aneurysma embolisatie

Transcriptie

1 aneurysma embolisatie paper over aneurysma embolisatie met gdc-coils inleiding Dit werkstuk gaat over aneurysma-embolisatie met coils bij patiënten met een subarachnoïdale bloeding. Op de afdeling waar ik werk, liggen jaarlijks ongeveer 15 patiënten met een subarachnoïdale bloeding. Van die 15 zijn er steeds meer patiënten die naar het St. Elisabeth ziekenhuis in Tilburg gaan voor behandeling (embolisatie of coiling genoemd). De verpleegkundigen op de afdeling zijn niet goed op de hoogte van wat deze behandeling nu inhoudt, hoe het in zijn werk gaat en wat de bijbehorende voor- en nazorg is. Daardoor kunnen de verpleegkundigen niet de juiste informatie geven over de werkwijze van het coilen en bijvoorbeeld opnameduur in Tilburg. Toen ik navraag deed bij de verpleegkundigen op de afdeling is mij gebleken dat zij veelal informatie verschaffen op basis van informatie die zij van de neurochirurg of arts-assistent hebben gekregen. Vandaar mijn motivatie om over dit onderwerp een paper te schrijven. Ik kom tot de volgende probleemstelling: De verpleegkundige op de afdeling neurologie van het MST heeft weinig kennis van aneurysmaembolisatie, waardoor zij een patiënt met een subarachnoïdale bloeding die gecoiled wordt niet voldoende kan begeleiden tijdens opname. De doelstelling die ik wil bereiken is dat de kennis over aneurysma-embolisatie bij verpleegkundigen vergroot wordt, zodat zij de patiënten beter kunnen begeleiden. Voor deze paper heb ik eerst informatie gevonden in de literatuur. Daarna ben ik op zoek gegaan naar schriftelijke informatie binnen het ziekenhuis waar ik werk. Ook heb ik foldermateriaal dat bestemd is voor de patiënt besteld bij de vereniging van vaatpatiënten. Vervolgens heb ik contact gehad met verpleegkundigen in het St. Elisabeth ziekenhuis te Tilburg en het UMC (Utrecht) in verband met een protocol over embolisatie. Het embolisatie-protocol van het Elisabeth ziekenhuis wil ik samen met het protocol van een angiografie uit het MST gebruiken om zelf een protocol te schrijven over embolisatie, zodat die te gebruiken is op de afdeling waar ik werk. Onlangs ben ik in Tilburg geweest om te kunnen zien hoe embolisatie in zijn werk gaat. De klinische les die ik onlangs heb gegeven, ging over een subarachnoïdale bloeding. Uitleg over coiling in Tilburg was een onderdeel van deze les. Deze paper begint in het eerste hoofdstuk met een theoretisch gedeelte van het ziektebeeld, waarbij enkele veel voorkomende begrippen worden toegelicht. In het tweede hoofdstuk leg ik uit wat aneurysma-embolisatie is, hoe het werkt en wanneer patiënten hiervoor in aanmerking komen. In het derde hoofdstuk beschrijf ik hoe op dit moment patiënten die gecoiled worden begeleiding krijgen van verpleegkundigen op de afdeling neurologie. In het vierde hoofdstuk beschrijf ik hoe de wenselijke begeleiding er volgens mij uit zou moeten zien. In het vijfde en tevens laatste hoofdstuk beschrijf ik de conclusies die ik heb getrokken. Aan de hand daarvan doe ik aanbevelingen. Voor de verpleegkundige is de vrouwelijke vorm gebruikt in deze paper en voor de patiënt de mannelijke vorm, dit om de leesbaarheid te bevorderen. Astrid van Gemert-Slettenaar, april 2001

2 hoofdstuk 1 enkele begrippen In dit eerste hoofdstuk leg ik enkele begrippen uit die veelvuldig voorkomen in dit verslag. Deze uitleg is nodig om te begrijpen hoe aneurysma-embolisatie werkt. Sub Arachnoïdale Bloeding (SAB) Een SAB is een Cerebro Vasculaire Aandoening die per jaar bij 1 op de patiënten voorkomt. Oorzaak van deze hersenbloeding is een gebarsten aneurysma in de ring van Willis. De bloeding vindt plaats in de liquorruimte en het bloed komt dan vrij tussen de arachnoïda (spinnenwebvlies en tevens middelste hersenvlies) en de pia mater (zachte en tevens binnenste hersenvlies). De leeftijd van de patiënten ligt meestal tussen de dertig en de vijftig jaren. Nog voor het ziekenhuis is bereikt, overlijdt een derde van de patiënten aan de bloeding, een derde overlijdt alsnog in het ziekenhuis of blijft ernstig gehandicapt. De overige patiënten herstellen redelijk tot goed. Een SAB kan leiden tot onder andere bewusteloosheid, coma, verlammingen, spraak- en taalstoornissen, geheugenstoornissen, gedragsveranderingen, hoofdpijn, nekpijn, braken en epileptische aanvallen. De verschijnselen die optreden door een hersenbloeding kunnen het gevolg zijn van verhoogde hersendruk en zuurstoftekort in delen van de hersenen. Aneurysma De aneurysma s die een subarachnoïdale bloeding veroorzaken, zijn lokale uitstulpingen van de vaatwand die in de loop van de tijd kunnen ontstaan. Ze ontstaan wanneer er een onderbreking is in de elastische laag bij hersenvaten. Hersenvaten kunnen hoge bloeddruk weerstaan zolang de elastische laag intact is. De onderbreking kan het gevolg zijn van toename of verandering van de bloedstroom door arteriosclerose. De krachten die op de vaatwand inwerken zijn het sterkst waar de vaten zich splitsen. Dit verklaart waarom aneurysma s vooral worden gezien op afsplitsingplaatsen. Bij het ontstaan van een aneurysma, kan het bloedvat de bloeddruk niet langer weerstaan en ontstaat een plaatselijke verwijding. De voortdurende belasting van de bloeddruk veroorzaakt verdere verwijding, met als gevolg een ruptuur. Niet alle aneurysma s barsten tijdens het leven. Angiografie Bij opname zal er direct een CT-scan van de patiënt worden gemaakt, om vast te stellen of het om een SAB gaat. Indien mogelijk wordt daarna een angiografie gemaakt om de plaats en vorm van het aneurysma te beoordelen. Via een sneetje in de lies schuift men een catheter door de slagader naar de plaats in het hoofd, waar men de foto wil nemen. Vervolgens wordt er contrastvloeistof ingespoten om röntgenfoto s te kunnen maken. Het maken van een angiogram geeft tot op heden de meest nauwkeurige informatie over het aneurysma en is onontbeerlijk om te kunnen beoordelen of en hoe vaatafwijkingen in het hoofd te behandelen zijn.

3 hoofdstuk 2 aneurysma- embolisatie met coils Het grootste risico voor een patiënt met een SAB is een recidiefbloeding. Deze beïnvloedt de prognose in negatieve zin. Traditioneel worden patiënten met een SAB geopereerd, waarbij op de hals van het aneurysma een clip wordt gezet om een nieuwe bloeding te voorkomen. Deze operaties geven over het algemeen goede resultaten, maar bij één op de tien patiënten met een SAB is opereren niet mogelijk, omdat het bloedvat nauwelijks chirurgisch te bereiken is of operatie een groot risico met zich meebrengt. Dit geldt bijvoorbeeld voor een basilaristop-aneurysma bij de hersenstam. Voor deze patienten kan aneurysma embolisatie met coils een oplossing zijn. Het gaat hier namelijk niet om een operatie, maar om een behandeling die via de bloedvaten plaatsvindt. Aneurysma-embolisatie is het verstoppen van een aneurysma met propjes fibrine, om verdere bloedtoevoer te voorkomen, door middel van platina draadjes. Fibrine is een uit het bloed gevormde stof die essentieel is voor de bloedstolling. Coiling is een endovasculaire behandeling, waarbij het aneurysma wordt opgevuld met loslaatbare Guglielmi Detachable Coils (GDC). Met een microcatheter (ook weer via de slagader in de lies) wordt een aantal kleine flexibele platina spiraaltjes in het aneurysma gebracht. Deze spiraaltjes zorgen ervoor dat het bloed in het aneurysma niet meer stroomt en daardoor gaat stollen. Op deze manier wordt het aneurysma van binnenuit afgesloten, terwijl het moedervat open blijft en een nieuwe bloeding kan worden voorkomen. Het inbrengen van de Guglielmi Detachable Coils is jaren geleden uitgevonden door de Italiaanse neurospecialist Guglielmi en wordt sindsdien toegepast in Los Angeles en Parijs. Het coilen van aneurysma s wordt sinds november 1994 in het St. Elisabeth ziekenhuis te Tilburg toegepast. Mede uit ethische overwegingen werden er in de eerste jaren alleen patiënten gecoiled die een inoperabel aneurysma hadden. Door de goede resultaten, de ingreep bleek veilig en succesvol, is de behandeling langzamerhand vaker toegepast. Als er een patiënt bij de spoedeisende hulp binnenkomt met het vermoeden dat het een SAB betreft, dan wordt er een CT-scan gemaakt. Als de vaatafwijking goed in beeld is gebracht, begint het overleg over de verdere behandeling. In Tilburg overlegt de neurochirurg met de neuroradioloog en de eerste vraag is altijd: Kan het aneurysma gecoiled worden? Aneurysma s in het vertebrobasilaire systeem lenen zich uitstekend voor coiling. Met de microcatheter kun je makkelijk in de vertebralis komen en zonder omwegen in de basilaris. Het coilen is minder belastend voor de patiënt dan het clippen en het is effectief, waardoor deze behandeling als eerste wordt aanbevolen bij een zorgvuldig geselecteerd aneurysma, door de neurochirurg en de radioloog. Als blijkt dat de patiënt voor coiling in aanmerking komt, wordt hij voorbereid als voor een operatie. In tegenstelling tot bij een operatie, wordt deze behandeling door de neuroradioloog gedaan. Hij heeft namelijk veel ervaring in het maken van angiografieën, deze komen in grote lijnen overeenkomt met coilen. Het gebeurt onder algehele anaesthesie op de vaatkamer. Als het aneurysma door de platina draadjes van binnenuit is afgesloten, wordt een nieuwe bloeding voorkomen. De patiënt mag na een dag al mobiliseren en op korte termijn met ontslag, omdat hij meestal niet hoeft te verblijven op de intensive care en hoeft te herstellen van een zware operatie, wat bij clippen wel het geval is.

4 hoofdstuk 3 de verpleegkundige begeleiding van een patiënt die gecoiled wordt in de huidige situatie Wanneer een patiënt opgenomen wordt met en subarachnoïdale bloeding is er vaak sprake van vele emoties. De hersenbloeding wordt bij de spoedeisende hulp ontdekt en de patiënt en zijn familie schrikken hevig. Wanneer er besloten is dat de patiënt gecoiled wordt, komt de neurochirurg of artsassistent neurologie dit aan de patiënt vertellen. De patiënt ligt dan inmiddels op de afdeling neurologie, maar de gesprekken gaan vaak buiten de verpleging om. Als de verpleegkundige wel bij het gesprek aanwezig is, schrijft ze meestal een verslag in het verpleegkundig dossier. Helaas wordt dit vaak niet op de juiste plaats in het dossier geschreven. De verpleegkundigen hebben weinig kennis van het coilen en kunnen de patiënt en zijn familie hierin niet verder begeleiden. Op de afdeling is wel wat vakliteratuur te vinden, maar over aneurysma-embolisatie is niets voor verpleegkundigen, patiënten of familie. Ook in de verpleegkundige handboeken, die voor het MST zijn samengesteld, is geen protocol over coiling. Dit is in strijd met de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Hierin staat dat er geen goede verpleegkundige zorg kan worden gegeven zonder protocol. Het coilen van aneurysma s wordt nog maar een aantal jaren in Nederland gedaan, mede daardoor is er geen informatie op de afdeling beschikbaar. De eerste patiënt die bij mij op de afdeling gecoiled is lag er ruim 2 jaar geleden. In het afgelopen jaar zijn er 3 patiënten naar Tilburg geweest voor deze behandeling. Het wordt nu niet alleen tijd dat er informatie komt, maar de verpleegkundige is ook verplicht informatie te verstrekken. In de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en in de beroepscode staat, dat de verpleegkundige de patiënt op begrijpelijke wijze informeert over alles wat met de zorg te maken heeft. Voorlichting is, op de afdeling waar ik werk, nog steeds geen vast onderdeel van het verpleegplan waar actief wat mee gedaan wordt. Ook bij de acties in de weekplanner is het geven van voorlichting of een folder uitdelen niet vermeld. In de verpleegkundige rapportage wordt ook niet duidelijk vermeld welke informatie de patiënt heeft gekregen. Patiënten krijgen over het algemeen te weinig informatie, omdat de verpleegkundigen over onvoldoende kennis beschikken. Als er verpleegkundigen zijn die wel voorlichting geven, kun je dit niet terug vinden in de rapportage en loop je het risico om informatie twee keer te geven. Aangezien dit een nieuwe behandeling betreft, hoort de patiënt wellicht twee verschillende verhalen. Op dit moment wordt er geen evaluatiegesprek gehouden met de patiënt. Patiënten die met ontslag gaan krijgen wel een folder van het neurologisch verpleegkundig spreekuur mee. Hierin staat onder andere het telefoonnummer waar ze op de dinsdagmiddag naartoe kunnen bellen met vragen.

5 hoofdstuk 4 de wenselijke verpleegkundige begeleiding van een patiënt die gecoiled wordt De verpleegkundige weet op welke manier een aneurysma door middel van embolisatie met coils uit de circulatie kan worden genomen, waardoor zij de patiënt en zijn familie beter op deze behandeling kan voorbereiden. De verpleegkundige informeert bij de patiënt of hij de brochure "Een aneurysma of avm in het hoofd" van de Vereniging van Vaatpatiënten heeft ontvangen. Wanneer dit niet het geval is geeft de verpleegkundige deze schriftelijke informatie alsnog. Daarbij geeft zij in de brochure aan welke delen voor de patiënt van toepassing zijn. Er staat bijvoorbeeld ook een gedeelte in over een arterioveneuze malformatie (avm) en het clippen van aneurysma s, wat voor de patiënt niet van toepassing is. De verpleegkundige zet haar paraaf door de actie: het uitdelen van de patiëntenbrochure. Ze rapporteert vervolgens in het verpleegverslag wat er is besproken en welke vragen er bijvoorbeeld nog overgebleven zijn. Wanneer er door de artsen en neuroradioloog wordt besloten dat de patiënt binnenkort overgaat naar Tilburg voor behandeling zal er een afspraak gemaakt moeten worden. Bij deze afspraak is er een arts, een verpleegkundige (bij voorkeur de eerst verantwoordelijke verpleegkundige) en de patiënt met zijn familie aanwezig. Samen kan er dan een informerend gesprek gevoerd worden en de verkregen informatie kan nadien samen doorgesproken worden. Het leervermogen van de patiënt kan namelijk negatief beïnvloed zijn door de lichamelijke toestand. Een patiënt met een SAB heeft vaak extreem veel hoofdpijn waardoor concentratie tijdens een gesprek moeilijk kan zijn en informatie niet goed wordt onthouden. Een goed verslag van het gesprek in het verpleegdossier is van belang, de juiste plaats hiervoor is het derde deel van het supplement. Wanneer er vragen zijn over het coilen en de verpleegkundige kan deze niet beantwoorden, dan weet zij een arts te bereiken om antwoorden te vragen. Wanneer de verpleegkundige weet hoe aneurysma-embolisatie met coils in zijn werk gaat, kan zij ook angsten en onzekerheden van de patiënt wegnemen of reduceren. Hierdoor is een betere psychosociale begeleiding mogelijk. Om dit te kunnen bereiken is het noodzakelijk dat de verpleegkundige literatuur op het gebied van coiling leest en dat die op de afdeling aanwezig is. (zie literatuuropgave) Een andere oorzaak van het kennistekort is het ontbreken van een verpleegprotocol over coiling. Hierdoor schieten verpleegkundigen tekort in hun zorg aan de patiënt. Ik heb een protocol ontwikkeld, waarin de verpleegkundige voor- en nazorg staat (zie bijlage I). Dit protocol is tot stand gekomen door het embolisatie-protocol uit het St. Elisabeth ziekenhuis te combineren met het MST- protocol over een angiografie. In de komende tijd wil ik het protocol verder ontwikkelen samen met een collega. Als het protocol aan de Spectrum-eisen voldoet, maak ik een stappenplan voor implementatie. Het uiteindelijke doel hiervan is dat het protocol wordt geïntroduceerd en opgenomen in het verpleegkundig handboek, dat op alle verpleegafdelingen ligt. Als de ontslagdatum vast staat, spreekt de eerst verantwoordelijke verpleegkundige een tijdstip af met de patiënt (en eventueel met familie) om de opname te evalueren. Zij maakt hiervan een verslag op het evaluatieformulier dat standaard in elk verpleegdossier zit. 2 à 3 dagen na het ontslag belt dezelfde verpleegkundige de patiënt thuis om eventuele vragen te kunnen beantwoorden.

6 hoofdstuk 5 conclusies en aanbevelingen Voor een goede begeleiding van een patiënt is het noodzakelijk dat de verpleegkundige veel kennis heeft van het ziektebeeld en de behandeling. Literatuur hierover moet dan op de afdeling aanwezig zijn en gelezen worden door de verpleegkundigen. Aneurysma-embolisatie zal een onderwerp voor een terugkerende klinische les moeten zijn, eventueel gecombineerd met een les over een subarachnoïdale bloeding. Deze les zal een verpleegkundig deel bevatten over de voor- en nazorg bij coiling en een medisch deel. Een protocol is noodzakelijk voor een verpleegkundige om te kunnen weten welke interventies zij moet verrichten om de patiënt goede voor- en nazorg te geven. Samen met de verpleegkundige deskundige van het cluster waarin ik werk ga ik het protocol verder ontwikkelen. Als het aan de MSTeisen qua inhoud en lay-out voldoet kan het opgenomen worden in het verpleegkundig handboek dat op de afdelingen aanwezig is. Met een protocol bij de hand kunnen de interventies door de verpleegkundige verwerkt worden in het verpleegkundig dossier. Om de patiënt en zijn familie op de juiste manier te begeleiden is het belangrijk dat de verpleegkundige bij alle gesprekken zit die worden gevoerd door de arts met de patiënt en zijn familie. Na dit gesprek zou er dan een verslag van moeten worden gemaakt op het supplement deel 3. Verder moet ze ervoor zorgen dat voorlichting een vast onderdeel van het verpleegplan en de weekplanner wordt en dat de voortgang wordt gerapporteerd. Collega s kunnen de begeleiding dan goed van elkaar overnemen. De verpleegkundige op de afdeling, die het aandachtsgebied voorlichting en materiaal heeft, dient ervoor te zorgen dat de folder: "Een aneurysma of avm in het hoofd" altijd op de afdeling ligt. Met elke patiënt wordt een evaluatiegesprek gehouden en hij wordt een paar dagen na ontslag thuis gebeld. Wanneer de patiënt met ontslag gaat, moet hij een folder mee krijgen over het neurologisch spreekuur. Op deze manier maak je de patiënt duidelijk dat de begeleiding na opname nog even verder gaat (op afstand). De verpleegkundige kan tijdens het spreekuur meteen evalueren met de patiënt, en vragen of hij voldoende begeleiding heeft gehad.

7 hoofdstuk 6 slotwoord Er zijn nog vele verbeteringen mogelijk in het begeleiden van een patiënt met een SAB die gecoiled wordt. De verpleegkundigen op de afdeling neurologie in het MST hebben een kennistekort over aneurysmaembolisatie met coils, maar de aanbevelingen in deze paper zijn zeer praktisch en eenvoudig te realiseren. Door een officieel MST- protocol te ontwikkelen hoop ik een bijdrage te leveren aan een betere begeleiding van de patiënt en zijn familie en de kennis van verpleegkundigen te verhogen. Tot slot wil ik de artsen en verpleegkundigen van het St. Elisabeth ziekenhuis bedanken voor hun gastvrijheid en de mogelijkheid die ik heb gekregen om een dag mee te lopen en mijn vragen te stellen. Ook mijn collega s bedank ik voor de tijd en de ruimte die ik heb gekregen om aan mijn paper te werken.

8 bijlage 1 de verpleegkundige zorg De verpleegkundige voorbereiding: Inlichten: De verpleegkundige geeft een mondelinge toelichting op de uitleg van de arts over de behandeling en beantwoordt eventuele vragen van de patiënt en/of zijn familie. Voeding/vocht: Vanaf de avond voor de behandeling (24.00 uur) mag de patiënt niet meer eten en drinken. Blaascatheter inbrengen. Activiteit/rust/houding: De patiënt wordt voor de behandeling gewassen en krijgt een schoon bed. De patiënt wordt in bed vervoerd. Kleding: De patiënt krijgt na het wassen een operatiejasje aan zonder metalen drukknopen. Hygiëne: De rechter- en linkerliesstreek ontharen. Sieraden af/uit. Medische voorschriften: 2 uur voor het coilen 10mg Diazepam (=Valium) geven. De dag van de embolisatie: 1* 2500 IE Fragmin om uur. Denk aan patiënten met een verhoogd risico voor röntgencontrast (bijvoorbeeld diabetespatiënten of patiënten met een gestoorde nierfunctie. Raadpleeg het hyperhydratie protocol). De patiënt wordt door een verpleegkundige of door iemand van patiëntenvervoer naar de angiokamer gebracht. Tijdens de behandeling: De patiënt neemt plaats op de onderzoekstafel en wordt afgedekt met een steriel laken. De patiënt wordt onder algehele narcose gebracht. In de lies (de arteria femoralis) wordt een microcatheter ingebracht waardoor de coils in het aneurysma worden geschoven. De informatie tijdens het onderzoek wordt gegeven door de neuroradioloog en anaesthesist. Als de embolisatie is afgerond (meestal na 1,5 à 2 uur) wordt de catheter verwijderd en de arterie in de lies 15 minuten afgedrukt en vervolgens een drukverband aangelegd. De verpleegkundige nazorg: Inlichten: Interesse tonen in de ervaringen van de patiënt. Ademhaling/circulatie: Controles eerste 6 uur à 1 uur; pols, tensie, circulatie (pulsaties voet). Wond (lies) controleren op nabloeden via drukverband. Voeding/vocht: De patiënt mag na 4 uur drinken. Infuus verwijderen indien controles goed blijven en de patiënt goed drinkt en niet misselijk is. Blaascatheter verwijderen indien de patiënt goed is of wachten tot het mobiliseren. Activiteit/houding/rust: De patiënt wordt door een verpleegkundige van de angiokamer gehaald en naar de afdeling gebracht. Indien de patiënt een grote hoeveelheid heparine heeft gekregen, laat de neuroradioloog bij voorkeur de sheets (liescatheters) erin en gaat de patiënt een nacht naar de intensive care om de antistolling in de gaten te houden. Als de sheets eruit zijn krijgt de patiënt een drukverband en heeft dan 6 uur platte bedrust rug- of zijligging, met het aangeprikte been recht, hierna hogerop en eventueel mobiliseren. Medische voorschriften: Dag van de embolisatie: Om uur 1 * 7500 IE Fragmin. Dag na embolisatie: 2 * 7500 IE Fragmin om uur en uur. Vanaf 2de dag na embolisatie: Fragmin stop en starten met 80 mg. Ascal gedurende 3 maanden. Het risico van secundaire ischaemie blijft bij SAB-patiënten nog altijd aanwezig. Het op peil houden van de bloeddruk, een ruim vochtbeleid en continueren van nimodipine zijn belangrijk (zie SABprotocol). Ontslag: In principe 2de dag na embolisatie.

9 De patiënt krijgt binnen 6 maanden een oproep voor een controle-angiografie. Een patiënt uit het MST Enschede gaat in principe de dag van de embolisatie naar Tilburg en komt één of twee dagen erna weer terug op de afdeling neurologie.

10 literatuuropgave Hijdra, A, Kousstaal, P.J, Roos, R.A.C.; Neurologie ; Elsevier/Bunge (1994). Rossum, A van, Jansen, J.J, Zwan J.L. van der.; Neurologie ; Spruyt, Van Mantgem & De Does (1996). Klok, P.A.A, Klok-Donker, H.E, Eelink-Klok, C.W.M.; Klein geneeskundig woordenboek ; Bohn Stafleu Van Loghum (1989). Vereniging van Vaatpatiënten.; Een aneurysma of avm in het hoofd ; Patiëntenbrochure (augustus 2000). Rooij, W.J. van.; Endovascular treatment of cerebral aneurysms ; Proefschrift Tilburg (1998). Raftopoulos, C, Mathurin, P, Boscherini, D, Billa, R.F, Boven, M. van, Hantson, P.; Prospective analysis of aneurysm teratment in a series of 103 consecutive patients when endovascular embolization is considered the first option.; Artikel uit de Journal of Neurosurgery 93: (2000) Protocol Embolisatie ; St. Elisabeth ziekenhuis, Tilburg Protocol Arteriële angiografie of digitale substractie angiografie (volgens Seldinger) ; Medisch Spectrum Twente, Enschede, (augustus 1998). Van, Barabara Mc.; Praktische Patiëntenvoorlichting Een leidraad voor verpleegkundigen.; Uitgeversmaatschappij de Tijdstroom, Lochem (1991). Artikel uit Elsevier, (augustus 1995).; Sleutelen aan de bloedvaten van de hersenen. Artikel uit het Brabantsche Dagblad, (1998); Aneurysma: tijdbom in het hoofd. Protocol: Subarachnoïdale bloeding ; Medisch Spectrum Twente, Brouwers, P.J.A.M, ( januari 1999). Go, K.G, Blaauw, G.; 'Basisboek Neurochirurgie ; de Tijdstroom (2000). Oosterhuis, H.J.G.H.; Klinische neurologie; Bohn Stafleu Van Loghum (2000)

11 samenvatting van de inleiding Dit werkstuk gaat over aneurysma-embolisatie met coils bij patiënten met een subarachnoïdale bloeding. Op de afdeling waar ik werk, liggen jaarlijks ongeveer 15 patiënten met een subarachnoïdale bloeding. Van die 15 zijn er steeds meer patiënten die naar het St. Elisabeth ziekenhuis in Tilburg gaan voor behandeling (embolisatie of coiling genoemd). De verpleegkundigen op de afdeling zijn niet goed op de hoogte van wat deze behandeling nu inhoudt, hoe het in zijn werk gaat en wat de bijbehorende voor- en nazorg is. Daardoor kunnen de verpleegkundigen niet de juiste informatie geven over de werkwijze van het coilen en bijvoorbeeld opnameduur in Tilburg. Toen ik navraag deed bij de verpleegkundigen op de afdeling is mij gebleken dat zij veelal informatie verschaffen op basis van informatie die zij van de neurochirurg of arts-assistent hebben gekregen. Vandaar mijn motivatie om over dit onderwerp een paper te schrijven. Ik kom tot de volgende probleemstelling: De verpleegkundige op de afdeling neurologie van het MST heeft weinig kennis van aneurysmaembolisatie, waardoor zij een patiënt met een subarachnoïdale bloeding die gecoiled wordt niet voldoende kan begeleiden tijdens opname. De doelstelling die ik wil bereiken is dat de kennis over aneurysma-embolisatie bij verpleegkundigen vergroot wordt, zodat zij de patiënten beter kunnen begeleiden. samenvatting van de paper Hoofdstuk 1 Enkele begrippen. Een Sub Arachnoïdale Bloeding (SAB) is een cerebro vasculaire aandoening met als oorzaak een gebarsten aneurysma in de ring van Willis. De bloeding vindt plaats in de liquorruimte en het bloed komt vrij tussen het spinnewebvlies en het binnenste hersenvlies. Meer dan de helft van de patiënten overlijdt of raakt gehandicapt door de bloeding. Een SAB kan o.a. leiden tot bewusteloosheid, verlammingen, spraak- en/of geheugenstoornissen, hoofdpijn en braken. De aneurysma s die een SAB veroorzaken, zijn lokale uitstulpingen van de vaatwand die in de loop van de tijd kunnen ontstaan. Aneurysma s worden vooral gezien op afsplitsingsplaatsen van arteriën, omdat de krachten die op de vaatwand inwerken daar het sterkst zijn. Door middel van een angiografie kan de plaats en de vorm van het aneurysma in beeld worden gebracht. Hoofdstuk 2 Aneurysma-embolisatie met coils. Traditioneel worden patiënten met een SAB geopereerd, waarbij op de hals van het aneurysma een clip wordt gezet om een nieuwe bloeding te voorkomen, maar bij één op de tien patiënten is opereren niet mogelijk, omdat het bloedvat nauwelijks chirurgisch te bereiken is of operatie een groot risico met zich meebrengt. Voor deze patiënten kan aneurysma-embolisatie met coils een oplossing zijn. Het gaat hier namelijk niet om een operatie, maar om een behandeling die via de bloedvaten plaatsvindt. Aneurysma-embolisatie is het verstoppen van een aneurysma met propjes fibrine, om verdere bloedtoevoer te voorkomen, door middel van platina draadjes. Fibrine is een uit het bloed gevormde stof die essentieel is voor de bloedstolling. Coiling is een endovasculaire behandeling, waarbij het aneurysma wordt opgevuld met loslaatbare Guglielmi Detachable Coils (GDC). Met een microcatheter (ook weer via de slagader in de lies) wordt een aantal kleine flexibele platina spiraaltjes in het aneurysma gebracht. Deze spiraaltjes zorgen ervoor dat het bloed in het aneurysma niet meer stroomt en daardoor gaat stollen. Op deze manier wordt het aneurysma van binnenuit afgesloten, terwijl het moedervat open blijft en een nieuwe bloeding kan worden voorkomen. Aneurysma s in het vertebrobasilaire systeem lenen zich uitstekend voor coiling. Met de microcatheter kun je makkelijk in de vertebralis komen en zonder omwegen in de basilaris. Hoofdstuk 3 De verpleegkundige begeleiding van een patiënt die gecoiled wordt in de huidige situatie Wanneer een patiënt gecoiled wordt, komt de neurochirurg of arts-assistent neurologie dit aan de patiënt vertellen, maar de gesprekken gaan vaak buiten de verpleging om. Als de verpleegkundige wel bij het gesprek aanwezig is, schrijft ze meestal een verslag in het verpleegkundig dossier. Helaas wordt dit vaak niet op de juiste plaats in het dossier geschreven. De verpleegkundigen hebben weinig kennis van het coilen en kunnen de patiënt en zijn familie hierin niet verder begeleiden.

12 Op de afdeling is wel wat vakliteratuur te vinden, maar over aneurysma-embolisatie is niets voor verpleegkundigen, patiënten of familie. Ook in de verpleegkundige handboeken, die voor het MST zijn samengesteld, is geen protocol over coiling. Voorlichting is, op de afdeling waar ik werk, nog steeds geen vast onderdeel van het verpleegplan waar actief wat mee gedaan wordt. Ook bij de acties in de weekplanner is het geven van voorlichting of een folder uitdelen niet vermeld. In de verpleegkundige rapportage wordt ook niet duidelijk vermeld welke informatie de patiënt heeft gekregen. Patiënten krijgen over het algemeen te weinig informatie, omdat de verpleegkundigen over onvoldoende kennis beschikken. Als er verpleegkun-digen zijn die wel voorlichting geven, kun je dit niet terug vinden in de rapportage en loop je het risico om informatie twee keer te geven. Aangezien dit een nieuwe behandeling betreft, hoort de patiënt wellicht twee verschillende verhalen. Op dit moment wordt er geen evaluatiegesprek gehouden met de patiënt. Patiënten die met ontslag gaan krijgen wel een folder van het neurologisch verpleegkundig spreekuur mee. Hierin staat onder andere het telefoonnummer waar ze op de dinsdagmiddag naartoe kunnen bellen met vragen. Hoofdstuk 4 De wenselijke verpleegkundige begeleiding van een patiënt die gecoiled wordt. De verpleegkundige weet op welke manier een aneurysma door middel van embolisatie met coils uit de circulatie kan worden genomen, waardoor zij de patiënt en zijn familie beter op deze behandeling kan voorbereiden. De verpleegkundige informeert bij de patiënt of hij de brochure "Een aneurysma of avm in het hoofd" van de Vereniging van Vaatpatiënten heeft ontvangen. Wanneer dit niet het geval is geeft de verpleegkundige deze schriftelijke informatie alsnog. Daarbij geeft zij in de brochure aan welke delen voor de patiënt van toepassing zijn. De verpleegkundige zet haar paraaf door de actie: het uitdelen van de patiëntenbrochure. Ze rapporteert vervolgens in het verpleegverslag wat er is besproken en welke vragen er bijvoorbeeld nog overgebleven zijn. Wanneer er door de artsen en neuroradioloog wordt besloten dat de patiënt binnenkort overgaat naar Tilburg voor behandeling zal er een afspraak gemaakt moeten worden. Bij deze afspraak is er een arts, een verpleegkundige (bij voorkeur de eerst verantwoordelijke verpleegkundige) en de patiënt met zijn familie aanwezig. Goed verslag van het gesprek in het verpleegdossier is van belang, de juiste plaats hiervoor is het derde deel van het supplement. Hoofdstuk 5 Conclusies en aanbevelingen. Voor een goede begeleiding van een patiënt is het noodzakelijk dat de verpleegkundige veel kennis heeft van het ziektebeeld en de behandeling. Literatuur hierover moet dan op de afdeling aanwezig zijn en gelezen worden door de verpleegkundigen. Aneurysma-embolisatie zal een onderwerp voor een terugkerende klinische les moeten zijn, eventueel gecombineerd met een les over een subarachnoïdale bloeding. Deze les zal een verpleegkundig deel bevatten over de voor- en nazorg bij coiling en een medisch deel. Een protocol is noodzakelijk voor een verpleegkundige om te kunnen weten welke interventies zij moet verrichten om de patiënt goede voor- en nazorg te geven. Met een protocol bij de hand kunnen de interventies door de verpleegkundige verwerkt worden in het verpleegkundig dossier. Om de patiënt en zijn familie op de juiste manier te begeleiden is het belangrijk dat de verpleegkundige bij alle gesprekken zit die worden gevoerd door de arts met de patiënt en zijn familie. Na dit gesprek zou er dan een verslag van moeten worden gemaakt op het supplement deel 3. Verder moet ze ervoor zorgen dat voorlichting een vast onderdeel van het verpleegplan en de weekplanner wordt en dat de voortgang wordt gerapporteerd. Collega s kunnen de begeleiding dan goed van elkaar overnemen. De verpleegkundige op de afdeling, die het aandachtsgebied voorlichting en materiaal heeft, dient ervoor te zorgen dat de folder: "Een aneurysma of avm in het hoofd" altijd op de afdeling ligt. Met elke patiënt wordt een evaluatiegesprek gehouden en hij wordt een paar dagen na ontslag thuis gebeld. Wanneer de patiënt met ontslag gaat, moet hij een folder mee krijgen over het neurologisch spreekuur. Op deze manier maak je de patiënt duidelijk dat de begeleiding na opname nog even verder gaat (op afstand). De verpleegkundige kan tijdens het spreekuur meteen evalueren met de patiënt, en vragen of hij voldoende begeleiding heeft gehad.