(Pre)maligniteiten en 5-Fluorouracil crème

Transcriptie

1 Dermatologie (Pre)maligniteiten en 5-Fluorouracil crème A. Hols* Huidkanker komt steeds meer voor. In dit stukje wordt ingegaan op de diverse behandelmethoden. Enkele vormen van (pre)maligniteiten (ofwel voorlopers van huidkanker) kunnen behandeld worden met 5-Fluorouracil crème (afgekort 5-FU), zoals actinische keratose (AK), morbus Bowen (M. Bowen) en oppervlakkig basaalcelcarcinoom (sbcc). In het eerste gedeelte van dit artikel worden vormen van (pre)maligniteiten beschreven. Dan volgt een uitleg over de werking, dosering en bijwerkingen van de 5-FU crème. Daarna volgen aanwijzingen voor de verpleegkundige begeleiding. Tenslotte worden ook andere middelen die bestaan om de (pre)maligniteiten te behandelen en wat de voor- en nadelen daarvan zijn toegelicht. (Pre)maligniteiten Aktinische keratose AK kan ontstaan door te veel UV-straling (zon of zonnebank). Hierdoor wordt het erfelijk materiaal van de huidcellen beschadigd, met als gevolg dat ze niet meer normaal delen en groeien. AK ziet eruit als een ruw, schilferend plekje. In het begin is het soms beter te voelen dan te zien. AK komt met name voor op de aan zonlicht blootgestelde delen van het lichaam zoals het gezicht, de oren, de (kalende) schedel, het decolleté en de handruggen. Een licht huidtype (huidtype I en II) en overmatige blootstelling aan zonlicht (cumulatieve hoeveelheid) zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van huidkanker. Dus zonlicht vanuit de kinderjaren telt ook mee. AK is een voorloper van een plaveiselcelcarcinoom (vorm van huidkanker). Het plaveiselcelcarcinoom kan snel of langzaam groeien en kan uitzaaien naar bijvoorbeeld de lymfklieren en andere organen (1). Omdat een AK in sommige gevallen kan uitgroeien tot een plaveiselcelcarcinoom is het belangrijk deze te behandelen. AK kan echter ook spontaan verdwijnen. Foto 1. Actinische keratosen op de kalende schedel Morbus Bowen M. Bowen is ook een voorloper van huidkanker, met oppervlakkige beschadigde huidcellen. Het is een in situ variant van een plaveiselcelcarcinoom (2). In situ betekent in wording van een (net geen) kwaadaardig gezwel ter plaatse dat (nog) niet het omliggende weefsel is ingegroeid. In situ betekent gelijk dat (potente) kwaadaardige cellen niet kunnen uitzaaien. M. Bowen ziet eruit als een rood, meestal schilferend plekje en het is vrij scherp van de gezonde huid afgegrensd. Soms ziet het er uit als een eczeemplekje. M. Bowen kan soms lijken op sbcc. M. Bowen geeft meestal geen klachten van jeuk of pijn (3). Het komt vaker voor op de aan de zon blootgestelde delen, maar wordt ook regelmatig gezien op plekken waar de zon minder vaak komt. Foto 2. Morbus Bowen pols (4) Oppervlakkige basaalcelcarcinoom Oppervlakkige basaalcelcarcinoom (sbcc), ook genoemd superficieel basalioom, is een vorm van maligniteit die het meest voorkomt. Het ontstaat uit de kiemcellen van de opperhuid. Geschat wordt dat per jaar meer dan mensen in Nederland een BCC krijgen en dit aantal stijgt. Omdat een sbcc vrijwel nooit uitzaait, overlijdt er eigenlijk ook niemand aan. SBCC s genezen meestal niet vanzelf maar worden (langzaam) groter ten gevolge van ongebreidelde celgroei. Daarom moet een sbcc wel behandeld worden. Het BCC heeft verschillende groeivormen; naast oppervlakkig BCC bestaat ook een nodulaire en sprieterige vorm. Alleen het sbcc komt voor de hierna beschreven lokale behandelingen in aanmerking. Het sbcc heeft 16 WCS NIEUWS jaargang 31 nummer 2 juni 2015

2 verschillende verschijningsvormen. Kenmerkend is dat op het niveau de huid een langzaam groeiende rode, huidkleurige of bruine plek ontstaat. Deze vorm van huidkanker komt veel voor op de romp (5). Ook het sbcc kan op een eczeemplekje lijken. Vaak is bij een sbcc een glanzend of parelmoervormig randje te zien; dat is specifiek voor een sbcc. Andere vormen van BCC blijven vaak niet in het niveau van de huid, maar worden een zwelling. Foto 3. Oppervlakkige basaalcelcarcinoom (6) Behandeling met 5-Fluorouracil crème 5-FU is een behandelingsmogelijkheid voor de boven beschreven (pre)maligniteiten. Dit is een crème die door patiënten zelf aangebracht kan worden. Werking 5-FU De werkzame stof in 5-FU is een kankerremmende stof (cytostaticum). Het is te verkrijgen in een crème en in een injectievloeistof (chemokuur). 5-FU bindt zich aan het DNA van de cellen. Hierdoor kunnen de cellen zich niet meer delen. Na enkele weken tot maanden kan het effect merkbaar worden (7). De crème heeft weinig effect op de gezonde cellen. Indicaties 5-FU crème is geïndiceerd bij de behandeling van bovengenoemde oppervlakkige (pre)maligniteiten. Het plaveiselcelcarcinoom en andere vormen van BCC kunnen niet met de crème behandeld worden. Onderstaande aandoeningen kunnen ook behandeld worden met 5-FU crème: porokeratosis actinica (een door de zon veroorzaakte bijzondere huidafwijking, lijkend op AK), genitale wratten (condylomen), gewone wratten (verruca vulgaris) en voetwratten (verruca plantaris) (7). Kanker van de borst, dikke darm, endeldarm, rectum, maag, alvleesklier, lever, baarmoeder, baarmoederhals, eierstokken, vagina, blaas, huid en hersenen kunnen ook behandeld worden met 5-FU. Artsen schrijven het dan voor als chemotherapie. Dit wordt niet in een crème vorm toegediend, maar via een infuus (8). Dosering 5-FU crème De arts bepaalt hoe vaak en hoe lang er wordt gesmeerd. Dat is mede afhankelijk van de aard van de (pre)maligniteit. De crème moet dun worden aangebracht gedurende vier weken twee keer per dag ( s morgens en s avonds) en is het meest effectief bij sbcc en M. Bowen. Na die vier weken zou de behandelde plek eruit moeten zien als een schaafwond of als een zweer. Als dat niet het geval is kan de plek nog één of twee weken extra worden ingesmeerd. Als het schaafwondeffect eerder optreedt moet het smeren ook eerder worden gestopt. Bij AK geldt een ander smeerschema. Het schaafwondeffect kan bereikt worden door drie weken één à twee keer per dag te smeren. Soms wordt aanbevolen om de te behandelen plek af te dekken met een pleister (occlusief), om het beter te laten inwerken. Dan wordt de crème maar één keer per dag aangebracht. Per dag mag niet meer dan 500 cm 2 (ongeveer 23 x 23 cm) huid worden ingesmeerd met 5-FU crème. Moet een groter gebied behandeld worden dan moet dat in twee fasen worden gedaan (7). Bijwerkingen Waar 5-FU crème is gesmeerd kunnen op de aangedane huid bijwerkingen optreden. Bijwerkingen zijn jeuk, branderig gevoel, pijn, gevoeligheid, roodheid, schilfervorming en zwelling van de huid. Dit is een teken dat de crème werkt. Blaasjes, diepere wondjes en zelfs zweren Foto 4. Actinische keratosen voorhoofd Foto 5. Na twee weken smeren met 5-FU WCS NIEUWS jaargang 31 nummer 2 juni

3 kunnen ontstaan. Deze zweren kunnen weer littekens nalaten. De patiënt moet contact opnemen met de behandelend arts of begeleidende verpleegkundige als één van deze bijwerkingen te ernstig wordt. Soms treedt een allergische reactie op (7). Bij een allergische reactie ontstaan al heel snel heftige afwijkingen. Belangrijk is goede uitleg en begeleiding, zodat de balans tussen te snel stoppen en te lang doorgaan met smeren in evenwicht blijft. Foto 6. Na drie weken smeren met 5-FU Foto 7. Na vier weken smeren met 5-FU Foto 8. Zes maanden na behandeling Aanwijzingen verpleegkundige begeleiding Goede uitleg is heel belangrijk, zodat de patiënt weet wat hem te wachten staat. De meeste mensen kunnen het tijdelijk ongemak beter verdragen als ze goed op de hoogte zijn van het verloop van het proces. Bij deze behandeling wordt de huidaandoening in eerste instantie erger voordat genezing optreedt. Na stoppen met smeren is de huid binnen één tot twee weken weer hersteld. Het kan ook gebeuren dat niet aangedane plekken op de huid rood en vurig worden. De reden hiervoor is dat de crème ook kleine beschadigingen aanpakt die nog niet met het blote oog te zien zijn. De patiënt doet er verstandig aan om de behandeling met 5-FU crème te plannen buiten vakantie en sociale verplichtingen om, omdat hij/zij gedurende twee tot vier weken rondloopt met rode vlekken en wondjes. De crème mag niet in contact komen met de ogen en slijmvliezen (uitzondering behandeling genitale wratten). De crème mag met de vingers worden aangebracht. Wel na het aanbrengen de handen goed wassen met water en zeep. Soms wordt er een antibioticumcrème (zoals fusidinezuur) voorgeschreven als een heftige zweerreactie is opgetreden. Zonlicht en zonnebank moeten worden vermeden tijdens de behandeling en zo nodig zullen de te behandelen plekken worden afgedekt met kleding of een pet. Douchen en de huid wassen tijdens de behandeling is mogelijk. Liefst wassen zonder zeep, maar met lauwwarm water. Het wordt afgeraden om tijdens de behandeling te zwemmen in chloor- en/of buitenwater (7). Voor- en nadelen alternatieve behandeling 5-FU Er zijn ook andere behandelingsmogelijkheden. De door de arts gekozen behandeling hangt af van het aantal (pre) maligniteiten, de plaats van de plekken, hoe lang de plekken al bestaan, de voorkeur van de patiënt en het gebruik van medicijnen. AK kan ook behandeld worden met cryotherapie, imiquimod crème, ingenol-mebutaat gel, fotodynamische therapie (PDT), tretinoïne crème, curettage en elektrocoagulatie. M. Bowen en sbcc kunnen ook met deze therapieën behandeld worden en in zeldzame gevallen ook chirurgische worden verwijderd (excisie) en met de ablatieve laser worden behandeld, bijvoorbeeld CO2 laser. Tabel 1 geeft globaal de meest voorkomende behandelmogelijkheden aan van (pre)maligniteiten. Een aantal daarvan 18 WCS NIEUWS jaargang 31 nummer 2 juni 2015

4 Tabel 1. Behandelmogelijkheden (pre)maligniteiten Zelfredzaamheid Oppervlakte te Pijn Kans Kosten Down behandelen op infectie time* gebied 5-FU crème Imiquimod crème Ingenol-mebutaat gel Tretinoïne crème Cryotherapie PDT Excisie Curettage/ coagulatie /+ +++ = zeer hoog ++ = hoog + = normaal - = laag * Down time = de uitvaltijd: de tijd dat de patiënt zich niet toonbaar vindt vindt plaats op de polikliniek dermatologie in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem. De tabel geeft aan dat de zelfredzaamheid van de patiënt bij de behandeling van (pre) maligniteiten met crèmes het hoogst is van alle behandelmogelijkheden. Doordat de patiënt, na goede uitleg, de behandeling zelf thuis kan uitvoeren, vinden minder consulten plaats in het ziekenhuis. Er kunnen met de crèmes grote oppervlakten behandeld worden. De pijn is relatief beperkt en de kans op infectie is vergelijkbaar met andere behandelingen waarvan de huid kapot gaat. Van de crèmes is de imiquimod het duurst en de 5-FU het goedkoopst. Het voordeel van ingenol-mebutaat is dat er maar twee keer gesmeerd hoeft te worden. De down time kan oplopen tot enkele weken. Een ander nadeel is dat er geen zicht is of de patiënt therapietrouw is. Er kunnen soms heftige huidreacties optreden. Als de patiënt goed geïnformeerd wordt, kan de behandeling goed uitgevoerd worden. Cryotherapie Met name AK kan ook met cryotherapie worden behandeld. De patiënt hoeft dan maar één of twee keer het ziekenhuis te bezoeken. Met deze therapie kan geen groot oppervlak behandeld worden, maar juist wel diverse kleine gebieden. Cryotherapie kan pijnlijk zijn en er kunnen littekentjes ontstaan. Cryotherapie is over het algemeen goed te verdragen en het goedkoopst van de behandelingen. Photodynamische therapie (PDT) Bij de PDT worden de (pre)maligne cellen gevoelig gemaakt voor rood licht. Om dit te bereiken wordt er een speciale crème/gel aangebracht die circa drie uur lucht- en lichtdicht moet inwerken op de huid. Daarna wordt de plek met rood licht behandeld. De PDT vindt plaats in het ziekenhuis op de dagverpleging. Het cosmetisch resultaat na de PDT behandeling is fraai. De behandeling is duur (met name de crème/gel) en kan heel pijnlijk zijn, vooral bij uitgebreid behandelen van AK s. En soms gebeurt het dat de patiënt na één behandelsessie geen tweede PDT behandeling meer wil. Excisie Een voordeel van de excisie (het chirurgisch wegsnijden van een sbcc) is dat door histologische nacontrole vastgesteld kan worden of de randen vrij zijn van (pre) maligne cellen en of de aandoening dus volledig is verwijderd. De behandeling gebeurt in het ziekenhuis. De patiënt komt voor controle om de hechtingen te laten verwijderen. Curettage Bij curettage wordt, onder plaatselijke verdoving,... het te behandelen plekje weg geschraapt met een curette of een scherpe lepel. Soms gebeurt dit in combinatie met coagulatie, waarbij de huid wordt verbrand met elektriciteit. Conclusie De verpleegkundige behandelt steeds vaker (pre)maligniteiten ter voorkoming van huidkanker. Meer kennis over de behandelingsmogelijkheden is belangrijk, zodat de verpleegkundige goede uitleg en begeleiding kan geven aan de patiënt. De afwegingen voor de behandeling zijn onder andere het gebruiksgemak, de therapietrouw en de kosten. De arts maakt samen met de patiënt een keuze voor de behandeling. De behandeling met 5-FU crème is een goedkoop alternatief, met juiste uitleg en begeleiding. Veel patiënten kiezen echter voor cryotherapie. Literatuur 1. geraadpleegd op 24 oktober 2014, uur. Website met informatie over actinische keratosen (wat is AK, hoe ontstaat het, risico op AK, voorkómen van AK en hoe herken je AK). 2. Kelleners-Smeets NWJ, Bekkenk MW, De Haas ERM. WCS NIEUWS jaargang 31 nummer 2 juni

5 Huidkanker: van smeren tot snijden. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A htm geraadpleegd op 24 oktober 2014, uur. Website met uitleg over de oorzaak en uitlokkende factoren, histologie en therapie van morbus Bowen jpg geraadpleegd op 18 januari 2015, uur. Foto van website met folders over huidaandoeningen geraadpleegd op 24 oktober 2014, uur. Website met informatiefolder van de dermatoloog over oppervlakkig groeiend basaalcelcarcinoom (hoe ziet het er uit, diagnose, oorzaak en behandeling) geraadpleegd op 18 januari 2015, uur. Foto van website met folders over huidaandoeningen. 7 geraadpleegd op 24 oktober 2014, uur. Website met uitleg en werking Efudix crème (fluorouracil) 8 Producten/Efudix.aspx?mId=10704&rId=2165 geraadpleegd op 24 oktober 2014, uur. Dé website van alle apotheken in Nederland met uitleg over het medicijn Efudix. * Annelies Hols, dermatologieverpleegkundige, Rijnstate, Arnhem 20 WCS NIEUWS jaargang 31 nummer 2 juni 2015