Zorginkoopbeleid 2017 Audiologische Hulp Versie 1 juli 2016

Transcriptie

1 Zorginkoopbeleid 2017 Audiologische Hulp 1

2 Voorwoord Voor u ligt het Zorginkoopbeleid Audiologische hulp Dit beleid vormt de basis voor de contractering financiële kader wordt gedeclareerd. Elke verzekerde / uw patiënt moet er op kunnen rekenen dat hij of zij goede zorg ontvangt. 2 Audiologische hulp is een onderdeel van het zorginkoopbeleid Medisch Specialistisch Zorg (MSZ). Het Zorginkoopbeleid 2017 MSZ is op 1 april 2016 gepubliceerd. Daarin hebben we al aangekondigd dat we gehoor gaan geven aan de uitnodiging van een aantal audiologische centra om samen te kijken naar de effectiviteit van specifieke interventies. Dit doen we in samenhang met de ontwikkelingen in de Zintuiglijk Gehandicaptenzorg en Hulpmiddelenzorg. Deze uitnodiging sluit goed aan bij onze intentie om een aantal behandelingen per 2018 in te kopen op uitkomsten. Een voorbeeld hiervan is de multidisciplinaire behandeling van ernstige of chronische tinnitus. Meer hierover kunt u lezen in Hoofdstuk 4 Thematische aandachtspunten. Voor 2017 sluit Menzis aan bij de landelijke ontwikkelingen binnen de audiologische hulp. Meer informatie hierover kunt u nalezen in dit Zorginkoopbeleid Net als u - als zorgaanbieder van audiologische hulp - willen wij dat de juiste zorg, aan de juiste persoon, door de juiste zorgaanbieder op het juiste deskundigheidsniveau geboden wordt en ten laste van het juiste Ons doel voor de komende jaren is dat we samen met u de zorg voor iedereen betaalbaar en toegankelijk houden! Dit document is van toepassing op de zorginkoop door Menzis Zorgverzekeraar N.V., Anderzorg N.V. en Menzis N.V. (hierna: Menzis). N.B. In juni bent u geïnformeerd over het feit dat de Coöperatie Menzis U.A. per 1 januari 2017 stopt met het voeren van de merknaam Azivo. Azivo wordt volledig geïntegreerd met Menzis. Met dit besluit komt er geen einde aan onze activiteiten in de regio Den Haag. Deze zullen doorgaan onder de naam van Menzis. Menzis koopt zorg in voor al haar verzekerden. Dat betekent dat de overeenkomsten die Menzis sluit met zorgaanbieders van toepassing zijn op alle verzekerden van Menzis, ongeacht welke verzekering zij hebben afgesloten (natura-, restitutie- of een combinatie-verzekering). Lees meer over onze visie op Zorg en de speerpunten voor 2017

3 1. Visie op Audiologische Hulp Audiologische hulp is een vorm van medisch specialistische zorg. Medisch specialistische zorg vindt plaats in netwerken. In deze netwerken realiseren samenwerkende partijen zorg die continu en integraal is. Hierbij is het principe van stepped care (getrapte zorg) het uitgangspunt: een patiënt krijgt in eerste instantie de meest effectieve, minst belastende, goedkoopste en kortste vorm van behandeling, die gezien de aard en de ernst van de problematiek mogelijk is. Pas als blijkt dat de aangeboden behandeling onvoldoende effect heeft, wordt op een intensievere behandeling overgegaan bijvoorbeeld de audiologisch hulp. Een audiologische centrum onderzoekt problemen op het gebied van gehoor, taal en spraak en het biedt multidisciplinaire complexere zorg aan voor kinderen en volwassenen. Naast stepped care is er een tweede ontwikkeling die het ontstaan van zorgnetwerken bevordert: substitutie. Dit houdt in dat de zorg wordt verplaatst van de derde naar de tweede, en van de tweede naar de eerste- en nuldelijn. Dit voorkomt onnodige zorg in de derde en tweede lijn en houdt de kosten in de zorg betaalbaar We gaan verder op de ingeslagen weg Ook in 2017 zetten we in op het maken van zorgafspraken op DBC Zorgproductniveau tegen reële prijzen en reële volumes. De audiologische hulp wordt gecontracteerd met een omzetplafond. We betrekken hierbij de ontwikkelingen in de regio, samenwerkingsverbanden met ziekenhuizen, audiciens, hulpmiddelenleveranciers en instellingen voor zintuiglijk gehandicaptenzorg. We kijken naar het verleden, heden en toekomst. Wat betreft innovatief zorgaanbod nodigen we u uit -net als voorgaande jaren- uw ideeën tijdens de inkoopgesprekken aan ons voor te leggen. In de regio s waar Menzis de meeste verzekerden heeft (groot marktaandeel) nemen wij actief het voortouw om verbindingen tussen zorgaanbieders te leggen. Samen buigen we ons over de vraag, hoe we de zorg in de regio anders kunnen organiseren om deze ook voor de lange termijn betaalbaar en toegankelijk te houden. In krimpregio s als Noordoost-Groningen en Achterhoek vraagt dat een andere aanpak, dan in een stedelijke omgeving zoals Den Haag of Enschede. Wij vragen een offerte (via VECOZO) waarin een onderbouwd prijs en volumevoorstel is opgenomen Wat verandert er ten opzichte van 2016? In grote lijnen zet Menzis in 2017 het inkoopbeleid van de afgelopen jaren voort. De inmiddels vier bekende speerpunten van Menzis (verschuiving van zorg, doelmatigheid van zorg, kwaliteit van zorg en controle op de zorgkosten) komt u ook in 2017 weer tegen in ons zorginkoopbeleid. Een aantal onderwerpen willen we expliciet onder de aandacht brengen. 3

4 Toename aantal mensen met gehoorproblematiek De verwachting is dat steeds meer mensen te maken krijgen met gehoorproblematiek. Om de zorgvraag te kunnen opvangen (binnen de landelijke financiële kaders) zullen regionale samenwerkingsafspraken tussen aanbieders van hoorzorg geïntensiveerd moeten worden. Dit volgens het stepped-care principe zoals eerder in dit inkoopdocument benoemd. Feiten en cijfers audiologische centra Alle huidige gecontracteerde audiologische centra zijn lid van de Federatie Nederlandse Audiologische Centra (FENAC). De FENAC ziet onder meer toe op de kwaliteit van de audiologische zorg; De juiste zorg op de juiste plaats Menzis vindt het de taak van de audiologische centra en de ziekenhuizen die audiologische hulp leveren om conform de normen van de beroepsgroep nauwer samen te werken met audiciens en daar waar mogelijk te sturen op verschuiving van zorg naar de audicien (substitutie). De hoormeting van de kno-arts is niet altijd toereikend. Het audiologisch centrum kan zeer precieze hoortests uitvoeren om de mate van uw gehoorverlies vast te stellen. Het onderzoek in het audiologisch centrum kan ook inzicht bieden in de aard van het gehoorverlies Inkoop bestaande zorgaanbieders In 2017 koopt Menzis de audiologische hulp in bij bestaande zorgaanbieders om zo de zorgcontinuïteit en de zorgplicht te borgen. Met bestaande zorgaanbieders bedoelen we de zorgaanbieders die in 2016 audiologische hulp hebben geleverd en hiervoor waren gecontracteerd. Er zijn in Nederland, verspreid over het land, erkende audiologische centra. Het audiologisch centrum houdt zich bezig met onderzoek, diagnose, hoortoestelaanpassingen, revalidatie en begeleiding bij hoorproblemen; Er werken ca. 500 mensen in de audiologische branche. De centra leggen de verbinding tussen opsporing en diagnostiek, onderwijs en gezondheidszorg, cure en care, zintuiglijke beperking en techniek. Daarmee vormen de centra een krachtige schakel binnen de totale zorg voor slechthorenden, doven en mensen met spraak- en taalmoeilijkheden.; Naar schatting heeft in Nederland één op de tien mensen in meer of mindere mate last van een verminderd gehoorvermogen en is dus ook in meer of mindere mate slechthorend. In veel gevallen is het gehoorvermogen zo danig achteruitgegaan dat er problemen ontstaan bij het volgen van gesprekken. 4

5 1.4. Inkoop van zorg bij nieuwe toetreders Nieuwe toetreders zijn zorgaanbieders die in 2016 geen overeenkomst hadden voor het leveren van audiologische hulp. Om in aanmerking te komen voor een overeenkomst moet de zorgaanbieder een toegevoegde waarde hebben ten opzichte van huidige gecontracteerde zorgaanbieders. Dit kan zijn door een verbeterde prijs-kwaliteit verhouding of door een aanbod van zorg, gericht op een witte vlek. Een witte vlek is een geografisch gebied waar een onacceptabel, gebrek aan zorgaanbod is. We vragen een nieuwe aanbieder bij de inschrijving een ondernemingsplan in te dienen met daarin een onderbouwing van de toegevoegde waarde en de witte vlek. Verder verwachten we dat de zorgaanbieders voldoen aan de voorwaarden zoals gesteld worden aan de audiologische hulp. Het toekennen van een overeenkomst audiologische hulp 2017 aan een nieuwe zorgaanbieder is ter vrije keuze van Menzis. Nieuwe toetreders dienen zich te melden voor 1 augustus worden behandeld zodat we onze klanten voor hun zorg beter kunnen begeleiden naar de juiste zorgaanbieder Culturele achtergrond Menzis vindt het van belang dat bij de invulling van de zorgvraag zoveel mogelijk rekening wordt gehouden met de culturele achtergrond en/of specifieke geloofsovertuiging van de verzekerde. We zijn echter van mening dat de audiologische hulp dermate specialistisch is, dat het kwalitatief niet verantwoord is om zorgaanbieders te contracteren die zich specifiek richten op één doelgroep met een specifieke culturele achtergrond en/of geloofsovertuiging. Wel vragen we zorgaanbieders om ons te informeren over eventuele doelgroepen die binnen hun instelling 5

6 2. Kwaliteit van zorg In dit hoofdstuk worden op hoofdlijnen de kwaliteitseisen zoals Menzis die aan de audiologische hulp gaat stellen, benoemd. In dit kader worden de uitgangspunten van Menzis in ons kwaliteitsbeleid, toegang tot de zorg en het toezicht op kwaliteit beschreven. Daarnaast sluiten wij ook aan bij de landelijke richtlijnen van de Federatie van Nederlandse Audiologische Centra (FENAC) en de onderwerpen de besproken en besloten zijn in het Nationaal Overleg Audiologische Hulpmiddelen (Noah). KNO-artsen, klinisch fysicus audiologen(kfa) en de audiciens die zijn ingeschreven bij de Stichting Audicienregister (StAr-geregistreerde audiciens) hebben afspraken vastgelegd in het Noah-protocol Uitgangspunten Menzis Binnen Menzis hanteren we bij de zorginkoop van ons kwaliteitsbeleid de volgende uitgangspunten: 1. We richten ons op vier domeinen binnen kwaliteit: medisch inhoudelijke kwaliteit (gericht op goede uitkomsten van zorg), klantervaring, veiligheid en toegankelijkheid; 2. We willen op deze domeinen goede inkoopafspraken maken en onze verzekerden ondersteunen om de beste keuze te maken in hun zorgkeuzeproces; 3. We werken samen met verzekerden, andere zorgverzekeraars, zorgaanbieders en patiëntvertegenwoordigers aan het beschikbaar krijgen van zinvolle en betrouwbare kwaliteitsdata; 4. We maken op deelgebieden zoveel als mogelijk gebruik van de expertise van onafhankelijke gespecialiseerde partijen: a. Vaststellen van de medische kwaliteit van de zorg door de beroepsgroepen; b. Verzamelen en delen van patiëntervaring door autoriteiten op het gebied van; patiëntervaring (bijvoorbeeld NPCF, Consumentenbond); c. Borgen van de veiligheid van de zorg door de Inspectie GezondheidsZorg (IGZ); d. Handhaven van toegankelijkheid via de meest actuele veldnormen zoals het FENAC Kits 2 protocol Toegang audiologische hulp Een klant van Menzis heeft recht op audiologische hulp als hij vooraf een schriftelijke verwijzing heeft van de huisarts, medisch specialist (kinderarts of keel-, neus- en oorarts) of jeugdarts. Ook een audicien mag volgens de richtlijnen van de beroepsgroep verwijzen. Kinderen waarbij tijdens de neonatale gehoorscreening problemen worden geconstateerd, worden ook altijd doorverwezen naar het audiologisch centrum. Kinderen met medisch te behandelen gehoorproblemen zullen door de huisarts veelal eerst naar de knoarts verwezen worden. Blijkt dat met medische behandeling de problemen niet zijn opgelost, dan zullen ook deze kinderen altijd moeten worden doorgestuurd naar een audiologisch centrum. In 2017 zijn audiologische centra verplicht om te voldoen aan de meest actuele richtlijnen van de Federatie van Nederlandse Audiologische Centra (FENAC) en het Noah-protocol. 6

7 3. Controle op zorgkosten We hechten zeer aan transparante zorgkosten en het verminderen van declaratiefouten. Integriteit is voor alle partijen in de zorg een belangrijk punt. De hele zorgsector heeft een verantwoordelijkheid om integer en transparant te handelen en daarvoor haar verantwoording af te leggen. Ook Menzis neemt hierin haar verantwoordelijkheid. In 2017 blijft Menzis aandacht houden voor het correct declareren van zorg door bijvoorbeeld controles tijdiger uit te voeren en gemaakte afspraken beter te controleren. Ook gaan we meer gebruik maken van data-analyses zodat we onregelmatigheden tijdiger kunnen opsporen. Daarnaast gaan we door met de volgende activiteiten: Afbeelding: overzicht formele controle, materiële controle en gepast gebruik Formele controle, materiële controle en controle op gepast gebruik Menzis voert controles uit op basis van een jaarlijks controleplan. Het doel van de controles is om te bepalen of zorgkosten doel- en/of rechtmatig zijn gedeclareerd. Het gaat er hierbij om, om vast te stellen of zorgkosten conform wettelijke, contractuele of polis- (indicatie)voorwaarden rechtmatig zijn vergoed. Indien nodig worden declaraties gecorrigeerd, danwel teruggevorderd conform de met de zorgaanbieder overeengekomen correctietermijn. Kijk voor het controleplan op 7

8 4. Thematische aandachtspunten Menzis heeft naast beleidsspeerpunten ook een aantal thema s benoemd waar we samen met u in 2017 mee aan de slag willen. Omdat we geloven dat we samen met u de zorg nog verder kunnen verbeteren. Hieronder zijn de thema s op een rij gezet: 4.1. Samen de zorg verbeteren In 2015 zijn patiëntenverenigingen, zorgverzekeraars, audiciens en audiologen gestart met een proeftraject om hoorzorg te verbeteren. Het nieuwe traject moet consumenten en audiciens helpen bij het kiezen van een goede en passende oplossing voor gehoorproblemen. Zoals in het voorwoord al genoemd, gaat Menzis in op de uitnodiging van een aantal audiologische centra om de effectiviteit van een aantal specifieke interventies te bekijken. Dit met als doel om per 2018 in te kopen op uitkomsten Behandeling van ernstige of chronische tinnitus Multidisciplinaire of gespecialiseerde behandeling van ernstige of chronische tinnitus is ontwikkeld door audiologisch centrum Adelante en is gebaseerd op o.a. cognitieve gedragstherapie en TRT (tinnitus retraining therapie). De behandeling wordt in enkele audiologische centra aangeboden in het kader van de beleidsregel innovatie. Zo kan aanvullende evidence worden verzameld voor deze behandeling die veelbelovend lijkt te zijn. De beleidsregel loopt af in 2016, met een mogelijkheid tot verlenging in In de eerste helft van 2017 moeten er genoeg gegevens beschikbaar zijn om te beoordelen of de behandeling voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk. Menzis zal contact opnemen met de audiologische centra die het betreft Gepast gebruik De pakketbeheerder kan met zijn duidingen en adviezen niet tot in detail vastleggen welke zorg in welke situatie het meest passend is. Wat de meest gepaste zorg is, wordt door zorgverlener en patiënt bepaald, in de spreekkamer. Daar wordt dus bepaald hoe het verzekerde pakket in de praktijk wordt gebruikt. Dat gaat vaak goed, maar niet altijd. Mensen krijgen niet altijd precies de zorg die ze nodig hebben, of ze krijgen te veel of juist te weinig zorg. Het Zorginstituut heeft daarom de afgelopen jaren veel aandacht geschonken aan de bevordering van het gepast gebruik van zorg. Dat is in het belang van de individuele patiënt en van de samenleving als geheel. Want als er sprake is van gepaste zorg, krijgt de patiënt precies de zorg die hij nodig heeft, en maken we tegelijkertijd optimaal gebruik van het geld dat we gezamenlijk bijdragen aan de zorg. Waardoor de kans groter is dat we ingrepen in het basispakket kunnen voorkomen Hoorzorg op maat We vinden het belangrijk voor onze klanten om deel te kunnen nemen aan de maatschappij. Ze moeten kunnen rekenen op passende en goede zorg. Er zijn veel kwalitatief hoogwaardige hooroplossingen beschikbaar. Continue technologische ontwikkelingen zorgen voor innovatieve producten. Niet voor elke patiënt is een complexe of kostbare oplossing noodzakelijk. Soms 8

9 volstaat een eenvoudig hoorhulpmiddel, soms is een hoortoestel noodzakelijk. Ook dan geldt dat een eenvoudigere oplossing veelal volstaat voor de aard van het hoorprobleem. Voor complexere hoorproblemen en specifieke functionele eisen (bijvoorbeeld bij kinderen of voor het functioneren op het werk) zijn complexe hoortoestellen noodzakelijk. Menzis gaat ervan uit dat de door ons gecontracteerde zorgaanbieders passende zorg leveren aan onze klanten. Feiten en cijfers De kosten van de zorg voor gehoorstoornissen bedroegen 916 miljoen euro in Dit kwam overeen met 17,5% van de totale zorgkosten die gemaakt werden voor ziekten van het zenuwstelsel en de zintuigen en 1,0% van de totale kosten van de gezondheidszorg in Nederland. Van de kosten voor gehoorstoornissen werd 33% besteed aan genees- en hulpmiddelen en 37% aan ziekenhuis- en medischspecialistische zorg. Verder ging 10% naar de gehandicaptenzorg en 8% naar zowel ouderenzorg als eerstelijnszorg. 9

10 5. Voorwaarden contractering Menzis koopt in beginsel zorg in bij alle zorgaanbieders waarmee voor 2016 een overeenkomst is gesloten en waarvan het contract in 2016 niet is ontbonden. Voor alle zorgaanbieders die in aanmerking willen komen voor een overeenkomst om audiologische hulp te verlenen aan Menzis verzekerden, gelden dezelfde inkoopvoorwaarden. De geschiktheidseisen kunt u nalezen in bijlage 1. 10

11 6. Procedures zorginkoop 2017 Omdat zorgverzekeraars een wettelijke verplichting hebben om op 19 november 2016 bekend te maken welke inkoopafspraken we hebben gemaakt met de diverse zorgaanbieders, vinden we het belangrijk om onze verzekerden tijdig te kunnen informeren. Daarom starten de inkoopgesprekken vanaf september We streven ernaar om het contracteerproces uiterlijk op 1 november 2016 af te ronden Bereikbaarheid Menzis streeft ernaar om alle relevante informatie voor zorgaanbieders te ontsluiten via onze website. Actuele informatie en veel gestelde vragen over het inkopen van zorg, declareren en machtigingen kunt u raadplegen op onze website. Uiteraard kunt u uw vragen ook stellen via uw contactpersoon van Menzis Globaal tijdspad Datum 1 juli 2016 Publicatie kaders Zorginkoopbeleid 2017 Audiologische hulp Vanaf 1 Start inkoopproces en indienen offertes door september 2016 zorgaanbieders Uiterlijk Afronding inhoudelijke overeenstemming, 1 november 2016 financiële afspraak en zorgovereenkomst 19 november Publicatie van het gecontracteerde zorgaanbod 2016 voor 2017 op Menzis Zorgvinder Let op: Indien u geen zorgovereenkomst met ons wenst te sluiten, krijgt de verzekerde conform zijn polisvoorwaarden een vergoeding. Het is mogelijk dat de verzekerde dan een lagere vergoeding van kosten krijgt dan de tarieven uit de aangeboden zorgovereenkomst. 11

12 Bijlage 12

13 Bijlage 1 Geschiktheidseisen Voor 2017 gelden de volgende geschiktheidseisen voor aanbieders van audiologische hulp: 1. De zorgaanbieder heeft een zorgaanbod dat onder de zorgaanspraak audiologische hulp (Zvw) valt; 2. De zorgaanbieder is ingeschreven in het register van de Kamer van Koophandel; 3. De zorgaanbieder beschikt over een formeel vereiste toelating voor de levering van zorg, en voldoet aantoonbaar aan alle voorwaarden daarvoor, tenzij dit op grond van de wet niet langer is vereist; 4. De zorgaanbieder beschikt over een verklaring omtrent gedrag (VOG) voor rechtspersonen (voor zover van toepassing); 5. De zorgaanbieder voldoet aan de Regeling verslaggeving WTZi; 6. De zorgaanbieder voldoet aan de Regeling AO/IC, tenzij dit op grond van wet- en regelgeving niet langer is vereist; 7. De zorgaanbieder heeft aantoonbaar de Zorgbrede Governancecode ingevoerd (voor zover van toepassing); 8. De zorgaanbieder werkt systematisch aan het verbeteren van de kwaliteit en borgt dit door een werkend kwaliteitssysteem dat landelijk en/of internationaal erkend is alsmede gepaard gaat met onafhankelijke toetsing (externe audit). In dit kwaliteitssysteem zijn de landelijke kwaliteitskaders voor de betreffende zorgsoort geïntegreerd. De zorgaanbieder verantwoordt zich hierover in het jaardocument; 9. De zorgaanbieder beschikt over een gedegen bedrijfsadministratie die strekt tot de tijdige levering van gegevens aan de zorgverzekeraar; 10. De zorgaanbieder beschikt over een eigen vastgelegd privacy-beleid; 11. De zorgaanbieder beschikt over een eigen vastgelegde klachtenregeling; 12. De zorgaanbieder is adequaat verzekerd voor bedrijfs- en beroepsaansprakelijkheid ter hoogte van minimaal (per gebeurtenis), of heeft deze aantoonbaar per 1 januari 2017 afgesloten. 13

14 Zorgverzekeraars dienen ten behoeve van de inzichtelijkheid voor zorgaanbieders, voor ieder kalenderjaar uiterlijk op 1 april voorafgaand aan dat jaar de procedure van de zorginkoop en het zorginkoopbeleid wat betreft de Zorgverzekeringswet (Zvw) bekend te maken, voor zover dat op dat moment mogelijk is. Menzis geeft met dit document invulling aan Regeling TH/NR-005 Transparantie zorginkoopproces Zvw van de NZa. Deze regeling ziet op het proces waarin zorgaanbieders en zorgverzekeraars tot overeenkomsten komen. De regeling beoogt de transparantie van dit proces voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars te vergroten. Menzis behoudt zich het recht voor om (ook na 1 april) het beleid nader aan te vullen en wijzigingen aan te brengen in dit document en de termijnen/procedures van de zorginkoop. Menzis zal wijzigingen zo tijdig mogelijk bekend maken. Zorginkoopbeleid Menzis 2017 Datum Auteur Status Versie 1 juli 2016 Menzis Definitief 2.0 Postbus AP Enschede , Menzis. Alle rechten voorbehouden. Eigendomsrecht en geheimhouding Dit document is eigendom van Stichting Menzis Beheer (hierna te noemen: Menzis), bevat bedrijfsinformatie van Menzis en is vertrouwelijk. Het is niet toegestaan dit document of de daarin vervatte informatie te (laten) vermenigvuldigen en/of openbaar te (laten) maken, in welke vorm dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Menzis. Ook voor onderdelen waarvan auteursrechten bij derden berusten geldt dat verdere vermenigvuldiging en/of openbaarmaking niet is toegestaan. Menzis behoudt zich alle (intellectuele eigendoms)rechten voor. De informatie mag alleen gebruikt worden voor het doel waarvoor de informatie ter beschikking is gesteld, waarbij in het bijzonder geldt dat het gebruik in relatie met branchegenoten uitdrukkelijk is uitgesloten. 14