Regiovisie en inkoopmodel hulpmiddelen 2016

Transcriptie

1 Regiovisie en inkoopmodel hulpmiddelen 2016

2 Visie op hulpmiddelenzorg 2016 Voor het kerngebied van Zorg en Zekerheid kopen we kwalitatief verantwoorde, adequate en doelmatige zorg in voor onze verzekerden die hierop aangewezen zijn. Om dit voor de hulpmiddelenzorg optimaal te borgen is het voor de gecontracteerde leveranciers verplicht om te voldoen aan een erkenning en certificering van de branche verenigingen en moeten zij werken volgens (landelijke) protocollen en richtlijnen. Het contracteren van de hulpmiddelenzorg verloopt in samenwerking met Multizorg VRZ waarbij naast Zorg en Zekerheid de regionale zorgverzekeraars ASR, ONVZ en ENO zijn aangesloten. In geval van specialistische regionale dossiers kopen we zelfstandig in vanuit Zorg en Zekerheid. Het kan hier gaan om wijkverpleging in combinatie met verzorgingsmiddelen waarbij regionale spelers met hun expertise die dichtbij onze verzekerden staan de aangewezen partij zijn om deze zorg in te kopen. Ontwikkelingen De overheid heeft enkele jaren geleden voor de hulpmiddelen ingezet op functiegerichte aanspraken. Dit houdt in dat de aanspraak op een hulpmiddelen functiegericht omschreven is. Bij een functiegerichte omschrijving staat de persoonlijke behoefte van de verzekerde centraal. Het ministerie van VWS is bezig om de aanspraak voor alle hulpmiddelen functiegericht te omschrijven. De wijzigingen die plaatsvinden binnen de kaders van de Wet Langdurige Zorg (WLZ) zorgen de komende jaren voor een verschuiving van zorg van de tweede naar de eerste lijn. Onze verzekerden blijven hierdoor langer thuis wonen en hebben daar de nodige ondersteuning bij nodig. De overheid heeft met het inzetten van het scheiden van Wonen en Zorg de zorgverzekeraars een belangrijke rol gegeven bij de organisatie van de noodzakelijke zorg bij de verzekerde thuis. Om te voorkomen dat de zorgkosten hierdoor onnodig stijgen sluit Zorg en Zekerheid alleen contracten af met zorgverleners en leveranciers die een hoge kwaliteit en goede dienstverlening waarborgen en de kosten bewaken. Op dit moment kan de verzekerde voor de hulpmiddelenzorg terecht bij de Zorgverzekeraar en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). Het ministerie van VWS wil voor de hulpmiddelen naar één loket en zal de aanspraken vanuit de WMO overbrengen naar de zorgverzekeringswet. Ook de hulpmiddelenzorg voor de bewoners van een WLZ instelling gaat over naar de zorgverzekeringswet. Uitzondering hierop zijn de rolstoelen die via de rolstoeldepots opnieuw in de WLZ-instellingen in gebruik genomen worden. Ontwikkelingen op het gebied van innovatie zijn binnen de hulpmiddelenzorg een belangrijk en continu proces. Belangrijk bij de keuze of de innovatie voor vergoeding in aanmerking komt is of het hulpmiddel doelmatig is, een verbetering voor de verzekerde is en het hulpmiddel mag niet onnodig duur zijn. Door innovatieve ontwikkelingen in de hulpmiddelenzorg zal op lange termijn de zorg betaalbaar moeten blijven. Speerpunten 2016: kwaliteit en doelmatigheid Voor de contracteerronde 2016 continueren we de speerpunten zoals die in 2015 opgezet zijn. Dit zijn: klantgerichtheid kwaliteit en doelmatigheid betaalbaarheid Om de kwaliteit te waarborgen zijn in de overeenkomsten minimum kwaliteitseisen van de branche opgenomen. Deze zijn aangevuld met eigen normen die in samenspraak met het veld/markt opgesteld zijn. De normen zijn: Zorgaanbieders Kwaliteitseisen 2016 Zorgaanbieders van therapeutische elastische kousen Zorgaanbieders van gehoorhulpmiddelen Zorgaanbieders van pro- en orthesen Zorgaanbieders van orthopedische schoenen Zorgaanbieders van borstprothesen Zorgaanbieders van haarwerken Zorgaanbieders van low-vision hulpmiddelen Zorgaanbieders van diabeteshulpmiddelen, incontinentie-, stomamaterialen en verbandmiddelen, met uitzondering van apotheekhoudende huisartsen Andere hulpmiddelen en/of zorgaanbieders StAr-geregistreerd audicien of het StAr-keurmerk, ANKO* Lidmaatschap NUVO Sectie Low Vision CE-markering, in de branche gebruikelijke ISO-certificaat of certificaten met aantoonbare meerwaarde (welke beoordeeld wordt door Multizorg VRZ) 2

3 *Met betrekking tot de SEMH-erkenning en de ANKO, stellen wij deze erkenning boven andere erkenningen omdat patiëntenverenigingen actief participeren bij de ontwikkeling en evaluatie van de verschillende erkenningsregelingen. Beheersing van de zorgkosten door te sturen op een marktconform prijsniveau en gepast gebruik: Diabetes testmateriaal wordt ingekocht op basis van klantprofielen met dagprijzen. Orthopedisch schoeisel wordt ingekocht op basis van clusterprijzen, mogelijk met een prijsdifferentiatie per zorgaanbieder. Sondevoeding wordt ingekocht met clusterprijzen. Absorberend incontinentiemateriaal via apothekers wordt ingekocht worden op basis van klantprofielen en dagprijzen, in navolging van de medisch speciaalzaken die hier al mee werken. Afvoerend incontinentiemateriaal wordt bij de medisch speciaalzaken ingekocht met klantprofielen en dagprijzen. De apothekers volgen in In 2016 wordt een aanzet gemaakt om diverse contracten en prijsafspraken om te vormen van eigendom/koop naar huur/lease. Personenalarmering op medische indicatie zal bij minder zorgaanbieders ingekocht worden. De voorwaarde hierbij is dat er sprake is van een landelijke dekking. Tevens bieden we klantvoordelen aan voor sociale alarmering. Verbandmiddelen worden ingekocht op basis van doelmatigheid en/of gemiddeld verbruik per verzekerde bij een complexe wondbehandeling en in samenspraak met specialistische wondzorgteams. Via de overeenkomsten maken we per zorgaanbieder specifieke afspraken over onder andere o doelmatig en gepast gebruik. o het aanmeten van een adequate voorziening op basis van de medische indicatie o het verlagen van de administratieve lasten door het gebruik van protocollen met heldere, eenduidige en controleerbare gebruikscriteria o de naleving van de gemaakte afspraken (materiële controles) We gaan voor een aantal hulpmiddelen overeenkomsten aan met preferred suppliers. Hiermee realiseren we voor de verzekerden een verbetering van zorg en service en bewaken we de prijs/kwaliteit verhouding. Bij het realiseren van deze doelstellingen maken we gebruik van mogelijkheden om selectiever leveranciers te contracteren. Daar waar het een meerwaarde heeft, gaan we op onderdelen meerjarencontracten aan. Betrokkenheid verzekerden en zorgaanbieders Zorg en Zekerheid vindt bij het tot stand komen van het inkoopbeleid de input van de verzekerden van groot belang. De verzekerden worden gedurende het jaar door Zorg en Zekerheid uitgenodigd voor de op de koffie bijeenkomsten. Dit is voor ons een manier om met de verzekerden in gesprek te gaan over onder andere actuele ontwikkelingen in de zorgmarkt en de ideeën en de wensen van de verzekerden over de vergoedingen voor hulpmiddelen. De bijeenkomsten worden druk bezocht en erg op prijs gesteld. Er zijn discussies over de ontwikkelingen in de markt en er is ruime gelegenheid om vragen te stellen over het beleid en de keuzes die Zorg en Zekerheid maakt. De informatie gebruiken we bij de keuzes voor het tot stand komen van het beleid. In de hulpmiddelenbranche zijn de patiëntenvereniging erg actief. De verwachting is dat een deel van de verzekerden van Zorg en Zekerheid lid zijn van een patiëntenvereniging en zij via die weg invloed hebben op het beleid. Een voorbeeld van samenwerking met een patiëntenvereniging is het overleg met de Diabetes Vereniging Nederland (DVN) overleg over de inkoop van diabetesmaterialen voor Daarnaast onderzoekt Zorg en Zekerheid samen met Multizorg VRZ de mogelijkheid om de resultaten van de CQI toe te passen. Uiterlijk 19 november informeren wij onze verzekerden over welke zorgaanbieders gecontracteerd zijn voor het nieuwe jaar. Dit doen wij via de Zorgzoeker op onze website. Voor informatie over vestigingen en aanvullende productinformatie adviseren wij onze verzekerden om ook de website van de leverancier te bekijken. 3

4 Inkoopmodel hulpmiddelen 2016 Proces zorginkoop In samenwerking met Multizorg VRZ is de volgende planning voor het komend inkoopjaar tot stand gekomen. Periode Inkoopactiviteit 1 april Publicatie inkoopbeleid op hoofdlijnen april-juni juli juli-september juli-september juli-oktober Consultatie diverse veldpartijen voor hulpmiddelen waarvoor een standaard overeenkomst wordt gesloten. Publicatie volledig inkoopbeleid en Algemene Inkoopvoorwaarden Hulpmiddelen Inkoopgesprekken ten behoeve van maatwerk overeenkomsten Aanbieden en publicatie op de website van de standaard overeenkomst Aanbieden maatwerk overeenkomst 1 november Sluitingsdatum en afronden van de contractering 19 november Publicatie gecontracteerd aanbod via de Zorgzoeker op de website van Zorg en Zekerheid. Andere hulpmiddelen en/of zorgaanbieders CE-markering, in de branche gebruikelijke ISO-certificaat of certificaten met aantoonbare meerwaarde (welke beoordeeld wordt door Multizorg VRZ) Publicatie gecontracteerde zorgaanbieders Vanaf 19 november zal Zorg en Zekerheid het gecontacteerde zorgaanbod publiceren via de eigen website. Wij maken dit graag voor de verzekerde transparant. Immers bij het bepalen van een keuze voor een zorgverzekeraar is de zorgaanbieder waar je terecht kan van groot belang. Bereikbaarheid In eerste aanleg is voor het contracteren Multizorg VRZ het aanspreekpunt namens Zorg en Zekerheid. Multizorg VRZ onderscheidt zich door de processen namens de aangesloten zorgverzekeraars voor zorgaanbieders zo optimaal mogelijk in te richten. Hiervoor is een goede bereikbaarheid van groot belang. Bij Multizorg VRZ krijgt u geen antwoordapparaat of hoeft u niet lang te wachten op een antwoord op een vraag. Zij werken continu aan een goede bereikbaarheid. Telefonische bereikbaar op werkdagen van 8:30-17:00 uur via Vragen per kunt u stellen aan: [email protected]. Uw vragen trachten zij te beantwoorden binnen 3 werkdagen. Indien zij deze termijn niet halen, stellen zij u hiervan op de hoogte en geven duidelijk aan wanneer u een antwoord kunt verwachten. Voor vragen over informatie op de website van Zorg en Zekerheid belt u naar het telefoonnummer (071) Verdere contactinformatie vindt u via Inkoopwijze Multizorg VRZ sluit namens Zorg en Zekerheid voor hulpmiddelenzorg twee verschillende type overeenkomsten: - een standaard overeenkomst; - een maatwerk overeenkomst. Als een zorgaanbieder (of een specifiek product) niet gecontracteerd is, geldt altijd dat er toestemming gevraagd moeten door middel van een aanvraagprocedure. Hierbij bestaat de optie dat de vergoeding lager is dan de zorgaanbieder in rekening brengt. Voor zorgaanbieders waar geen overeenkomst mee bestaat zal er bij toestemming een vergoeding gelden van 75% van het marktconforme tarief of in sommige gevallen 75% van het laagste gecontracteerde tarief. Deze maatregel komt voort uit het feit dat wij met niet-gecontracteerde zorgaanbieders geen afspraken hebben gemaakt over service en dienstverlening. Zorgverzekeraars hanteren doorgaans naast het contract aanvullende documenten zoals het reglement Hulpmiddelen. Zorg en Zekerheid heeft als uitgangspunt dat in de contracten zo min mogelijk verwezen zal worden naar andere documenten. In 2015 hebben we de lijn ingezet om de bepalingen vanuit het reglement onderdeel te laten zijn van het contract. In 2016 gaan we verder op de lijn voor de contracten die hier nog niet aan voldoen. Uiteindelijk zal de gepubliceerde versie van het reglement alleen nog gelden voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Hulpmiddelen waarvoor een standaard overeenkomst wordt gehanteerd zijn hulpmiddelen die door veel (>30) zorgaanbieders geleverd worden en veelal dichtbij de verzekerde een vestiging hebben. Voor de standaard overeenkomsten geldt dat een zorgovereenkomst wordt aangeboden aan zorgaanbieders die aan de kwaliteitseisen voldoen zoals die door Zorg en Zekerheid worden gesteld. In tabel onder speerpunten 4

5 2016 is per type hulpmiddel weergegeven wat de minimale eisen zijn, waarmee Zorg en Zekerheid de kwaliteit van producten en dienstverlening borgt. Voldoet de zorgaanbieder aan deze eis, dan kan er bij afdeling Contractbeheer van Multizorg VRZ een aanvraag voor een zorgovereenkomst worden ingediend. Voor de maatwerk overeenkomsten geldt dat er met zorgaanbieders jaarlijks wordt onderhandeld over de prijs, de kwaliteit en de leveringsvoorwaarden van hulpmiddelen voor de verzekerden van de deelnemende zorgverzekeraars. Onder de leveringsvoorwaarden wordt door Zorg en Zekerheid ook nadrukkelijk verstaan de geboden zorg en service. Multizorg VRZ contracteert namens Zorg en Zekerheid per hulpmiddelengroep meerdere (minimaal twee) zorgaanbieders om zo de keuzevrijheid voor verzekerden te garanderen. Voor de hulpmiddelen welke via een maatwerkovereenkomst worden ingekocht, geldt dat verschillende factoren een rol spelen bij de beoordeling of een nieuwe zorgaanbieder in aanmerking komt voor een zorgovereenkomst. Deze beoordeling wordt gedaan door de zorginkoper(s) en beleidsadviseur(s) van de betreffende hulpmiddelgroep. Factoren welke een rol spelen: aantoonbare meerwaarde voor de verzekerde, kwaliteit, prijzen, omvang van de markt, aantal reeds gecontracteerde zorgaanbieders, dekkingsgraad binnen Nederland, schadelast etc. Multizorg VRZ hanteert verschillende inkoopmodellen en prijsafspraken. Dit is afhankelijk van het type hulpmiddel. Voor 2016 wordt het aantal zorgovereenkomsten met dag- of maandprijzen uitgebreid. Voor prijsafspraken waarbij de mogelijkheid van dagof maandprijzen niet tot de mogelijkheden behoort zal nog gebruik worden gemaakt van vaste prijzen per product of dienst. Bij maatwerk overeenkomsten is dit een onderdeel van de onderhandelingen. Multizorg VRZ staat open voor innovatie in het zorgaanbod. Daarbij is het essentieel dat een innovatief zorgaanbod toegevoegde waarde heeft voor zoveel mogelijk verzekerden waarvoor zij zorg inkopen. Zorgaanbieders met een dergelijke innovatie kunnen contact opnemen via Innovaties worden door de inkopers en medewerkers van de deelnemende zorgverzekeraars van Multizorg VRZ integraal beoordeeld. Voor 2016 zal Multizorg VRZ voor het dossier hulpmiddelen op dezelfde wijze contracteren als voorgaande jaren. Dit houdt in dat u de papieren contracten via de post ontvangt. Wel heeft Multizorg VRZ het streven binnen enkele jaren alle contracten digitaal aan te bieden. Dit zal dan plaatsvinden via het VeCoZo inkoopportaal. U dient hiervoor een autorisatie middels een VeCoZo certificaat aan te vragen. Multizorg VRZ of VeCoZo zullen u tijdig informeren mocht digitaal contracteren voor uw organisatie noodzakelijk zijn. Naleving en controles Aandacht voor zorgfraude in de samenleving neemt toe. Als zorgverzekeraar worden wij geacht om gepaste zorg in te kopen, fraude en verspilling te voorkomen en zorg te dragen voor een correcte en begrijpelijke rekening van verzekerden. Komend jaar spant Zorg en Zekerheid zich extra in door continu controles uit te voeren op de declaraties hulpmiddelenzorg. We controleren of de gecontracteerde zorgverleners aan de voorwaarden voldoen en zich hieraan houden, maar ook of zij de vigerende wet- en regelgeving naleven. Als blijkt dat de contractant niet aan de voorwaarden voldoet, hij fraudeert of dat de patiëntveiligheid in het geding komt, dan beëindigen wij de overeenkomst. Multizorg VRZ maakt namens Zorg en Zekerheid afspraken met zorgverleners over zinnige en zuinige zorg. De gemaakte afspraken leggen zij vast in een overeenkomst. Zorg en Zekerheid controleert of de zorgaanbieders deze afspraken naleven. Hiervoor worden continu controles uitgevoerd op rechtmatigheid en doelmatigheid van zorg. Zorg en Zekerheid heeft het recht om periodiek en ad hoc materiele controles uit te voeren, waar de zorgaanbieder aan mee moet werken. Hieronder valt bijvoorbeeld het verschaffen van beschikbare kopieën van bescheiden, zoals een verwijzing van de behandeld arts. Originele bescheiden Op verzoek van Zorg en Zekerheid dient u originele bescheiden te overleggen. Zorg en Zekerheid heeft het recht om onterechte declaraties terug te vorderen. De wettelijke termijn van een materiële controle is 5 jaar. Zorg en Zekerheid kan besluiten deze termijn bij controles te hanteren. Indien sprake is van fraude kan Zorg en Zekerheid u registreren in de fraudesignaleringssystemen. Tevens dient u een schadevergoeding inclusief wettelijke rente en gerechtelijke kosten te voldoen aan Zorg en Zekerheid bestaande uit onder andere de kosten van opsporing en onderzoek van fraude. Zorg en Zekerheid oefent periodiek controle uit op de rechtmatigheid en 5

6 doelmatigheid van de zorgverlening door de zorgaanbieder. Deze controle wordt periodiek uitgevoerd, dan wel op ad-hoc basis. Relevante informatie en documenten met betrekking tot Materiële- en Kwaliteitscontrole kunt u vinden op de website van Zorg en Zekerheid. Diversiteit van verzekerden In onze overeenkomsten is opgenomen dat de zorgaanbieder rekening dient te houden met de levensbeschouwelijke overtuiging, culturele achtergrond en godsdienstige gezindheid van de verzekerden. Overige hulpmiddelengroepen Voor de overige hulpmiddelengroepen wordt jaarlijks of met enige regelmaat met de leverancier onderhandeld over de prijs, kwaliteit en leveringsvoorwaarden van hulpmiddelen aan de verzekerden van de aangesloten zorgverzekeraars. Zorg en Zekerheid contracteert per categorie hulpmiddelen meerdere leveranciers om zo de keuzevrijheid van verzekerden te garanderen. Tot slot We hopen dat u hiermee een helder beeld heeft van ons inkoopbeleid Zorg en Zekerheid kan niet zonder kwalitatief goede zorgverleners die onze verzekerden van juiste informatie voorzien en goed voorlichten over de toepassing van een hulpmiddel, om zo voor haar verzekerden de juiste zorg in te kopen. Ook voor 2016 kijken we daarom uit naar een prettige en constructieve samen-werking, waarbij de zorg voor uw patiënt en onze verzekerde voorop staat! Disclaimer Het zorginkoopbeleid van Zorg en Zekerheid is opgesteld met inachtneming van de thans bekende wettelijke, beleids- en financiële kaders. Zorg en Zekerheid behoudt zich uitdrukkelijk het recht voor om het zorginkoopbeleid alsmede de bijbehorende zorginkoopprocedure op enig moment aan te passen wegens gewijzigde of nog te wijzigen wet- en regelgeving (beleidswijzigingen daarbij inbegrepen) alsook gewijzigde of nog te wijzigen financiële kaders. Zorg en Zekerheid behoudt zich eveneens het recht voor om het zorginkoopbeleid verder aan te vullen en/of te verduidelijken. 6

7 7

8 Postbus 400, 2300 AK Leiden T. (071) F. (071) zorgenzekerheid.nl K.v.K. Leiden AFM nummer