie tot behandelingen bij de instellingen. Momenteel behandelt de klachtenfunctionaris een zaak die zou kunnen leiden tot een klacht. Het Meerjarenbeleidsplan LZV Doelbewust en Doeltreffend Samenwerken voor Veteranen, dat in maart 2011 is aangeboden, is nog niet herzien of aangepast. Wel heeft het LZV in juli 2012 een bijdrage geschreven aan het bedrijfsplan MGGZ zorglijn Veteranen. Daarin is aandacht voor de doorontwikkeling, bestendiging 15

16 en borging van het LZV, de ontwikkeling van het kwaliteitssysteem en de communicatie met de veteranen. In april 2012 is een Visie op inrichting LZV-zorg verschenen, onder de titel Succesvol samenwerken de juiste zorg zo dichtbij mogelijk. Dit document geeft een visie op de LZV-zorg en beschrijft hoe de LZV ketenzorg voor veteranen vanaf 2012 wordt uitgewerkt. In februari 2013 verscheen van het LZV een tussentijdse rapportage over de inrichting van het zorgsysteem Van inrichting naar evaluatie: de kwaliteit als fundament. Daarin geeft de voorzitter van het LZV aan dat de route naar de steady state 2015 haalbaar blijft. Wel zijn er vooral op het gebied van de ontwikkelingen die samenhangen met registratie in de verslagperiode vertragingen opgelopen. In de Evaluatie LZV 2013 wordt naar visie en beleid van het LZV gekeken. In 2011 is met de Stuurgroep LZV afgesproken dat tenminste eenmaal per jaar (een delegatie van) de RZO een (deel van de) vergadering van de Stuurgroep zal bijwonen. De eerste ontmoeting in dit kader vond plaats op 21 september 2011 op locatie in Venray. De voorzitter van de RZO heeft tijdens deze bijeenkomst een toelichting gegeven op de wijze waarop de RZO het toezicht op het LZV wil uitoefenen en het instrumentarium dat de Raad daarbij wil gebruiken. In 2012 en 2013 heeft een delegatie van de RZO een deel van de jaarvergadering van het LZV bijgewoond. Tijdens de bijeenkomst in januari 2013 heeft de voorzitter in hoofdlijnen toegelicht hoe de evaluatie van het LZV in 2013 wordt vormgegeven. De uitgangspunten zijn voor het LZV duidelijk en worden onderschreven. De ontwikkeling van de Consumer Quality Index Veteranenketenzorg In RZO-advies nr. 9 van 31 juli 2009 heeft de Raad voorgesteld een Consumer Quality Index (CQI) voor de veteranenketenzorg te laten ontwikkelen. Over wat goede zorg is, wordt door de cliënt vaak anders geoordeeld dan door de professional en de organisatie die de zorg levert. Om zijn toezichthoudende taak goed te kunnen uitoefenen en zijn instrumentarium daarvoor verder te kunnen uitbouwen, heeft de RZO gezocht naar een actuele standaard om de kwaliteit van de door het LZV geboden geestelijke gezondheidszorg te meten zoals die ervaren wordt vanuit het perspectief van de veteraan. Om die reden heeft de RZO met instemming en daartoe financieel in staat gesteld door Defensie een CQI voor het LZV laten ontwikkelen. Een CQI is een vragenlijst die sinds begin 2011 door de Inspectie voor de Gezondheidszorg landelijk verplicht wordt toegepast in de civiele GGZ. De CQI is de meest actuele wetenschappelijk gevalideerde meetstandaard om eenduidig en betrouwbaar de ervaringen van patiënten met de zorg te meten. Het gebruik van CQI-en wordt gesteund door het ministerie van VWS en alle partijen in de zorg. De CQI is een meetstandaard met bijbehorende protocollen en een geregistreerd merk dat eigendom is van het Centrum Klantervaring 16

17 Zorg (CKZ, nu het Kwaliteitsinstituut geheten en is ondergebracht bij het College voor zorgverzekeringen). Het instrument is opgezet om herhaalde metingen uit te voeren zodat het mogelijk is de kwaliteit van de zorg regelmatig te monitoren en te verbeteren. Daarnaast is onafhankelijkheid van de metingen een belangrijk kenmerk van een CQI: het instrument wordt door een onafhankelijk onderzoeksbureau ontwikkeld en iedere vervolgmeting mag alleen door een door het CKZ gecertificeerde instelling uitgevoerd worden. Voor de civiele GGZ is al een CQI ontwikkeld, maar deze is niet geschikt als toezicht instrument voor het LZV. Het LZV is opgericht om een betere samenwerking tussen de instellingen voor GGZ te bevorderen en om de zorg voor veteranen te verbeteren door begrip te hebben voor de unieke ervaringen van de veteraan. De Consumer Quality Index Veteranenketenzorg (CQIv) is ontwikkeld om te meten hoe het LZV als keten functioneert: de toegankelijkheid en kwaliteit van overdracht tussen de schakels van de keten, van eerste lijn naar meer specialistische zorg. Daarnaast meet de CQIv ook de mate waarin de veteranen de unieke benadering van het LZV daadwerkelijk ervaren. De ontwikkeling van de CQIv is verricht door het Trimbos-instituut aan de hand van de voorschriften in het Handboek CQI Meetinstrumenten van het CKZ, waarmee de kwaliteit en het draagvlak van het instrument worden gewaarborgd. Zo is bij het ontwikkelen van het instrument de kwaliteit en de relevantie van de vragen verzekerd door gebruik te maken van een expertpanel met professionals (welke onderwerpen vinden behandelaren van het LZV belangrijk?) en van focusgroepen met veteranen (wat zijn voor veteranen belangrijke kwaliteitskenmerken van het LZV?). Ten slotte is met behulp van een belangvragenlijst, afgenomen bij een deel van de veteranen, aangetoond dat de vragen van de CQIv overeenkomen met de onderwerpen die veteranen daadwerkelijk belangrijk vinden voor de zorg. Het proces van de ontwikkeling van het instrument is intensief begeleid door een Begeleidingscommissie bestaande uit een vertegenwoordiger van de verzekeraars, vertegenwoordigers van het veteraneninstituut en het veteranenplatform, de deelnemende instellingen van het Veteraneninstituut (Vi) en het Veteranen Platform (VP), het LZV, het CKZ, de Inspectie Militaire Gezondheidszorg en een veteraanervaringsdeskundige. De brede samenstelling van de begeleidingscommissie zorgt voor voldoende draagvlak van het instrument in het veld. Resultaten en accreditatie Het onderzoek heeft geresulteerd in een CQIv die in december 2011 door de Wetenschappelijke Advies Raad (WAR) van het CKZ is geaccrediteerd voor twee doelen, namelijk verbeterinformatie en 17

18 Vijfjarig bestaan van het LZV tijdens de Landelijke Contactdag op 2 oktober Van links naar rechts: generaal L. Oostendorp, vertrekkend Inspecteurgeneraal der Krijgsmacht, generaal T. van Ede, aankomend Inspecteurgeneraal der Krijgsmacht (van opzij), voorzitter RZO, drs. J.S.J. Hillen, minister van Defensie, mevrouw drs. M. Meijer, projectmanager LZV en kolonel-arts B. Berendsen, voorzitter Stuurgoep LZV. (foto Jos Morren) toezichtinformatie. Het instrument meet de volgende drie kwaliteitsindicatoren: 1. Ervaringen van de veteranen met de ketenzorg (toegankelijkheid, wachttijden, verwijzing, afstemming en samenwerking tussen behandelaren, nazorg); 2. Ervaringen met aspecten van de zorg die specifiek ingaan op veteranenproblematiek (het betrekken van naasten bij de behandeling, mogelijkheid de behandeling te delen met lotgenoten, aandacht voor problemen in het dagelijks leven, inleving in veteranenproblematiek); 3. Onderwerpen die voor het LZV niet specifiek relevant zijn, maar die vanuit het perspectief van de veteraan niet buiten beschouwing kunnen worden gelaten in een vragenlijst als deze (problemen rond uitkeringen, algemene vragen over bejegening door behandelaren). De RZO heeft met de CQIv een valide instrument in handen om met geplande herhaalde metingen (tweejaarlijks) te zorgen voor een continue monitoring van de kwaliteit en daarmee toezicht te houden op de ketenzorg LZV en om samen met het LZV de resultaten te gebruiken om de zorg voor veteranen te verbeteren. De gemeten ervaringen van de veteranen op de kwaliteitsindicatoren geven aan welke aspecten van de ketenzorg verbeterd kunnen worden. 18

19 De ontwikkelingsfase van het instrument heeft eerste resultaten opgeleverd over de ervaringen van veteranen met de ketenzorg LZV.* Deze resultaten kunnen als een nulmeting worden opgevat, maar dienen om de volgende twee redenen in de juiste context te worden geïnterpreteerd. De eerste reden is dat een uitontwikkeld instrument betere resultaten oplevert. Tijdens de afname van de vragenlijst van de CQIv is gebleken dat een aantal vragen niet duidelijk waren en deze zijn in de definitieve versie van de CQIv aangepast. Pas bij een volgende meting zal het effect van deze aanpassingen merkbaar zijn. De tweede reden is dat de respons niet optimaal was omdat uiteindelijk slechts vijf van de in totaal zestien deelnemende instellingen van het LZV een bruikbaar aantal respondenten heeft opgeleverd. Implicaties voor het toezicht op de LZV ketenzorg en de monitoring van de kwaliteit van de zorg Ondanks de beperkingen van de eerste resultaten van de CQIv, is de RZO van mening dat deze resultaten een beeld geven van het functioneren van de LZV ketenzorg en voldoende aanknopingspunten bieden voor de RZO om samen met het LZV de zorg te helpen verbeteren. In het algemeen blijken de meeste veteranen goede ervaringen te hebben met de ketenzorg, met name met de aspecten van de zorg die ingaan op de veteranenproblematiek is men zeer positief. Dit is ook de meerwaarde van de speciale, op de veteraan gerichte, benadering van het LZV. Maar, een vrij grote minderheid veteranen heeft negatieve ervaringen. Zo ervaren veteranen aanzienlijke problemen met de reistijden. De RZO maakt zich zorgen over dit punt omdat met de nieuwe samenstelling van het LZV, met veel minder deelnemende instellingen, dit probleem zeker niet kleiner zal worden. Voorts melden de veteranen problemen met de afstemming en samenwerking tussen behandelaren uit de verschillende instellingen en vinden zij dat de partner te weinig bij de begeleiding of behandeling wordt betrokken. Deze zaken vindt de RZO verontrustend; zij vereisen in de ogen van de Raad een gedegen bijsturing van het beleid. De resultaten van de CQIv zijn op 7 maart 2012 door de RZO besproken met het bestuur van het LZV dat in de appreciatie heeft toegezegd de resultaten op de drie kwaliteitsdomeinen van deze eerste meting met de CQIv mee te nemen in een aantal sinds 2012 bij het LZV uitgezette projecten om de zorg te verbeteren. Ook heeft het LZV toegezegd ter voorbereiding op de volgende CQIv afname een plan van aanpak te maken en op basis van een geaccordeerd draaiboek te werken. Daarmee verwacht het LZV dat de respons en de homogeniteit van de steekproef zichtbaar zullen verbeteren. Tijdens het Bestuurlijk Overleg tussen HDP en RZO van 30 mei 2012 zijn de resultaten van het Trimbos-onderzoek gepresenteerd. Aansluitend is de rapportage CQIv met de eerste meetresultaten aangeboden aan de minister van Defensie. 19

20 Het is nu aan het LZV om de resultaten van deze eerste meting in de context te plaatsen en onder te brengen in het kwaliteitsbeleid, op een dusdanige manier dat de verbeteracties de twee doelen van het CQIv instrument kunnen dienen: enerzijds het monitoren en verbeteren van de kwaliteit van de LZV ketenzorg, anderzijds de verbeteracties dusdanig transparant te maken dat het voor de RZO mogelijk is het toezicht uit te oefenen. In de kwartaalrapportages die het LZV aan de RZO uitbrengt verwacht de Raad daarom van het LZV dat aangegeven wordt welke verbeteracties zijn uitgevoerd en dat voor de verbeteringen die meer tijd behoeven een tijdsplanning wordt opgesteld. In 2013 wordt de eerste meting met de definitieve versie van de vragenlijst van de CQIv verricht door het Trimbos-instituut. Indien op tijd beschikbaar worden de bevindingen verwerkt in de evaluatie van het LZV in Steekproef uit het Veteranen Registratie Systeem (VRS) In RZO-advies nr. 9 van 31 juli 2009 heeft de Raad voorgesteld om niet alleen de gebruikers van het LZV te vragen naar hun ervaringen met het LZV, aangezien niet elke veteraan gebruik maakt van het LZV. De Raad laat daarom een onderzoek uitvoeren onder veteranen die geregistreerd zijn in het Veteranen Registratie Systeem (VRS) om een beter beeld te krijgen van de zorgbehoeften van veteranen. Bij deze groep wordt nagegaan waar veteranen met aan de uitzendinggerelateerde aandoeningen zich melden met hun zorgvraag, hoeveel er momenteel in zorg zijn, waar ze in zorg zijn en wat hun mening is over deze zorg. Op deze manier wordt informatie verzameld over de kwaliteit van zorg in bredere zin. De RZO heeft in Advies nr. 9 van 31 juli 2009 geadviseerd om dit deelonderzoek te laten verrichten door het Dienstencentrum Gedragswetenschappen (DCGW) en het Veteranen Instituut (Vi). Defensie heeft dit advies overgenomen en in 2012 is begonnen met de voorbereiding van de steekproef. De ervaringen met de ontwikkeling van de CQIv hebben ertoe geleid dat ook voor dit project een begeleidingscommissie is samengesteld uit enkele leden van de RZO, de voorzitter van het Veteranen Platform, de directeur van de Militaire Geestelijke Gezondheidszorg (MGGZ) en vertegenwoordigers van het DCGW Defensie, van de HDP en het Vi. Het onderzoek wordt in de loop van 2013 verricht en indien op tijd beschikbaar worden de bevindingen verwerkt in de evaluatie van het LZV in Verdere plannen tot professionalisering De RZO bevordert de convergentie tussen de onderzoeken op het gebied van uitzendinggerelateerde klachten door expertmeetings te organiseren rondom dit thema. In aanvulling hierop, entameert de RZO initiatieven om onderzoek te bevorderen dat leidt tot verbetering 20

21 van de behandeling van veteranen met uitzendinggerelateerde klachten. Zo zal de expertmeeting van 2013 in het teken staan van best practices met betrekking tot behandelonderzoek. Het onderzoeksterrein van uitzendinggerelateerde klachten is zeer complex en daarom zet de RZO zich in om (multidisciplinaire) samenwerking tussen onderzoekers op dit gebied te bevorderen door middel van de expertmeetings. Maar ook door richting te geven aan de invulling van het onderzoek naar uitzendinggerelateerde klachten en te adviseren over de prioriteiten en de voorwaarden waaraan dit onderzoek zou moeten voldoen. De instelling door Defensie van een Onderzoeksagenda Veteranenzorg en Uitzendinggerelateerde Problematiek is het gevolg van RZO-advies nr. 16 van 25 mei Op 4 juli 2013 adviseerde de RZO over de inrichting van deze agenda. Defensie gesteund door de RZO werkt nu aan de uitwerking daarvan. De RZO is optimistisch over de toekomst van deze vormen van onderzoek. Defensie heeft RZO-advies nr. 15, waarin wordt geadviseerd structurele onderzoeksgelden ter beschikking te stellen, overgenomen. Vanaf 2014 is er tot 1 miljoen euro per jaar voor dit onderzoek beschikbaar. Ten slotte acht de RZO het van belang dat voor het onderzoeksgebied psychotrauma een uitwisseling plaatsvindt tussen de experts op het gebied van de behandeling van veteranen met psychotrauma en de experts die ervaring hebben met psychotrauma bij andere geüniformeerde beroepen en met burgers. De Raad zal het initiatief nemen deze contacten via een expertbijeenkomst in het voorjaar van 2014 te bevorderen. Evaluatie van het LZV in 2013 In het verlengde van het RZO-advies nr. 1 Opzet Evaluatie Landelijk Zorgsysteem Veteranen van november 2007 heeft de minister van Defensie de Tweede Kamer toegezegd het LZV in 2013 te evalueren in de opmaat naar de afronding van de inrichtingsfase van het LZV in Daartoe hebben de ministers van Defensie en Volksgezondheid, Welzijn en Sport de RZO gevraagd in 2013 een evaluatie van de veteranenketenzorg van het LZV uit te voeren en hun over de uitkomsten van dit onderzoek te rapporteren. Het LZV is nog niet volledig ingericht; dat zal pas in 2015 het geval zijn. De Tweede Kamer heeft behoefte aan een tussenstand en de RZO is gevraagd de regie daarvan op zich te nemen. De evaluatie is gestart op 23 januari 2012 en wordt mede uitgevoerd met behulp van externe auditeurs met ruime kennis van zaken op het gebied van de civiel-militaire zorg. Daarnaast heeft de minister van Defensie de RZO gevraagd een visie te ontwikkelen op de toekomstige civiel-militaire ketenzorg GGZ, de toegevoegde waarde van het LZV daarin en de mogelijkheden voor toekomstige samenwerking in de ketenzorg ten behoeve van of met andere risico-/geüniformeerde beroepen. 21

22 Eerste vergadering Projectorganisatie Evaluatie LZV 2013 op 5 maart. Van links naar rechts: ir. M.A. van Maanen, vice-admiraal b.d., M. van der Giessen MBA, ambtelijk secretaris RZO, voorzitter RZO, dr. A.P.C.C. Hopperus Buma, Commandeur-arts b.d. en prof. drs. E. W. Roscam Abbing, emeritus-hoogleraar sociale geneeskunde, UMC Nijmegen. (foto Fred Alwon) De evaluatie van het LZV zelf wordt volgens twee hoofdlijnen uitgevoerd: De eerste hoofdlijn omvat het evalueren van de werking van het LZV in relatie tot de oorspronkelijke doelstellingen van het (keten-) zorgsysteem, zoals verwoord in het Convenant 2012 van het LZV. Deze evaluatie richt zich vooral op het vaststellen waar het LZV zich anno 2013 in haar ontwikkeling precies bevindt ten opzichte van de doelstellingen als verwoord in het convenant en ten opzichte van haar eigen beleidsvoornemens voor de periode De tweede hoofdlijn evalueert het kwaliteitsmanagement van het LZV. Deze evaluatie is gericht op het beoordelen van het interne handelen van het LZV, in het bijzonder in hoeverre het LZV haar (keten-) processen ten behoeve van het veteranenzorgsysteem beheerst en middels een gedegen Plan-Do-Check-Act cyclus verder weet te verbeteren. De RZO heeft daartoe een projectorganisatie ingericht die rapporteert aan de Raad. Deze projectorganisatie geeft een visie op de toekomstige civiel-militaire ketenzorg GGZ en de toegevoegde waarde van het LZV daarin. Onder de visie op de toekomst valt ook een visie op de civielmilitaire ketenzorg GGZ voor veteranen in werkelijke dienst. De projectorganisatie geeft daarnaast een visie met betrekking tot de mogelijkheden voor toekomstige samenwerking in de ketenzorg GGZ ten behoeve van of met andere risico-/geüniformeerde beroepen. Bovendien kijkt de projectorganisatie in het verlengde van de RZO 22

23 adviezen nr. 15 (Structurele middelen voor wetenschappelijk (M)GGZonderzoek en patiëntgebonden onderzoek ten behoeve van het LZV) en nr. 16 (Instelling Onderzoeksagenda Veteranenzorg en Uitzendinggerelateerde Problematiek) en nr. 18 (Inrichting Onderzoeksagenda Veteranenzorg en Uitzendinggerelateerde Problematiek) naar het LZV in relatie tot onderzoek, geeft een mening over hoever het LZV is in de afronding van de inrichtingsfase van het LZV en doet aanbevelingen ter ondersteuning van een succesvolle afronding. De projectorganisatie bestaat uit de voorzitter van de RZO, de wetenschappelijk secretaris, een raadslid en twee werkgroepen. De Werkgroep Bestuurlijke Aspecten LZV is belast met het evalueren van de bestuurlijke aspecten van de werking van het LZV in relatie met de oorspronkelijke doelstellingen van het (keten-) zorgsysteem en wordt uitgewerkt door twee leden van de Raad. De Werkgroep Inhoud en Afstemming Ketenzorg LZV is belast met het evalueren van de inhoud en de afstemming van de ketenzorg binnen het LZV, zoals die zijn vastgesteld bij de oorspronkelijke doelstellingen van het (keten-) zorgsysteem en wordt uitgewerkt door twee externe auditeurs, voormalig Inspecteur Militaire Gezondheidszorg CDRAR b.d. dr. A.P.C.C. Hopperus Buma en oud-hoofdinspecteur IGZ prof. drs. E.W. Roscam Abbing. Om te komen tot een breed gedragen visie en aanbevelingen organiseert de voorzitter van de RZO een viertal expertbijeenkomsten over de volgende thema s: ontwikkelingen op het gebied van de vraag naar veteraanspecifieke zorg; ontwikkelingen op het gebied van het aanbod van civiele zorg; visie op de toekomstige zorg; visie op de toekomstige veteranenzorg bij Defensie; mogelijkheden voor toekomstige samenwerking in de ketenzorg GGZ ten behoeve van of met andere risico-/geüniformeerde beroepen. Onderzoek wordt meegenomen in het thema: visie op kwaliteitverhogend behandelonderzoek, en is gericht op het praktijkgericht onderzoek naar verbetering van de kwaliteit. Hoofdvraag is hoe het wetenschappelijk onderzoek dat in de keten is uitgevoerd door o.a. het bevragen van veteranen heeft bijgedragen aan de inrichting van de zorg, ten goede komt aan de behandeling, en wat de veteraan daar zelf van heeft gemerkt. De Projectorganisatie brengt tussentijds verslag uit tijdens de Raadsvergaderingen en rapporteert haar bevindingen aan de ministers van Defensie en Volksgezondheid, Welzijn en Sport in december Tijdens de uitvoering van de Evaluatie LZV zijn een aantal belangwekkende constateringen gedaan die minder op hun plaats zijn 23

24 in het eindrapport of die gezien de snelle voortgang van de ontwikkelingen niet konden wachten tot het aanbieden van het eindrapport. Over deze constateringen is de HDP in het Bestuurlijk Overleg geïnformeerd. Daarbij gaat het om de consequenties voor het LZV van de ontwikkelingen in de civiele-ggz, zoals de toegang tot de generalistische basis-ggz of de gespecialiseerde GGZ. Verder om de consequenties voor het Veteranenbesluit en het Veteranenloket als het gaat om de borging van de nuldelijnsondersteuning voor veteranen en zijn relaties in de zorgketen, het omgaan met een zorgvraag van een militair in werkelijke dienst en een eenduidige communicatie naar de veteraan in een Veteranenportaal. En ten slotte betreft het de inbreng van Defensie bij de interdepartementale afstemming van de (financiering van de) zorg voor bijzondere doelgroepen en de samenwerking daarin met geüniformeerde beroepen. Relatie met andere toezichthouders en met het ministerie van Defensie De RZO is in de gezondheidszorg een bijzondere Raad van Toezicht. Enerzijds omdat de RZO een externe toezichthouder is en geen interne met de daarbij behorende goedkeuringsbevoegdheden, werkgeversfunctie, medeverantwoordelijkheid en aansprakelijkheid. Anderzijds omdat het toezicht zich niet richt op de individuele instellingen die zijn betrokken bij het zorgsysteem, maar op de keten van de zorg die wordt geleverd en veel van het benodigde instrumentarium voor toezicht en kwaliteitsbewaking nog volledig moest worden ontwikkeld. De RZO oefent (semi)publiek toezicht uit op de ketenzorg van het LZV. In het toezicht op de keten van zorg die het LZV biedt, staat de RZO niet alleen. Op initiatief van de RZO vindt sinds 30 november 2009 aan het einde van elk kalenderjaar een afstemmingsoverleg plaats met IGZ en IMG. In 2011 is het samenwerkingsconvenant van de IMG met de IGZ door de Secretaris-Generaal van Defensie en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ondertekend. Dit houdt in dat op een aantal zorgterreinen in Nederland inspecties in gezamenlijkheid worden uitgevoerd, dat kennisuitwisseling plaatsvindt en voor de Inspecteurs een eenduidige opleidingssystematiek geldt. Dit alles om de effectiviteit, de efficiency en de transparantie van het toezicht nog te verbeteren. Daar waar het operationele gezondheidszorg betreft, zowel qua oefening als inzet, zal, gelet op bevoegdheden, de IMG als vanouds zelfstandig optreden. Door de drie toezichthouders zijn op basis van wet- en regelgeving de verhoudingen in kaart gebracht, uitgewisseld en akkoord bevonden. Uitgangspunten in de samenwerking zijn: IGZ: is belast met de handhaving en het thematisch toezicht op de aangesloten zorginstellingen; IMG: heeft een gedelegeerde bevoegdheid als interne toezichthouder van Defensie voor de militaire gezondheidszorg; 24

25 RZO: is de onafhankelijk toezichthouder op het LZV en de bewaker van de kwaliteit van het LZV als geheel zowel als de onderdelen ervan. De Hoogste Medische Autoriteit (HMA) van Defensie houdt het bestuurlijk toezicht op de militaire gezondheidszorg en is, namens de Minister als zorgaanbieder verantwoordelijk voor het opstellen en handhaven van kaders en richtlijnen voor de militaire gezondheidszorg. Ten aanzien van alle veteranen heeft de RZO ter zake een adviserende rol. Tenminste eenmaal per jaar vindt tussen de toezichthouders een afstemmingsoverleg plaats. In de verslagperiode werd overlegd op 7 december 2011, waarbij de notitie Toezicht op en bewaking van de kwaliteit van de ketenzorg door de RZO bij het LZV is besproken, waarin definitief wordt vastgesteld hoe de RZO als toezichthouder wil optreden en van welke instrumenten de Raad zich daarbij wil bedienen. Verder lag de opzet van de Evaluatie LZV 2013 voor, die de volle instemming kreeg van beide inspecties. De IMG bereidt op dat moment de eveneens aan de Tweede Kamer toegezegde (her)evaluatie van de MGGZ voor. Dit heeft geleid tot een schrijven van de IMG mede namens IGZ en RZO aan de ministers van Defensie en Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 24 januari 2012 waarin werd voorgesteld: de reguliere MGGZ-zorg zal de IMG in samenwerking met de IGZ toetsten conform de bij de IGZ voor de toetsing van de civiele GGZ-zorg gebruikelijke methodiek; het daartoe strekkende onderzoek zal in 2012 worden uitgevoerd; het functioneren van de LZV-keten, inclusief de regievoering vanuit de MGGZ, zal in 2013 in bredere zin conform RZO-advies nr. 1 extern worden geëvalueerd onder de verantwoordelijkheid van de RZO; beide onderzoeken zullen zich richten op de vraag in hoeverre er sprake is van voldoende borging van verantwoorde zorg. Daarnaast hebben IGZ, IMG en RZO regelmatig contact op werkniveau. Zo is de IMG lid van de commissie die de ontwikkeling van de CQI Veteranenketenzorg begeleidt. Rol, bevoegdheden en werkwijze RZO In zijn appreciatie van de zelfevaluatie van de RZO van augustus 2011 heeft de minister van Defensie aangegeven dat met de start van de tweede termijn van de RZO de fase begint waarin de RZO de toezichthoudende taak meer gestalte zal moeten geven respectievelijk het moment is aangebroken om zijn toezichthoudende taken verder uit te bouwen. De Raad heeft het initiatief genomen voor het opstellen van een afsprakenkader tussen de RZO, LZV en Defensie, waarin de positie, rol, bevoegdheden en werkwijze van de RZO binnen de kaders 25

26 van de Instellingsbeschikking in het zorgsysteem van Defensie nader is beschreven. De implementatie van de Veteranenwet en de reorganisatie van Defensie vormden een natuurlijk moment daarvoor. Met de komst van de Veteranenwet doet zich de vraag voor of het toezicht van de Raad zich ook uitstrekt tot de veteraan in werkelijke dienst. Gezien het belang van het continuüm in de zorg is het van belang dat de RZO de gehele zorgketen voor veteranen kan overzien om te kunnen beoordelen welke elementen van de zorg in de gehele keten kunnen bijdragen aan het voorkomen van problemen op de lange termijn bij veteranen. In het afsprakenkader Rol, Bevoegdheden en Werkwijze RZO zijn nadere afspraken met het LZV en Defensie vastgelegd die een uitwerking zijn van een gemeenschappelijke visie op de adviserende en toezichthoudende taak van de RZO. Met de reorganisatie van de Bestuursstaf is opnieuw vastgesteld met welke Defensieorganisaties de RZO structureel overleg voert en wie deelnemen aan dit overleg. Daarmee strekt het toezicht van de RZO zich naar de mening van de Raad uit tot de zorg voor de veteraan (in actieve dienst of buiten dienst) en dienstslachtoffer (en/of relatie) met uitzendinggerelateerde geestelijke gezondheidsklachten (inclusief Lichamelijk Onverklaarbare Klachten), van het moment dat hij de ketenzorg van het LZV binnenkomt (via het Veteranenloket of anderszins) tot en met het moment dat hij de ketenzorg van het LZV verlaat. De Raad rekent tot zijn adviestaak dan ook het Defensiebeleid over de zorg voor, tijdens en na een uitzending zoals is gedefinieerd in de Veteranenwet. Defensie heeft daarmee ingestemd. HDP stelt daarvoor de RZO in de gelegenheid zich een beeld te vormen van de zorgketen voor actief dienende veteranen door de RZO geïnformeerd te houden over de vormen van zorg, inbegrepen preventie, die verleend worden aan actief dienende militairen, in relatie tot missies. Vragen van de Raad over de zorg rondom uitzendingen worden voorgelegd aan de HDP. De RZO kan aan de minister van Defensie aanbevelingen doen ten behoeve van de zorg aan alle veteranen. Door het LZV wordt de RZO vooraf gekend in zaken die invloed kunnen hebben op de kwaliteit en continuïteit van de keten, en de samenwerking in de keten. In algemene zin wordt de RZO direct op de hoogte gebracht van klachten over de keten van het LZV en over het LZV als onderdeel van een keten. Over de overige klachten wordt het RZO periodiek geïnformeerd. Incidenten in de civiel-militaire samenwerking worden direct aan de RZO gemeld. Daarnaast krijgt de RZO de mogelijkheid de kwaliteit van het LZV te bewaken door het doen van uitspraken over randvoorwaardelijke aspecten zoals beschikbare financiële middelen, richtlijnen en opleidingen die het borgen van kwaliteit mogelijk moeten maken. Het LZV is verantwoordelijk voor het realiseren en onderhouden van 26

27 een goede aansluiting op zijn omgeving. Zowel aan de kant van de veteraan met een zorgvraag als in de samenwerking met externe partijen die zich richten op de niet-ggz kant van hulpverlening aan veteranen, maar invloed hebben op de effectiviteit van het LZV (multiproblematiek). De inspanningen van het LZV om deze aansluiting en samenwerking met externe partijen zeker te stellen en te bevorderen vallen onder het toezicht van de RZO. Daarbij gaat het om de samenwerking met het ABP, Militair Revalidatie Centrum, Centraal Militair Hospitaal, Diensten Centrum Re-integratie, instanties die dienstverlening bieden aan de veteraan zoals de BNMO en het Sociaal Juridisch Loket, en ten slotte initiatieven op het gebied van nuldelijnsondersteuning van de veteraan en zijn relaties. Als start van de civiel-militaire ketenzorg van het LZV en ondergebracht bij een convenantpartner van het LZV valt de afstemming en samenwerking van het LZV met het Veteranenloket onder het toezicht van de RZO. De RZO geeft aanwijzingen in die situaties waarin acuut of op korte termijn actie moet worden genomen op een situatie die de kwaliteit van de zorg in de civiel-militaire ketenzorg ernstig raakt. Eerder overleg heeft dan niet geleid tot een oplossing. Voordat de RZO een aanwijzing geeft heeft de RZO zo mogelijk eerst overleg gevoerd met de IGZ en de IMG, en in ieder geval afgestemd met de HDP. Voor de militaire instellingen in de keten ligt de mogelijkheid van het geven van een aanwijzing en het afdwingen van maatregelen bij Defensie. De RZO kan, in het geval een instelling als onderdeel van het LZV geen goede zorg levert en geen adequate maatregelen neemt ter verbetering, na afstemming met Defensie, een aanwijzing geven aan het Dagelijks Bestuur-LZV om afscheid te nemen van deze instelling. De afspraken met de inspecties over de taakverdeling inzake het toezicht worden daarbij in het oog gehouden. Bij het geven van aanwijzingen zal de Raad de grenzen van de tussen de deelnemende instellingen in het Convenant gemaakte samenwerkingsafspraken betrekken. * Meer informatie over de ontwikkeling van het instrument en de resultaten zijn beschreven in het door het Trimbos-instituut geschreven rapport Een Consumer Quality Index voor het Landelijk Zorgsysteem voor Veteranen,

28 De samenwerking in de zorg voor veteranen is de laatste jaren enorm verbeterd Esther Kroet, coördinator Regionaal Coördinatieoverleg LZV Aan het woord is Esther Kroet, teammanager maatschappelijk werk regio zuid De Basis. Binnen het Regionaal Coördinatie Overleg (RCO) in het LZV is nu een zorgplan voor elke veteraan, zodat hulpverleners precies weten waar in de zorgketen de cliënt zich bevindt. Je ziet prachtige resultaten, binnen relatief korte tijd. Door Suzanne Weusten Ik zag net buiten kinderen rennen, zegt Esther Kroet, Ik weet dat er vandaag een multi-familytherapie voor veteranen is. Als je hoort hoeveel succes ze ermee boeken, krijg ik gewoon kippenvel. We zitten in een kamer in het gebouw van De Basis in Den Bosch met uitzicht op de tuin. Esther Kroet constateert dat er lange tijd te weinig aandacht is geweest voor het feit dat niet alleen de veteraan verandert door PTSS, maar ook zijn omgeving, het hele systeem. Nu is die aandacht er wel. De enorme meerwaarde van de zorgketen is dat er zoveel kennis, ervaring en deskundigheid in huis is. Je ziet prachtige resultaten, binnen relatief korte tijd. Daar haal ik voldoening uit. Je hoort vaak dat veteranen met PTSS aanvankelijk hun klachten onderschatten en pas laat hulp zoeken, als ze met veel moeite een drempel daarvoor hebben overwonnen. Wat merkt u van die moeite bij de veteraan, wanneer hij contact opneemt met het Centraal Aanmeldingspunt (CAP)? Veteranen wachten in het algemeen lang met hulp vragen. Wanneer ze bij het Centraal Aanmeldingspunt aankloppen, hebben ze vaak al een lange historie. Sommigen hebben nooit hulp gezocht, maar hebben hun klachten ontkend of genegeerd. En soms ook hebben hun partners geprobeerd hen over te halen om hulp te zoeken. Anderen hebben juist wel al bij verschillende instanties hulp gezocht. Ik denk dat dit komt door hun militaire achtergrond: het is lastig om over je emoties, je klachten en problemen te praten en zeker om daar hulp bij te zoeken. Het wordt wel makkelijker om hulp te vragen wanneer ze met andere veteranen contact hebben of wanneer de omgeving aandringt om hulp te zoeken omdat het zo niet langer gaat. Ik zie ook mensen die wel hulp hebben gezocht, maar geen erkenning kregen of gewoon niet begrepen werden. Dan ligt de drempel juist heel hoog. Bij deze groep ligt elke drempel om hulp te zoeken hoog. Hoe komen veteranen bij het Centraal Aanmeldingspunt? Op allerlei manieren. Ze gaan zelf op zoek op internet, maar ze komen ook via de normale kanalen, via de huisarts bijvoorbeeld. Bij de groep veteranen van de laatste missies, zoals naar Afghanistan, zien we dat mensen sneller hulp zoeken dan bij de groep van eerdere missies, zoals Libanon en Bosnië. Hoe verklaart u dit? Misschien komt dit wel doordat mensen nu betere begeleiding krijgen binnen Defensie; ze worden attent gemaakt op de mogelijkheid van PTSS, zodat ze hun klachten eerder herkennen. Niet alleen de hulp voor veteranen is beter georganiseerd, de militairen gaan ook beter voorbereid op uitzending. Bovendien is er 28

29 Esther Kroet, coördinator Regionaal Coördinatieoverleg LZV. (foto Esther Kroet) maatschappelijk en sociaal acceptatie voor PTSS. Bij ons neemt het aantal hulpvragen toe: dat kun je ook toeschrijven aan het feit dat de mensen de weg naar hulp makkelijker kunnen vinden. Voorheen zouden we wachten totdat de cliënt zelf contact opneemt, maar de laatste jaren zijn we daarin proactief. Dat doen we overigens alleen als de cliënt er zelf van weet. Welke acties onderneemt het CAP wanneer er verontrustende signalen komen uit de sociale omgeving, terwijl de veteraan zelf het niet nodig vindt om hulp te zoeken? We werken tegenwoordig wat meer outreachend dan voorheen. Op het moment dat we gebeld worden door een bezorgde vriend, veteraan, oud collega of partner, die zegt dat de veteraan zelf niet wil of durft te bellen, steken wij onze hand uit. Hoe verloopt de coördinatie van de hulpverlening? Verschillende disciplines nemen deel aan het RCO. De maatschappelijk werkers van De Basis, de klinisch psycholoog van de MGGZ, de sociaal psychiatrisch verpleegkundige van de civiele GGZ-instellingen die aangesloten zijn, een bedrijfsmaatschappelijk werker van Defensie, en een geestelijk verzorger. In het overleg worden alle 29

30 nieuwe aanmeldingen besproken. Dan gaat de zorgketen van start. Meestal neemt de maatschappelijk werker de eerste-lijnstaken op zich: financiën, dak boven je hoofd, werk. Dan wordt zo snel mogelijk doorverwezen naar de tweede lijn voor diagnostiek en behandeling. En dan volgt een behandelvoorstel en komt er een zorgplan. Sinds 1 juni hebben we van elke cliënt die binnen het RCO besproken wordt een zorgplan, een digitaal dossier, waarin bijgehouden wordt welke stappen de cliënt neemt binnen de zorgketen. Zo kun je precies zien waar de cliënt zit, welke instellingen erbij betrokken zijn, en wie wat heeft ondernomen. Hoe kun je als lid van het RCO ervoor zorgen dat veteranen niet tussen wal en schip vallen wanneer je bijvoorbeeld merkt dat het wat langer gaat duren wanneer een veteraan de overgang maakt van de ene hulpverleningsinstantie naar de andere? Door het zorgplan is nu zichtbaar waar in de zorgketen de veteraan zich bevindt. De kans is heel klein dat hij tussen wal en schip valt. We zien soms wel dat de veteraan er zelf mee ophoudt omdat hij het niet meer ziet zitten. Kan het RCO bijdragen aan de hulp aan zorgmijders en zo ja, hoe? We proberen er binnen het RCO zicht op te houden en afspraken te maken om te zorgen dat iemand binnenboord blijft, maar je merkt wel dat je heel afhankelijk bent van de motivatie van de cliënt. Als de cliënt geen verbetering ziet en het teveel gedoe vindt, wordt het lastig. De echte zorgmijders komen natuurlijk niet bij ons in beeld. Dit zijn de veteranen die geen hulp kunnen of durven vragen. Voor deze groep is de drempel om hulp te vragen te hoog. Hier kan de sociale omgeving, de huisarts of bijvoorbeeld de geestelijke verzorging of andere nuldelijns veteranenorganisaties iets in betekenen. Zij kunnen de veteraan motiveren om hulp te zoeken en contact te leggen met het CAP. Ik maak mij ook zorgen om een andere groep, die ik zorgeisers noem. Dit zijn mensen met behalve PTSS ook andere psychische aandoeningen. Deze groep is geneigd om, als gevolg van de psychische klachten, de problemen buiten zichzelf te leggen en zelf geen verantwoordelijkheid te nemen. Zorgeisers gaan bijvoorbeeld shoppen bij allerlei hulpverleningsinstellingen. Ze nemen geen verantwoordelijkheid voor hun leven en blijven daardoor ontevreden. Wat er ook gebeurt, het is nooit goed. Zorgeisers gaan ook vaak naar de media of de politiek. Het is ingewikkeld. Iedereen doet enorm zijn best voor deze groep, terwijl ik denk dat andere mensen die te weinig aandacht vragen de hulp juist meer nodig hebben. 30

31 (Advisering) wetenschappelijk onderzoek De Raad voor civiel-militaire Zorg en Onderzoek adviseert, gevraagd en ongevraagd, de Staatssecretaris van Defensie ten aanzien van (de richting van) het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van aandoeningen gerelateerd aan uitzendingen en draagt zorg voor en bewaakt de noodzakelijke convergentie tussen de onderzoeken. In dit kader stelt de Raad in overleg met het ministerie van Defensie een Programma-adviescommisie voor onderzoek in. (Instellingsbeschikking RZO, 5 juli 2007) Ontwikkelings- en kwaliteitsonderzoek LZV De RZO zet zich op verschillende manieren in om de kwaliteit van de ketenzorg LZV te bevorderen. Zie hoofdstuk 1. De RZO houdt ook toezicht op de manier waarop het LZV wetenschappelijk onderzoek inzet voor de verbetering van de behandelpraktijk. In de Evaluatie LZV 2013 beoordeelt de RZO het LZV op de volgende twee aspecten van kwaliteitsonderzoek: de manier waarop het LZV de resultaten van een CQIv meting gebruikt om de zorg te verbeteren en de wijze waarop het LZV de resultaten van wetenschappelijk onderzoek dat uitgevoerd wordt in de LZV populatie, gebruikt om de behandelpraktijk te verbeteren. In het vervolg wordt ingegaan op het tweede aspect van kwaliteitsonderzoek. Patiëntgebonden onderzoek De RZO houdt toezicht op de manier waarop het LZV wetenschappelijk onderzoek inzet voor de verbetering van de behandelpraktijk. De RZO heeft geconstateerd dat patiëntgebonden onderzoek nog niet op structurele en georganiseerde wijze binnen het LZV wordt uitgevoerd. In de RZO vergadering van 15 mei 2013, heeft de voorzitter LZV aangekondigd in de Stuurgroepvergadering in juli 2013 in te gaan op de contouren van de visie op de besteding van het geld voor wetenschappelijk onderzoek en deze vast te leggen. Dit betreft patiëntgebonden behandelonderzoek door de instellingen zelf, waarover intern in het LZV moet worden afgestemd en dat bewaakt zal worden door de kennisfunctionaris van het LZV. De RZO heeft het LZV op de volgende manieren ondersteund met het opzetten van patiëntgebonden onderzoek en zal dat de komende periode voortzetten. De Expertmeeting 2013 heeft als thema hoe onderzoeksresultaten succesvol geïmplementeerd kunnen worden in de 31

32 Afscheid van twee leden van de Programma-adviescommissie Onderzoek (PACO) op de raadsvergadering van 15 november Van links naar rechts: prof. dr. M. Olff, luitenant-generaal W. van de Water, Hoofddirecteur Personeel Defensie (gast) en dr. J. Nuyen. (foto Jan Hazelaar) behandelpraktijk en biedt de onderzoekers binnen het LZV de mogelijkheid kennis op te doen op dit gebied. Op basis van Advies nr. 18 zal de RZO richting geven aan patiëntgebonden onderzoek en toezicht houden op de manier waarop het LZV dit onderzoek opzet. Ten slotte zal de PACO spoedig worden uitgebreid met experts op het gebied van patiëntgebonden onderzoek en dit onderwerp zal regelmatig op de agenda van de PACO vergaderingen terugkomen. De RZO nodigt de kennisfunctionaris van het LZV uit om bij dit agenda onderdeel aanwezig te zijn en de kennis op het gebied van behandelonderzoek te delen. MGGZ-onderzoek naar uitzendinggerelateerde klachten Overzicht van actueel wetenschappelijk onderzoek Specifiek op het onderwerp uitzendinggerelateerde klachten vinden er vier, door het ministerie van Defensie gefinancierde onderzoeken plaats, waarvan er één in een afrondende fase is. Drie van de onderzoeken worden uitgevoerd binnen de Militaire Geestelijke Gezondheidszorg (MGGZ). Dat zijn het onderzoek naar prospectie in stressgerelateerd militair onderzoek (PRISMO), onderzoek naar de biologische effecten 32

33 van traumatische ervaringen (BETER) en het promotieonderzoek Slaapstoornissen en PTSS. Het vierde onderzoek wordt verricht vanuit de Faculteit Sociale Wetenschappen van de Universiteit Utrecht en betreft onderzoek naar de plasticiteit van aversieve herinneringen. Prospectie in Stressgerelateerd Militair Onderzoek (PRISMO), een onderzoek van dr. E. Geuze, dr. A. Rademaker, kolonel-arts dr. E. Vermetten en drs. M. van Zuiden, gestart in 2005 na klachten van militairen na uitzending naar Afghanistan, wordt verricht door de MGGZ in samenwerking met het Universitair Medisch Centrum Utrecht (afdelingen Laboratory of Neuroimmunology and Developmental Origins of Disease en Psychiatrie) en de Universiteit Utrecht (Psychologie). Het is een longitudinaal cohortonderzoek (10 jaar follow-up) naar stressgerelateerde psychobiologische factoren in relatie tot uitzending. Met het onderzoek wordt nagegaan of vóór uitzending dan wel vóór het ontstaan van de klachten verschillen aanwezig waren tussen militairen die uiteindelijk wel en geen klachten ontwikkelen. Het onderzoek Behandeling Evaluatie naar traumatische ervaring (BETER), dat wordt verricht door dr. E. Geuze, prof. dr. H.G.M. Westenberg en dr. A. Rademaker, is gericht op biologische afwijkingen en de mate waarin deze herstellen (neuroplasticiteit) bij patiënten met PTSS. Naast het uitzoeken welke neurobiologische veranderingen herstellen na behandeling, wordt ook onderzocht welke neurobiologische veranderingen voorspellende waarde hebben voor de effectiviteit van de behandeling. Dit onderzoek loopt sinds 2010 en zal in totaal ongeveer vier jaar in beslag nemen. Van het promotieonderzoek Slaapstoornissen en PTSS van de onderzoeksgroep van dr. E. Vermetten maken een aantal onderzoeken deel uit. Het gaat om een randomized controlled trial naar het effect van Prazosine bij de behandeling van nachtmerries bij PTSS, onderzoek naar slaap-eeg en biologische ritmen bij PTSS en om neuroimaging met MRI van slaap bij PTSS. Het onderzoek Plasticiteit van aversieve herinneringen wordt verricht door prof. dr. I.M. Engelhard, Academisering van de geestelijke gezondheidszorg aan de Universiteit Utrecht. De financiering van dit onderzoek is verkregen naar aanleiding van RZO-advies nr. 10, waarin de Raad, na advies van de PACO, Defensie heeft geadviseerd het onderzoek te subsidiëren. Het doel van het onderzoek is in de eerste plaats het testen welke psychologische mechanismen verantwoordelijk zijn voor stressgerelateerde klachten na simultane werkgeheugenbelasting ophalen van aversieve herinneringen en ten tweede het nagaan of traumatische herbelevingen kunnen worden voorkomen wanneer het werkgeheugen kort na trauma wordt belast tijdens het ophalen van herinneringen aan het trauma. 33

34 RZO-advies nr. 4 van 4 juni 2008 inzake Leerstoel Psychotraumatologie in aanmerking nemend is de RZO verheugd dat eind 2012 bekend is geworden dat deze leerstoel tot stand is gekomen. Dr. E. Vermetten wordt bijzonder hoogleraar medisch-biologische en psychiatrische aspecten van psychotrauma in een samenwerkingsverband tussen het LUMC (Universiteit Leiden) en de stichting Arq Psychotrauma Expertgroep. Het is nog niet duidelijk hoe deze leerstoel precies is vormgegeven en hoe het onderzoek in de praktijk in zijn werk zal gaan omdat de RZO niet op de hoogte is gehouden over de gang van zaken rondom de instelling van de leerstoel. Om meer inzicht te krijgen in de vormgeving van de leerstoel en hoe het onderzoek in de praktijk in zijn werk zal gaan heeft de voorzitter RZO, vergezeld door de wetenschappelijk secretaris op 10 april 2013 gesproken met dr. Vermetten over zijn plannen voor het onderzoek van deze leerstoel. Het zal een combinatie worden van fundamenteel onderzoek en patiëntgebonden onderzoek. Ook heeft dr. Vermetten het voornemen om multidisciplinair onderzoek te doen naar de combinatie van fysiek letsel en psychotrauma. Het visiedocument van de leerstoel is naar de mening van de leden van de RZO vrij algemeen gesteld en geeft onvoldoende informatie over de richting waarin het wetenschappelijk onderzoek zal gaan onder zijn leiding. De RZO is met Defensie in overleg hoe hier verbetering in aan te brengen. Evaluatie van het wetenschappelijk onderzoek De RZO laat zich regelmatig op de hoogte houden van de vorderingen van deze onderzoeken. Tijdens de Raadsvergadering van 15 november 2011 heeft prof. dr. I.M. Engelhard een toelichting gegeven op het onderzoek Plasticiteit van aversieve herinneringen. Zij werd vergezeld door promovendus drs. A. Leers, die in januari 2011 is aangesteld voor dit onderzoek. Het voorstel is in januari 2009 ingediend en twee jaar later van start gegaan. Tijdens de vergadering is verslag gedaan van een deelonderzoek binnen het onderzoeksproject dat zich richt op de vraag of het uitvoeren van een duale taak de terugkeer van angst kan reduceren. De resultaten laten zien dat er aanwijzingen zijn dat dit het geval is, maar herhaling van het onderzoek is nodig om de werking van de duale taak te bevestigen en meer duidelijkheid te krijgen over de praktische implicaties hiervan in de behandeling van angststoornissen. Het preventie onderzoek dat zij in samenwerking met Defensie tijdens missies in Uruzgan heeft uitgevoerd, ligt stil omdat er geen missies meer worden uitgevoerd. Tijdens de PACO vergadering van 31 mei 2012 hebben MGGZonderzoekers dr. E. Geuze en dr. A.R. Rademaker een presentatie over de stand van zaken van de prospectieve cohort studies BETER en PRISMO gegeven. Met betrekking tot het onderzoek BETER melden de onderzoekers dat de inclusie voorspoedig verloopt en dat de afronding van de inclusie eind 2012 is gepland. De eerste resultaten 34

35 beginnen binnen te komen en de eerste artikelen worden verwacht in de loop van Het BETER onderzoek is opgezet om na te gaan welke neurobiologische veranderingen herstellen na de behandeling en welke neurobiologische veranderingen voorspellende waarde hebben voor de effectiviteit van de behandeling. Daartoe worden bij 50 PTSS patiënten en 25 controles bloedonderzoeken gedaan, vragenlijsten uitgezet en scans uitgevoerd vóór de behandeling en 6 maanden na de behandeling. Er zijn na 6 maanden 22 patiënten en 15 controles overgebleven. De eerste resultaten van de fmri laten zien dat in de respons-inhibitietaak waarbij 20 PTSS patiënten zonder medicatie worden vergeleken met 20 controle veteranen, patiënten met PTSS slechter presteren. Dit hangt samen met verhoogde activatie van de rechter inferior frontal gyrus, het gebied dat is betrokken bij inhibitieprocessen. De patiënten met SSRI-medicatie laten deze verhoogde activatie niet zien en presteren gelijk aan controles. De implicaties van deze resultaten moeten nog verder worden uitgezocht. Ook het PRISMO onderzoek loopt voorspoedig: over 3 jaar zullen naar verwachting de gegevens van 5 jaar follow-up binnen zijn. Probleem is wel dat de uitval over de tijd groter wordt: kort na uitzending doet nog 85% van de deelnemers mee, 2 jaar na uitzending is nog maar 52% van de deelnemers bij het onderzoek betrokken. De resultaten van het Discussie tijdens de RZO-expertmeeting onderzoek naar Uitzendinggerelateerde Problematiek. Van links naar rechts: mevrouw dr. M. Andres (op de rug gezien), mevrouw dr. N. Riep, mevrouw dr. S. De la Rie, mevrouw dr. M. Schok, drs. J.F.G. Haagen, prof. dr. R.J. Kleber, mevrouw dr. L.E. Frank, mevrouw prof. dr. M. Olff, luitenant-kolonel C. van den Berg, drs. J.M.P. Weerts, kolonel-arts, C. IJzerman, voorzitter RZO, dr. A.R. Rademaker en dr. E. Geuze. (foto Fred Alwon) 35

36 PRISMO onderzoek laten zien dat de prevalentie van verschillende psychische klachten lager is dan men op basis van resultaten uit andere landen en de zwaarte van deze missie ten opzichte van eerdere missies, zou vermoeden. De meest voorkomende klachten zijn vermoeidheid, PTSS klachten en boosheid. Een belangrijke praktische en actuele implicatie van het PRISMO onderzoek, is dat aangetoond is dat een substantieel deel van uitgezonden militairen last heeft/krijgt van problemen met agressie-regulatie. Deze bevinding werd herkend en onderkend door de hulpverleners die binnen de MGGZ werkzaam zijn. Het PRISMO onderzoek heeft eraan bijgedragen dat het ontwikkelen van een passend behandelaanbod voor deze groep (ex)militairen hoge prioriteit heeft gekregen. Er was tot op heden binnen de MGGZ namelijk geen module of programma beschikbaar om agressie-regulatie problematiek te behandelen. De verwachting is nu dat op korte termijn gestart wordt met een nieuwe groepsbehandeling ter verbetering van de emotie-regulatie. Wetenschapsdagen De RZO heeft in deze periode twee expertmeetings voor uitzendinggerelateerd onderzoek georganiseerd. Tijdens het ochtendprogramma van de Expertmeeting op 13 oktober 2011 vindt eerst een uitwisseling plaats van de toekomstplannen door de aanwezige onderzoekers. De discussie wordt gestructureerd op basis van de volgende vier overkoepelende onderzoeksthema s: neurobiologisch onderzoek naar uitzendinggerelateerde stoornissen; verkenning van een genen-omgeving interactie model voor uitzendinggerelateerde stoornissen; praktische implicatie van de lopende onderzoeken naar uitzendinggerelateerde stoornissen en behandelonderzoek op het gebied van uitzendinggerelateerde stoornissen. Uit de discussie over onderzoeksthema s met verkenning tot samenwerking komt naar voren dat de onderzoekers al samenwerken met onderzoekers die bezig zijn op het zelfde gebied. Echter, het aangaan van samenwerkingsverbanden met onderzoekers die op andere aspecten onderzoek doen, maar wellicht een interessante aanvulling zou kunnen vormen, gebeurt nog in onvoldoende mate. Uit een inventarisatie van de onderzoeksplannen van de deelnemers, blijkt dat vrijwel alle deelnemers onderzoeken uitvoeren op dezelfde populatie van militairen en veteranen. Met de Onderzoeksagenda stuurt de RZO aan op het zoveel mogelijk samenwerken aan het onderzoek naar uitzendinggerelateerde klachten door gezamenlijke onderzoeksvragen op te stellen voor de populatie van militairen en veteranen met uitzendinggerelateerde klachten. Een dergelijk complex vraagstuk vraagt om een multi-disciplinaire aanpak. Ook zijn er praktische redenen: het voorkomen van overbevraging van de populatie en de beperkte financiële onderzoeksmiddelen van Defensie. De onderzoekers geven aan positief tegen samenwerking te staan, maar zijn onvoldoende op de hoogte van de onderzoeksonderwerpen van de deelnemers die niet op hetzelfde terrein 36

37 onderzoek doen. Tijdens de discussie over de onderzoeksthema s en de mogelijke raakvlakken, zien velen aanknopingspunten voor samenwerking. Om de samenwerking te faciliteren, heeft de RZO een website ingericht met daarop het overzicht van de deelnemers en hun onderzoeksonderwerpen, met daarbij de mogelijkheid voor de onderzoekers bij de start van een nieuw deelproject aan de overige onderzoekers een oproep te doen voor samenwerking. Expertmeeting Uitzendinggerelateerde Problematiek op 11 oktober Van links naar rechts: drs. J.G.G. Haagen, prof. dr. D.F. Swaab (inleider), mevrouw dr. L.E. Frank en mevrouw prof. dr. M. Olff. (foto Fred Alwon) In de aanloop naar de Expertmeeting van 11 oktober 2012 hebben de deelnemende onderzoekers gebruik gemaakt van de website om een overzicht te maken van wie wat doet in het onderzoek naar uitzendinggerelateerde stoornissen. Om samen te werken met anderen, in een lopend onderzoek of een nieuw op te starten onderzoek, kunnen oproepen worden geplaatst op het forum. Naast de naam en contactgegevens wordt informatie verzameld over ieders onderzoeksspecialisatie binnen het veld van uitzendinggerelateerde stoornissen en een korte omschrijving van het lopend onderzoek (onderzoeksvraag, welk type design, onderzoekspopulatie) en onderzoek dat in de planning ligt. Bovendien levert iedere deelnemer een publicatielijst, rapporteert gesignaleerde problemen bij het onderzoek en kan voorstellen doen voor nieuw, gezamenlijk op te pakken onderzoek. De Expertmeeting 2012 is georganiseerd rond het thema onderzoeksconsortium om de onderzoekers te inspireren samenwerkingsverbanden aan te gaan en praktische aanbevelingen aan 37

38 te reiken om een gezamenlijk onderzoeksvoorstel in te dienen. De dag begint met het inventariseren van praktische problemen die onderzoekers bij de uitvoering van hun onderzoeksprojecten ondervinden en een discussie over mogelijke oplossingen onder leiding van prof. dr. D.F. Swaab. Aansluitend volgt een lezing door prof. R. van Dyck over de ervaringen die hij heeft opgedaan bij de oprichting van het onderzoeksconsortium Nederlandse Studie naar Depressie en Angst (NESDA). Daarbij gaat hij in op de voor- en nadelen van een consortium, de randvoorwaarden om een dergelijk project te doen slagen en de factoren die het uiteindelijk succes van het project bepalen. Er zijn vele vormen van samenwerking op onderzoeksgebied, een consortium is daar één van. Ongeacht de gekozen vorm van samenwerking, biedt de lezing praktische aanbevelingen met betrekking tot het bevorderen van samenwerking en het aanbrengen van een lijn in het onderzoek. Aansluitend wordt gediscussieerd over de mogelijkheden om gezamenlijk een onderzoeksvoorstel in te dienen. Zoals uit de lezing van prof. Van Dyck naar voren kwam, is de eerste voorwaarde voor een gezamenlijk onderzoeksvoorstel, het hanteren van een gezamenlijke set vragenlijsten. De onderzoekers hebben inmiddels op de website van de Expertmeeting een overzicht geplaatst van de vragenlijsten die zij voor onderzoek gebruiken. Op de volgende Expertmeeting in 2013 zal de inventarisatie van de vragenlijsten op het programma staan, gevolgd door een discussie over de mogelijkheden een gezamenlijk instrumentarium te hanteren in het onderzoek naar uitzendinggerelateerde klachten. Het middagdeel staat in het teken van best practices van behandelonderzoek met een lezing door een expert op dit gebied en een discussie over mogelijkheden een gezamenlijk onderzoeksvoorstel op te stellen op het gebied van patiëntgebonden onderzoek. 38

39 Ik hoop dat we met onderzoek de diagnostiek, de behandeling en de preventie verbeteren Miranda Olff, hoogleraar Neurobiological mechanisms of prevention and treatment in trauma and PTSD Al tijdens haar studie psychologie interesseerde Miranda Olff (51) zich voor de gevolgen van stress. Kun je van stress ziek worden? Wat gebeurt er precies in de hersenen? In haar functie als bijzonder hoogleraar Neurobiological mechanisms of prevention and treatment in trauma and PTSD houdt ze zich bezig met de psycho- en neurobiologische mechanismen die aan deze aandoening ten grondslag liggen. Door Suzanne Weusten Tachtig procent van alle Nederlanders heeft ooit een trauma meegemaakt en bij een op de tien leidt zo n schokkende gebeurtenis tot een posttraumatische stress stoornis (in Nederland gebruiken we de term PTSS). Normaal gesproken vermindert de angst voor het trauma na verloop van tijd, maar bij PTSS gaat er iets mis: de angst dooft niet tot nauwelijks. De alarmbel van het brein blijft voortdurend afgaan en de stressreactie wordt niet onderdrukt, vertelt Miranda Olff. Het werkgeheugen blijft geladen met de zintuiglijke herinneringen van de traumatische gebeurtenis: beelden, geluiden, geuren. Bij de minste trigger ontvlamt de stress respons in volle heftigheid. Miranda Olff bestudeert hoe het lichaam reageert op stress van buitenaf. Ze concentreert zich op meetbaar biologische veranderingen. Wat betekent uw onderzoek voor de veteraan die behandeld wordt voor PTSS? Ik hoop dat we met onderzoek de diagnostiek, de behandeling en de preventie verbeteren. Wat de diagnostiek betreft, zijn we bezig de nieuwste DSM-5 instrumenten te vertalen en valideren. Ook onderzoeken we nu hoe het emotionele trauma wordt verwerkt in de slaap en hoe dit de reacties op de behandeling beïnvloedt. Mensen met PTSS slapen vaak slecht vanwege nachtmerries of kunnen überhaupt moeilijk in slaap komen. We hebben nog geen resultaten van deze studie, maar we vermoeden dat mensen die een nare gebeurtenis hebben meegemaakt en daarna ook nog slecht slapen, niet ontvankelijk zijn voor een psychotherapie waarbij ze goed moeten nadenken. We hebben verschillende behandelingen onderzocht, zoals de beknopte eclectische psychotherapie en EMDR. Beide behandelingen werken, al is er over de laatste nog discussie over hoe de therapie werkt. En op het gebied van preventie onderzoeken we het effect van oxytocine, het knuffelhormoon. We geven mensen heel vroeg na het trauma dit hormoon, om te kijken of je klachten kunt voorkomen. We onderzoeken ook wat er in het brein gebeurt en wat het effect is van sociale steun. Gebrek aan sociale steun, aan begrip en erkenning, is een van de belangrijkste voorspellers van PTSS. We verwachten dat de combinatie van oxytocine met sociale steun het optimale preventieve effect heeft. En dat is goed toe te passen in de militaire situatie. Welke mogelijkheden ziet u om de partners en eerste opvang van de veteraan bij de behandeling van PTSS te betrekken? In de behandeling betrekken we de partner aan het begin, in het midden en soms ook aan het eind. Op het moment van de behandeling vragen we of de partner mee kan komen. Dat is belangrijk omdat iemand met PTSS zich kribbig en onrustig gedraagt, een kort lontje heeft. Als je dat kunt 39

40 uitleggen op een eerste sessie en zo begrip voor de stoornis kunt kweken, dan snapt de partner veel beter dat bijvoorbeeld het gesnauw tegen de kinderen te maken heeft met wat hij heeft meegemaakt. Alleen al het begrip is heilzaam. Wanneer je bovendien begrip toont voor de partner, voelt de partner zich ook erkend, waardoor het makkelijker wordt om elkaar te steunen. We kijken ook of we in de hersenen het effect van de sociale steun kunnen zien. Dan vragen we: hou je partner vast terwijl je terugdenkt aan die nare gebeurtenis. En zie je dat effect? Dat mag ik nog niet zeggen. We zien wel een effect van de oxytocine. Het knuffelhormoon dempt de angst inderdaad bij mensen met PTSS; dat is ook al gevonden bij gezonde mensen die blootgesteld zijn aan stress. U doet ook onderzoek naar PTSS bij de politie. Ziet u overeenkomsten en verschillen met het onderzoek bij veteranen? Ik zie grote overeenkomsten. Mensen die vroeg getraumatiseerd zijn geweest, hebben meer risico om later PTSS te krijgen. Dat geldt voor politie en leger, en ook voor de burgerbevolking. Dat zegt iets over hoe het neurobiologische stresssysteem ontregeld raakt en niet goed is ingesteld. Als je als kind verwaarloosd en misbruikt bent, heb je nooit een goede hechting gehad, heb je nooit een stressregulerend mechanisme kunnen ontwikkelen. Eerlijk gezegd zie ik geen wezenlijke verschillen. Wát ze meemaken is verschillend, maar dát ze het meemaken niet. Of je nu politieman bent of veteraan, in wezen maakt dat niet uit voor wat er in de hersenen gebeurt. We zien meer verschillen met burgers. In de burgerpopulatie komt PTSS twee tot drie keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, maar bij de politie zien we dit sekseverschil niet terug en bij militairen ook niet zo sterk. Mogelijk komt dat doordat er een selectieve groep vrouwen is bij beide groepen, of doordat ze zo getraind zijn dat ze er anders mee omgaan. Wat hebben we geleerd van het onderzoek naar PTSS voor de behandeling en de preventie ervan? We weten dat je geen klassieke debriefing moet doen. Dat werkt zelfs averechts. Je kunt wel in een vroeg stadium sociale en praktische psychologische eerste hulp bieden. Er zijn nieuwe modules in ontwikkeling die gericht zijn op het dempen van de stressreactie en het bieden van sociale steun. Maar er is heel weinig waarvan effectief bewezen is dat het preventief werkt. We hebben een onlineprogramma bij de Spoedeisende hulp (SEH) onderzocht. Mensen die bij de SEH komen, kunnen naar een filmpje kijken op een laptop. Het is een mooie studie, onder 300 patiënten. Hoewel maar weinig mensen gebruik maken van zo n interventie heeft een selectieve groep met veel klachten er wel baat bij. Er is nu ook een studie die laat zien dat een vroege therapie van drie sessies, beginnend 24 uur na het trauma, mogelijk preventief werkt. In deze therapie word je opnieuw blootgesteld aan je eigen trauma; je moet het hele verhaal weer vertellen, met emoties erbij. We waren verbaasd dat dit positief uitpakte, maar ja, we kunnen hier nog geen definitieve conclusies uit trekken. Het is maar één studie. Op het gebied van preventie zijn we een mobiele app aan het ontwikkelen die heel vroeg na het trauma de mensen selecteert die een hoog risico lopen op klachten of disfunctioneren. De app is een soort vragenlijstje op verschillende domeinen, bijvoorbeeld over weerbaarheid en slapen. Wie daar positief op reageert krijgt een uitgebreider schermpje, met een interventie eraan gekoppeld. Eigenlijk is het een soort mobiel bedrijfsopvangteam. Het is nog in ontwikkeling, maar ik hoop dat straks ook huisartsen de app gaan gebruiken. Dat zou geweldig zijn. 40

41 Prof. dr. Miranda Olff, hoogleraar Neurobiological mechanisms of prevention and treatment in trauma and PTSD. (foto Jeroen Oerlemans) U bent vice-president van de International Society for Traumatic Stress Studies. In hoeverre is internationaal onderzoek relevant voor veteranen met PTSS? Gedurende de twee jaar dat ik voorzitter was van de Europese traumavereniging, de ESTSS, en nu als vice-president van de ISTSS, heb ik contact met de top van het internationale PTSS onderzoek. Hier wordt het beleid uitgezet voor nieuw onderzoek, voor inbedding van onderzoek in de praktijk met steeds meer nadruk op werkelijk internationale samenwerking. Het Global Collaboration project bijvoorbeeld dat ik voorzit brengt wetenschappers uit alle werelddelen samen om gezamenlijk een speerpunt te bepalen waarnaar onderzoek verricht zou moeten worden. Op de laatste vergadering is besloten dat dit de late gevolgen van vroeg trauma betreft. Dit is voor alle doelgroepen relevant, ook voor militairen en politie. We weten namelijk dat trauma in de kindertijd het stress systeem zo ontregelt dat mensen kwetsbaarder worden voor gevolgen van trauma op volwassen leeftijd. 41

42 Raadsvergadering bij en werkbezoek aan het Koninklijk Tehuis voor Oud-Militairen en Museum Bronbeek op 8 september Van links naar rechts: drs. A.P.J. Höppener, mevrouw dr. L.E. Frank, ir. M.A. van Maanen, voorzitter RZO, prof. W. van Tilburg en Commandant Bronbeek, kolonel G.H.J. Noordanus. (foto Fred Alwon) 42

43 Het raadswerk in de praktijk De Raad komt in beginsel vier keer per jaar bijeen. Van de vergaderingen wordt een uitgebreid verslag gemaakt en verzonden aan de leden van de Raad. In voorkomend geval worden onderwerpen voorbereid in werkgroepen. Het vergaderschema van de RZO wordt in beginsel in de maand september van het voorafgaande jaar vastgelegd. De Raad vraagt de HDP bij verzoeken om een advies volgens de Instellingsbeschikking of een advies op werkniveau rekening te houden met het vergaderschema van de Raad. Sinds de instelling is de Raad 24 keer bijeengeweest, waarvan 8 in de periode van verslaglegging. De vergaderingen van de RZO vinden in principe viermaal per jaar plaats in de regel op De Zwaluwenberg te Hilversum, waar de Inspecteur Generaal der Krijgsmacht (IGK), tevens Inspecteur der Veteranen (DV), de RZO gastvrij onderdak biedt. De RZO houdt daar ook kantoor. Tijdens het middagdeel van de vergaderingen is de voorzitter van de Stuurgroep LZV, de kolonel-arts B.J. Berendsen aanwezig om met zijn toezichthouders te overleggen en de kwartaalrapportages en de (jaar)plannen van het LZV toe te lichten. De vergaderingen zijn ook regelmatig bijgewoond door de directeur van de Militaire Geestelijke Gezondheidszorg (MGGZ), in de eerste raadsperiode was dat de kolonel-arts C. IJzerman, sinds december 2012 de kolonel-arts R.J.P. van der Meulen. Afhankelijk van de agenda van de Raad nodigt de voorzitter van de RZO de Programmamanager Bijzondere Personeelszorg namens de HDP en het Hoofd Afdeling Reguliere Militaire Gezondheidszorg namens de C-DGO/HMA uit bij de vergaderingen aanwezig te zijn. Raadsvergaderingen De zeventiende raadsvergadering op 8 september 2011 wordt gekoppeld aan een werkbezoek van de RZO aan het Koninklijk Tehuis voor Oudmilitairen en Museum Bronbeek. Tijdens deze vergadering introduceert de voorzitter drs. A.P.J. Höppener als lid van de Raad. De voorzitter van de Stuurgroep LZV brengt het goede nieuws dat inmiddels door Defensie budgetten zijn verstrekt waardoor aan lopende projecten verder kan worden gewerkt. Maar er zijn andere zorgen. Door de voorgenomen bezuinigingen in de GGZ komen de budgetten van de deelnemende instellingen onder druk te staan. De vrees bestaat dat hun deelname aan het LZV daaronder zal kunnen lijden. Opnieuw wordt aandacht besteed aan de noodzaak van een goed registratiesysteem voor het LZV. Capgemini heeft daartoe in december 2010 een rapport uitgebracht op basis waarvan de Stuurgroep is gevraagd een plan van aanpak te maken. De Stuurgroep heeft echter uit 43

44 de beschikbare scenario s nog geen keuze kunnen maken. Dit punt blijft hoog op de LZV-agenda. Verder wordt gesproken over een klachtenprocedure. Afgesproken wordt de wijze van klachtenrapportage door het LZV aan de Raad schriftelijk vast te leggen. Nagegaan moet worden hoe de klachten goed in beeld kunnen worden gebracht. Verder wil de Raad periodiek op de hoogte worden gehouden van de klachten (inventarisatie bij KOC/Veteraneninstituut). De inmiddels ontvangen Productcatalogus van het LZV zal door de Raad voor de volgende raadsvergadering van commentaar worden voorzien. Over de voortgang in de ontwikkeling van de Consumer Quality Index Veteranenketenzorg (CQIv) wordt gerapporteerd door de wetenschappelijk secretaris. De CQIv is een gevalideerde vragenlijst die de klantervaringen van cliënten meet en voor de Raad als toezichtinstrument op de kwaliteit van de zorg in het LZV zal fungeren. De dataverzameling daarvoor is nog gaande en wordt binnenkort afgerond. Op basis van de gegevens die nu worden verzameld zal de vragenlijst verder worden verfijnd en worden teruggebracht tot het uiteindelijke meetinstrument. De Raad besteedt in deze vergadering ruim tijd aan het eerste concept van de notitie Toezicht op en bewaking van de kwaliteit van de ketenzorg door de RZO bij het LZV, waarin het kwaliteitstoezicht op het LZV haar uiteindelijke vorm moet krijgen. De positionering van de RZO is bijzonder: onafhankelijke (externe) toezichthouder op de kwaliteit van de veteranenspecifieke behandeling en de ketenzorg naast de IMG en de IGZ. Daarom is het goed dat de taakverdeling tussen IGZ, IMG en RZO in 2009 is vastgelegd. In dit eerste concept is een aanzet gemaakt om prestatie-indicatoren te definiëren in de drie aandachtsgebieden die ook de IGZ hanteert, patiëntveiligheid, patiënttevredenheid en outcome. Na aanpassing op basis van de gevoerde discussie zal de notitie worden besproken met het bestuur van het LZV. Op 5 december 2010 biedt de RZO het rapport Zelfevaluatie, toezicht en advies onder de loep aan de minister van Defensie aan. Defensie heeft ervoor gekozen voor de appreciatie daarvan twee externe deskundigen in te schakelen: prof. dr. B.P.R. Gersons en Commandeur b.d. H. Ploeg. Hun rapportage wordt in deze vergadering besproken. Opvallend is het voorstel om de taken van de RZO verder uit te breiden naar bedrijfskundige aspecten van het LZV. Met Defensie is afgesproken dat de minister van Defensie de zelfevaluatie van de Raad samen met de rapportage van de twee externe deskundigen van de minister aan de Tweede Kamer zal aanbieden. Ten slotte wordt de Initiatiefwet Veteranen van de Tweede Kamer besproken. Er zijn wel wat opmerkingen over te maken, maar omdat het een initiatiefwet is, past het de RZO niet om er op dit moment advies aan de minister over uit te brengen. De minister heeft toegezegd, wel een advies aan de RZO te vragen over de te verwachten uitwerking van de wet. 44

45 De achttiende vergadering van de RZO vindt op 15 november 2011 in aanwezigheid van de leden van de PACO plaats. Dr. Sylvie Lo Fo Wong wordt geïnstalleerd als lid van de RZO. Zij volgt prof. dr. B. Meyboom-de Jong op. Te gast in deze vergadering is de nieuwe Hoofddirecteur Personeel, de luitenant-generaal W. van de Water. In het gesprek met hem, komt aan de orde dat er veel verschillende instanties zijn waarmee de veteraan te maken krijgt en dat hem vaker en beter de weg gewezen zou moeten worden via het Veteraneninstituut en het CAP. Daarnaast lijkt er soms een soort waterscheiding te bestaan tussen de organisaties die de financiële aangelegenheden afwikkelen, zoals het ABP en de instanties die zorg leveren al zijn er stappen gezet om de samenwerking op dat gebied te verbeteren. Ook de HDP signaleert nog steeds een gebrek aan samenwerking tussen diverse instanties die ieder voor zich de belangen van veteranen voor ogen hebben, al is de samenwerking wel verbeterd. Hij verwacht van de RZO dat deze kritisch zal blijven kijken naar de geboden zorg en de samenwerking in de zorgketen. De voorzitter doet voorts verslag van het overleg dat zij heeft gehad met de plaatsvervangend HDP, de Commandeur Itzig Heine en de directeur van de MGGZ, de kolonel-arts C. IJzerman ter sondering over haar plan om Defensie te vragen een Integrale Onderzoeksagenda Veteranenbeleid in te stellen. Dat plan is goed gevallen. Afgesproken is dat de Raad hierover op eigen initiatief advies zal uitbrengen. Geconstateerd is dat onderzoeksplannen van de MGGZ niet altijd aan RZO (PACO) voor advies worden voorgelegd. Daarop zal voortaan beter moeten worden gelet. Met tevredenheid wordt kennis genomen van een brief van Defensie aan het Bestuur van de stichting het Veteraneninstituut, waarin gevraagd wordt de RZO tijdig te informeren over onderzoeken die vanuit het Veteraneninstituut worden uitgevoerd of ondersteund, zodat daarover door RZO (PACO) advies kan worden uitgebracht. In aanwezigheid van de HDP komt ook de (aangevulde) notitie Toezicht op en bewaking van de kwaliteit van de ketenzorg door de RZO bij het LZV aan de orde. De HDP spreekt er zijn waardering over uit. Hij herkent drie belangrijke ijkpunten: of de zorg voor de veteranen afdoende is, of de kwaliteit van het systeem goed is en aandacht voor de specifieke zorg voor de veteraan. De notitie zal binnenkort worden besproken met de projectgroep Kwaliteit van het LZV. Tijdens de bespreking van de kwartaalrapportage van het LZV komt aan de orde dat een aantal instellingen zich dreigen terug te trekken uit het LZV en dat meer instellingen moeite hebben met de teruggelopen financiële mogelijkheden. De voorzitter van de Stuurgroep zegt niet verrast te zijn dat instellingen zich beraden op hun positie en enkele het samenwerkingsverband zullen verlaten. Zij vloeien in goed overleg af. Uiteindelijk ontstaat hier een scheiding tussen de grote spelers, voor wie dit min of meer core business is en de kleinere spelers voor wie dit werken in de marge blijft. De Raad geeft te kennen van de ontwikkelingen op de hoogte te willen worden gehouden. Voorzitter RZO tijdens Veteranendag (foto Hugo van de Kamp) 45

46 Scheidend lid van de Raad, prof. dr. W. van Tilburg, 8 september (foto Christiaan Crouwels) Naar aanleiding van een klacht die is binnengekomen bij de RZO wordt gevraagd naar de wijze van afhandeling en de stand van zaken met de klachtafhandeling bij het LZV. De voorzitter van de Stuurgroep licht de achtergrond toe. Dit wordt de eerste klacht die aan de nieuw ingestelde klachtenfunctionaris wordt voorgelegd. Daarnaast wordt de klacht ook bij de instelling neergelegd. Afgesproken wordt dat de RZO periodiek over klachten wordt geïnformeerd. Als spreker is mevrouw prof. dr. I. Engelhard uitgenodigd. Zij presenteert samen met een van haar onderzoekers de eerste resultaten van het onderzoek Plasticiteit van aversieve herinneringen, dat wordt gefinancierd door Defensie. De RZO heeft daarover in 2009 positief geadviseerd. Uit de lezing onder de titel Kan het uitvoeren van een duale taak de terugkeer van angst reduceren? valt te concluderen dat het vooralsnog niet bewezen is dat een duale taak de terugkeer van angst kan reduceren. Met de subjectieve maat lijkt dit wel aantoonbaar, met de gekozen fysiologische maat niet. Als de effecten bij herhaling gevonden zouden worden, impliceert het dat het inzetten van een duale taak als add-on bij reguliere blootstellingstherapie een bijdrage kan leveren aan de behandeling van angststoornissen in de aanwezigheid terugkeer van angst of om terugval te voorkomen. Tot slot wordt afscheid genomen van twee leden van de PACO, mevrouw dr. M. Olff en dr. J. Nuijen. Tijdens de negentiende vergadering van de RZO op 8 maart 2012 wordt opnieuw de aandacht gevestigd op de eigen bijdrage in de GGZ die sinds 1 januari wordt geheven. De eigen bijdrage kan drempelverhogend werken voor veteranen die zorg nodig hebben. Van de kant van het LZV komt de mededeling dat er een tussentijdse voorziening wordt getroffen, waarbij veteranen duidelijk moeten maken dat er een financieel probleem is waardoor ze de eigen bijdrage niet kunnen betalen. Dan springt Defensie bij. Bij complexe veteranenproblematiek is dat al snel het geval. Deze tegemoetkoming in de kosten loopt niet via het LZV maar via de materiële lijnen die Defensie heeft met het ABP. Er zijn nog geen signalen ontvangen van veteranen die om financiële redenen afzien van behandeling in de GGZ. De RZO constateert dat zoiets nog niet zoveel zegt. Aan deze tussentijdse voorziening is nog nauwelijks bekendheid gegeven. Er is goede informatie nodig in Checkpoint of via de veteranenwebsite. De kern van de boodschap moet zijn dat de hulpverlening centraal staat en dat bij financiële problemen Defensie een gepaste oplossing biedt. De voorzitter zal hierover Defensie benaderen. In de kwartaalrapportage van het LZV valt te lezen dat door het LZV besloten is om van een grote organisatie te komen tot een kleinere organisatie met zeer gespecialiseerde instellingen. Men realiseert zich dat dit op gespannen voet kan komen te staan met de regionale aanwezigheid zoals in het Mission Statement van het LZV is verwoord. Daarin wordt gesteld dat de zorg overal in Nederland geboden zal worden. De RZO verbaast zich erover, dat een dergelijke 46

47 strategische keuze pas na afloop in een kwartaalrapportage aan de toezichthouder wordt meegedeeld, de Raad had niet alleen eerder geïnformeerd maar ook betrokken willen worden bij de keuze voor een ander model. De Raad signaleert lacunes in de bestuurlijke afspraken die er tussen RZO, LZV en Defensie zijn gemaakt en zal zich daarover beraden. De RZO spreekt zijn bezorgdheid uit over de zorg in de regio s waar de LZV-instellingen straks niet meer vertegenwoordigd zijn. De Raad wenst snel inzicht in de wijze waarop de zorg daar wordt gegarandeerd. De resultaten van de eerste meting van de ontwikkelde CQIv zijn inmiddels bekend en door voorzitter en wetenschappelijk secretaris van de RZO met de Stuurgroep LZV besproken. Het LZV zal nu eerst schriftelijk op de bevindingen reageren. Deze reactie komt in de volgende raadsvergadering aan de orde en zal onderdeel uitmaken van de rapportage over de CQIv van de RZO aan Defensie. Deze lijst levert in elk geval voor de RZO voldoende aanknopingspunten op om de zorg samen met het LZV te verbeteren. Voorts wordt aandacht besteed aan de opzet van de door de minister van Defensie in 2013 toegezegde evaluatie van het LZV. Een van bestuurlijke vragen die zal moeten worden beantwoord is, of de oorspronkelijke doelstelling bij het oprichten van het LZV terug te vinden is in de wijze waarop het LZV op dit moment functioneert. Zorginhoudelijk moet worden bekeken of de kwaliteit van zorg goed is en of de zorg doelmatig en toegankelijk is. De RZO ziet verantwoorde zorg gedefinieerd in termen van toegankelijkheid, doelmatigheid en effectiviteit. Op deze drie aspecten kan worden geëvalueerd. Het ontbreekt de RZO aan fysieke capaciteit om een dergelijke audit zelf uit te voeren. Een externe auditeur zou daarom zicht moeten bieden op de kwaliteit in het LZV door aan de hand van de doelstellingen van het LZV te onderzoeken op welke manier het LZV deze doelstellingen denkt te bereiken. Aan een Plan van Aanpak voor de evaluatie zal worden (verder) gewerkt. De voorzitter van de RZO heeft samen met de directeur van de MGGZ RZO-advies nr. 15 inzake Structurele middelen voor wetenschappelijk (M)GGZ-onderzoek en patiëntgebonden onderzoek ten behoeve van het LZV opgesteld. Hierin adviseert de RZO Defensie 1 miljoen euro per jaar te bestemmen voor onderzoek waar de Raad over adviseert euro voor MGGZ-onderzoek en euro voor patiëntgebonden onderzoek ten behoeve van het LZV. De adviestekst krijgt met een enkele aanvulling de goedkeuring van de Raad. In eigen kring wordt daarna door de Raad, zoals gebruikelijk in de novembervergadering, teruggekeken op de werkzaamheden van de Raad in het afgelopen jaar. De leden zijn tevreden over de bereikte resultaten en zien dat er een stevige structuur is neergezet. Besloten wordt in de komende twee jaar naast de MGGZ ook de overgebleven vijf civiele instellingen van het LZV te bezoeken. Voorgesteld wordt om bij de werkbezoeken ook leden van de Raden van Bestuur en de Raden van Toezicht van de bij het LZV aangesloten instellingen te laten 47

48 uitnodigen om te horen wat hun betrokkenheid is bij de zorg voor veteranen. Een dergelijk gesprek zou voeding kunnen geven aan het beter in beeld brengen van hun maatschappelijke rol op dit terrein. Tot slot wordt de agenda voor de werkzaamheden in 2012/2013 goedgekeurd. De komende veranderingen bij Defensie worden op 24 april 2012 tijdens de twintigste vergadering toegelicht door de directeur MGGZ. De reorganisatie binnen Defensie en de veranderingen binnen de communicatielijnen baren zowel de RZO als het LZV zorgen. Desgevraagd deelt voorzitter LZV mede dat er nog geen signalen zijn dat veteranen stoppen met de behandeling vanwege de eigen bijdrage. De communicatie hierover op de website of in Checkpoint heeft nog niet plaatsgevonden. Het wachten is op een formeel geaccordeerde tekst die kan worden gepubliceerd. De maatschappelijk werkers van De Basis, die vroegtijdig betrokken zijn bij de instroom van nieuwe cliënten brengen intussen de boodschap over de eigen bijdrage over. De Raad blijft bij Defensie aandringen op een behoorlijke, heldere communicatie over de eigen bijdrage in de GGZ via de geëigende kanalen. Het Convenant LZV, dat in september verloopt, moet worden herzien. De instrumenten die op hoofdlijnen zijn beschreven in het vigerende convenant leveren volgens de voorzitter van het LZV voldoende aanknopingspunten om de kwaliteit te garanderen. De deelnemende instellingen buigen zich over mogelijke aanpassingen en deze zullen binnen twee maanden aan de RZO worden voorgelegd. De verkleining van het LZV komt opnieuw aan de orde. Voor de volgende raadsvergadering zal de RZO formeel op de hoogte worden gebracht van de nieuwe samenstelling en het nieuwe werkprogramma. De toegezegde schriftelijke reactie van het bestuur van het LZV op de resultaten uit de meting van de CQIv is binnen. Men is blij met de ontwikkeling van de CQIv, maar erkent dat er onvolkomenheden zijn die maken dat deze meting nog geen wetenschappelijk verantwoorde resultaten oplevert door onvolkomenheden aan de kant van het LZV. De kleine respons aantallen zijn te wijten aan het verre van optimaal verlopen van de deelname van de instellingen aan de ontwikkeling van het instrument. Het LZV heeft uiteindelijk minder goed kunnen meewerken dan aanvankelijk is gedacht. Maar er zijn bij het LZV wel positieve resultaten geboekt. Verbetering is opgetreden in het betrekken van het thuisfront bij de behandeling van veteranen en wachttijden zijn sterk teruggelopen. De integratie van de zorginspanningen binnen het LZV heeft verder vorm gekregen. Er is onder meer overeenstemming bereikt over de diagnostiek en over het diagnostiekinstrumentarium dat gezamenlijk gebruikt gaat worden. De resultaten van deze meting zullen in eerste instantie gebruikt worden om de communicatie en de bejegening van de veteraan te verbeteren. Verder wordt in deze vergadering een aanzet gedaan voor een advies over de klacht- en incidentenbehandeling rondom het LZV. In december 2011 heeft het LZV een regeling opgesteld voor de 48

49 behandeling van klachten, waarin opgenomen de richtlijnen voor instellingen, een beslisboom en een informatiebrochure voor cliënten. De Raad vraagt het LZV open te zijn over klachten en de toezichthouder hierover te informeren. Een goede analyse kan een bijdrage leveren aan de kwaliteitsverbetering. Het LZV heeft daarnaast een regeling voor de omgang met incidenten vastgesteld. Ook de RZO heeft zijn ideeën daarover op papier gezet. Beide visies zullen naast elkaar worden gelegd alvorens de definitieve tekst voor het advies zal worden opgesteld. Op deze manier wordt de samenwerking in de driehoek LZV, RZO en Defensie op het gebied van klachtenbehandeling in kaart gebracht. Ook de IGZ, IMG en IGK worden daarbij betrokken. In het deel van de raadsvergadering in eigen kring komt aan de hand van enkele recente voorbeelden naar voren dat de rol en bevoegdheden van de RZO voor alle betrokkenen nog onvoldoende duidelijk zijn. De Raad besluit om de knelpunten op dit gebied vast te leggen ter bespreking in het Bestuurlijk Overleg van 30 mei Tot slot wordt de tekst van het RZO-conceptadvies nr. 16: Onderzoeksagenda Veteranenzorg en Uitzendinggerelateerde Problematiek besproken. Dit advies zal inzicht moeten geven in de onderzoeksbehoefte van Defensie op dit terrein (inclusief prioriteit en middelen) en daarnaast een overzicht verschaffen van (de stand van zaken van) de lopende onderzoeken. De eenentwintigste vergadering van de RZO vindt plaats op 6 september De voorzitter deelt mee dat zij, nu de ambtelijk secretaris minder uren voor het raadswerk beschikbaar heeft, in overleg met Defensie een tweede ambtelijk secretaris heeft aangetrokken in de persoon van kolonel b.d. Mettes van der Giessen, die onlangs met FLO is gegaan en uitstekend thuis is op het terrein van het veteranenbeleid. Hij zal haar ondersteunen bij het opstellen van een document dat de rol, bevoegdheden en werkwijze van de RZO beschrijft en het secretariaat voeren met betrekking tot de evaluatie van het LZV in De wetenschappelijk secretaris doet mededeling over het verloop van het Steekproefonderzoek Veteranen Registratie Systeem (VRS), voortkomend uit het door Defensie gehonoreerde advies nr. 9 betreffende de ontwikkeling van een CQIv van 31 juli Waar het bij de CQIv gaat om een onderzoek onder de cliënten van het LZV, gaat het hier om een random steekproef onder alle veteranen uit het VRS, het gehele veteranenbestand. Dit onderzoek, dat onder regie van de RZO wordt uitgevoerd door het Veteraneninstituut, heeft vertraging opgelopen, maar staat nu weer op de rails. Uit de kwartaalrapportage van het LZV blijkt dat de bekostigingsproblemen met de Diagnose Behandel Combinatie (DBC) nog niet zijn opgelost. Op korte termijn voorziet het LZV nog geen oplossing voor dit probleem. De GGZ voor veteranen is vooral gespecialiseerde zorg en staat op dit moment nog niet onder druk. De basiszorg aan de voorkant van de GGZ loopt wel risico. Een specifiek 49

50 50 kosteninstrument, zoals een aangepaste DBC, lijkt vooralsnog niet haalbaar. Zes instellingen zullen het LZV gaan verlaten: GGZ Noord-Holland- Noord, de Mondriaan Zorggroep, Heerlen, PsyQ Psychotrauma Lentis Groningen, GGNet, Apeldoorn, GGZ Westelijk Noord-Brabant, Halsteren en GGZ Noord- en Midden-Limburg, Venray. Aan de orde komt de vraag hoe het behoud van de landelijke dekking van de zorg zich verhoudt tot de verkleining van het LZV. Volgens de voorzitter van het LZV blijven de overgebleven instellingen landelijk dekkende zorg leveren. In de uitwerking van de zorgopdracht wijzigt niets voor de resterende instellingen, behalve dat de Sociaal Psychiatrische Verpleegkundigen (SPV) zwaarder en outreachend worden ingezet zodat de reisafstand van de patiënt bij het eerste contact beperkt kan blijven. De instellingen die het LZV hebben verlaten, hadden nauwelijks een cliëntaanbod van veteranen. Naar zijn mening staat het LZV aan de vooravond van grote verandering: de structuur is nu gewijzigd en deze situatie moet worden bestendigd. Er moet nog een aantal randvoorwaarden zeker worden gesteld, zoals het registratiesysteem en de personele bezetting. Aan alle randvoorwaarden op het gebied van personeel, materieel en financiën is nog niet voldaan, met als gevolg dat een aantal gestelde tijdslijnen zijn losgelaten. Bij de bespreking van het Plan van Aanpak van het LZV naar aanleiding van de resultaten van de eerste meting met de CQIv, blijkt opnieuw dat deze moeilijk goed te duiden zijn. Aan de ene kant zullen de resultaten gebruikt worden voor de verbetering van zorg, aan de andere kant moeten die verbeteringen ook duidelijk meetbaar zijn zodat de CQIv als toezichtinstrument kan dienen. De Raad bespeurt enige reserve bij het LZV ten aanzien van de representativiteit van de gegevens en de generaliseerbaarheid van de resultaten van de CQIv vanwege de lage respons. 5 van de 16 instellingen hebben het grootste deel van de respons opgeleverd, maar het blijkt dat de meeste veteranen ook bij deze 5 instellingen in behandeling waren. Het LZV gaat nu in afgeslankte vorm verder met deze 5 instellingen. Het LZV zegt toe de resultaten van de CQIv onderdeel te laten uitmaken van het kwaliteitsbeleid van het LZV. Het concept van RZO-advies nr. 17 inzake het Convenant LZV 2012 wordt besproken en met enkele kleine aanpassingen vastgesteld. De notitie Toezicht op en bewaking van de kwaliteit van de ketenzorg door de RZO bij het LZV komt opnieuw ter sprake. De notitie is besproken met het LZV; de doelstellingen van de RZO en LZV zijn niet strijdig met elkaar maar er is nog geen gezamenlijk document. Er zijn twijfels gerezen of gegevens uit de Routine Outcome Monitoring (ROM) moeten worden opgenomen bij de kwaliteitsindicatoren. Na de bijeenkomst van de projectgroep Kwaliteit in oktober zal de werkgroep een aangepast document aan de Raad voorleggen om tot een definitief oordeel te komen. De voorzitter heeft met de wetenschappelijk secretaris tevens raadslid mevrouw dr. L.E. Frank en ir. M.A. van Maanen het bijzonder

51 Bestuurlijk Overleg met de HDP gevoerd. Dr. Frank heeft de resultaten van de CQIv toegelicht en ir. Van Maanen heeft een toelichting gegeven op de klachtenregelingen. Geconstateerd wordt dat nu de Defensieorganisatie volop in reorganisatie is het een goede gelegenheid is om de positie van de Raad ten opzichte van het LZV en Defensie beter vast te leggen. De Raad zelf zal als start voor een komende discussie met Defensie een document vervaardigen waarin zijn rol, bevoegdheden en werkwijze, zeker ook naar aanleiding van de reactie van Defensie op de zelfevaluatie in 2010, zullen worden geformuleerd. Met als doel een goede inbedding van de RZO in de nieuwe Defensieorganisatie en heldere afspraken over de samenwerking. Tot slot wordt gesproken over de evaluatie van het LZV in In een brief van de RZO, IGZ en IMG van 24 januari 2012 is Defensie de opzet van de evaluatie voorgelegd. Defensie en VWS zijn akkoord met de opzet en de RZO kan hieraan verder gaan werken. De Raad is voornemens een externe auditeur de procesmatige kant, de ketenzorg, te laten beoordelen. De tweeëntwintigste vergadering van de RZO vindt plaats op 15 november De Raad heeft er inmiddels een gewoonte van gemaakt s morgens in eigen kring en s middags met de directeur LZV en de directeur MGGZ te vergaderen. Er wordt verslag gedaan van het geslaagde werkbezoek van een delegatie van de RZO aan Centrum 45 op 17 oktober Het werkbezoek aan de MGGZ zal op 6 december 2012 plaatsvinden. Verder komt de stand van zaken met betrekking tot het Steekproefonderzoek VRS ter sprake. De onderzoekers van het Veteraneninstituut zijn er helaas nog niet in geslaagd om een goede afbakening van de vraagstelling te formuleren. Er zijn nu focusgroepen bijeengeroepen om meer duidelijkheid te krijgen over de behoefte aan zorg. Het proces gaat niet snel genoeg en de Raad maakt zich zorgen over de voortgang van het onderzoek. De eerste versie van de notitie van de werkgroep Rol, Bevoegdheden en Werkwijze RZO wordt besproken. Met deze notitie wil de Raad het functioneren van de Raad verbeteren door het markeren van de positie van de RZO en het benoemen van knelpunten in de samenwerking in de driehoek RZO - HDP - LZV. Ambtelijk secretaris Mettes van der Giessen maakt aan de hand van een presentatie duidelijk waar de aandachtsgebieden van de RZO in de toekomstige organisatie van Defensie na de reorganisatie van de bestuursstaf worden belegd en wat daarmee de mogelijke consequenties zijn voor het overleg van de RZO met Defensie. De positie van de RZO als een externe toezichthouder met interne aspecten, zoals het toezicht op de ketenzorg van het LZV, is een bijzondere. Nu na de invoering van de Veteranenwet ook de actiefdienenden die zijn uitgezonden als veteraan worden aangemerkt, besluit de Raad ook aandacht te gaan besteden aan het aspect preventie in de periode van werkelijke dienst. Wat de systeemgrenzen betreft is de Augustus Versterking van het ambtelijk secretariaat met kolonel b.d. M. van der Giessen MBA. (Archief Van der Giessen) 51

52 Raad van opvatting dat zijn toezicht zich uitstrekt tot en met de inspanningen van het LZV voor afstemming en samenwerking met zijn omgeving en het Veteranenloket. Tevens wordt de betrokkenheid van RZO bij incidenten en klachten over de militaire ketenzorg in dit document vastgelegd. De herziene versie van de notitie Toezicht op en bewaking van de kwaliteit van de ketenzorg door de RZO bij het LZV wordt besproken en vastgesteld. Een samenvatting hiervan zal deel uitmaken van de notitie Rol, Bevoegdheden en Werkwijze RZO. Defensie heeft de RZO gevraagd op werkniveau advies uit te brengen over het Veteranenbesluit (de Algemene Maatregelen van Bestuur die voortvloeien uit de Veteranenwet). De voorzitter en prof. dr. J.K.M. Gevers nemen dit voor hun rekening. Tijdens de middagvergadering maken de raadsleden kennis met de nieuwe directeur MGGZ, de kolonel-arts R.J.P. van der Meulen. Hij zal het commando op 14 december 2012 van kolonel-arts C. IJzerman overnemen. Tijdens de bespreking van de kwartaalrapportage LZV blijkt dat de ontwikkeling van het Handboek voor het Kwaliteits Management Systeem van het LZV (KMS) vertraging heeft opgelopen, evenals het Jaarplan LZV Het Jaarplan wordt nu in enkele projectgroepen systematisch uitgewerkt en integraal aangeboden zodra het is afgerond. Naar verwachting zal de verdere inrichting van het LZV volgens plan verlopen. Met betrekking tot het document Visie op LZV zorg Succesvol Samenwerken spreekt de RZO haar waardering uit voor de inhoud en de presentatie, vooral ten aanzien van de sterktezwakte analyse. Het LZV ziet de geformuleerde 5 kernkenmerken: signalering, selectie, specialisatie, synchronisatie en systeembenadering als een vorm van eindtermen waaraan het LZV wil voldoen. Het LZV-document Inrichting zorg 2012 werpt de vraag op of de taken en bevoegdheden in de keten ook sluitend zijn, of dat er meer sprake is van afstemmingsbevoegdheden. De Raad verwacht grote problemen als de verantwoordelijkheden in de zorg niet goed zijn geregeld en adviseert het LZV om nog eens goed te kijken naar de richtlijnen voor toedeling van de verantwoordelijkheid in de zorg. De situatie rondom de Veteranen Intensieve Behandel Unit (VIBU) in Venray baart de Raad ernstige zorgen. De Raad van Bestuur van het Vincent van Gogh Instituut heeft besloten om dit niet renderende deel af te stoten, met een bijzonder korte waarschuwingstijd. De RZO steunt de oplossing die Defensie heeft gekozen door een eenmalige financiële ondersteuning te bieden aan deze functie er van uitgaande dat de zorgverzekeraar in de komende jaren de financiering weer gaat overnemen. De Projectgroep Evaluatie LZV 2013 doet verslag. De hoofdlijnen waarlangs de evaluatie wordt opgezet, worden goedgekeurd. Het LZV zal in het voorjaar een interne audit houden, waarvan de gegevens 52

53 zullen worden gebruikt in de evaluatie. Verder wordt besproken wie de rol van de externe auditeur(s) op zich kunnen nemen. Tot slot neemt de voorzitter afscheid van prof. dr. W. van Tilburg, die door familieomstandigheden geen lid van de RZO meer kan blijven en van kolonel-arts C. IJzerman, die met Functioneel Leeftijdsontslag gaat. De drieëntwintigste vergadering van de RZO wordt gehouden op 13 maart De voorzitter doet kort verslag van de door het Veteraneninstituut in opdracht van Defensie georganiseerde expertmeeting die gehouden is op 6 maart 2013 op De Zwaluwenberg Deze meeting moest een beeld opleveren van het veteranenbeleid tot De expertmeeting heeft niet geleid tot een concreet resultaat en de Raad betreurt het dat er niet meer uitgekomen is. Het is van belang dat de kennis en ervaring die tijdens missies is opgedaan behouden blijven. De ontwikkelingen rondom de uitwerking van RZO-advies nr. 4 inzake de Leerstoel Psychotraumatologie van juni 2008 zijn onverwachts in een stroomversnelling geraakt. In 2009 hebben Defensie en Centrum 45 geprobeerd om aan de Universiteit van Utrecht een bijzonder hoogleraarschap te creëren, maar dit is indertijd niet gelukt. Onlangs is een contract voor een bijzonder hoogleraarschap aan de Universiteit van Leiden getekend zonder dat de RZO gelegenheid heeft gekregen het afgesproken advies daarover uit te brengen. De voorzitter heeft de HDP om opheldering gevraagd maar heeft voor deze raadsvergadering nog geen duidelijkheid hierover kunnen krijgen. De twijfel die in de laatste raadsvergadering werd uitgesproken over de voortgang van het Steekproefonderzoek VRS bij het Veteraneninstituut blijkt terecht. Op verzoek van de RZO is het Trimbos-instituut gevraagd hierin ondersteuning te bieden. De verwachting is dat het onderzoek deze zomer uitgevoerd kan worden. De voorzitter meldt de positieve uitslag van een gesprek dat zij heeft gehad met CDR Henk Itzig Heine van de Directie Personeel & Organisatie Defensie (DPOD) en CDR Maarten Tossings van de Hoofd Directie Algemeen Beleid over de financiering van het in het RZO-advies nr. 15 inzake Structurele middelen voor wetenschappelijk (M)GGZ-onderzoek en patiëntgebonden onderzoek ten behoeve van het LZV. Er wordt onderzocht of de gevraagde bedragen kunnen worden opgenomen in de begroting van het Commando Dienstencentra. Daarmee zou de financiering van dit onderzoek structureel, de komende jaren oplopend tot 1 miljoen euro per jaar, worden geborgd zonder te moeten concurreren met andere projecten. Hierop wordt in de volgende vergadering teruggekomen. Het document Rol, Bevoegdheden en Werkwijze RZO wordt tijdens deze vergadering formeel door de Raad vastgesteld. Het zal nu aan het LZV voor commentaar worden aangeboden. Het document komt aan de orde in de Stuurgroepvergadering van 15 mei Voorts wordt het bijgewerkte Plan van Aanpak Projectorganisatie 53

54 Evaluatie LZV 2013 goedgekeurd inclusief de thema s en de documenten die bij de evaluatie zullen worden betrokken. De Voorzitter heeft in januari 2013 ten behoeve van de evaluatie een projectorganisatie ingericht waaronder twee werkgroepen functioneren. De ene houdt zich bezig met evaluatie van de bestuurlijke aspecten van het LZV, de andere met de inhoud en afstemming van de ketenzorg. De laatste wordt bemand door twee externe auditoren: de voormalig Inspecteur Militaire Gezondheidszorg, de Commandeur b.d. dr. A.P.C.C. Hopperus Buma en de oud-hoofdinspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg van VWS, prof. drs. E.W. Roscam Abbing. Daarmee wordt de audit van de civiel-militaire ketenzorg uitgevoerd door een civiel-militair duo. Het plan is inmiddels op 5 maart 2013 ook gepresenteerd aan de Stuurgroep LZV. Het commentaar van de Stuurgroep en eerdere opmerkingen van de Raad over de opzet van de evaluatie zijn in het Plan van Aanpak verwerkt. Belangrijk punt in de middagsessie met het LZV is het programma van eisen voor de vervolgafname van de CQIv die onderdeel uitmaakt van de evaluatie LZV Na een toelichting van de wetenschappelijk secretaris over de voorwaarden voor de dataverzameling wordt de voorzitter van het LZV gevraagd om gezien de problemen bij vorige afname van de vragenlijst een risicoanalyse op te stellen. Ook het Trimbos-instituut, dat de vervolgmeting zal doen, is gevraagd de voorwaarden waaronder deze meting wel zal slagen, op een rijtje te zetten. Vanuit de Raad wordt opgemerkt dat het Plan van Aanpak dat het LZV op basis van de bevindingen van het Trimbos-instituut na de eerste meting heeft gemaakt geen garantie is om de instellingen die de vorige keer niet of nauwelijks hebben meegewerkt, in het gareel te krijgen. Afgesproken wordt dat het LZV na de input van het Trimbosinstituut met de gevraagde risicoanalyse zal komen. Naar aanleiding van de kwartaalrapportage LZV meldt de voorzitter van het LZV dat er een plan van aanpak is gemaakt om de registratie binnen het LZV te verbeteren en de meerwaarde (en meerkosten) van de zorg voor veteranen in kaart te brengen. Op 15 mei 2013 wordt de 24e vergadering gehouden. Belangrijk agendapunt is de discussie met de nieuwe HDP, de Schout-bij-nacht H. Itzig Heine over het document Rol, Bevoegdheden en Werkwijze RZO. In een vooroverleg tussen HDP en voorzitter RZO is al overeenstemming bereikt over de discussiepunten die hieronder aan de orde komen. De tekst vereist herziening na de introductie van de nieuwe veteranenwet. De HDP prijst de RZO vanwege zijn actieve adviesrol op de terreinen van de veteranenzorg en op het gebied van wetenschappelijk onderzoek. De toezichtrol is in zijn ogen naar buiten toe nog wat onderbelicht gebleven. Vorig jaar is gezamenlijk besloten om de toezichtrol uit te werken om daarmee de discussie scherp te krijgen. Dat document ligt nu voor. Door alle aanwezigen wordt onderschreven dat de Instellingsbeschikking RZO van mei 2007 de basis vormt voor de rol, de bevoegdheden en de werkwijze van de RZO. 54

55 In de tekst van de instellingsbeschikking is bewust gekozen voor de term civiel-militaire zorgsysteem dat houdt ook in de te onderscheiden delen daarvan en mag niet verengd worden naar ketenzorg. De RZO is toezichthouder op het civiel-militaire zorgsysteem voor hulpverlening aan veteranen en adviseur van de minister van Defensie ten aanzien van recente ontwikkelingen in de hulpverlening aan veteranen. De HDP meldt dat het document is besproken met medewerkers van alle betrokken organisatiedelen bij Defensie. De tekst van het document is redelijk scherp en heeft geleid tot een interne discussie. Defensie is van mening dat het toezicht door de Raad zich niet uitstrekt tot de zorg voor de actief dienende veteranen. Het gaat daarmee vooral om de preventie ten aanzien van het ontstaan van uitzendinggerelateerde klachten. De Raad moet wel in staat worden gesteld hierover te adviseren. De RZO moet dan wel goed en tijdig worden geïnformeerd over wijzigingen in de zorg. De RZO heeft ook geen aanwijzingsbevoegdheid over dit domein. De Raad verklaart zich hiermee akkoord. De MGGZ heeft in het geheel een bijzondere positie: enerzijds als deel van de keten waar de IMG toezicht op houdt, anderzijds als onderdeel van het LZV en draaipunt met Defensie in het LZV waarop de RZO toezicht houdt. De Raad zou dan ook regelmatig een toelichting van directeur MGGZ willen krijgen over de zorg rondom uitzendingen. De Raad in vergadering bijeen op 15 mei Van links naar rechts: kolonel-arts J.H. van den Ham, stafarts/cdc/dp&g Defensie (gast), M. van der Giessen MBA, ir. M. A. van Maanen, drs. A.P.J. Höppener, prof. dr. J.K.M. Gevers, kolonel drs. R.A.H. Segaar (gast), drs. F.A. Alwon, Schout-bij-nacht H. Itzig Heine, Hoofddirecteur Personeel Defensie (gast), voorzitter RZO, mevrouw dr. L.E. Frank en prof. dr. J.W.M. van der Meer. (foto Jan Hazelaar) 55

56 56 De HDP biedt aan om de vraag naar informatie in voorkomend geval bij hem neer te leggen, omdat hij waarschijnlijk beter zicht heeft op de beschikbare informatie dan de directeur MGGZ. De HDP vraagt vervolgens speciale aandacht voor het Veteranenloket. Dit is geen onderdeel van het LZV maar heeft er wel sterke banden mee. Voor de rol van het Veteranenloket als ingang van de veteraan naar het LZV valt het in zijn optiek onder het toezicht van de RZO, de overige functies van het Veteranenloket vallen daarbuiten. De Raad deelt die opvatting en heeft dat eerder verwoord als: als start van de civiel-militaire ketenzorg en ondergebracht bij een convenantpartner van het LZV valt de afstemming en samenwerking met het Veteranenloket onder het toezicht van de RZO. Voorts is de Raad van mening, dat de inspanningen van het LZV voor het realiseren van aansluiting van de veteraan met de zorgvraag en de samenwerking met externe partijen die zich richten op de niet-ggz-kant van de hulpverlening aan veteranen onder het toezicht vallen van de RZO. Nogmaals vaststellend dat de toezichthoudende taak van de RZO wordt geborgd in de Instellingsbeschikking van 2007, gaat de RZO ervan uit dat Defensie bij het inrichten van zijn gouvernance rekening houdt met de taken van de RZO. De RZO wenst dat deze daarom complementair aan de RZO wordt ingericht. De Raad uit zijn teleurstelling over de wijze waarop de procedure met betrekking tot de leerstoel is gelopen. Het is onduidelijk hoe het toezicht is geregeld op de invulling van de leerstoel Psychotraumatologie. Ook is er in de betreffende stukken geen duidelijkheid over de wijze waarop het curatorium voor de leerstoel is samengesteld en hoe de adviestaak van RZO en PACO op het gebied van wetenschappelijk onderzoek hierop aansluiten. De relatie met de Onderzoeksagenda is het belangrijkste aanknopingspunt. De RZO adviseert over onderzoek naar uitzendinggerelateerde klachten en over het geld dat Defensie aan dit onderzoek besteedt. Op dit punt raakt de adviestaak van de RZO aan de wijze waarop de hoogleraar zijn onderzoek uitvoert. De HDP erkent dat de RZO niet volgens afspraak bij het proces is betrokken. Hij belooft de RZO spoedig inzicht te geven in de stand van zaken, ook waar het gaat om de invulling van het hoogleraarschap. Het is de bedoeling dat dr. A. Vermetten, hoofd Onderzoek bij de MGGZ deze functie gaat vervullen. Het proces van de evaluatie van het LZV is op dit moment twee maanden bezig. De voorganger van de HDP, de luitenant-generaal W. van de Water heeft aan zijn goedkeuring van de opzet van de evaluatie in 2012 de voorwaarde verbonden dat de RZO ook zou adviseren over de veteranenzorg in bredere zin en zijn licht zou laten schijnen over onderwerpen als een visie op de toekomstige veteranenzorg in relatie tot maatschappelijke, politieke en bestuurlijke ontwikkelingen en de toekomstige samenwerking met andere risico-/geüniformeerde beroepen. Om de discussie over deze onderwerpen op gang te brengen, heeft de Voorzitter een vijftal expertlunches op De Zwaluwenberg georganiseerd. Dat blijkt een goede keuze te zijn geweest. Aan de

57 lunches wordt deelgenomen door externe experts, autoriteiten, leden van de RZO, de leiding van het LZV en stafmedewerkers van Defensie. De discussies zijn levendig en leveren stof op voor de aanbevelingen aan de minister. Een eerste indruk van de voorzitters van de twee werkgroepen die zich met de evaluatie van het LZV bezighouden is, dat in het algemeen nu al kan worden gezegd dat het commitment en inzet van het Dagelijks Bestuur groot is. Wel zit er aanmerkelijke spanning tussen de ambitie van het LZV en de kleine, nog instabiele staf, het gemis aan een registratiesysteem voor sturing en inzicht in cliëntstromen en -omvang. De RZO wordt gezien als een krachtig orgaan maar kost op bestuurlijk niveau veel energie; de partijen achten zich in staat en bereid een rol te vervullen voor andere geüniformeerde beroepen en er is een verschil in perceptie tussen de instellingen en de veteranen over de landelijke dekking; probleemgebieden zijn Twente, Zuid-Limburg en Zeeland. De Consumer Quality Index-veteranenketenzorg, die is ontwikkeld in de periode wordt dit jaar opnieuw uitgezet. Tijdens de evaluatie van het ontwikkeltraject bleek dat de respons van de populatie in het ontwikkeltraject op zich goed was, zeker gezien de problematische populatie, maar toch onvoldoende representatief was omdat de deelnemers afkomstig waren uit maar een kleine selectie van de deelnemende instellingen. De respons was weliswaar afkomstig uit de instellingen die nog steeds deel uitmaken van het LZV, maar het risico bestaat dat de respons achteraf toch niet als representatief wordt beoordeeld. Om die reden is besloten om deze eerste meting te beschouwen als een afronding van het ontwikkeltraject en onder te brengen bij het Trimbos-instituut. Bij de Steekproef uit het VRS wordt het Veteraneninstituut ondersteund door het Trimbos-instituut. Het Veteraneninstituut huurt voor een deel van het onderzoek het Trimbos-instituut in, maar de RZO heeft de regie. De afspraken worden vastgelegd in een tripartiete overeenkomst. Het gaat er bij de steekproef om in kaart te brengen welke behoefte aan zorg er is onder veteranen die niet behandeld worden in het LZV. De CQIv brengt de keten in beeld vanuit het perspectief van de cliënt, de steekproef is bedoeld om de gehele populatie veteranen te bevragen naar de behoefte aan zorg. Bij de bespreking van de kwartaalrapportage blijkt dat de afwezigheid van mevr. drs. M. Meijer nog het meest zorgen baart. Wel komt er nu eindelijk externe ondersteuning afkomstig uit de Defensieorganisatie. Het is een militair b.d. die zich gaat bezighouden met het vormgeven van het projectbureau organisatie. Verwacht wordt dat de opgelopen achterstand daarmee kan worden ingehaald. De visie op de besteding van het geld voor wetenschappelijk onderzoek is nog niet besproken in de Stuurgroep van het LZV. Voor de volgende vergadering van de Stuurgroep in juli staat gepland de contouren van de visie vast te leggen, samen met het profiel van de kennisfunctionaris. Dit betreft patiëntgebonden behandelonderzoek door de instellingen zelf, waarover intern in het LZV moet worden afgestemd. 57

58 De eigen kwantitatieve registraties van het LZV voldoen nog steeds niet. De Raad spreekt (opnieuw) zijn zorgen daarover uit en wil snel zicht hebben op een oplossing. Dit aspect wordt ook meegenomen in de evaluatie van het LZV. Bij monde van raadslid prof. dr. Van der Meer wordt bij het LZV aandacht gevraagd voor Lichamelijk Onverklaarde Klachten (LOK). Bij het LZV komt LOK in principe alleen in beeld wanneer dat tot een lichamelijke storing leidt. De somatische zorg heeft juist geen antwoord op deze klachten. Het enige werkzame instrumentarium voor deze doelgroep is de cognitieve gedragstherapie die bij uitstek het domein is van psychologen. Vragen over LOK zijn overigens wel opgenomen in de vragenlijsten die worden gehanteerd tijdens de gesprekken met de instellingen in het kader van de evaluatie van het LZV. Bij het LZV heeft LOK inderdaad tot dusver geen aandacht gehad. De MGGZ heeft wel een LOK-poli; dat project wordt geëvalueerd. Er zijn in principe twee opties; of alle LZV-instellingen beschikken over een LOK-programma, of de LOK-poli van de MGGZ wordt opengesteld voor veteranen. Besloten wordt de evaluatie van het project af te wachten. Met betrekking tot de CQIv deelt de voorzitter mede, dat het Trimbosinstituut een risicoanalyse heeft gemaakt op basis van het eindrapport van de eerste meting, dat strookt niet met het Plan van Aanpak van het LZV. Het belangrijkste verschil van mening betreft de dataverzameling. Het LZV wil deze zelf ter had nemen, maar de door het Kwaliteitsinstituut (voorheen het Centrum Klantervaringen in de Zorg) gestelde voorwaarden voor een representatieve meting schrijft onafhankelijke dataverzameling door een externe partij voor, zonder selectie en toestemming vooraf. Hierover zal binnenkort verder worden gesproken. Programma Advies Commissie Onderzoek (PACO) De Programma Advies Commissie Onderzoek is in de periode die dit verslag bestrijkt twee maal bijeen geweest. De dertiende vergadering van de PACO vindt plaats op 31 mei Waarnemend voorzitter dr. Laurence Frank doet verslag van het Bestuurlijk Overleg tussen de RZO en Defensie, waarbij de uitkomsten van de CQIv zijn gepresenteerd en toegelicht. Het instrument is geaccrediteerd en vastgesteld, het is een valide instrument gebleken om drie groepen kwaliteitsindicatoren te meten. De drie groepen kwaliteitsindicatoren zijn de keten van zorg in het LZV, de specifieke aspecten van het veteraan zijn en het maatschappelijk functioneren van de veteraan. De PACO kijkt terug op een vruchtbare periode, men is tevreden over het feit dat het telkens weer lukt om de experts bijeen te krijgen om de voortgang in het onderzoek met elkaar te bespreken en hoopt dat er in de toekomst weer geld beschikbaar komt om nieuw onderzoek te 58

59 financieren. Met het RZO-advies nr. 15 hoopt de Raad hierin te voorzien. Vervolgens geven de onderzoekers van de MGGZ een toelichting op de tussentijdse rapportage van het PRISMO onderzoek en de Nota vervolg en verdieping PRISMO onderzoek. De onderzoeken zijn beide prospectieve cohort studies. Bij beide studies is het brein voor en na de uitzending gescand. Bij de PRISMO-scan studie is bij 35 militairen die niet eerder uitgezonden waren geweest een fmri onderzoek gedaan voor en na de uitzending. Daarnaast is een controlegroep gescand die niet op uitzending is geweest. In de studie BETER lag het accent op de scans voor en na behandeling. Wat de toekomst betreft zal de PRISMO een verdere verdieping krijgen, met aandachtspunten impulsregulatie, roekeloosheid, boosheid en agressie, waarvoor nu een onderzoeker in opleiding wordt geworven. De waarnemend voorzitter licht de bedoelingen achter het RZO-advies over de integrale onderzoeksagenda kort toe. Ter voorbereiding op de komende expertmeeting wetenschappelijk onderzoek adviseert de PACO om de onderzoekers in een korte ronde een presentatie te laten geven over de highlights van het lopende onderzoek en de vragen die er nog openstaan. Daarnaast wordt hen verzocht te bespreken hoe een gezamenlijk onderzoeksvoorstel geformuleerd zou kunnen worden en hoe de beschikbare data binnen de veteranenpopulatie optimaal benut zouden kunnen worden. Daarbij wordt besproken dat ook Dienstencentrum Gedragswetenschappen nadrukkelijk betrokken moet worden bij de expertmeeting. Drs. F.A. Alwon, ambtelijk secretaris RZO. (foto Fred van Brandwijk) De veertiende vergadering van de PACO vindt plaats op 17 april De voorzitter heeft kort tevoren een vruchtbaar gesprek gehad met dr. Vermetten, de beoogd bijzonder hoogleraar Biologisch-medische en psychiatrische aspecten van Psychotrauma s aan de LUMC. Zij geeft een korte toelichting op de wijze waarop de leerstoel is gevestigd na RZO-advies nr. 4. Bij de afronding van het proces is de RZO, tegen de afspraken in, niet betrokken geweest. Ook de nieuwe directeur MGGZ was niet op de hoogte van de gevolgde procedure. Er is nog geen duidelijk beeld hoe de invulling van de leerstoel in de praktijk in zijn werk zal gaan. Ook het visiedocument van dr. Vermetten geeft daarover geen uitsluitsel. Directeur MGGZ schetst kort de relatie tussen Defensie, de MGGZ, en de Universiteit van Leiden, via Arq. De constructie is volgens hem als volgt: directeur MGGZ detacheert dr. Vermetten voor 2 dagen per week bij Arq. Op zijn beurt plaatst Arq hem in Leiden. Het personeel van de MGGZ gaat niet mee met dr. Vermetten naar Leiden, maar blijft volledig werken voor de MGGZ in Utrecht. Dr. Vermetten kan vanuit Leiden, zonder tussenkomst van de MGGZ een onderzoeksvoorstel indienen, maar als hij daarbij een beroep doet op gelden van Defensie of gebruik maakt van de gegevens uit het veteranenregistratiesysteem, komt het onderzoeksvoorstel op de Onderzoeksagenda terecht en wordt het in de PACO besproken. De onderzoeksgelden voor de MGGZ kunnen ook aangewend worden 59

60 door dr. Vermetten, maar dan wel via dezelfde weg, waarbij de PACO het onderzoeksvoorstel zal beoordelen. Het RZO-advies nr. 16 Integrale Onderzoeksagenda wordt besproken. De leden van de PACO hebben voorafgaand aan deze vergadering hun ideeën op papier gezet en deze worden doorgesproken. De gedachten met betrekking tot de inrichting van de Onderzoeksagenda worden verwerkt in een RZO-advies. Directeur MGGZ geeft een toelichting op de voortgang van de lopende onderzoeken bij de MGGZ. De PACO signaleert dat er soms nieuwe vraagstellingen worden toegevoegd aan bestaand onderzoek, zonder dat de PACO daarover is geïnformeerd, dit is een doorn in het oog. In het kader van de evaluatie van het LZV wordt besproken in hoeverre het wetenschappelijk onderzoek dat wordt uitgevoerd op de populatie van het LZV ten goede komt aan de behandeling. Dit onderzoek staat nog in de kinderschoenen, het kan dus tijdens de evaluatie nog niet worden getoetst, maar de RZO kan wel aanbevelingen doen over de wijze waarop wetenschappelijk onderzoek kan worden ingezet ter verbetering van de behandeling in het LZV. Hierop wordt besproken welke experts hierover in de discussie kunnen worden betrokken. De PACO besluit de volgende vergadering in het najaar hieraan te wijden. Tot slot wordt de komende expertmeeting wetenschappelijk onderzoek besproken. Het ochtendprogramma wordt gereserveerd voor een breder publiek, waarin de toekomstplannen van de onderzoekers worden besproken en het middagprogramma is bestemd voor behandelonderzoek. Bestuurlijk overleg Tenminste eenmaal per jaar en verder wanneer het wordt gewenst, vindt er bestuurlijk overleg met de minister van Defensie plaats. Tijdens het ministerschap van drs. J.S.J. Hillen heeft een dergelijk overleg wegens zijn drukke agenda niet plaatsgevonden. Op 29 mei 2013 heeft een nadere kennismaking plaatsgevonden tussen de Voorzitter RZO en de nieuwe minister van Defensie, mevrouw J. Hennis-Plasschaert, waarin de taken, bevoegdheden en werkwijze van de RZO worden toegelicht en de minister wordt bijgepraat over de lopende zaken. De Voorzitter vertegenwoordigt de RZO in het Bestuurlijk Overleg met Defensie. Het Bestuurlijk Overleg vindt in de regel plaats rond een vergadering van de Raad, maar tenminste twee maal per jaar. Voorzitter RZO draagt zorg voor de besluiten- en actiepuntenlijst van het Bestuurlijk Overleg voor HDP. In 2011 is dit overleg gehouden op 22 november. Naast de lopende zaken waren de belangrijkste onderwerpen de ontwikkeling van de CQI Veteranenketenzorg, de plannen voor een Steekproefonderzoek uit het Veteranen Registratie Systeem en de noodzaak om bij Defensie te komen tot een Onderzoeksagenda voor veteranenzorg en uitzendinggerelateerde problematiek. 60

61 Op 13 maart 2012 heeft de voorzitter een Bestuurlijk Overleg gehad met de HDP en diens plaatsvervanger. De belangrijkste gespreksonderwerpen waren de eerste resultaten van de CQIv en de notitie Toezicht op en bewaking van de kwaliteit van de ketenzorg door de RZO bij het LZV. Daarnaast kwamen de voorgenomen evaluatie van het LZV en de agenda voor de periode aan de orde. Op 30 mei 2012 heeft een bijzonder bestuurlijk overleg plaatsgevonden in aanwezigheid van de raadsleden mevrouw dr. L.E. Frank, tevens wetenschappelijk secretaris, en ir. M.A. van Maanen. Dit overleg is voornamelijk bestemd voor een discussie over de verhoudingen tussen RZO, Defensie en het LZV in de nieuwe (gereorganiseerde) Defensieorganisatie. Afgesproken wordt dat de RZO een aanzet zal doen voor een notitie over de rol, bevoegdheden en werkwijze van de Raad. Daarnaast worden de definitieve resultaten van de eerste meting van de CQIv besproken en toegelicht. Tot slot komen de door de RZO uitgebrachte adviezen nr. 15 en 16 aan de orde. Op 17 december 2012 is gesproken over de uitwerking van het (door Defensie overgenomen) RZO-advies nr. 15 Structurele middelen voor wetenschappelijk (M)GGZ-onderzoek en patiëntgebonden onderzoek ten behoeve van het Landelijk Zorgsysteem voor Veteranen (LZV) van de komende jaren oplopend tot een bedrag van 1 miljoen euro per jaar. Ook wordt een begin gemaakt met de uitwerking van het inmiddels ook overgenomen RZO-advies nr. 16 Onderzoeksagenda Veteranenzorg en Uitzendinggerelateerde Problematiek. Met betrekking tot RZO-advies nr. 17 Convenant LZV 2012 is inmiddels een appreciatie binnengekomen; de meeste aanbevelingen van de RZO zijn overgenomen. Op werkniveau heeft de RZO geadviseerd over het Veteranenbesluit en afgesproken wordt dat de RZO van de voortgang op de hoogte zal worden gehouden. De eerste versie van het document Rol, Bevoegdheden en Werkwijze RZO ligt voor en er worden afspraken gemaakt over de voortgang van dit gezamenlijke proces. Ten slotte komt de opzet van de evaluatie van het LZV 2013 aan de orde naar aanleiding van de afspraken die IGZ, IMG en RZO daarover hebben gemaakt. Wegens drukke werkzaamheden heeft er in de rapportageperiode in 2013 geen formeel Bestuurlijk Overleg plaatsgevonden en is volstaan met een Bestuurlijke Tussenrapportage van de Voorzitter RZO. Het eerstvolgende Bestuurlijk Overleg is afgesproken voor 28 augustus Bijeenkomsten en andere activiteiten van de Raad De in- en externe overleggen en bijeenkomsten van de Raad zijn vele. Er vindt regulier overleg plaats met de directeur MGGZ, tot 14 december 2012 de kolonel-arts C. IJzerman en daarna de kolonel-arts 61

62 R.J.P. van der Meulen en met de voorzitter van de Stuurgroep LZV, de kolonel-arts B.J. Berendsen. Voor een greep uit de resterende gesprekken en overleggen wordt verwezen naar de bijlage Activiteiten RZO Externe contacten Erkenning en waardering kent vele gezichten. In het verlengde van haar werkzaamheden legt de voorzitter van de Raad werkbezoeken af en is zij aanwezig bij voor veteranen belangrijke bijeenkomsten en evenementen, zoals bijvoorbeeld de Nationale Herdenking op 4 mei, Bevrijdingsdag op 5 mei in Wageningen, de herdenking bij het Nationaal Indië-monument te Roermond en de viering van het 150 jarig bestaan van het Koninklijk Tehuis voor Oud-Militairen en Museum Bronbeek op 19 februari

63 De aanhouder wint Marie-Louise Tiesinga-Autsema, voorzitter RZO Marie-Louise Tiesinga-Autsema is sinds 2007 voorzitter van de RZO. Het was destijds haar ambitie om te zorgen dat er een laagdrempelig systeem van ketenzorg voor veteranen kwam. Nu, zes jaar later, blikt ze terug. Ik ben altijd getroffen door persoonlijke verhalen van veteranen. Ik volg ze om te kijken of ze de hulp hebben gehad waar ze recht op hebben. Door Suzanne Weusten Mijn persoonlijke betrokkenheid bij de zorg voor veteranen is geworteld in mijn opvoeding en mijn karakter. Ik ben een keurig gereformeerd opgevoed meisje, dochter van een verzetsman, een onderwijzer. Daar houd je wat aan over: is het niet het geloof, dan toch een flink en soms vrij hinderlijk verantwoordelijkheidsgevoel en een groot plichtsbesef. En niet te vergeten zendingsdrift. Ik denk dat die opvoeding ook wel strookte met mijn karakter en dat ik deze eigenschappen de afgelopen 35 jaar in en buiten de politiek aardig heb weten te kanaliseren. Ik heb aandacht gegeven aan mensen die buiten hun eigen schuld in de problemen kwamen of gediscrimineerd werden, zoals veteranen, maar ook allochtone vrouwen, homo s, slachtoffers van de Vliegtuigramp Bijlmermeer en asbestslachtoffers. Als je het achteraf bekijkt, zit er een rode lijn in, dat zie je niet van tevoren. U stond in de jaren negentig van de vorige eeuw aan de wieg van de zorg voor veteranen, in de commissie-tiesinga I en II. Hoe zag deze zorg er destijds uit? Na de Tweede Wereldoorlog kwamen er wel enige voorzieningen voor veteranen, zoals pensioenen voor invaliden en nabestaanden van gesneuvelden, een Sociale Dienst van het ministerie van Oorlog, een Militair- Revalidatiecentrum en een Militair Neurose Sanatorium. En in 1948 werd de Bond van Nederlandse Militaire Oorlogs- en Dienstslachtoffers (BNMO) opgericht. In de jaren zeventig bleek uit onderzoek dat ook militairen die aan de vredesmissie Unifil hadden deelgenomen in de problemen kwamen. Maar de gerichte zorg voor veteranen kennen we eigenlijk pas sinds de jaren tachtig. In de jaren tachtig begonnen de Indië-veteranen aandacht te vragen voor hun problematiek. De overheid bood toen nauwelijks hulp aan veteranen; de zorg kwam toch vooral van civiele en particuliere instellingen zoals Centrum 45, Sinaï en de Riaggs. Er was wel maatschappelijk werk bij Defensie, maar aandacht en nazorg voor veteranen op grote schaal bestond niet. Naar aanleiding van de vragen van Indië-veteranen kwam er druk op de politiek om iets aan de zorg voor veteranen te doen. Wat was uw eerste bemoeienis met de zorg voor veteranen? Ik kwam in 1981 in de Eerste Kamer, ik werd woordvoerder Defensie. De problematiek van de Indië-gangers was me niet vreemd, in onze families zitten oud Indiëgangers en KNIL-militairen, met name aan de kant van mijn man. Aan het eind van de jaren negentig wilde mijn goede vriend Relus ter Beek, destijds minister van Defensie, aandacht geven aan de nazorg voor veteranen. Hij benoemde oud-staatssecretaris Durk van der Mei als vertrouwensman. Van der Mei rapporteerde dat de problematiek van de Indië-veteranen zich uitstrekt tot alle veteranen. En naar aanleiding van deze conclusie bracht Ter Beek in 1990 de eerste Veteranennota uit: Zorg voor veteranen in 63

64 samenhang, waarin sprake is van erkenningsmaatregelen, waaronder de aanstelling van een Inspecteur der Veteranen en de oprichting van de Stichting Dienstverlening Veteranen (SDV). De minister wilde een voorzitter van de SDV, een betrokken persoon, met een netwerk binnen Defensie. Hij vroeg mij voorzitter te worden, maar, we hadden buiten de waard gerekend. Generaal b.d. Ted Meines, voorzitter van het Veteranen Platform, een oude ijzervreter, wilde per se geen burger, maar een militair. En hij wilde zeker geen vrouw op die plaats. Tsja, de minister had een probleem. Ik niet. Er komt wel weer wat anders, dacht ik en dat was ook zo. En zie hoe het kan lopen: Ted Meines is nu een goede vriend van me en mijn grootste fan. Ik ben jaren geleden op hem afgestapt en heb hem gevraagd: Generaal kijk me in de ogen, en zeg eens eerlijk, waar heeft mijn bemoeienis met de veteranenzorg toe geleid? Hij bekende dat hij zich schromelijk in me had vergist. Hij is nu hoog bejaard en broos. We staan nu al enkele jaren op 4 mei arm in arm op de Dam tijdens de Dodenherdenking. De minister wilde dat de nazorg voor veteranen zou verbeteren en stuurde daarover in 1996 een brief aan de Tweede Kamer. Tegelijkertijd werd aan de Vrije Universiteit Amsterdam een onderzoek gestart naar de zorgbehoefte van jonge veteranen en hun gezinsleden en naar de eisen waaraan een adequate zorgorganisatie zou moeten voldoen. Ik werd voorzitter van de begeleidingscommissie van dit onderzoek en ook van de begeleidingscommissie van het onderzoek naar post-cambodja klachten aan de Katholieke Universiteit Nijmegen. Wat waren de belangrijkste beleidsaanbevelingen van uw commissies? Erkenning en waardering van veteranen moeten nadrukkelijker deel gaan uitmaken van de kern van de bedrijfsvoering Defensiebeleid, zoals het intensiveren van reüniefaciliteiten en het voeren van een veteranenadministratie. Mijn commissie vond ook dat er een kennis- en onderzoekscentrum moest komen waarin de aanwezige kennis en ervaring over de zorg voor uitgezonden militairen gebundeld werd. Een belangrijke aanbeveling was bovendien dat er een pluriform zorgaanbod van gelijkwaardige kwaliteit en toegankelijkheid moest komen, waarbij de keuzevrijheid van de cliënt voorop staat. Dat is het Landelijk Zorgsysteem voor Veteranen (LZV) geworden. En we hebben aanbevolen dat er een veteraneninstituut moest komen. Dat is er ook gekomen en daar ben ik heel trots op. In 2007 werd de RZO geïnstalleerd. Wat waren destijds uw voornemens, als voorzitter? Ik wilde dat het LZV van de grond zou komen en zou gaan werken als een laagdrempelig, voor iedereen toegankelijk systeem van ketenzorg, waar elke veteraan die door uitzending in de problemen was gekomen terecht zou kunnen. Ik heb dit werk altijd gezien als het mogen uitvoeren van een groot deel van mijn eigen beleidsaanbevelingen, al tekenen natuurlijk anderen, zoals oud-inspecteur Generaal der Krijgsmacht, Kees de Veer en professor Berthold Gersons, voor de vorm waarin het LZV als samenhangend zorgsysteem is ontstaan. U kunt terugkijken op zes jaar RZO, wat waren in die jaren de hoogtepunten. Was dat zonder de RZO ook gebeurd? Ik ben niet zo n mens van hoogtepunten en dieptepunten, dus ik wil er met een zekere afstandelijkheid op reageren. De zelfevaluatie van de RZO is indertijd door Defensie voorgelegd aan twee externe deskundigen. Die concludeerden in 2011 dat de RZO een stimulerend en bevorderend effect heeft gehad op de ontwikkelingen binnen het LZV. Sindsdien is de Raad nog sterker op stoom gekomen. Hoe het LZV over ons denkt, zal blijken uit de rapportage van de evaluatie van het LZV eind Verder hebben we aan de minister van Marie-Louise Tiesinga-Autsema, voorzitter RZO. (foto Jan Banning) 64

65

66 Defensie de afgelopen jaren achttien adviezen uitgebracht die op een enkele na grotendeels zijn overgenomen. Overigens zou Defensie onze taken niet met zoveel effect zelf uitgevoerd kunnen hebben. Het keuren van eigen vlees ligt politiek niet goed in de markt en de ambtenaren barsten van het werk door de reorganisaties en de bezuinigingen. Zo nu en dan merken we best dat ze blij zijn met ons omdat we vaak anticiperend adviseren en in al onze onafhankelijkheid rekening houden met de uitvoerbaarheid van onze adviezen. Niemand heeft er immers iets aan als ze in een lade verdwijnen. de hoogte baas aan toe. Dan moet er toch wel wat overwonnen worden voor je het vertrouwen van de ambtenaren hebt gewonnen. En als je nu vraagt waar ik het meest van genoten heb, dan is het eigenlijk wel van het spel om een goed werkbare relatie met de ambtenaren te krijgen. Het is op zich natuurlijk een hele opgave om als extern orgaan goed geïnformeerd te blijven over wat op jouw beleidsterrein bij Defensie speelt. Het is geen onwil van ambtenaren, maar ze vergeten soms je te informeren. Ook daar komt het aan op een goede relatie met de ambtenaren. En daarin heb ik veel geïnvesteerd. Is de doelstelling, om veteranen laagdrempelige zorg te bieden, gehaald? Kan iedere veteraan de zorg inmiddels vinden? Met die doelstelling komen we in de richting van een diploma. Maar we zijn er nog niet. In 2015 moet de inrichtingsfase van het LZV voltooid zijn. Na de evaluatie zal blijken hoe ver we zijn en wat er nog voor 2015 moet gebeuren wil het LZV aan zijn doelstellingen voldoen. Overigens zul je nooit elke veteraan met problemen kunnen bereiken. Er zullen altijd mensen buiten de boot vallen omdat ze niet geholpen willen worden. Wat waren de hindernissen in het werk van de RZO? Kijk, je begint als nieuw adviesorgaan en je bent onafhankelijk. Twee zaken waar ambtenaren in principe niet gek op zijn. Bovendien was ik geen vreemde in het Jeruzalem van Defensie en kon ik zomaar iedereen bellen als ik dat nodig vond, tot Is uw betrokkenheid met veteranenzorg in de loop der jaren gegroeid? Mijn betrokkenheid is niet echt gegroeid, denk ik. Ze is wel anders gericht, bestuurlijker, maar zeker niet afstandelijker. Ik ben altijd getroffen door persoonlijke verhalen van veteranen, ik volg ze als ze me hebben benaderd om te kijken of ze de hulp hebben gehad waar ze recht op hebben. En ik vind de contacten belangrijk: ik kom graag op herdenkingen, in veteranencafés, en op het Malieveld bij Veteranendag. Onwillekeurig leer je mensen natuurlijk beter kennen. Dat is voor hun ook een blijk van erkenning van waardering. Wat heeft u geleerd in de zes jaar als voorzitter van de RZO? Ik heb eerder bevestigd gezien wat ik al geleerd had: dat de aanhouder wint. En daar komt de opvoeding weer om de hoek kijken: je moet niet opgeven waarin je gelooft. 66

67 Adviezen In deze Raadsperiode zijn vijf adviezen uitgebracht. RZO-advies nr. 14 van 10 oktober 2012 inzake Wetsvoorstel Voorstel van Wet van de leden Eijsink, Van Dijk, Hachchi, El Fassed, Voordewind, Ouwehand, Van der Staaij, Hernandez, Bruins Slot en Bosman tot vaststelling van regels omtrent de bijzondere zorgplicht voor veteranen (Veteranenwet). Het eerste wetsvoorstel omtrent de bijzondere zorgplicht voor veteranen kwam van de regering. Afgesproken was dat de RZO daarover een adviesaanvraag zou ontvangen. Maar zover is het nooit gekomen; het wetsvoorstel van de regering werd vervangen door een initiatiefwet. Uit eigener beweging heeft de RZO daarop een advies aan de minister van Defensie aangeboden, waarin hem wordt gevraagd in het vooroverleg en de beraadslagingen een aantal door de Raad geconstateerde omissies naar voren te brengen. De Raad is lovend over het initiatief van de gehele Tweede Kamer om te komen tot deze wet, waarmee de zorg voor en erkenning van veteranen een wettelijke basis krijgt. Vervolgens maakt de Raad een aantal algemene opmerkingen over het wetsvoorstel. Zo vindt de Raad het een omissie dat in de wet geen regeling is opgenomen voor de schadevergoeding voor de groep oudere veteranen. Vervolgens wordt ingegaan op de onderdelen die op het werkterrein van de RZO en het LZV liggen. Samenvattend is de Raad van mening dat de voorgestelde wet zeker als een belangrijke stap vooruit in het veteranenbeleid is te beschouwen. Dat geldt in elk geval voor wat betreft het vastleggen van verantwoordelijkheden van de overheid (inclusief haar bijzondere zorgplicht ) en van de (extra) aanspraken die veteranen jegens haar hebben. Dat de wet een breed draagvlak heeft, zal er zeker toe bijdragen dat de wet ook in de praktijk op dit punt betekenis kan hebben, evenals het feit dat de Nationale Ombudsman ruime bevoegdheden krijgt om een en ander te monitoren. Tegelijkertijd wordt vastgesteld dat het voorstel op het terrein van het civiel-militaire zorgsysteem weinig concreets te bieden heeft. Het is zeer de vraag of de geplande Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) over samenwerking tussen bij het veteranenbeleid betrokken instellingen op dat punt alsnog in nadere regeling zal voorzien. De RZO beveelt de minister dan ook aan te bevorderen dat in art. 8 lid 1 ook nadere regels worden opgenomen met betrekking tot het civiel-militaire zorgsysteem. Voorts beveelt de RZO de minister aan te bevorderen dat in de Veteranenwet de systeemverantwoordelijkheid van de overheid/de 67

68 minister van Defensie voor het civiel-militaire zorgsysteem tot uitdrukking wordt gebracht. Ook de positie van het RZO is niet wettelijk geregeld. Dat maakt de Raad kwetsbaarder in het politieke en bestuurlijke krachtenspel. De Raad beveelt de minister dan ook aan te bevorderen dat de RZO alsnog op de door de Raad aangegeven wijze in de nieuwe wet wordt verankerd. Hierop heeft de HDP namens de minister van Defensie gereageerd. Naar de mening van de minister van Defensie krijgt het LZV, en de verantwoordelijkheid van de overheid over de samenwerking en de inrichting daarvan, in de artikelen 5 en 8 van de wet een duidelijke basis. Op grond daarvan kunnen bij of krachtens AMvB regels worden gesteld. Betreffende het in de wet verankeren van de RZO stelt de minister vast dat de RZO al bij ministeriële beschikking is ingesteld en de taken van de RZO daarbij duidelijk zijn beschreven. Over de regeling voor de schadevergoeding merkt de minister op dat alles in het werk wordt gesteld om deze regeling te maken. De minister heeft het RZO-advies nr. 14 met zijn opmerkingen aangeboden aan de Voorzitter van de Tweede Kamer. (Brief HDP BS/ van 20 oktober 2011). In overleg tussen de Voorzitter RZO en de HDP is besloten dat de HDP het advies RZO nr. 14 mee neemt in de uitwerking van de genoemde AMvB, het Veteranenbesluit. RZO-advies nr. 15 van 11 april 2012 inzake Structurele middelen voor wetenschappelijk (M)GGZonderzoek en patiëntgebonden onderzoek ten behoeve van het Landelijk Zorgsysteem voor Veteranen (LZV). In dit advies merkt de Raad op dat de militaire GGZ de afgelopen jaren baanbrekend onderzoek heeft verricht op het gebied van wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde klachten, dat met grote aandacht in binnen- en buitenland wordt gevolgd. De wetenschap is belangrijk voor de praktijk. Maar het werkt nadrukkelijk ook andersom: de wetenschap moet worden gevoed door vragen uit de praktijk. Dat pleit voor een nauwe samenwerking tussen wetenschappers en praktijk en wetenschappers onderling. Het ketenzorgmodel van het LZV biedt ruime kansen voor wetenschappelijk onderzoek naar klachten gerelateerd aan uitzendingen. De resultaten kunnen overigens ook van belang zijn voor vergelijkbare patiëntengroepen uit de publieke sector. Te denken valt hierbij aan PTSS-slachtoffers in andere geüniformeerde beroepen. Maar, merkt de Raad op, onderzoek kost geld, geen goed dat momenteel ruim voor handen is. Op dat gebied loopt ook de onderzoeksgroep van de MGGZ in de toekomst mogelijk risico. Voor dit soort GGZ-onderzoek noch voor het patiëntgebonden onderzoek 68

69 ten behoeve van het LZV zijn structurele middelen beschikbaar. Samenwerking met andere wetenschappelijke instellingen moet daarom worden bevorderd. De Raad levert daaraan een bijdrage door jaarlijks een expertmeeting betreffende wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde klachten te organiseren. Met als doel om onderzoekers van instituten binnen en buiten Defensie die zich bezig houden met onderzoek naar Posttraumatische Stresstoornis kennis te laten nemen van elkaars onderzoeken en ontwikkelingen op dit gebied en om nauwe(re) samenwerking te bevorderen. Multidisciplinaire samenwerking is, behalve uit financieel oogpunt, naar de mening van de Raad ook noodzakelijk vanwege de complexiteit van het onderzoeksterrein van psychotrauma s. Onderzoek naar de beste behandeling voor patiënten met complexe problemen en comorbiditeit verdient een hoge(re) prioriteit. Dat is ook een vorm van erkenning en waardering. In dat licht, maar ook omwille van planning, prioritering en convergentie kondigt de Raad aan een advies in voorbereiding te hebben dat strekt tot de totstandkoming van een Onderzoeksagenda Veteranenzorg. Zorgvuldig onderzoeksbeleid vereist structurele middelen en de Raad adviseert de minister van Defensie dan ook de komende jaren in het kader van het rapport Anticiperen en innoveren in een veranderlijke wereld (2011), dat voorziet in een Strategie- kennis- en innovatieagenda (SKIA), structurele middelen te bestemmen voor de wetenschappelijke onderzoeksgroep van de MGGZ en onderzoek ter verbetering van de kwaliteit van de zorg in het LZV, gezamenlijk oplopend tot 1 miljoen euro per jaar. Het advies is door de minister van Defensie overgenomen. RZO-advies nr. 16 van 25 mei 2012 inzake Onderzoeksagenda Veteranenzorg en Uitzendinggerelateerde Problematiek. In dit advies, dat op eigen initiatief is uitgebracht, concludeert de Raad het volgende. Een van zijn taken is om de minister van Defensie gevraagd en ongevraagd te adviseren over (de richting van) het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van aandoeningen gerelateerd aan uitzendingen en zorg te dragen voor de noodzakelijke convergentie tussen de onderzoeken en die te bewaken. Daartoe beoordeelt de Raad de relevantie van de onderzoeken, toetst de onderzoeken aan vigerend beleid, handelt procedurele kwesties af en brengt aan de minister advies uit. Wil de RZO zijn taken goed kunnen uitvoeren, dan is zijn adviestaak niet beperkt tot nieuw te starten onderzoek, maar strekt die zich ook uit tot het globaal volgen van het verloop van de onderzoeken, ook in tijdsduur. Het onderzoeksterrein van psychotrauma s is complex. De randvoorwaarden om onderzoek naar uitzendinggerelateerde gezondheidsaspecten uit de twee bronnen (de MGGZ voor actief dienenden en het LZV voor veteranen) optimaal te laten verlopen, zijn financiële middelen en solide programmering 69

70 voorzien van prioritering en planning. Daarnaast moet er worden gewaakt tegen uitputting van de onderzoeksgroep die de basis vormt voor het onderzoek. Er zijn diverse partijen zowel civiel als militair betrokken bij het onderzoek naar uitzendinggerelateerde gezondheidsaspecten, elk met hun eigen aandachtsgebied en gericht op een specifieke doelgroep. De RZO signaleert dat er, vooral waar het gaat om praktijkgebonden onderzoek, sprake is van weinig overzicht, prioritering, planning en onderlinge samenhang, zodat versnippering en overlapping dreigt. Deze manco s kunnen ten koste gaan van de kwaliteit en de efficiency van het onderzoek en brengen ook nadelige financiële aspecten met zich mee. Het raakt ook de taak van de RZO waar het gaat om de zorg die de Raad heeft voor de noodzakelijke convergentie tussen de onderzoeken. In de ogen van de Raad zou Defensie moeten willen sturen in de onderwerpen en de financiering van de onderzoeken. De RZO constateert dat er onvoldoende afstemming plaats vindt tussen de instanties die veteranen benaderen om vragenlijsten in te vullen. Daardoor dreigt er enquêtemoeheid te ontstaan, wat nadelig is voor zowel de kwaliteit van het onderzoek als voor de behoeftestelling van nieuw onderzoek. Daarnaast signaleert de Raad dat nadat de Veteranenwet in werking is getreden, veteranen in werkelijke dienst deel gaan uitmaken van het bestand veteranen. Met de verruiming van de definitie van veteraan met veteranen in werkelijke dienst dreigen de aandachtsgebieden van de Stichting Veteraneninstituut/Kennis en OnderzoeksCentrum en Dienstencentrum Gedragswetenschappen elkaar zodanig te overlappen, dat Defensie in de ogen van de RZO duidelijke afspraken moet maken over onderzoek naar en onder veteranen en het beheer van de persoonsbestanden. Op basis van deze constateringen komt de RZO tot de volgende aanbevelingen: het instellen bij Defensie van een Onderzoeksagenda voor Veteranenzorg en Uitzendinggerelateerde Problematiek, die inzicht geeft in de onderzoeksbehoefte van Defensie (incl. prioriteit en middelen) en een overzicht verschaft van (de stand van zaken van) de lopende onderzoeken, ook in tijdsduur. Hierdoor wordt de samenwerking tussen de verschillende instanties die onderzoek doen naar uitzendinggerelateerde aandoeningen bevorderd en versnippering en overlap voorkomen. Dit kan de kwaliteit van het onderzoek verhogen, de efficiency bevorderen en waar mogelijk financiële voordelen opleveren. het gebruik van de adressenbestanden van VRS en LZV aan voornoemde agenda te koppelen en over het gebruik van de adressen van veteranenpashouders voor onderzoek naar uitzendinggerelateerde problematiek afspraken te maken met het Veteraneninstituut. Dit om veteranen niet te veel te belasten met het invullen van vragenlijsten en zo enquêtemoeheid te voorkomen. 70

71 inbedding van de RZO in de behoeftestelling van wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde gezondheidsaspecten en het maken van heldere afspraken over de adviesprocedure. Daardoor zal de RZO in staat zijn (advies)taken beter te vervullen, niet in de laatste plaats op het punt van de convergentie tussen de onderzoeken. De RZO zal in een nader advies terugkomen met een meer integrale aanpak ter optimalisering van de kwaliteit van het onderzoek. Daarin zal de inhoud ter sprake komen van de onderzoeken die naar het inzicht van de RZO nuttig en nodig zijn. Op 13 juni 2012 is dit advies door Defensie overgenomen. (brief HDP BS/ van 13 juni 2012). De Onderzoeksagenda wordt per 1 januari 2014 ingesteld. De Voorzitter RZO en de HDP hebben afspraken gemaakt om dit advies gezamenlijk uit te werken. RZO-advies nr. 17 van 12 september 2012 inzake Convenant Landelijk Zorgsysteem Veteranen (LZV) Op 13 juni 2012 ontving de RZO een adviesaanvraag over het Convenant Landelijk Zorgsysteem Veteranen De Raad constateert dat deze versie inhoudelijk niet of nauwelijks afwijkt van die van 2010 (waarmee overigens ook het enigszins wijdlopige karakter en de niet altijd even juridisch juiste formuleringen zijn gehandhaafd). Wel is er sprake van enkele toevoegingen op onderdelen, die naar de mening van de Raad een verbetering zijn. Was de convenantduur aanvankelijk gesteld op twee jaar, in het voorliggende convenant is gekozen voor jaarlijkse stilzwijgende verlenging. De Raad kan zich hierin vinden. Wel moet worden voorkomen dat er langere tijd niet meer naar de inhoud van het convenant wordt gekeken. In dit verband is aan te bevelen over enkele jaren opnieuw een evaluatie van het convenant te doen plaatsvinden en dit op te nemen in het convenant. De RZO plaatst vervolgens enkele kanttekeningen bij onderdelen van het Convenant In het Convenant staat de rol van de RZO beschreven en de samenhang van het toezicht van de RZO met het toezicht dat uitgeoefend wordt door andere toezichthouders, te weten de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie Militaire Gezondheidszorg. De RZO werkt aan een document dat de rol als toezichthouder op het LZV, de bevoegdheden, de werkwijze en de positionering van de RZO in de driehoek Defensie - RZO - LZV nader beschrijft. Een verwijzing naar dit document is dus op zijn plaats. De alinea betreffende de verantwoordelijkheden is naar de mening van de RZO gedeeltelijk onjuist en gedeeltelijk overbodig. In plaats van deze alinea over verantwoordelijkheden beveelt de Raad aan een alinea op te nemen over de relatie LZV - RZO, waarin in enkele zinnen wordt aangegeven dat de Stuurgroep LZV periodiek verslag uitbrengt aan de RZO, dat zij aan hem ook overigens alle informatie verstrekt die de RZO voor zijn 71

72 toezichthoudende taak nodig heeft, dat de er regelmatig overleg is met de RZO over de voortgang van het LZV en nieuwe ontwikkelingen, en dat de RZO gehoord wordt over belangrijke beleidsbeslissingen, een en ander met inachtneming van het eerder genoemde document over de werkwijze van de RZO en zijn bevoegdheden. Ook bij de paragraaf over de monitorfunctie van de Raad past een verwijzing naar eerder genoemd document over de werkwijze van de RZO en zijn bevoegdheden. Tot slot zet de Raad vraagtekens bij het artikel waarin wordt beschreven welke criteria worden gehanteerd bij beslissingen over toetreding of uittreding van deelnemers. In de eerder genoemde adviezen heeft de Raad het toenmalig concept ook aan de vraag getoetst of het de RZO voldoende mogelijkheden bood zijn taken waar te maken. In dit opzicht is de voorliggende versie nog steeds voor verbetering vatbaar. De RZO verwacht daarin met de verwijzing naar voornoemd document waarin de rol van de RZO als toezichthouder wordt beschreven, verbetering te hebben aangebracht. Hierop heeft de HDP namens de minister van Defensie gereageerd. De minister onderschrijft de noodzaak van een evaluatie en verwijst naar artikel 9 van het Convenant. Vervolgens gaat de minister puntsgewijs in op het advies. Naar zijn mening dient het Convenant zich voornamelijk te richten op de hoofdlijnen van de afspraken tussen de convenantpartijen. Het heeft zijn voorkeur overige zaken in een separaat document vast te leggen. Bijvoorbeeld in het afsprakenkader Rol, Bevoegdheden en Werkwijze. De adviezen van de Raad met betrekking tot de afspraken tussen de convenantpartijen zijn overgenomen (brief BS/ van 18 oktober 2012). RZO-advies nr. 18 van 4 juli 2013 inzake Inrichting Onderzoeksagenda Veteranenzorg en Uitzendinggerelateerde Problematiek. Op 13 juni 2012 is in navolging van RZO-advies nr. 16 een Onderzoeksagenda Veteranenzorg en Uitzendinggerelateerde Problematiek ingesteld. De RZO is vervolgens uitgenodigd om aan de uitwerking en invulling van de Onderzoeksagenda mee te werken. RZO-advies nr. 18 is een uitwerking van RZO-advies nr. 16 en gaat over welke prioriteiten de RZO stelt voor het wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde stoornissen, zowel binnen als buiten Defensie, en de rol die de RZO, bijgestaan door zijn adviescommissie, de Programma-Adviescommissie Onderzoek (PACO), vervult bij de advisering over dit wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast gaat dit advies ook over het onderzoek dat het RZO als toezichthouder zelf uitvoert in de populatie veteranen. De RZO is als adviseur van de minister en als toezichthouder van het LZV actief op het terrein van onderzoek dat uitgevoerd wordt op de populatie veteranen in de adresbestanden van Defensie (waaronder het 72

73 VRS) en (de instellingen in) het LZV en dat daarmee tot de Onderzoeksagenda behoort. Enerzijds laat de RZO zelf beleidsonderzoek uitvoeren, anderzijds adviseert de RZO over wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde stoornissen. De RZO houdt toezicht op de kwaliteit van de ketenzorg LZV met behulp van de Consumer Quality Index Veteranenketenzorg (CQIv) die de kwaliteit van de geboden geestelijke gezondheidszorg meet zoals deze wordt ervaren door de veteraan. De geplande herhaalde metingen (tweejaarlijks) zorgen voor een continue monitoring van de kwaliteit en zijn een belangrijk hulpmiddel om samen met het LZV de zorg te verbeteren. In aanvulling op de CQIv metingen, laat de RZO een Steekproefonderzoek uit het Veteranen Registratiesysteem (VRS) uitvoeren om de zorgbehoeften van veteranen in het algemeen in kaart te brengen om met name de vraag te kunnen beantwoorden welke behoefte aan zorg er bestaat in de gehele veteranenpopulatie en in het bijzonder bij veteranen die niet in zorg zijn bij het LZV. Met betrekking tot het wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde stoornissen heeft de RZO een agenderende taak, een adviserende taak en een toezichthoudende taak. De RZO beoordeelt het lopende wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde stoornissen en dat betreft in eerste instantie het wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde klachten van de (M)GGZ. Daarnaast beoordeelt de RZO voorstellen van wetenschappelijk onderzoek, intern of extern. De RZO en de PACO zijn in het bijzonder uitgerust voor deze taak: de PACO heeft een beoordelingsysteem ontwikkeld voor wetenschappelijk onderzoek, gebaseerd op het peer review systeem, en is daarmee in staat om elk onderzoeksvoorstel te beoordelen volgens de meest recente evidence based inzichten en kan bovendien de relevante experts uit het onderzoeksveld om advies vragen. De RZO zet zich in om de samenwerking op het gebied van uitzendinggerelateerde stoornissen te bevorderen door het organiseren van Expertmeetings. Om meer inzicht te krijgen in de complexe problematiek van uitzendinggerelateerde stoornissen, acht de RZO het van belang om samenwerkingsverbanden te verkennen met onderzoek naar PTSS bij de andere geüniformeerde beroepen. Om deze taken naar behoren te kunnen uitvoeren, is het noodzakelijk om de RZO een adviesrol te geven in de prioritering en toetsing van al het wetenschappelijk onderzoek opgenomen in de Onderzoeksagenda. De RZO is van mening dat de prioritering en toetsing van het wetenschappelijk onderzoek als volgt dient te worden ingericht. 73

74 Het wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde stoornissen dient prioriteit te geven aan de volgende onderzoeksvragen: 1. Welke risico factoren voor uitzendinggerelateerde stoornissen zijn er en hoe kan de kennis hierover leiden tot preventie? 2. Hoe kunnen uitzendinggerelateerde stoornissen zo vroeg mogelijk worden opgespoord met als doel ze zo snel mogelijk te behandelen? 3. Wat is de optimale behandeling van uitzendinggerelateerde stoornissen en welke factoren bepalen de uitkomst? Hoe kunnen we komen tot meer tailor-made behandeling? Deze drie vraagstellingen dienen richting te geven aan het honoreren van onderzoeksvoorstellen naar uitzendinggerelateerde stoornissen, maar de RZO behoudt de mogelijkheid om voor een bepaalde periode onderzoek naar een specifieke vraag te prioriteren. Ook is de RZO van mening dat er naast deze drie onderzoeksvragen altijd ruimte moet blijven voor nieuwe ideeën en inzichten. De RZO acht de volgende voorwaarden van belang om tot goed wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde stoornissen te komen: 1. Beperk de top-down sturing tot de keuze van de voornoemde drie thema s en laat het onderzoek zich verder bottom-up door competitie ontwikkelen. 2. Om de competitie te bevorderen dient er zo breed mogelijk bekendheid gegeven te worden aan de beschikbaarheid van gelden voor wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde stoornissen. 3. Honoreer alleen goed onderzoek, zoals blijkt uit publicaties in uitstekende internationale tijdschriften, citatie scores onderzoekers, H-factor, etc. Het is cruciaal dat de RZO in de toetsing van wetenschappelijk onderzoek wordt betrokken omdat Defensie niet is ingericht om wetenschappelijk onderzoek te toetsen volgens het peer review systeem. Om de gevraagde bijdrage te kunnen leveren aan de inrichting van de Onderzoeksagenda adviseert de RZO de minister van Defensie om in de uitwerking en invulling van de Onderzoeksagenda: de RZO te belasten met het adviseren over de toetsing en prioritering van het wetenschappelijk onderzoek naar veteranenzorg en uitzendinggerelateerde problematiek; het geschetste kader van de Onderzoeksagenda en de in dit advies gespecificeerde taken, verantwoordelijkheden alsmede de adviesprocessen van de RZO en (zijn adviescommissie) PACO bij de inrichting van de Onderzoeksagenda als uitgangspunt te nemen; 74

75 de door de RZO geschetste prioritering met betrekking tot het wetenschappelijk onderzoek naar veteranenzorg en uitzendinggerelateerde problematiek vast te stellen aan de hand van onderzoeksvragen gericht op risicofactoren, preventie, vroegtijdige detectering van stoornissen en verbetering van behandelingen; in de beschouwing van wetenschappelijk onderzoek naar veteranenzorg en uitzendinggerelateerde stoornissen voor het opnemen in de Onderzoeksagenda uit te gaan van competitie tussen onderzoeksvoorstellen. Het ambtelijk en het wetenschappelijk secretariaat van de Raad: drs. F.A. Alwon, mevrouw dr. L.E. Frank en M. van der Giessen MBA. (foto Rob van der Meulen) 75

76 Het uitzenden van militairen is een van de belangrijkste beslissingen die je als volksvertegenwoordiger neemt Angelien Eijsink, Tweede Kamerlid en initiatiefnemer van de Veteranenwet Angelien Eijsink (53) is sinds 2003 Kamerlid voor de PvdA. Voor de Tweede Kamerfractie van de PvdA is ze woordvoerder algemeen defensiebeleid en defensie-aspecten van vredesmissies, alsmede oorlogsgetroffenen. Daarnaast is ze voorzitter van de Vaste Kamercommissie voor Buitenlandse Zaken. Ze is lid van de Parlementaire Assemblee van de NAVO. De politiek heeft een speciale verantwoordelijkheid voor de bijzondere positie van de militair. Ik ben pas tevreden als het leed van de mensen voor wie we dit doen verlicht wordt. Door Suzanne Weusten Beleid kun je niet maken zonder kennis van de praktijk, vindt Angelien Eijsink. Hoe belangrijk deze kennis is, ervaart ze zelf als woordvoerder Defensie voor de Tweede Kamerfractie van de PvdA. Ik zou mijn werk niet kunnen doen zonder contact met veteranen. Beleid moet geschreven worden met de veteranen, dat betekent niet dat je alles moet doen wat gevraagd wordt, dat zou ook niet goed zijn. Maar je moet goed weten wat er speelt. U zit al meer dan tien jaar in de Kamer. Als u op deze periode terugkijkt en in het bijzonder naar de erkenning, waardering en zorg voor veteranen, welke rol heeft de RZO daarin volgens u vervuld? De RZO heeft een aanjaagrol voor de landelijke zorg van veteranen. Ze is een bruggenbouwer en een katalysator. De RZO kan vanuit de problematiek die ze ziet punten op de agenda zetten. Je hebt altijd ogen van buiten nodig die meekijken. Defensie is de krijgsmacht, geen zorgdepartement. Defensie doet heel veel aan de zorg voor, tijdens en na uitzending. Maar bij kritiek is het moeilijk om een balans te vinden. De RZO kan de zorg voor veteranen van een afstandje bekijken; ze kan bovendien heel goed meekijken. U bent altijd een warm pleitbezorger geweest van een integrale benadering bij de zorg voor veteranen en zijn relaties, tijdens en na een uitzending. Herkent u als volksvertegenwoordiger de rol die de RZO daarin speelt? Ik zie dat de RZO belangrijk is voor de aangesloten organisaties, al is dat werk niet altijd zichtbaar. Uiteindelijk moet het werk zichtbaar worden via de veteranen. De opbouwfase is nu min of meer achter de rug en de RZO speelt een grote rol in de kwaliteit van de ketenzorg. Voor de doelgroep van veteranen is dit van veel belang. Het hoogtepunt voor de veteranen was het afgelopen jaar de Veteranenwet en het inlossen van de ereschuld. Daarna is het in politiek Den Haag stil geworden rond de veteraan. Is met het aannemen van Veteranenwet de politieke aandacht voor de veteraan afgenomen? De Veteranenwet is in oktober 2011 behandeld in de Tweede Kamer en in december 2011 in de Eerste Kamer. Dat was een hoogtepunt, maar er moet nog een ander hoogtepunt komen, namelijk Drs. Angelien Eijsink, lid Tweede Kamer. (foto Jan Banning) 76

77