Verklaring van de kandidaat-verzekerde

Transcriptie

1 Verklaring van de kandidaat-verzekerde Dit document is een aanvraag tot onderzoek vanwege de verzekeraar. De hierna meegedeelde gegevens zijn noodzakelijk opdat een aanbod tot verzekering zou kunnen geformuleerd worden. Belangrijk De kandidaat-verzekerde moet eigenhandig, volledig, duidelijk en in volle oprechtheid de medische verklaring invullen. De kandidaat-verzekerde moet alle vragen beantwoorden door het aankruisen van het juiste vakje of neen. In geval van moeten de aandoeningen waaraan hij lijdt of geleden heeft, aangekruist en aangevuld worden met een omschrijving van de aandoening, de gevolgde behandeling, begin- en einddatum en de huidige toestand. Elke opzettelijke verzwijging en elk onjuist meedelen van gegevens kan de nietigheid van de polis tot gevolg hebben N Indien u een niet-beroepsgebonden contract wenst te onderschrijven dat voorziet in een waarborg arbeidsongeschiktheid, moet u weten dat het onopzettelijk verzwijgen of het onjuist meedelen van ziektes of aandoeningen waarvan de symptomen zich reeds gemanifesteerd hebben bij het afsluiten van deze verzekering belangrijke gevolgen voor u kan hebben: zo kunnen wij onze tussenkomst beperken, de verzekering wijzigen of in sommige gevallen zelfs opzeggen indien de ziekte of de aandoening wordt gediagnosticeerd binnen een termijn van 2 ar vanaf de aanvang van uw contract. Indien het contract beroepsgebonden is, dan is de voorgenoemde termijn van 2 ar niet van toepassing. Elke onvolledige inlichting leidt tot vertraging. De kandidaat-verzekerde dient een blauwe of zwarte balpen te gebruiken voor het invullen van de verklaring en kleuren, stiften en potloden te vermijden. Belangrijk: deze verklaring bestaat uit 4 pagina s. Het origineel van het document moet ingevuld en ondertekend opgestuurd worden naar de adviserende arts van AG Insurance, bij voorkeur in de hiervoor bestemde omslag. AG Insurance Beheerssites Noord Berchemstadionstraat 70 B Berchem Tel. +32(0) Fax +32(0) Sud Boulevard Tirou 185 B-6000 Charleroi Tel. +32(0) Fax +32(0) AG Insurance nv E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel RPR Brussel BTW BE Belgische Verzekeringsonderneming toegelaten onder code 0079, onder toezicht van de Nationale Bank van België, de Berlaimontlaan 14, 1000 Brussel

2 AG Insurance Verklaring van de kandidaat-verzekerde Pagina 1/4 In te vullen door de tussenpersoon Naam en nummer tussenpersoon Dossiernummer(s)... nieuwe zaak wijziging In te vullen door de kandidaat-verzekerde Algemene gegevens Naam en voornaam:... Adres:... Geboortedatum:... /... /... Geslacht : man vrouw Tel:... adres: Dekt de overlijdensverzekering een hypothecair krediet voor het verwerven of verbouwen van de enige eigen woning van de verzekeringsnemer? neen Rookt u of hebt u gerookt gedurende de laatste 12 maanden? neen Zo, hoeveel gemiddeld per dag... sigaretten... sigaren... pijpen AG Insurance behoudt zich het recht voor een controle via een arts te vragen Wat is uw huidig beroep?... Percentage administratief werk:... % Percentage manueel werk:... % Beoefent u een sport? neen Zo, welke?..... recreatief in competitie Bent u van plan om tijdens de komende 12 maanden langer dan 3 maanden buiten Europa of Noord-Amerika te verblijven? neen Zo, in welk(e) land(en), wanneer en hoe lang?... Om welke reden?... Medische gegevens - Deel 1 1 Gewicht?... kg 2 Lengte?... cm AG Insurance behoudt zich het recht voor een controle via een arts te vragen. 3 Heeft uw arts u ooit een advies of behandeling gegeven rond het gebruik van tabak, alcohol of drugs? neen Zo, graag toelichting:... 4 Lijdt u of hebt u gedurende de laatste 10 ar geleden aan een aandoening* (met uitzondering van banale infecties zoals een griep of verkoudheid, maagdarm klachten met een duur van minder dan een week)? gelieve de vragen (a tot q) hieronder te beantwoorden neen ga onmiddellijk naar vraag 5 * onder aandoening wordt verstaan: een ziekte, gezondheidsklachten, een syndroom of handicap Zo, gaat het over a. zenuwstelsel of hersenen neen verlamming multiple sclerose epilepsie beroerte, bloedklonter of bloeding in de hersenen ziekte van Parkinson ontsteking van de oogzenuw evenwichtsstoornissen, gangstoornissen, aanhoudende duizeligheid

3 AG Insurance Verklaring van de kandidaat-verzekerde Pagina 2/4 b. psychische aandoeningen neen depressie, overspannenheid, angststoornis, burnout bipolaire stoornis, psychose, schizofrenie hyperventilatie zelfmoordpoging eetstoornissen bloedvatvernauwing, trombose, embolie hoge bloeddruk spataders, flebitis hartinfarct, beklemming op de borstkas hartinsufficiëntie, hartkleplijden hartritmestoornissen, hartkloppingen waarvoor u behandeld wordt of werd verhoogd cholesterol gehalte hormoonafwijkingen te hoog ijzergehalte, hemochromatose aandoening van de schildklier jicht astma, chronische bronchitis, COPD, emfyseem ernstige allergie longontsteking, pleuritis slaap-apnoe syndroom appendicitis, galstenen ziekte van Crohn, colitis ulcerosa darmpoliepen ontsteking aan slokdarm of maag, maagzweer leverontsteking, hepatitis ontsteking van galwegen of pancreas (alvleesklier) gestoorde hepatitis B of C test, gestoorde HIV test infectie langer dan 3 weken eiwit (proteïne) in de urine herhaalde blaasontsteking nierstenen herhaalde nierontsteking

4 AG Insurance Verklaring van de kandidaat-verzekerde Pagina 3/4 Voor vrouwen: ontsteking aan baarmoeder of baarmoederhals aandoening van de borsten fertiliteitsproblemen baarmoederverwijdering of baarmoederfibroom cysten aan de eierstokken Voor mannen: prostaatlijden, prostatitis Aandoening van de teelbal bloedarmoede of anemie leukemie bloedstollingsstoornissen ziekte van Hodgkin, lymfoom breuk, gewrichts- of spierletsel door ongeval of sport reuma, reumatoïde artritis, artritis artrose spierziekte, dystrofie, myasthenia gravis fibromyalgie, chronische vermoeidheid gewrichts- of spierpijn langer dan 3 weken hernia, lumbago eczeem, ernstige allergie melanoom psoriasis moeilijk genezende wonde (langer dan 3 weken) doofheid, gehoorsproblemen chronische heesheid chronische sinusitis p. ogen neen myopie meer dan 7 dioptrie cataract ontsteking van de oogzenuw sterke beperking van het gezichtsvermogen, blindheid glaucoom

5 AG Insurance Verklaring van de kandidaat-verzekerde Pagina 4/4 5 Bent u momenteel arbeidsongeschikt of bent u gedurende de laatste 5 ar langer dan 3 opeenvolgende weken arbeidsongeschikt geweest (met uitzondering van zwangerschap of moederschapsrust)? neen Zo, graag toelichting:... 6 Hebt u in de laatste 5 ar enige vorm van behandeling* ondergaan voor een periode langer dan 3 opeenvolgende weken of bent u nu onder behandeling (met uitzondering van vitamines, voedingssupplementen, de pil of contraceptiva)? neen * onder behandeling wordt verstaan: - medicatie: tabletten, zakjes, siropen, suppo s, inhalaties, inspuitingen of infusen; - enige vorm van therapie Zo, graag toelichting: Aard en reden begindatum einddatum /... / /... / /... / /... /... 7 Bent u de afgelopen 10 ar verzorgd in een ziekenhuis, opgenomen of geopereerd of is dit voorzien in de komende 12 maanden (met uitzondering van zwangerschap, bevalling of tandzorgen)? neen Zo, graag toelichting: Reden? Wanneer? Duur? Medische gegevens - Deel 2 - Alleen in te vullen indien ook waarborg arbeidsongeschiktheid/invaliditeit 1 Is uw gewicht gedurende de laatste 12 maanden met meer dan 5 kg vermeerderd of verminderd? Zo, aantal kg : +...kg -...kg Reden?... neen 2 Hebt u een ongeval (sport-, privé-, verkeers- of arbeidsongeval) met lichamelijke letsels gehad? neen Zo, aard van de letsels?... Wanneer?... Gevolgen?... Toegekend invaliditeitspercentage :...% 3 Hebt u de laatste 12 maanden een arts geraadpleegd of is een raadpleging voorzien in de 3 komende maanden? neen Zo, waarom?... Wanneer?... 4 Hebt u of heeft u ooit gewrichts-of spierklachten gehad die langer dan 2 weken duurden? Bijvoorbeeld een aandoening ter hoogte van de rug, heup, knie, pols, schouder? Zo, Omschrijving en behandeling... Wanneer?... neen 5 Bent u ooit behandeld met radio- of chemotherapie? neen Zo, waarom?... Wanneer?... 6 Voor vrouwen: bent u zwanger? neen Zo, hoeveel maanden? Waren er verwikkelingen bij uw zwangerschappen? neen Zo, de welke?... Ik, ondergetekende, verklaar kennis genomen te hebben van de mededelingen voorgeschreven door de Wet van 8 december.1992 tot Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer opgenomen op de laatste pagina van het formulier. Met het oog op een efficiënt beheer van mijn dossier geef ik voor de behandeling van mijn persoonsgegevens die de gezondheid betreffen, uitdrukkelijk mijn toestemming om deze te verwerken (artikel 7 van de Wet van 8 december 1992). Ik bevestig dat mijn antwoorden volledig en oprecht zijn en met de waarheid stroken en stem er in toe dat zij tot grondslag dienen van de verzekeringsovereenkomst op mijn hoofd voorgesteld bij AG Insurance. Ik verklaar te weten dat elke opzettelijke verzwijging en elk opzettelijk onjuist meedelen van gegevens, de nietigheid van de overeenkomst tot gevolg kan hebben. Ik geef elke arts die mij behandelt de toestemming om desgevraagd informatie te verschaffen over mijn mogelijke doodsoorzaak aan de adviserende arts van de verzekeraar. Datum... /... /... Handtekening van de kandidaat-verzekerde

6 Bescherming van de persoonlijke levenssfeer De kandidaat-verzekerde, hierna de "betrokkene" genoemd, gaat akkoord met de verwerking van de hem betreffende persoonsgegevens door AG Insurance nv met maatschappelijke zetel te E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel zijnde de verantwoordelijke voor de verwerking. De betrokkene gaat akkoord met de registratie en de verwerking van zijn persoonsgegevens met het oog op het beheer van de relaties die uit de verzekeringsovereenkomst voortvloeien, het voorkomen van misbruiken en fraude, de opmaak van statistieken en testen en de commerciële prospectie inzake producten gepromoot door de vennootschappen van de financiële groepen waarvan AG Insurance deel uitmaakt. De persoonsgegevens die de gezondheid betreffen worden verwerkt met het oog op bovenvermelde doeleinden, met uitzondering van de commerciële prospectie. De betrokkene gaat akkoord met de uitwisseling van de persoonsgegevens, met uitzondering van deze die de gezondheid betreffen, tussen AG Insurance en de vennootschappen van de financiële groepen waarvan AG Insurance deel uitmaakt en/of de verzekeringsbemiddelaars waar AG Insurance mee werkt, alsook met de mededeling ervan aan derden wanneer de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst dit vereist of in geval van wettig belang. Dit akkoord geldt ook indien de mededeling zou gebeuren naar landen buiten de Europese Unie. De toegang tot de persoonsgegevens is strikt beperkt tot de personen die ze nodig hebben voor de uitoefening van hun taken. De weigering van de betrokkene om bepaalde persoonsgegevens mee te delen waar AG Insurance om vraagt, kan het ontstaan van contractuele relaties verhinderen, de aard van contractuele relaties wijzigen of het beheer van contractuele relaties beïnvloeden. De verzekeringsnemer beschikt over de mogelijkheid om zijn standpunt kenbaar te maken indien hij niet akkoord is met de aangeboden premie op basis van de verwerking van zijn gegevens. Tevens kan de verzekeringsnemer de logica bekomen, indien hij erom vraagt, die ten grondslag ligt van de geautomatiseerde verwerking van zijn persoonsgegevens. De betrokkene geeft zijn uitdrukkelijke en bijzondere toestemming voor de verwerking door AG Insurance van zijn persoonsgegevens die de gezondheid betreffen onder de verantwoordelijkheid van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, alsook onder dezelfde voorwaarden voor de verwerking door de eventuele herverzekeraars of medeverzekeraars gevestigd in België of het buitenland. De betrokkene heeft het recht om zich, op verzoek en kosteloos, te verzetten tegen het gebruik van zijn persoonsgegevens voor direct marketing. De betrokkene wendt zich hiervoor tot zijn agentschap of tussenpersoon. In de mate dat het gaat om persoonsgegevens die hem betreffen, heeft hij bovendien een recht op toegang en een recht op verbetering van onjuiste gegevens. Hiertoe dient een gedagtekend en ondertekend schriftelijk verzoek gericht te worden aan bovenvermeld(e) adres(sen).