Tweede Kamer der Staten-Generaal

Transcriptie

1 Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar Wijziging van de Ziekenfondswet en de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen in verband met het invoeren van de aanspraak op medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis Nr. 9 VERSLAG Vastgesteld 7 juli 1997 De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport 1, belast met het voorbereidend onderzoek, brengt van haar bevindingen als volgt verslag uit. Onder het voorbehoud dat de regering de daarin gestelde vragen en gemaakte opmerkingen tijdig zal hebben beantwoord, acht de commissie de openbare behandeling genoegzaam voorbereid. 1. Algemeen 1 Samenstelling: Leden: Lansink (CDA), Schutte (GPV), Van Nieuwenhoven (PvdA), voorzitter, Van der Heijden (CDA), ondervoorzitter, Van Heemskerck Pillis-Duvekot (VVD), M.M.H. Kamp (VVD), Doelman-Pel (CDA), Swildens- Rozendaal (PvdA), Vliegenthart (PvdA), Mulder-van Dam (CDA), Versnel-Schmitz (D66), Middel (PvdA), Leerkes (U55+), Nijpels-Hezemans (Groep Nijpels), Fermina (D66), Oedayraj Singh Varma (GroenLinks), Dankers (CDA), Marijnissen (SP), Essers (VVD), Oudkerk (PvdA), Cherribi (VVD), Sterk (PvdA), Van Boxtel (D66), Van Vliet (D66) en Van Blerck-Woerdman (VVD). Plv. leden: Soutendijk-van Appeldoorn (CDA), Van der Vlies (SGP), Lilipaly (PvdA), Th.A.M. Meijer (CDA), Rijpstra (VVD), Voûte-Droste (VVD), Smits (CDA), Dijksman (PvdA), Houda (PvdA), Beinema (CDA), Van den Bos (D66), vacature PvdA, Rouvoet (RPF), R.A. Meijer (Groep Nijpels), Van Waning (D66), Sipkes (GroenLinks), De Jong (CDA), vacature CD, Passtoors (VVD), Apostolou (PvdA), J.M. de Vries (VVD), Noorman-den Uyl (PvdA), Bremmer (CDA), Bakker (D66) en Hoogervorst (VVD). De leden van de fractie van de PvdA zijn blij met het gewijzigde wetsvoorstel. Deze leden constateren dat nu (eindelijk) een wettelijk gesanctioneerde eerste stap kan worden gezet in de richting van de uitvoering van de aanbevelingen van de commissie-biesheuvel. In het regeerakkoord is immers afgesproken dat de aanbevelingen van deze commissie zullen worden uitgevoerd. Ook heeft het kabinet de organisatorische en financiële integratie van medisch specialisten en ziekenhuizen wenselijk genoemd in zijn standpunt op het rapport van de commissie Biesheuvel. De leden van deze fractie zijn van mening dat de minister in 1994 een goede stap heeft gezet met het stimuleren van lokale initiatieven om de integratie van de grond te krijgen. Juist nu er drie jaar later al veel geld en energie is gestoken in de lokale initiatieven en op veel plaatsen ook tot nieuwe vormen van samenwerking wordt gekomen, zal een wetsvoorstel deze gang van zaken een extra impuls moeten geven in de richting die reeds is ingeslagen. Deze leden tonen begrip voor de argumenten van verzekeraars en ziekenhuisdirecties, die stellen dat een wettelijk verankerd samenwerkingsverband tot een niet werkbare situatie zal leiden, omdat geen sprake is van één aanspreekpunt en van een duidelijke eindverantwoordelijkheid. Anderzijds menen deze leden dat de professionele autonomie, die medisch specialisten hebben ten aanzien van de zorg voor de patiënt, wettelijk vastgelegd mag en moet worden. De leden van de fractie van de PvdA willen nog eens benadrukken dat zij van mening zijn dat patiënten, maar ook de organisatie van de zorg in Nederland, gebaat zijn bij een integrale zorg in een ziekenhuis. Dat betekent dat alle werkers in die zorg in beginsel even belangrijk zijn. Dat de medisch specialisten, uit hoofde van hun beroep en de daarmee samenhangende verantwoordelijkheid ten 7K2423 ISSN Sdu Uitgevers s-gravenhage 1997 Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 1

2 aanzien van patiënten, een specifieke rol in dit geheel spelen, lijdt geen twijfel. Daarom zijn de leden van de fractie van de PvdA verheugd dat medisch specialisten in het voorliggende wetsvoorstel niet uit de wet worden geschreven, maar dat hun professionele autonomie juist in de wet wordt vastgelegd, zoals tijdens het hoofdlijnendebat door de leden van de fractie van de PvdA is voorgesteld. De leden van de fractie van de PvdA zijn meer dan verbaasd over de krachtige taal die vertegenwoordigers van de medisch specialisten tijdens de hoorzitting en in de media hebben gemeend te moeten bezigen. Deze leden vragen zich hardop af of de specialisten zich er van bewust zijn dat zij op deze wijze hun goodwill verspelen, zowel letterlijk als figuurlijk. Ook stellen zij zich de vraag of de Orde van Medisch Specialisten in deze wel het standpunt van alle specialisten verwoordt. Zij waren aangenaam verrast geweest te merken dat voor het eerst medisch specialisten niet «tegen» een beleidsmaatregel zijn, die met de medisch-specialistische beroepsgroep te maken heeft (waarbij zij de woorden van een medisch specialist gebruiken). Helaas heeft de Orde van Medisch Specialisten gemeend zich weer achter de oude stellingen te moeten verschansen. De leden van de fractie van de PvdA betreuren dit, te meer daar de lokale initiatieven laten zien dat een moderne vorm van samenwerking tot zeer goede resultaten kan leiden. De leden van de fractie van de PvdA menen begrepen te hebben dat de medisch specialisten bezwaren hebben tegen het nu voorliggende wetsvoorstel, vanwege de gevolgen die het schrappen van het samenwerkingsverband uit de wet heeft op financieel en fiscaal gebied. Deze leden vinden dat, waar de overheid keer op keer verzekert dat het niet opnemen van de term samenwerkingsverband in de wet, niet betekent dat het vrije ondernemerschap wordt aangetast en dus ook niet betekent dat wijzigingen in fiscale en financiële zin zullen optreden, dit dan maar schriftelijk moet worden vastgelegd. Deze leden wensen een duidelijke analyse van dit probleem, alsmede een helder antwoord op de vraag of de huidige formulering in het wetsvoorstel ook maar enige financiële consequentie met zich zal brengen voor de medisch specialisten. Hetzelfde geldt voor de gevolgen die het niet opnemen van de term samenwerkingsverband heeft op het gebied van sociale zekerheid en premie-afdracht. De leden van de fractie van de PvdA verwachten op dit onderdeel een antwoord dat wordt gedragen door de op die terreinen specifiek verantwoordelijke bewindslieden. De leden van de fractie van de PvdA willen opmerken dat aan het huidige wetsvoorstel grote voordelen voor de medisch specialisten zijn verbonden. Nu wordt wettelijk vastgelegd dat de medisch specialist degene is die verantwoordelijk is voor de medisch specialistische zorg van de patient. Een ziekenhuisdirectie zal derhalve overleg met de medischspecialisten moeten voeren, voordat mag worden onderhandeld met verzekeraars over produktieafspraken. Wanneer een ziekenhuisdirectie zich niet houdt aan deze procedure betekent dat dat de medisch specialist het gesloten contract nietig kan laten verklaren door de rechter. De leden van de fractie van de Pvda vragen wanneer aanvullende regelgeving voor integratie van de financiële stromen in het ziekenhuis kan worden tegemoet gezien. Deze was in het kabinetsstandpunt op het rapport Biesheuvel aangekondigd voor 1 januari Tevens wensen zij te vernemen wanneer een begin wordt gemaakt met de uitvoering van de overige aanbevelingen van de commissie Biesheuvel, zoals in het regeerakkoord werd afgesproken. Zij denken daarbij aan de honoreringsstructuur, met name aan de mogelijkheid van lokale opslagen, afhankelijk van specifieke functies en de mate waarin doelmatig wordt gewerkt, aan de omzetting van goodwill-rechten in pensioenaanspraken, de systematiek van produktprijzen, en het ontwikkelen van standaarden en protocollen. De leden van de fractie van de PvdA vragen of van deze aanbevelingen weergegeven kan worden in hoeverre met de uitvoering al Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 2

3 een begin is gemaakt, dan wel welke voornemens bestaan om tot uitvoering van deze aanbevelingen te komen. Kan daarbij ook een tijdschema worden vermeld? De leden van de fractie van de PvdA wijzen daarbij ook op de motie- Melkert uit 1994 (Handelingen Tweede Kamer, vergaderjaar , nr. 25, blz. 5062) waarin wordt gevraagd om voorbereiding van de uitvoering van de aanbevelingen van de commissie Biesheuvel «zodat nog dit najaar in het gemeen overleg tot besluitvorming kan worden gekomen». Deze leden vinden het tamelijk treurig dat deze motie ruim drie jaar later, onveranderd, opnieuw bij de behandeling van een onderdeel van de aanbevelingen van de commissie Biesheuvel, betrokken moet worden. Zij gaan er van uit dat het dit najaar mogelijk moet zijn in de Kamer te spreken over de overige aanbevelingen van de commissie Biesheuvel. De leden van de fractie van de PvdA hebben tijdens het hoofdlijnendebat een tweede amendement aangekondigd (Kamerstuk , nr. 6). Dit amendement bevat een evaluatiebepaling, zodat op grond van de uitkomsten van lokale initiatieven en ervaringen met deze wet aanpassingen kunnen worden gedaan en overige aanbevelingen van de commissie Biesheuvel kunnen worden uitgevoerd. Zij zien het opnemen van een evaluatiebepaling in de wet als extra aandachtspunt om de voorstellen van de commissie Biesheuvel de komende jaren op de politieke agenda te houden. De leden van de fractie van de PvdA vinden het noodzakelijk, los van de inhoud van het wetsvoorstel en los van de mogelijke gevolgen die dit wetsvoorstel kan hebben, enige woorden te wijden aan de opstelling van de Orde van Medisch Specialisten. De advertentie die de Orde van Medisch Specialisten heeft laten plaatsen in verschillende kranten is naar de mening van de leden van de fractie van de PvdA misleidend van karakter en enigszins opruiend, alsof de beoogde wetswijziging de patiënt zou schaden. Maar tegelijk menen deze leden dat het treurig is dat een beroepsgroep, waarvan men mag veronderstellen dat deze bestaat uit personen met grote maatschappelijke verantwoordelijkheid, bewust onjuiste en onvolledige informatie verspreidt. De leden van de fractie van de PvdA vinden dit een gevaarlijke ontwikkeling. De medisch specialisten spelen in op de al bestaande maatschappelijke onrust die leeft onder mensen die zorg nodig hebben of binnenkort nodig kunnen hebben, voor zichzelf, of voor hun omgeving. Zij doen zichzelf voorkomen als de enige actoren in de gezondheidszorg die er iets aan gelegen zou zijn dat de patiënt ook werkelijk de juiste zorg krijgt. Dit is volgens de leden van de fractie van de PvdA een verkeerde voorstelling van zaken. De advertentie besluit met de stelling: «Dankzij onze onafhankelijkheid kunnen wij nu nog voor patiënten opkomen. Gaat het wetsvoorstel door dan komt u als patiënt er straks alleen voor te staan. Een situatie waar niemand beter van wordt. En u al helemaal niet.» De leden van de fractie van de PvdA vinden dit een diskwalificatie van de 4200 medisch specialisten die nu al in loondienst werken. Zij vragen zich af hoe het mogelijk is dat de Orde van Medisch Specialisten in de openbaarheid durft te treden met een tekst die impliceert dat deze specialisten in loondienst nîet voor hun patiënten zouden kunnen opkomen. Deze leden vragen van het kabinet een reactie op de genoemde advertentie en op het bovenstaande. Zij vragen of de overheid moet zorgen dat burgers de juiste informatie krijgen en of ten aanzien van dit wetsvoorstel ook niet gedacht moet worden aan voorlichting over de gevolgen van deze wet, juist omdat daar nu al zo n stemmingmakerij bij is ontstaan. Ook vragen zij nogmaals of het, in dit licht, niet beter is op zo kort mogelijke termijn de aanbevelingen van de commissie-biesheuvel uit te voeren en daarbij zo snel mogelijk van start te gaan. Uitstel maakt invoering niet gemakkelijker, dat is volgens deze leden uit de behandeling van dit wetsvoorstel wel gebleken. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 3

4 De leden van de CDA-fractie hebben met instemming kennis genomen van het voorliggende gewijzigde wetsvoorstel. Zij wijzen er echter op dat deze instemming niet gold op het moment van indiening bij de Kamer van het wetsvoorstel. Eerst de uitkomsten van het door deze leden geïnitieerde hoofdlijnendebat en de daaruit voortvloeidende nota van wijziging hebben deze leden tot instemming kunnen brengen. Dat neemt niet weg dat zij nog de behoefte voelen tot het maken van een aantal opmerkingen en kanttekeningen. Ook zullen zij het kabinet nog een aantal vragen voorleggen. Deze leden herinneren er aan dat het nu al weer ruim drie jaar geleden is dat de Commissie Modernisering Curatieve Zorg, kortweg de Commissie-Biesheuvel, haar adviesrapport heeft uitgebracht, waarvan de aanbevelingen onverkort in het regeerakkoord werden onderschreven. Kern van het advies is de totstandkoming van een geïntegreerd medischspecialistisch bedrijf, waarin de wederzijdse afhankelijkheid tussen medisch-specialisten en ziekenhuizen bij de zorgverlening een verantwoorde organisatorische vorm moet krijgen. Er moet sprake zijn van gelijkgerichte belangen en verantwoordelijkheden, van één geïntegreerd budget, van één financieringsstroom van verzekeraar naar ziekenhuisorganisatie en naar buiten toe van één aanspreekpunt voor de gehele organisatie. De huidige wetgeving vormt een belemmering voor de mogelijkheden om tot een samenhangende sturing en bekostiging van de zorg te komen. Met het voorliggende wetsvoorstel worden de thans verschillende aanspraken voor specialistische- en ziekenhuiszorg vervangen door een nieuwe, geïntegreerde aanspraak. In 1995 werden de aanbevelingen van de Commissie-Biesheuvel, in lijn met het regeerakkoord, onderschreven in een kabinetsstandpunt. Ondanks bijna Kamerbrede politieke overeenstemming en een breed maatschappelijk draagvlak, met uitzondering van de medisch specialisten zelf, is eerst nu, in het laatste jaar van deze kabinetsperiode, het desbetreffende wetsvoorstel bij de Kamer aanhangig gemaakt. Tijdens een nota-overleg, begin november 1995, werd door de minister met betrekking tot het Biesheuvel-model opgemerkt «dat wij ervoor moeten zorgen dat wij op 1 januari 1997 in die eindsituatie zijn.» (Kamerstuk , nr. 7, blz. 47). Daarbij ging de zij er bovendien nog vanuit dat dan ook de produkttypering en de «output-pricing» geregeld zouden zijn. Ook in reactie op een daartoe strekkende schriftelijke vraag ter voorbereiding van de behandeling van de nota Modernisering curatieve zorg werd door het kabinet gesteld dat «het streven erop gericht is deze wet per 1 januari 1997 van kracht zou kunnen zijn.» (t.a.p., nr. 5, blz. 18, nr. 51) Het voorliggende wetsvoorstel bereikte de Kamer echter eerst begin maart Het stuitte daar, vanwege een nog steeds onverklaarbare aanpassing in relatie tot de oorspronkelijk bij de Raad van State ingediende ontwerp-tekst, op breed verzet en werd via de band van een hoofdlijnendebat door de minister met een nota van wijziging begin mei 1997 weer in overeenstemming gebracht met de politieke en maatschappelijke realiteit. Al met al ligt 1 januari 1997 al weer een half jaar achter ons en mogen we ons nu gelukkig prijzen als het wetsvoorstel voor 1 januari 1998 het Staatsblad kan bereiken. Onnodig oponthoud, vertragingen en het «rondroeien in de stroop» zijn zo langzamerhand handelskenmerken van de bewindslieden op het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Waarom heeft het nu eigenlijk zo lang moeten duren alvorens het wetsvoorstel de Kamer kon bereiken, vooral in het licht van het aanwezige brede politieke en maatschappelijke draagvlak, zo wensen de leden van de CDA-fractie gaarne van het kabinet vernemen. Wat is de laatste stand van zaken rondom de produkttypering en de «output-pricing», zo vragen deze leden bovendien. Het bestaande declaratiesysteem van medisch-specialisten, dat gebaseerd is op verrichtingen, bevat te weinig prikkels voor doelmatigheid en doeltreffendheid van medisch handelen en is derhalve niet Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 4

5 bevorderend voor de kwaliteit van de zorg. Kortom, het huidige bekostigingssysteem van huisartsen, specialisten en ziekenhuizen vormt een belemmering voor een goed functionerend zorgcontinuüm. De leden van de CDA-fractie hebben dan ook reeds ten tijde van de presentatie van het rapport van de Commissie-Biesheuvel in 1994 hun instemming betuigd met de inhoud en de aanbevelingen daarvan en dat in hun verkiezingsprogramma nog eens onderstreept. De vanaf najaar 1994 tot stand gekomen regionale projecten modernisering curatieve zorg, de zogenoemde lokale initiatieven, hebben bij de leden van de CDA-fractie steeds op ondersteuning kunnen rekenen, vanzelfsprekend voor zover zij in lijn zijn met het Biesheuvel-model. Zoveel mogelijk spreiding van verantwoordelijkheid is een uitgangspunt wat door deze leden met kracht wordt uitgedragen. Het nu voorliggende wetsvoorstel vormt daarop geen inbreuk. Integendeel, het vormt, zo stellen de leden van de CDA-fractie vast, een wettelijke steun in de rug van al degenen die via lokale initiatieven tot afspraken zijn gekomen; feitelijk een codificatie van die situatie. De onderhavige wetswijziging, zien deze leden het goed, ondersteunt en stimuleert het reeds op diverse plaatsen in gang gezette proces om tot ontschotting, een samenhangende sturing en een grotere doelmatigheid van de zorg in ziekenhuizen te komen. Kan het kabinet deze conclusie bevestigen, zo vragen de leden van de CDA-fractie. Overigens wijzen zij er op dat met name van overheidswege ook een substantiële financiële bijdrage is geleverd aan de totstandkoming van de zogenoemde lokale initiatieven. Door het kabinet is als het ware een financiële stimuleringsregeling in het leven geroepen die behelst dat de medischspecialisten die deelnemen aan lokale initiatieven gevrijwaard worden van de zogenoemde kortingen achteraf vanwege overschrijdingen van het macro-budget door te hoge afspraken. Kan worden bevestigd dat het hier gaat om een bedrag dat thans in de orde van grootte van f 250 mln. ligt? Zijn er thans nog regio s met «witte vlekken», en zo ja, welke zijn dat en voor welk bedrag worden deze gebieden dit jaar aangeslagen? De leden van de CDA-fractie kunnen zich goed vinden in de inhoud van het voorliggende gewijzigde wetsvoorstel, waarin een nieuwe aanspraak op hulp vanwege één geïntegreerde ziekenhuisorganisatie wordt geregeld. Zij wensen echter tegelijkertijd te benadrukken dat dit slechts één van de aanbevelingen is, die de Commissie-Biesheuvel destijds heeft gedaan en het kabinet heeft onderschreven. Het betreft derhalve een eerste stap van een stappenplan. Deze leden doelen daarbij onder andere op de problematiek van de dienstverbanden en de mogelijke alternatieven daarvoor, de basishonoraria en afbouw van de goodwill. Hoewel het kabinet zegt de aanbevelingen van de Commissie-Biesheuvel integraal te onderschrijven, kunnen deze leden zich niet aan de indruk onttrekken, dat deze met de mond beleden getuigenis, (nog) niet in concrete beleidsdaden wordt omgezet. Genoemde zaken lijken vooral aan het vrije spel der krachten te worden overgelaten. Is deze indruk juist, zo vragen de leden van de CDA-fractie, Indien zulks niet het geval is, wil het kabinet alsdan een poging doen zulks op overtuigende en gefundeerde wijze aan te tonen? Wat is de laatste stand van zaken op het punt van voortgang binnen «deze dossiers»? Graag vernemen de leden van de CDA-fractie van het kabinet waarom het thans niet gekozen heeft voor het indienen van een kaderwet, eventueel gekoppeld aan een invoeringswet? In dit verband vragen zij aan de minister nog eens indringend te willen ingaan op de fiscale positie van de medisch specialisten. Vindt hierin al dan niet een wijziging plaats door dit wetsvoorstel? De leden van de CDA-fractie hechten er aan transmurale somatische zorg zoveel mogelijk te bevorderen. Via het platform Transmurale zorg en via het PEO-stimuleringsprogramma Transmurale zorg gebeurd zulks ook. Deze leden willen vernemen op welke wijze het voorliggende wetsvoorstel Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 5

6 daartoe een bijdrage levert. Sterker nog, zij willen de garantie dat het voorliggende wetsvoorstel daartoe op geen enkele wijze een barrière vormt. Zien de leden van de CDA-fractie het goed, zo vragen zij het kabinet, dat de in het voorliggende wetsvoorstel bedoelde aanspraak, waardoor voor de verzekerden recht bestaat op ziekenhuisverpleging en medischspecialistische zorg, straks alleen nog maar kan gelden op het geïntegreerde produkt? Indien het antwoord daarop bevestigend is, vernemen zij graag of, en zo ja, welke gevolgen dit met zich meebrengt ten aanzien van privé-klinieken. De leden van de CDA-fractie merken op dat de Orde van Medisch Specialisten als haar mening te kennen heeft gegeven dat het voorliggende wetsvoorstel zich niet goed verhoudt tot, dan wel niet in overeenstemming is met de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). In dit verband wijzen zij ook op een artikel in Medisch Contact van 25 april 1997 van de hand van H.W.A. Sanders. Graag ontvangen deze leden het commentaar van het kabinet op deze stelling van de Orde van Medisch Specialisten. Zij wijzen er voorts op dat genoemde Orde bij aanvaarding van de wet «hun leden vrije beroepsbeoefenaren zullen adviseren patiënten uitsluitend te behandelen op basis van een individuele geneeskundige behandelingsovereenkomst conform de WGBO.» Hoe beoordeelt het kabinet deze gang van zaken, zo vragen de leden van de CDA-fractie. Herinnert het kabinet zich dat het tijdens het debat op hoofdlijnen, zoals dat 17 april 1997 in de Kamer heeft plaatsgevonden, heeft gezegd «dat specialisten die dat wensen, in de toekomst als vrije beroepsbeoefenaar binnen de ziekenhuisorganisatie moeten kunnen blijven werken», alsmede dat «in de huidige situatie en die van de komende jaren dienstverband naast het uitoefenen van een vrij beroep mogelijk moet blijven», zo vragen de leden van de CDA-fractie. Op grond van welke overwegingen is het kabinet tot deze stellingname gekomen, mede gezien in het licht van de door het kabinet onderschreven aanbevelingen in het rapport van de meergenoemde Commissie-Biesheuvel? In dit verband wijzen zij op een uitspraak van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in een interview in NRC Handelsblad van 11 maart 1997 waar zij zegt dat «natuurlijk ook de honorering van specialisten moet veranderen.» Zien deze leden het goed dat juist met het oog op de handhaving van het vrij beroep door het kabinet de door een meerderheid van de Kamer gewraakte wijziging in de oorspronkelijke wettekst was aangebracht als uitvloeisel van zorgvuldige studie en uitvoerig overleg door fiscale en sociaal-verzekeringsrechtelijke deskundigen van respectievelijk de ministeries van Financiën en Sociale Zaken en Werkgelegenheid? Doet het voorliggende wetsvoorstel, zoals aangepast bij nota van wijziging, nog volledig recht aan de stellingname van het kabinet over het vrij beroep of is de vrees van de Orde van Medisch Specialisten en MKB Nederland gerechtvaardigd dat «medisch specialisten de ondernemersstatus voor de fiscale en sociale verzekeringswetten verliezen»? Kan wellicht de fiscale oplossing, zoals deze voor medisch-specialisten in academische ziekenhuizen is gekozen, soelaas bieden, zo vragen deze leden. Heeft hierover nieuw overleg plaatsgevonden met de bewindslieden van Financiën en Sociale Zaken en Werkgelegenheid? Zo ja, tot welke uitkomsten heeft dit geleid? Zien de leden van de CDA-fractie het goed, dan is in de nota van wijziging het zorginhoudelijk kader niet nader omschreven. Nu er een natuurlijke spanning bestaat tussen het financiële en organisatorische kader enerzijds en het zorginhoudelijke kader anderzijds, vragen deze leden, in navolging van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), of het kabinet zulks alsnog zinvol voorkomt? In dit verband verwijzen zij naar het Werkdocument IV van de werkgroep LSV/NVZ van 6 juni 1994, dat bestuurlijk is aanvaard door de toenmalige LSV en de NVZ. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 6

7 De leden van de VVD-fractie hebben met belangstelling kennis genomen van het onderhavige wetsvoorstel en de daarop ingediende nota van wijziging. Zij stellen het op prijs de vraag te herhalen die zij eerder hebben gesteld, zowel in het debat over het regeringsstandpunt Modernisering Curatieve Zorg (13 november 1995), als in het hoofdlijnen debat op 17 april Waarom is als eerste stap ter invoering van de voorstellen van de commissie-biesheuvel gekozen voor de verandering van de verzekeringsaanspraak in de Zfw en de Wtz?. Kan een volledig overzicht worden gegeven van het plan van aanpak, met inbegrip van het daarbij te hanteren tijdschema, van de nog op stapel staande veranderingen, gezien het regeringsstandpunt dat de aanbevelingen van de commissie-biesheuvel zullen worden uitgevoerd? Kan bovendien nog eens worden uiteengezet hoe het wetsvoorstel zich verhoudt tot de lokale initiatieven? Met name die initiatieven, waarbinnen experimenten lopen over bij voorbeeld inkomensharmonisatie, onderlinge taakafbakening en verantwoordelijkheden. Wanneer kunnen de resultaten van deze experimenten tegemoet worden gezien? Is bekend of, en zo ja waar ziekenhuizen reeds zijn begonnen met een goodwill-fonds? Hoe is de stand van zaken met betrekking tot produkttyperingen en output-pricing? Waarom heeft de regering niet willen wachten met het onderhavige wetsvoorstel op de evaluatie van deze experimenten en de lokale initiatieven, die waarschijnlijk materiaal zullen aanleveren die gebruikt kunnen worden als randvoorwaarden en spelregels voor nieuwe samenwerkingsverbanden? In het hoofdlijnendebat is door de regering expliciet verwoord hoe zij heeft geworsteld met de positie van de medisch specialisten die als vrij beroepsbeoefenaar werkzaam zijn. Kan zo precies mogelijk worden gemeld hoeveel praktiserende specialisten in dienstverband werken en hoeveel vrijgevestigd zijn binnen een ziekenhuis, alsmede hoeveel specialisten helemaal niet verbonden zijn aan een ziekenhuis? Zijn er ziekenhuizen waarin dezelfde specialisten zowel in dienstverband werken voor het klinische gedeelte, als vrijgevestigd zijn voor het poliklinische gedeelte, zoals in het Zuiderziekenhuis in Rotterdam, betrokken bij het Rijnmond experiment, zo vragen de leden van de VVD-fractie. De leden van de VVD-fractie waren blij met de visie van de regering in het hoofdlijnendebat dat in de huidige situatie en die van de komende jaren het uitoefenen van een vrij beroep naast dienstverband mogelijk moet blijven. Maar welke garanties kan de regering geven, nu het begrip «samenwerkingsverband» uit het wetsvoorstel is verdwenen? In de nota van wijziging wordt tegemoet gekomen aan de positie van de medisch specialist in het zorgproces, maar geen woord in de toelichting over de arbeidsrechtelijke en fiscale onzekerheden, problemen rondom de sociale zekerheid, laat staan over de oplossing van het vraagstuk van de goodwill. De leden van de VVD-fractie herinneren zich bovendien de opmerking van de minister tijdens het algemeen overleg over de oogheelkundige zorg naar aanleiding van een vraag van de VVD-fractie, dat zij deze zekerheid ten aanzien van het voortbestaan van het zelfstandig ondernemerschap niet kon geven. Betekent dit, zo luidt de vraag van de VVD-fractie, dat er geen nader overleg, noch concrete resultaten zijn bereikt met de bewindslieden van Financiën en van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, dan de correspondentie waaraan werd gerefereerd in het hoodlijnendebat? Het is de leden van de VVD-fractie bekend dat ook de vaste kamercommissie van Financiën zich tot de staatssecretaris van Financiën heeft gewend met de probleemstelling inzake het vrije beroep van medisch-specialisten. De leden van de VVD-fractie veronderstellen dat de beantwoording zal worden betrokken bij het onderhavige wetsvoorstel. Zij veronderstellen voorts dat in dit verband ook een reactie zal worden gegeven op de cooperatievorm waarin sommige vrijgevestigde specialisten zich gaan verenigen. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 7

8 De leden van de VVD-fractie betreuren het dat zij geen steun kregen voor hun voorstel het onderhavige wetsvoorstel te doen vergezellen van een invoeringswet, waarin onder andere de genoemde fiscale en sociale zekerheidsapecten en verworven rechten geregeld hadden kunnen worden. Zij vragen zich af of het toch niet nodig zal zijn om op wetsniveau de bij het vrije beroep behorende fiscale en sociaal rechtelijke positie vast te leggen. Enerzijds om onzekerheid te voorkomen, en, anderzijds om het klimaat van de zo noodzakelijk gewenste samenwerking tussen medisch specialisten en ziekenhuizen niet te belasten met zaken die niet direct de zorg raken. Verworven rechten moeten immers worden gerespecteerd, zo menen deze leden. Zij veronderstellen dat de regering kennis heeft genomen van de inbreng van de Orde van medisch specialisten, zowel in de hoorzitting, als in de media. Deze leden willen graag een reactie van de regering op de visie van de medisch specialisten over het onderhavige wetsvoorstel, wat de Orde karakteriseert als een onteigeningswet, alsmede dat de vrijgevestigde specialist van levensbelang is voor de patiënt (NRC Handelsblad van 7 juni 1997), als countervailing power ten opzichte van ziekenhuis en verzekeraar. Ook wensen de leden van de VVD-fractie een reactie op de beleidsvoornemens van de Orde van medisch specialisten, indien het wetsvoorstel tot wet zou worden verheven, namelijk: 1. het indienen van schadeclaims oplopend tot enkele miljarden 2. het dreigen met acties, waaronder patiënten uitsluitend te behandelen op basis van een individuele behandelingsovereenkomst conform de WGBO. Dit brengt de leden van de VVD-fractie tot de vraag naar de relatie tussen het onderhavige wetsvoorstel en de WGBO. Wat is de winst van het onderhavige wetsvoorstel, indien één van de partijen zich zo uitdrukkelijk verzet tegen het wetsvoorstel en een andere partij voor de ledenvergadering in mei jl. al een concept beleidsnota laat agenderen: «Op weg naar een arbeidsvoorwaardenmodel voor medisch specialisten in dienstverband». Leidt dit alles niet tot démotivatie bij de medisch specialisten en tot vertraging van het integratieproces? Was de route van het afsluiten van convenanten op landelijk niveau tussen de drie partijen geen betere optie geweest dan het onderhavige wetsvoorstel? Wat zullen de gevolgen zijn indien ineens alle specialisten voor het dienstverband zullen kiezen, zowel financieel als voor de benodigde menskracht en opleidingsbehoefte? Bestaat in de academische ziekenhuizen nog het recht op vrije praktijkuitoefening van de medisch specialist met aparte tarifering? Zo ja, hoe luidt dit en hoe is dit juridisch geregeld? Blijft dit gehandhaafd of verdwijnt dit ook met het onderhavige wetsvoorstel, zo willen de leden van de VVD-fractie vernemen. Op 22 maart jl. verscheen in een landelijke ochtendkrant een artikel met als kop: «Verpleegkundigen willen eigen baas worden» Uit het artikel blijkt dat een aantal verpleegkundigen niet langer in loondienst wil werken, doch, evenals de specialisten, in een maatschap als eigen baas. De leden van de VVD-fractie vragen of de regering bekend is met dit voornemen en vragen naar de realiteitswaarde daarvan, alsmede de beleidsreactie van de regering. Zien de leden van de VVD-fractie het goed dat er geen wettelijke belemmeringen zijn voor de verpleegmaatschap? Is het te verdedigen, zo vragen de leden van de VVD-fractie, dat passages over de relatie tussen ziekenhuizen en de daarin werkzame specialisten zijn opgenomen in het onderhavige wetsvoorstel, dat de aanspraken van de verzekerden regelt? Wat is de visie van de regering op de mening van Zorgverzekeraars Nederland dat artikel 3 van de Kwaliteitswet zorginstellingen, en dan met name de zinsnede over de verantwoordelijkheidstoedeling, aanknopingspunten biedt om dit onderdeel daaraan te koppelen? Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 8

9 Nu door de nota van wijziging het samenwerkingsverband uit het wetsvoorstel is verdwenen, vragen de leden van de VVD-fractie in welk licht de passages over het samenwerkingsverband in de memorie van toelichting op het wetsvoorstel moeten worden gezien, omdat de toelichting op de nota van wijziging hierover geen uitsluitsel geeft. Naar aanleiding van de memorie van toelichting op het wetsvoorstel vragen de leden van de VVD-fractie of zij het goed zien dat de nota van wijziging geen gevolgen heeft voor de mogelijkheden van transmurale zorg, namelijk dat het mogelijk blijft medisch-specialistische zorg als ziekenhuis buiten de muren van het ziekenhuisgebouw te verlenen. Zal in dit verband, zo is de vraag, de ontwikkeling zich voortzetten van dé-institutionalisering, met andere woorden, van zorginstituties naar zorgaannemers, en zo ja, wat zijn hiervan de gevolgen? Tegelijkertijd is het de leden van de VVD-fractie bekend dat onlangs in Velsen is begonnen met een heel bijzondere transmurale voorziening, namelijk het werken op projectbasis van een groep huisartsen in het ziekenhuis, evenwel met behoud van de eigen praktijk. Wat betekent een dergelijke ontwikkeling voor het onderhavige wetsvoorstel? De leden van de VVD-fractie nemen kennis van het voornemen dat het onderhavige wetsvoorstel onmiddellijke werking heeft, alsmede dat het de wens van de regering is als beoogde inwerkingtredingsdatum te opteren voor 1 januari De leden van de VVD-fractie hechten echter aan een zorgvuldige voorbereiding ten aanzien van de uitvoering. Een periode van 6 maanden na publicatie van het koninklijk besluit in het Staatsblad komt deze leden redelijk voor, alhoewel zij niet weten of deze termijn met de betrokken partijen is besproken. Waar de Tweede Kamer nu aan de schriftelijke voorbereiding is begonnen, zien de leden van de VVD-fractie als werkelijkheid dat invoering op 1 januari 1998 onmogelijk zal zijn en vragen wat hiervan de gevolgen zullen zijn. Tot slot van het algemene gedeelte vragen de leden van de VVD-fractie waarom er geen evaluatiebepaling in het wetsvoorstel is opgenomen, gezien de verstrekkende gevolgen van het wetsvoorstel enerzijds en de plaatsbepaling van het wetsvoorstel in een integratieproces anderzijds. Zij vragen de regering alsnog een evaluatiebepaling op te nemen. Mede in dit verband willen deze leden graag worden ingelicht over de stand van zaken inzake de automatisering van medisch-specialistische zorgverlening. De D66-fractie is verheugd dat met de indiening van dit wetsvoorstel de voorstellen van de Commissie Modernisering Curatieve Zorg ten aanzien van één geïntegreerde medisch-specialistische aanspraak tot stand kunnen komen. Het verwezenlijken van het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf juichen de leden van de D66-fractie zeer toe. Zij hebben nog wel enkele vragen. Met de indiening van de nota van wijziging is veel onrust onder de medisch-specialisten ontstaan. Zij zijn bevreesd voor het verlies van hun professionele autonomie en voorzien de teloorgang van het vrije beroep voor medisch-specialisten met alle daaraan verbonden fiscale en sociaal-rechtelijke gevolgen. Ook de goodwill-problematiek speelt hierbij een belangrijke rol. De leden van de D66-fractie respecteren de wens van de medisch-specialisten die als vrije beroepsbeoefenaar werkzaam zijn. Kan de regering garanderen dat, indien de declaraties in het vervolg via de ziekenhuizen, of via een gemeenschappelijke rechtspersoon van directie en medische staf, worden ingediend en niet meer via individuele medisch-specialisten of via een maatschap, dat dan nietttemin het vrije beroep gehandhaafd blijft? Denkt de regering de fiscale problemen en het vraagstuk van de afdracht van sociale premies op te lossen en biedt de nota van wijziging, die aansluit op de academisch specialisten, hiervoor voldoende soelaas? Hoe oordeelt de regering over de instandhouding van Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 9

10 de professionele autonomie van de medisch-specialisten? Op welke wijze wordt de op vele plaatsen al gerealiseerde sfeer van nevenschikking tussen directie en medische staf gewaarborgd? Is het de bedoeling af te koersen op lump-sum afspraken tussen verzekeraars en ziekenhuizen of wordt het systeem van outputpricing, c.q. produktprijzen verder vorm gegeven? Hoe oordeelt de regering over de tekst van de advertentie van de Orde van Medisch-Specialisten zoals geplaatst op 10 juni jl. in diverse dagbladen? Inmiddels bereidt de regering de totstandkoming van een convenant voor, waarin voor bovenstaande problemen een oplossing wordt gezocht. Kan de regering mededelen hoever zij inmiddels met de totstandkoming van dit convenant is gevorderd en of het vrije beroep zal worden gewaarborgd? Kunnen de medisch-specialisten, indien zij zulks verkiezen, het vrije beroep blijven uitoefenen en welke oplossing is er voor de goodwill-problematiek? Is de regering voornemens om het convenant-invoorbereiding om te zetten in een wettelijke regeling voor medischspecialisten en in hoeverre zou een dergelijke regeling precedentwerking voor andere beroepsgroepen kunnen hebben? Deze leden wensen dat de goodwill wordt omgezet in pensioenafspraken. Kan een overzicht worden verstrekt van de financiële omvang van dit probleem? Is de instelling van een soort waarborgfonds om de geleidelijke beëindiging van de goodwill te regelen al eens overwogen? Welke zijn de bezwaren hiertegen? De voorzitter van de Orde van Medisch-Specialisten schreef op 28 maart jl. in zijn column in Medisch Contact dat het vastleggen van aanspraken op zorg in de vorm van wetswijziging niet nodig zou zijn. Liever zag de voorzitter een convenant totstandkomen om de afspraken tussen medisch specialisten, verzekeraars en ziekenhuizen te definiëren. Na de nota van wijziging verklaarde de hij tijdens de hoorzitting op 27 mei 1997 dat de Orde niets voelt voor een convenant maar een wettelijke regeling wil. Hoe oordeelt de regering over de column en de uitspraken van de Orde-voorzitter tijdens de hoorzitting? De leden van de D66-fractie achten het verstandig te wachten met de plenaire behandeling van dit wetsvoorstel totdat duidelijk is geworden in hoeverre het vrije beroep voor medisch-specialisten gehandhaafd kan worden. Hoe oordeelt de regering over dit standpunt? Zoals uit krantenberichten op 11 en 12 juni 1997 duidelijk werd, werkt de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen aan een arbeidsvoorwaardenmodel voor medisch-specialisten. Hoe oordeelt de regering over dit arbeidsvoorwaardenmodel? Verwacht de regering dat op den duur alle medisch-specialisten een dienstverband met de ziekenhuizen aangaan? Zo ja, komt er dan een overgangsregeling voor de specialisten die thans als vrije beroepsbeoefenaar actief zijn? Hebben medisch-specialisten, die nu en in de toekomst nieuw op de arbeidsmarkt komen nog wel een keuze? Graag vernemen zij ook het oordeel van de regering over de werktijden van medisch-specialisten in dienstverband. Kan de minister mededelen hoe de ervaringen zijn van de medisch-specialisten die in dienstverband werken? Kunnen medisch-specialisten in dienstverband ook in deeltijd werken en hoe wordt omgegaan met de 36-urige werkweek? Kan in dit verband ook worden gemeld hoe de arbeidstijdenregeling uitpakt voor de artsen-in-opleiding ten aanzien van werktijden en de te leveren zorgkwaliteit? Kan inzicht gegeven worden in het aantal vrouwelijke en mannelijke studenten geneeskunde, alsmede een indicatie welke mogelijke gevolgen deze aantallen hebben voor de financiële en organisatorische aspecten ten aanzien van specialisten binnen het ziekenhuis op langere termijn? Dit wetsvoorstel regelt niet de verhouding tussen een instelling en de daar werkzame medisch-specialisten. De leden van de D66-fractie zijn er voorstander van, indien het mogelijk is, dat dergelijke afspraken door het veld zelf gemaakt worden. Echter zij kunnen zich ook voorstellen dat, mede gezien in verband met het waarborgen van het vrije beroep voor Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 10

11 medisch-specialisten, de regering kiest voor een regeling tussen de instellingen en de medisch-specialisten. Heeft de regering inmiddels een keuze kunnen maken hoe de organisatie tussen instellingen en medischspecialisten wettelijk geregeld zal worden? Wanneer kan de Kamer een voorstel hiertoe verwachten? Hoe denkt de regering te kunnen garanderen dat de zorg voor patiënten ook kwalitatief op een hoog peil blijft en dat niet alleen de kosten de doorslag geven? Sinds 1995 is op diverse plaatsen integratie tot stand gekomen als gevolg van lokale initiatieven. De leden van de D66-fractie menen dat de stimulering van dergelijke initatieven aan de basis een zeer goede beleidskeuze is geweest. Graag vernemen de leden van de D66-fractie van de regering meer informatie over de huidige stand van zaken van de lokale initiatieven en wat zij hebben gekost, inclusief een vergelijking met de situatie indien niet voor dit model was gekozen. Hierbij zijn zij ook benieuwd naar eventuele verschillen tussen de drie eerste experimenten en de initiatieven die later zijn gevolgd, mede in termen van geld en andere afspraken met het rijk. De Orde van Medisch-Specialisten heeft in Ordenieuws (nummer 4) geschreven dat het voorliggende wetsvoorstel geen codificatie van de lokale initiatieven is, maar een modificatie. Ook Zorgverzekeraars Nederland (brief van 2 april jl.) heeft geschreven dat de lokale initiatieven tot nu toe slechts hebben opgeleverd dat op dit moment bij de meeste ziekenhuizen het klimaat is ontstaan om het gesprek over de integratie op gang te brengen. Hoe oordeelt de regering over deze uitspraken? Is er een harmonisatie van extreme inkomensverschillen tussen specialisten aan de gang? Kan hiervan een overzicht worden verschaft, dan wel inzicht daarin? In het kader van de lokale initiatieven zal het verrichtingensysteem verdwijnen. De leden van de D66 fractie zijn blij dat er een einde komt aan dit systeem, dat grote inkomensverschillen veroorzaakt tussen de diverse specialismen. Wanneer zal dit systeem feitelijk verdwijnen? In hoeverre wordt momenteel geanticipeerd in termen van opleiding van artsen en verplegenden in het licht van de demografische ontwikkelingen enerzijds en het streven naar een verruimde «bedrijfstijd» van zorginstellingen (waaronder ziekenhuizen) anderzijds? Kan hiervan een overzicht worden gegeven? De leden van de fractie van GroenLinks hebben met tevredenheid kennis genomen van de nota van wijziging die de regering op 2 mei 1997 bij de Kamer heeft ingediend naar aanleiding van het hoofdlijnendebat van 17 april Het aangepaste wetsvoorstel is een belangrijke stap in de richting van een medisch-specialistisch bedrijf, zoals in 1994 werd geadviseerd door de commissie-biesheuvel. De leden van de fractie van GroenLinks zijn er voorstander van dat alle medisch specialisten een dienstverband aangaan met het ziekenhuis. Zo ver gaat de regering helaas niet. Zij vragen de regering uiteen te zetten in hoeverre sprake kan blijven van een vrij beroep, met alle fiscale consequenties van dien. In de toelichting bij de nota van wijziging wordt gesteld dat met artikel IIa tot uitdrukking wordt gebracht dat de verantwoordelijkheid voor de geneeskundige behandeling van de patiënten blijft berusten bij de in het ziekenhuis werkzame medisch specialisten. De leden van de fractie van GroenLinks zouden over de verantwoordelijkheidsverdeling graag nog een uitgebreide toelichting van de regering krijgen. In hoeverre worden de medisch specialisten betrokken bij de onderhandelingen met de verzekeraars? Zij vragen de regering ook duidelijkheid te geven over de positie van de specialist als vrije beroepsbeoefenaar en als zelfstandige partij in onderhandelingen over de inhoud en het volume van de medisch specialistische zorg. Wie bepaalt uiteindelijk welke en hoeveel medische verrichtingen zullen plaatsvinden? Wie hakt de knoop door? Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 11

12 De leden van de fractie van de RPF hebben met belangstelling kennis genomen van het onderhavige wetsvoorstel. Dit voorstel strekt er toe om de omschrijving van de aanspraak op de medisch-specialistische zorg in het kader van de Ziekenfondswet te wijzigen. Zij begrijpen dat het hoofdlijnendebat over het onderhavige wetsvoorstel heeft geleid tot een nota van wijziging. In deze wijziging wordt de zinsnede «door of vanwege een samenwerkingsverband van een ziekenhuis en de daar werkzame medisch-specialisten» verwijderd. Na het hoofdlijnendebat en de nota van wijziging willen de leden enkele opmerkingen maken ten aanzien van dit wetsvoorstel. De leden van deze fractie vragen aandacht voor de extramurale medisch-specialistische zorg. Zij begrepen dat naast de medischspecialistische zorg, verleend door een ziekenhuis, het onderhavige wetsontwerp medisch-specialistische hulp introduceert anders dan die verleend wordt door een ziekenhuis. Betekent dit dat ziekenfondsverzekerden nu recht krijgen op extramurale medisch-specialistische hulp, ook als er in voldoende mate voorzien is in intramurale medischspecialistisch zorg? Indien dit zo is, dan lijkt hun dit ten koste van de intramurale medisch-specialistische zorg te gaan. In hoeverre komt deze benadering overeen met de opvatting van de Commissie Modernisering Curatieve Zorg? De leden van de RPF-fractie vragen een reactie op de brief van de Orde van Medisch Specialisten (gedateerd 22 mei 1997) waarin wordt gesteld dat het wetsvoorstel overbodig is. Volgens de medisch specialisten is het voorstel niet nodig omdat voor de kortere termijn via de lokale/regionale initiatieven en voor de langere termijn via producttypering een samenhangende organisatie binnen de ziekenhuizen verder kan worden versterkt. Ook zou er niet in alle gevallen sprake zijn van gezamenlijke taken, één prijs per product, één geïntegreerd budget. Deze benadering in het wetsvoorstel zou ook niet in overeenstemming zijn met de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo). Op grond van de die wet gaan patiënten namelijk in juridische zin een behandelingsovereenkomst aan met een medisch-specialist, die hetzij in dienst is, dan wel als vrije beoefenaar werkzaam is. Deze constructie verandert na aanvaarding van het onderhavige wetsvoorstel niet. Deelt de minister de opvatting van de Orde van Medisch Specialisten? In de nota van wijziging lijkt de formulering teveel geënt te zijn op de situatie in de academische ziekenhuizen. Wordt hiermee niet onvoldoende recht gedaan aan de tijdens het hoofdlijnendebat opnieuw door de minister genoemde nevengeschiktheid? Is de minister van plan om de nevengeschiktheid van de positie van de medische staf wettelijk te verankeren? De leden van deze fractie vragen de minister nader in te gaan op een ander punt van kritiek. Dit betreft het in deze nota ontbreken van de motieven waarom het bestuur van een ziekenhuis een financieel en organisatorisch kader moet stellen. Waarom ontbreken deze motieven? Uit het hoofdlijnendebat leiden de leden van de RPF-fractie af dat het niet de bedoeling is dat het wetsvoorstel de sociaal verzekeringstechnische en fiscale positie van medisch specialisten ondermijnt. Ten aanzien van de fiscale positie van specialisten herinneren de leden van de RPF-fractie aan het feit dat de minister tijdens het hoofdlijnendebat en het moment van de behandeling van wetsvoorstel zich met de staatssecretaris van Financiën zou verstaan inzake de richtlijnen, die hij zou uitvaardigen ten aanzien van zijn inspecteurs. Is dat onderhoud reeds geweest? Zo ja, wat zijn de resultaten van deze besprekingen? In hoeverre zal de minister overigens kiezen voor de fiscale oplossing, die voor de academische specialisten geldt? Voorts vragen deze leden een reactie op de mededeling dat de Orde van Medisch Specialisten de Staat aansprakelijk zal stellen voor de schade, die medisch specialisten zullen lijden bij het verlies van de status van het vrije Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 12

13 beroep in fiscale en sociaal-verzekeringsrechtelijke zin en alle inkomensen vermogensrechtelijke gevolgen, die daaruit voortvloeien. De leden van de fractie van de RPF informeren voorts naar het aantal specialisten, dat reeds in loondienst is getreden en het aantal dat nog als vrije beoefenaar actief is. Zullen de revalidatie-artsen ook de overstap gaan maken van het vrije ondernemerschap naar loondienst? Volgens de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen (NVZ) is een majeur probleem dat een CAO-model als keuzemogelijkheid onhoudbaar is, als er (teveel) inkomensconcurrentie kan (blijven) bestaan tussen vrije vestiging en het dienstverband. Wordt deze vrees gedeeld? Hoe groot is overigens de weerstand onder de specialisten om in mogelijk loondienst te treden? De leden van de SGP-fractie hebben met belangstelling kennis genomen van het wetsvoorstel en de bijbehorende toelichting. Zij herinneren er aan dat zij bij het hoofdlijnendebat op 17 april 1997 naar voren hebben gebracht dat het oorspronkelijk ingediende wetsvoorstel niet aansloot bij de uitkomsten van de discussie over het rapport van de commissie Biesheuvel en het kabinetsstandpunt daarover met betrekking tot de modernisering van de curatieve zorg; deze discussie vond plaats tijdens het nota-overleg van 13 november De leden van de SGP-fractie zijn van mening dat de op 2 mei 1997 ingediende nota van wijziging beter recht doet aan de bedoeling van het wetsvoorstel. Die bedoeling, namelijk het bevorderen van een geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf door middel van één wettelijke aanspraak en één aanspreekpunt, willen deze leden nadrukkelijk onderstrepen. Daarom vinden zij het positief dat het begrip «samenwerkingsverband», waarop de discussie zich tijdens het hoofdlijnendebat toespitste, uit het wetsvoorstel is geschrapt. Zij voegen hier nadrukkelijk aan toe dat de professionele autonomie van medisch specialisten voor hen niet ter discussie staat. Bij de leden van de SGP-fractie leeft na de gedachtenwisseling in het hoofdlijnendebat nog een aantal vragen. In de eerste plaats vragen zij of de huidige formulering over de verhouding tussen ziekenhuizen en de daar werkzame medisch specialisten eigenlijk wel past in de wetten die de aanspraken van de verzekerden regelen. Het is voor hen ook niet geheel duidelijk waarom de Kwaliteitswet zorginstellingen geen passend kader zou zijn. Graag zien deze leden over dit aspect een nadere beschouwing tegemoet. In de tweede plaats vragen de leden van de SGP-fractie aandacht voor de sociaal-verzekeringsrechtelijke en fiscale positie van medisch specialisten. Binnen welke kader zullen problemen dienaangaande, zoals die opgeworpen worden door de beroepsgroep, worden opgelost, zo vragen zij. Hoe oordeelt de regering in dit verband over de mogelijke aansprakelijkstelling van de Staat voor mogelijke schade en inkomens- en vermogensrechtelijke gevolgen, waartoe de Orde van Medisch Specialisten lijkt over te zullen gaan, zo vragen zij tevens. De leden van de GPV-fractie hebben met instemming kennis genomen van dit wetsvoorstel. Deze leden hebben reeds bij eerdere gelegenheden te kennen gegeven de noodzaak van de integratie van medische specialistische zorg te onderschrijven. Daarvoor zijn zowel zorginhoudelijke, als financieel organisatorische argumenten aan te dragen. Juist ook tegen de achtergrond van de te verwachten toename van de zorg in de komende jaren is naar het oordeel van deze leden de patiënt er bij gebaat dat hij op basis van afweging van alle binnen de ziekenhuisorganisatie aanwezige mogelijkheden zorg krijgt. Het geïntegreerde medisch-specialistische bedrijf kan daaraan een belangrijke bijdrage leveren. De wettelijke regeling zoals die thans na de nota van wijziging voorligt biedt daartoe voldoende mogelijkheden. De professionele autonomie van de medischspecialisten blijft gewaarborgd, terwijl de vaststelling van het organisato- Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 9 13