A ALGEMEEN B UW GEZONDHEID. A 1. Wat is uw geslacht? man. A 2. Wat is uw geboortejaar?

Transcriptie

1 A ALGEMEEN A 1. Wat is uw geslacht? man vrouw A 2. Wat is uw geboortear? 1 9 A 3. Wat is uw burgerlijke staat? gehuwd / geregistreerd partnerschap samenwonend ongehuwd, nooit gehuwd geweest gescheiden, gescheiden levend weduwe, weduwnaar A 4. Met welke personen woont u momenteel samen? A 5. Uit hoeveel personen bestaat het huishouden waartoe u behoort, uzelf meegerekend? Kinderen die niet op uw woonadres staan ingeschreven, moet u NIET tot het huishouden rekenen. met een partner/echtgenoot of echtgenote met kind(eren) jonger dan 18 ar met kind(eren) van 18 ar of ouder met mijn ouder(s) met een andere volwassene / andere volwassenen ik woon niet samen met een partner, maar heb wel een dzame relatie ik woon alleen personen B UW GEZONDHEID B 1. Hoe is over het algemeen uw gezondheid? Is deze: B 2. Heeft u één of meer langdurige ziekten of aandoeningen? Langdurig is (naar verwachting) 6 maanden of langer. B 3. In welke mate bent u vanwege problemen met uw gezondheid sinds 6 maanden of langer beperkt in activiteiten die mensen gewoonlijk doen? zeer goed goed gaat wel slecht zeer slecht ernstig beperkt wel beperkt, maar niet ernstig helemaal niet beperkt 2

2 B 4. Bij de volgende vragen gaat het erom wat u normaal kunt doen. Het gaat niet om tijdelijke problemen van voorbijgaande aard. a. Kunt u een gesprek volgen in een groep van 3 of meer personen (zo nodig met hoorapparaat)? b. Kunt u met één andere persoon een gesprek voeren (zo nodig met hoorapparaat)? c. Zijn uw ogen goed genoeg om de kleine letters in de krant te kunnen lezen (zo nodig met bril of contactlenzen)? d. Kunt u op een afstand van 4 meter het gezicht van iemand herkennen (zo nodig met bril of contactlenzen)? e. Kunt u een voorwerp van 5 kg (bijvoorbeeld een volle boodschappentas) 10 meter dragen? f. Kunt u als u staat, bukken en iets van de grond oppakken? g. Kunt u 400 meter aan een stuk lopen, zonder stil te staan (zo nodig met stok)? h. Kunt u de overkant van de weg goed bereiken als bij een zebrapad het licht op groen springt?, zonder moeite, met enige moeite, met grote moeite, dat kan ik niet B 5. Heeft u problemen in het dagelijks leven door weinig kracht in uw handen? B 6. De volgende vragen gaan over hoe u zich voelde in de afgelopen 4 weken. Geef op iedere regel het antwoord aan dat het beste omschrijft hoe vaak u dit gevoel hebt. a. Hoe vaak voelde u zich erg vermoeid zonder duidelijke reden? b. Hoe vaak voelde u zich zenuwachtig? c. Hoe vaak was u zo zenuwachtig dat u niet tot rust kon komen? d. Hoe vaak voelde u zich hopeloos? e. Hoe vaak voelde u zich rusteloos of ongedurig? f. Hoe vaak voelde u zich zo rusteloos dat u niet meer stil kon zitten? g. Hoe vaak voelde u zich somber of depressief? h. Hoe vaak had u het gevoel dat alles veel moeite kostte? i. Hoe vaak voelde u zich zo somber dat niets hielp om u op te vrolijken? j. Hoe vaak vond u zichzelf afkeurenswaardig, minderwaardig of waardeloos? k. Hoe vaak had u het gevoel dat u maar niet op gang kon komen? altijd meestal soms af en toe nooit 3

3 C UW DAGELIJKS LEVEN C 1. Kunt u voor elk van onderstaande stellingen aangeven in hoeverre u het er mee eens bent? niet mee helemaal eens / niet niet mee mee eens mee eens mee ons eens a. Ik heb weinig controle over de dingen die me overkomen. b. Sommige van mijn problemen kan ik met geen mogelijkheid oplossen. c. Er is weinig dat ik kan doen om belangrijke dingen in mijn leven te veranderen. d. Ik voel me vaak hulpeloos bij het omgaan met de problemen van het leven. e. Soms voel ik dat ik een speelbal van het leven ben. f. Wat er in de toekomst met me gebeurt, hangt voor het grootste deel van mezelf af. g. Ik kan ongeveer alles als ik m n zinnen erop gezet heb. helemaal niet mee eens C 2. De volgende vragen beschrijven gevoelens die mensen kunnen hebben. Lees iedere uitspraak zorgvuldig door en omcirkel het cijfer dat het best weergeeft hoe vaak u dat gevoel had gedurende de afgelopen maand. In de afgelopen maand, hoe vaak had u het gevoel a. dat u gelukkig was? b. dat u geïnteresseerd was in het leven? c. dat u tevreden was? d. dat u iets belangrijks hebt bijgedragen aan de samenleving? e. dat u deel uitmaakte van een gemeenschap (zoals een sociale groep, uw bt, uw stad)? f. dat onze samenleving beter wordt voor mensen? g. dat mensen in principe goed zijn? h. dat u begrijpt hoe onze maatschappij werkt? i. dat u de meeste aspecten van uw persoonlijkheid graag mocht? j. dat u goed kon omgaan met uw alledaagse verantwoordelijkheden? k. dat u warme en vertrouwde relaties met anderen had? l. dat u werd uitgedaagd om te groeien of een beter mens te worden? m. dat u zelfverzekerd uw eigen ideeën en meningen gedacht en geuit hebt? n. dat uw leven een richting of zin heeft? nooit één of twee keer ongeveer 1 keer per 2 of 3 keer bijna elke week per week dag elke dag 4

4 C 3. De volgende vragen gaan over allerlei dingen in uw dagelijkse leven. Over dingen die u doet, over hobby s, contacten met andere mensen, familie, beweging, en dergelijke. De vragen hebben betrekking op uw situatie in het algemeen. Denkt u daarbij aan hoe het voor u de laatste drie maanden was. a. Hoe vaak mt u het initiatief om actief met iets bezig te zijn? b. Hoe vaak mt u het initiatief tot contact met de mensen waar u veel om geeft? c. Hoe vaak mt u het initiatief om leuke contacten met anderen te hebben? d. Zorgt u voor voldoende vaste bezigheden (zoals een hobby) zodat u actief bezig blijft? e. Besteedt u tijd en aandacht aan het onderhouden van een goed contact met de mensen waar u veel om geeft? f. Blijft u bezig met de dingen waar u goed in bent zodat u er ook (heel) goed in blijft? nooit bijna nooit af en toe geregeld vaak heel vaak C 4. De volgende vragen gaan over het aantal verschillende bezigheden dat u over het algemeen heeft, of het aantal verschillende mensen dat u over het algemeen ziet. geen één twee drie of vier vijf of zes meer dan zes a. Hoeveel hobby s of vaste bezigheden heeft u? b. Bij hoeveel gelegenheden heeft u leuke contacten met anderen (bijvoorbeeld tijdens het winkelen of bij een vereniging)? c. Zijn er dingen waar u goed in bent? C 5. De volgende vragen gaan over de verschillende manieren waarop u dingen of activiteiten combirt. Het is de bedoeling dat u aangeeft in hoeverre elke situatie voor u geldt. Geef aan welk antwoord dat het meest op u van toepassing is. nooit bijna nooit af en toe geregeld vaak heel vaak a. De bezigheden waar ik plezier aan beleef, doe ik samen met anderen. b. Ik help de mensen om wie ik veel geef weleens ergens mee. c. Anderen hebben baat bij de dingen die ik doe voor mijn plezier. C 6. Er volgt nu een aantal vragen over hoe vaak over het algemeen u het gevoel heeft dat bepaalde dingen u wel of niet lukken om te doen. nooit bijna nooit af en toe geregeld vaak heel vaak a. Lukt het u om plezierige bezigheden te vinden? b. Lukt het u om leuke contacten te hebben met anderen? c. Lukt het u om anderen te laten merken dat u om hen geeft? 5

5 C 7. Nu volgt een aantal vragen over hoe u in het algemeen met tegenslagen omgaat. Daar zijn heel verschillende manieren voor. Eén manier is om jezelf op te beuren met positieve gedachten. In de volgende vragen komt steeds zo n gedachte aan bod. Het is de bedoeling dat u aangeeft hoe vaak u elk van deze gedachten heeft. nooit bijna nooit af en toe geregeld vaak heel vaak a. Hoe vaak, als iets u tegenzit, bedenkt u dat het altijd nog erger kan? b. Hoe vaak, wanr u een slechte dag heeft, bedenkt u zich dat het morgen wel weer beter zal gaan? c. Hoe vaak, als het even iets minder gaat, lukt het u om positief te blijven denken? C 8. Heeft u weleens het gevoel buiten de samenleving te staan? zeer vaak vaak soms zelden nooit D UW LEEFSTIJL D 1. Hoe lang bent u (zonder schoenen)? centimeter D 2. Hoeveel kilo weegt u zonder kleren? (afronden op hele kilo s) kilogram D 3. Bent u in het afgelopen ar meer dan 4,5 kg afgevallen zonder dit zelf te willen? Dus niet als gevolg van een dieet of sporten. D 4. Rookt u weleens? We bedoelen hier het roken van alle soorten tabaksproducten, maar niet het gebruik van een elektronische sigaret. GA NAAR VRAAG D6 D 5. Heeft u vroeger wel gerookt? GA NAAR VRAAG D8 GA NAAR VRAAG D8 D 6. Rookt u weleens sigaretten uit een pakje of zelfgerolde sigaretten? GA NAAR VRAAG D8 D 7. Hoeveel sigaretten rookt u gemiddeld per dag? sigaretten 6

6 D 8. Wilt u aangeven welke soorten alcoholhoudende drank u in de afgelopen 12 maanden weleens heeft gedronken? bier (geen alcoholvrij/malt bier) licht alcoholische dranken (bijv. alcoholarm bier zoals Radler 2,0%) wijn, sherry, port, vermout of cider (zoals Jillz 5,0%) likeur, advocaat, bessenjenever, citroenjenever jenever, brandewijn, vieux, rum, cognac, ouzo, raki, whisky, wodka of ander gedestilleerd alcoholhoudende drank gemengd met frisdrank of met vruchtensap, breezers of shooters een ander drankje met alcohol ik dronk vroeger wel, maar ik heb de afgelopen 12 maanden geen alcoholhoudende dranken gedronken GA NAAR VRAAG D15 ik heb nooit alcoholhoudende dranken gedronken GA NAAR VRAAG D15 D 9. Op hoeveel van de 4 door-de-weekse dagen (hiermee wordt bedoeld maandag tot en met donderdag) drinkt u gemiddeld genomen alcoholhoudende drank? 4 dagen 3 dagen 2 dagen 1 dag minder dan 1 dag ik drink nooit op door-de-weekse dagen GA NAAR VRAAG D11 D 10. Hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld op zo n door-de-weekse dag? 11 of meer glazen 7-10 glazen 6 glazen 5 glazen 4 glazen 3 glazen 2 glazen 1 glas D 11. Op hoeveel van de 3 weekend-dagen (hiermee wordt bedoeld vrijdag tot en met zondag) drinkt u gemiddeld genomen alcoholhoudende drank? 3 dagen 2 dagen 1 dag minder dan 1 dag ik drink nooit in het weekend GA NAAR VRAAG D13 D 12. Hoeveel glazen drinkt u dan gemiddeld op zo n weekend-dag? 11 of meer glazen 7-10 glazen 6 glazen 5 glazen 4 glazen 3 glazen 2 glazen 1 glas D 13. Hoe vaak heeft u de afgelopen 6 maanden 4 of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag gedronken? elke dag 5-6 keer per week 3-4 keer per week 1-2 keer per week 1-3 keer per maand 3-5 keer per 6 maanden 1-2 keer per 6 maanden nooit GA NAAR VRAAG D15 7

7 D 14. Hoe vaak heeft u de afgelopen 6 maanden 6 of meer glazen alcoholhoudende drank op één dag gedronken? elke dag 5-6 keer per week 3-4 keer per week 1-2 keer per week 1-3 keer per maand 3-5 keer per 6 maanden 1-2 keer per 6 maanden nooit D 15. Hoeveel dagen in de week eet u gewoonlijk gekookte of gebakken groenten, sla of rauwkost? Groenten in eenpansgerechten (zoals stamppotten) tellen ook mee, maar een blaadje sla op bijvoorbeeld een broodje gezond telt niet mee. a. gekookte / gebakken groenten aantal dagen per week minder dan b. sla / rauwkost D 16. Op de dagen dat u groenten, sla of rauwkost eet, hoeveel opscheplepels eet u dan gewoonlijk? Een opscheplepel is ongeveer 50 gram. a. gekookte / gebakken groenten b. sla / rauwkost aantal opscheplepels minder dan meer dan 5 D 17. Hoeveel dagen in de week eet u gewoonlijk fruit? aantal dagen per week minder dan D 18. Op de dagen dat u fruit eet, hoeveel stuks fruit eet u dan? 1 stuk fruit is bijvoorbeeld een middelgrote appel of 2 mandarijntjes. Bij klein fruit, zoals kersen, kunt u een handjevol voor 1 stuk tellen. aantal stuks fruit meer dan 5 D 19. Hoeveel dagen in de week gebruikt u gewoonlijk een ontbijt? Drinkontbijt, ontbijtreep, muesli en dergelijke telt ook als ontbijt. aantal dagen per week minder dan

8 E BEWEGEN Neem in uw gedachten een normale week in de afgelopen maanden. Wilt u aangeven hoeveel dagen per week u de onderstaande activiteiten verrichtte en hoeveel tijd u daar gemiddeld op zo n dag mee bezig was? E 1. Woon/werkverkeer (heen en terug) Als u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in. a. lopen van/naar werk of school aantal dagen per week gemiddelde tijd per dag b. E 2. Lichamelijke activiteit op werk of school Als u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in. aantal uren per week a. licht en matig inspannend werk (zittend/staand werk met af en toe lopen, zoals bureauwerk of lopend werk met lichte lasten) b. zwaar inspannend werk (lopend werk of werk waarbij regelmatig zware dingen moeten worden opgetild) E 3. Huishoudelijke activiteiten Als u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in. a. licht en matig inspannend huishoudelijk werk (staand werk, zoals koken, afwassen, strijken, kind eten geven / in bad doen en lopend werk zoals stofzuigen, boodschappen doen) b. zwaar inspannend huishoudelijk werk (zoals vloeren schrobben, tapijt uitkloppen, met zware boodschappen lopen) aantal dagen per week gemiddelde tijd per dag E 4. Vrije tijd Als u een activiteit niet heeft verricht, vul dan een 0 in. a. wandelen aantal dagen per week gemiddelde tijd per dag b. c. tuinieren d. klussen/doe-het-zelven E 5. Sport ditietraining, tennis, hardlopen, voetbal. Als u niet aan sport doet, kunt u de vraag overslaan. aantal dagen per week gemiddelde tijd per dag a. b. c. d. 9

9 E 6. Neem in uw gedachten een normale week in de afgelopen maanden. Wilt u aangeven hoeveel tijd u zittend doorbracht in de volgende situaties op een gemiddelde doordeweekse dag en op een gemiddelde weekenddag? Een doordeweekse dag is op maandag tot en met vrijdag. Een weekenddag is op zaterdag of zondag. Als u de activiteit niet verricht, vul dan een 0 in. gemiddelde tijd op een doordeweekse dag (ma-vr) gemiddelde tijd op een weekenddag (za-zo) a. tijdens vervoer, zoals zitten in een auto, bus of terugreis mee. b. tijdens werk. (Bijvoorbeeld achter een bureau zitten of een computer of tablet gebruiken op het werk of thuis.) c. tijdens school of studie. (Bijvoorbeeld zitten tijdens de les of huiswerk maken op school of thuis.) d. televisie kijken. e. thuis een computer of tablet gebruiken. Voor , computerspelletjes, informatie opzoeken of chatten, maar niet voor school of werk. f. andere zittende vrijetijdsbestedingen. (Bijvoorbeeld kletsen, eten, muziek instrument bespelen, bioscoopbezoek et cetera. We bedoelen hier niet tv kijken of een computer/tablet gebruiken.) F UW CONTACTEN F 1. Er volgen nu enkele uitspraken. Wilt u van elk van de volgende uitspraken aangeven in hoeverre die op u, zoals u de laatste tijd bent, van toepassing is? min of meer a. Er is altijd wel iemand in mijn omgeving bij wie ik met mijn dagelijkse probleempjes terecht kan. b. Ik mis een echt goede vriend of vriendin. c. Ik ervaar een leegte om mij heen. d. Er zijn genoeg mensen op wie ik in geval van narigheid kan terugvallen. e. Ik mis gezelligheid om mij heen. f. Ik vind mijn kring van kennissen te beperkt. g. Ik heb veel mensen op wie ik volledig kan vertrouwen. h. Er zijn voldoende mensen met wie ik me nauw verbonden voel. i. Ik mis mensen om mij heen. j. Vaak voel ik me in de steek gelaten. k. Wanr ik daar behoefte aan heb, kan ik altijd bij mijn vrienden terecht. F 2. Als u eenzaam bent, wilt u dan hulp om daar iets aan te doen? ik ben niet eenzaam, ik krijg al hulp, maar ik krijg nog geen hulp, ik wil geen hulp 10

10 F 3. Op welke afstand woont uw kind of een ander familielid dat het dichtstbij woont? F 4. Indien u kinderen heeft, waar woont het kind dat het dichtstbij woont? F 5. Indien u broers of zusters heeft, waar woont de broer of zus die het dichtstbij woont? F 6. Hoe vaak ontmoet u uw kinderen of andere familieleden? F 7. Indien u vrienden of kennissen in uw bt hebt, hoe vaak maakt u een praatje met hen of doet u iets gezamenlijk? F 8. Hoe vaak maakt u een praatje met de buren of doet u iets gezamenlijk met hen? F 9. Bezoekt u kerkelijke bijeenkomsten? F 10. Bezoekt u weleens bijeenkomsten van een vereniging, een club, een lezing, of iets dergelijks? F 11. Hoe vaak hebt u contact met buren of mensen die bij u in de straat wonen? in het zelfde huishouden binnen een straal van 1,5 km 1,5-8 km 9-24 km in het zelfde huishouden binnen een straal van 1,5 km 1,5-8 km 9-24 km in het zelfde huishouden binnen een straal van 1,5 km 1,5-8 km 9-24 km dagelijks 2 tot 3 keer per week ten minste wekelijks ten minste maandelijks dagelijks 2 tot 3 keer per week ten minste wekelijks ten minste maandelijks dagelijks 2 tot 3 keer per week ten minste wekelijks ten minste maandelijks, regelmatig, af en toe, regelmatig, af en toe minstens 1 keer per week 3 keer per maand 2 keer per maand km meer dan 80 km niet van toepassing; ik heb geen familieleden km meer dan 80 km niet van toepassing; ik heb geen kinderen km meer dan 80 km niet van toepassing; ik heb geen broers of zusters minder vaak dan 1 keer per maand nooit niet van toepassing; ik heb geen familie minder vaak dan 1 keer per maand nooit niet van toepassing; ik heb geen vrienden of kennissen in deze bt minder vaak dan 1 keer per maand nooit niet van toepassing; ik heb geen buren 1 keer per maand minder dan 1 keer per maand zelden of nooit 11

11 G MANTELZORG Mantelzorg is de zorg die u geeft aan of ontvangt van een bekende uit uw omgeving, zoals uw partner, ouders, kind, buren of vrienden, als deze persoon voor langere tijd ziek, hulpbehoevend of gehandicapt is. Deze zorg kan bestaan uit het huishouden doen, wassen en aankleden, gezelschap houden, vervoer, geldzaken regelen, enzovoorts. Mantelzorg wordt niet betaald. Een vrijwilliger vanuit een vrijwilligerscentrale is geen mantelzorger. G 1. Heeft u in de afgelopen 12 maanden mantelzorg gegeven? GA NAAR VRAAG G9 G 2. Geeft u deze mantelzorg nu nog? GA NAAR VRAAG G9 G 3. Hoeveel mantelzorg geeft u momenteel gemiddeld per week, reistijd meegerekend? Afronden op hele uren. gemiddeld per week G 4. Hoe lang geeft u al mantelzorg? korter dan drie maanden drie maanden of langer G 5. Sommige mensen voelen zich erg belast door de verzorging van een ander. Zij vinden de zorg zwaar en moeilijk vol te houden. Voor andere mensen geldt dat minder. Alles bij elkaar genomen, hoe belast voelt u zich momenteel? G 6. Aan wie geeft u mantelzorg? G 7. Uit welke activiteiten bestaat deze mantelzorg voornamelijk? niet of nauwelijks belast enigszins belast tamelijk zwaar belast zeer zwaar belast overbelast echtgenoot/echtgenote of partner kinderen, schoondochter of schoonzoon ouders of schoonouders andere familieleden buren/vrienden/kennissen hulp in de huishouding, zoals boodschappen doen of schoonmaken klaarmaken van de warme maaltijden hulp bij persoonlijke verzorging, zoals wassen of aankleden hulp bij medische verzorging begeleiding en/of vervoer, zoals bij bezoek aan arts of kapper regeling geldzaken en/of andere administratie andere zaken, namelijk: 12

12 G 8. Heeft u, naast eventuele hulp die u al ontvangt, behoefte aan hulp in verband met uw werkzaamheden als mantelzorger?, aan informatie en advies, aan een vervanger, zodat ik af en toe een vrije dag kan nemen of met vakantie kan gaan, aan emotionele ondersteuning, aan ontspannende activiteiten, aan belangenbehartiging G 9. Heeft u in de afgelopen 12 maanden mantelzorg gekregen? GA NAAR VRAAG H1 G 10. Krijgt u deze mantelzorg nu nog? GA NAAR VRAAG H1 G 11. Hoeveel mantelzorg krijgt u momenteel gemiddeld per week? Afronden op hele uren. gemiddeld per week G 12. Waaruit bestaat deze mantelzorg? hulp in de huishouding, zoals boodschappen doen of schoonmaken klaarmaken van de warme maaltijden hulp bij persoonlijke verzorging, zoals wassen of aankleden hulp bij medische verzorging begeleiding en/of vervoer, zoals bij bezoek aan arts of kapper regeling geldzaken en/of andere administratie andere zaken, namelijk: G 13. Van wie krijgt u momenteel deze hulp? G 14. Is deze persoon van wie u momenteel hulp krijgt een huisgenoot? Indien u mantelzorg krijgt van meerdere mensen, beantwoord deze vraag dan voor de persoon van wie u de meeste mantelzorg krijgt. G 15. Is het aantal uren mantelzorg dat u krijgt voldoende? echtgenoot/echtgenote of partner kinderen, schoondochter of schoonzoon ouders of schoonouders andere familieleden buren/vrienden/kennissen 13

13 H ZORG H 1. Wilt u bij de volgende ziekten en aandoeningen aangeven of u die heeft of in de afgelopen 12 maanden heeft gehad? a. diabetes (suikerziekte) b. duizeligheid met vallen als gevolg c. chronische gewrichtsontsteking d. gewrichtsslijtage e. hoge bloeddruk f. onvrijwillig urineverlies, NIET door arts vastgesteld, door arts vastgesteld H 2. Wanr heeft u voor het laatst voor uzelf contact gehad met een huisarts? Hiermee wordt bedoeld een bezoek aan de huisarts, huisbezoeken en telefonisch consult. Hiermee wordt niet bedoeld telefonisch contact voor het aanvragen van een herhaalrecept. H 3. Hoe vaak heeft u in de afgelopen 2 maanden contact gehad? in de afgelopen 2 maanden langer dan 2 maanden maar minder dan 12 maanden geleden GA NAAR VRAAG H4 12 maanden geleden of langer GA NAAR VRAAG H4 nog nooit keer GA NAAR VRAAG H4 H 4. Hebt u in de afgelopen 12 maanden voor uzelf contact gehad met één of meerdere van de volgende zorgverleners? a. medisch specialist b. tandarts of mondhygiënist c. bedrijfsarts d. GGD (gemeentelijke gezondheidsdienst) e. diëtist f. ergotherapeut g. fysiotherapeut h. logopedist i. oefentherapeut Cesar/Mensendieck j. thuiszorg (wijkverpleegkundige, gezinsverzorging, Alpha-hulp) k. RIAGG / GGZ (instellingen voor geestelijke gezondheidszorg) l. CAD / Verslavingszorg m. Algemeen Maatschappelijk Werk n. vrijgevestigd psycholoog o. vrijgevestigd psychiater p. alternatieve behandelaars (homeopaat, acupuncturist, iriscopist, enz.) 14

14 H 5. Bent u in de afgelopen 12 maanden weleens bewust niet naar een zorgverlener gegaan voor een gezondheidsklacht? Of heeft u een medisch advies bewust niet opgevolgd? Denk bijvoorbeeld aan: niet naar de huisarts gegaan met een klacht; gesmiddelen niet opgehaald in de apotheek; doorverwezen naar een medisch specialist maar niet gegaan. GA NAAR VRAAG H7 H 6. Wat is de reden daarvoor? mijn klacht was niet ernstig genoeg / ik had er niet echt last van ik dacht dat mijn klacht vanzelf over zou gaan ik wilde de klacht zelf oplossen ik zag op tegen eventuele kosten die ik zou moeten betalen ik zag op tegen eventuele vervolgkosten die ik zou moeten betalen (bijvoorbeeld voor gesmiddelen, behandelingen of een ziekenhuisbezoek) ik ga niet graag naar artsen / uit angst voor de behandeling ik ben ontevreden over de zorgverlener anders, namelijk: H 7. Hoe vaak in de afgelopen 12 maanden heeft u géén gebruik gemaakt van zorg, of een medisch advies niet opgevolgd omdat u het geld nodig had voor andere dingen? nooit één keer twee keer meer dan twee keer I LETSELS EN ONGEVALLEN I 1. Heeft u in de afgelopen drie maanden één of meerdere keren een letsel, vergiftiging of blessure opgelopen? Het gaat hierbij om letsels, vergiftigingen en blessures die plotseling zijn ontstaan en die medisch zijn behandeld; dat wil zeggen waarvoor u naar een ziekenhuis, EHBO, (huis)arts of fysiotherapeut bent geweest., één keer, twee keer, meer dan twee keer GA NAAR VRAAG I6 De volgende vragen gaan over het letsel of de blessure of vergiftiging die u in de afgelopen 3 maanden heeft opgelopen. Als u in deze periode meerdere letsels, blessures of vergiftigingen heeft opgelopen, dan gaan de onderstaande vragen over het laatst opgelopen letsel, vergiftiging of blessure. I 2. Dit letsel of deze blessure is ontstaan: in het verkeer tijdens het sporten tijdens het betaald werk als gevolg van geweld of opzettelijke zelfverwonding in of rondom het eigen huis op een andere manier 15

15 I 3. Door wie werd u hiervoor behandeld? I 4. Wat is het lichaamsdeel waaraan u het ernstigste letsel heeft opgelopen? I 5. Wat is het meest ernstige letsel aan dit lichaamsdeel? huisarts verpleeghuisarts, arts in verzorgingshuis fysiotherapeut verpleegkundige van de thuiszorg eerste (spoedeisende) hulp afdeling van ziekenhuis specialist, polikliniek (op afspraak) opgenomen in ziekenhuis anders hoofd nek arm (inclusief schouder, sleutelbeen, pols, hand, vingers) romp (inclusief rug) been (inclusief knie, enkel, voet, teen) heup of bekken open wond kneuzing, bloeduitstorting verzwikking, verstuiking, verrekking, verdraaiing botbreuk brandwond overig letsel De volgende vragen gaan over uw risico om te vallen, zowel binnenshuis als buitenshuis. I 6. Bent u de afgelopen 12 maanden gevallen?, 1 keer, meerdere keren I 7. Heeft u moeite met bewegen of lopen? I 8. Bent u bang om te vallen? 16

16 J VRIJWILLIGERSWERK J 1. Doet u vrijwilligerswerk? Hieronder wordt verstaan: werk dat in georganiseerd verband (bijvoorbeeld sportvereniging, kerkbest, school) onbetaald wordt uitgevoerd. GA NAAR VRAAG J3 J 2. Kunt u bij de volgende organisaties en verenigingen steeds aangeven of u daarvoor in de afgelopen 12 maanden als vrijwilliger bepaald soort werk heeft gedaan? J 3. Als u géén vrijwilligerswerk verricht, wat is daarvoor de belangrijkste reden? in het jeugd- en bthuiswerk of als leider van scouting op school (bijv. hulp op school, oudercommissie, schoolbest of als leesouder) in de verzorging of verpleging (bijv. beardenzorg, kinderopvang, kruiswerk, zieken bezoeken, collecteren voor gezondheidsorganisaties) voor een sportvereniging (bijv. in het best, werken in een kantine, trainen of zaalbeheer) voor culturele verenigingen (bijv. een muziek- of tolvereniging of een tekenclub) voor hobby- of gezelligheidsverenigingen voor de kerk, moskee of een levensbeschouwelijke groepering (bijv. de parochieraad, moskeevereniging, huisbezoek, of het rondbrengen van blaadjes) voor de vakbond of bedrijfsorganisatie (bijv. ondernemingsraad of persolsvereniging) voor een politieke partij of actiegroep op het gebied van sociale hulpverlening, rechtshulp, reclassering of slachtofferhulp op het gebied van wonen, woonomstandigheden of hdersbelangen ten behoeve van de wijk of de bt voor organisaties op een ander gebied de mogelijkheid heeft zich nog niet voorgedaan onbekendheid met waar ik dan precies aan begin ik kan er geen tijd voor vrijmaken ik besteed mijn tijd liever aan andere zaken ik wil me niet vastleggen ik heb als vrijwilliger niets te bieden anders, namelijk: 17

17 K SAMENLEVING K 1. Heeft uw huishouden meestal voldoende geld om de volgende dingen te doen? a. uw huis goed verwarmen b. lidmaatschap van een sportclub of vereniging betalen c. bij vrienden of familieleden op visite gaan K 2. Bent u in staat een onverwachte noodzakelijke uitgave van 1000 euro te betalen zonder daarvoor schulden te maken of leningen aan te gaan? K 3. Heeft u of iemand in uw huishouden de afgelopen 12 maanden een medische behandeling of tandheelkundige behandeling nodig gehad, maar deze niet ontvangen? altijd meestal soms meestal niet nooit K 4. Wat geldt voor u? a. Ik geef geld aan goede doelen. b. Ik doe af en toe iets voor de buren. K 5. Ik breng glas naar de glasbak., altijd, soms, nooit K 6. Hieronder wordt een aantal stellingen gegeven. Wilt u aangeven in hoeverre u het eens bent met deze stellingen? a. De mensen in mijn bt kunnen in het algemeen slecht met elkaar opschieten. b. Werken is slechts een manier om geld te verdienen. helemaal eens beetje eens niet eens/ niet ons beetje ons helemaal ons K 7. Hoe tevreden bent u met uw woning? Druk dit uit in een rapportcijfer van 1 t/m 10, 1=zeer ontevreden, 10=zeer tevreden K 8. Woont u in een hwoning of een koopwoning? hwoning koopwoning 18

18 K 9. Voelt u zich weleens gediscrimird bijvoorbeeld vanwege uw geloof of huidskleur, uw seksuele voorkeur of uw leeftijd?, nooit, soms, vaak GA NAAR VRAAG K11 K 10. Indien u zich weleens gediscrimird voelt, waarop heeft dat dan betrekking? huidskleur leeftijd geloof seksuele voorkeur De volgende vragen gaan over nare gebeurtenissen in de thuissituatie. Het gaat om nare gebeurtenissen die u zijn aangedaan door gezinsleden, familieleden, (ex)partners, huisvrienden, of door personen van wie u thuis afhankelijk bent zoals een professionele zorgverlener of mantelzorger. K 11. Is het in de afgelopen 12 maanden weleens voorgekomen dat iemand in de thuissituatie: a. U heeft beledigd, getreiterd, gekleird of uitgescholden? b. U heeft geslagen, geschopt, geknepen of op een andere manier met lichamelijk geweld aangedaan heeft? c. U niet wilde helpen met persoonlijke verzorging (helpen met wassen, naar het toilet gaan) ondanks dat die persoon wist dat u die hulp nodig had? d. (geld of eigendommen weggenomen, iets aangeschaft op uw kosten zonder uw toestemming) e. Uw vrijheid heeft beperkt of uw privacy heeft geschonden? (door het achterhouden van uw post, u te verbieden het huis uit te gaan of u te verbieden te telefoneren) f. Seksueel getinte opmerkingen heeft gemaakt of u ongewenst heeft aangeraakt? 19

19 L GEBRUIK EN BEHOEFTE AAN DIENSTEN OF VOORZIENINGEN Onderstaande vragen gaan over diensten en voorzieningen die in sommige (maar niet alle) gemeenten worden aangeboden. L 1. Kunt u voor elk van onderstaande diensten en voorzieningen aangeven of u er weleens gebruik van maakt óf (als u dat niet doet) er op dit moment wel gebruik van zou willen maken?, gebruik ik weleens, maar zou ik wel willen, geen behoefte aan a. maaltijdverstrekking / maaltijdendienst (bijv. tafeltje-dek-je / thuisbezorging van diepvries- of magnetronmaaltijden) b. eetpunt (waar u heen kunt om warm te eten) c. advies of voorlichting van een ouderenadviseur of ouderenvoorlichter d. (bijv. belastingaangifte, aanvragen van voorzieningen) e. sport- of bewegingsactiviteiten voor ouderen vanuit een activiteitenof dienstencentrum (bijv. ouderengym/-zwemmen, Meer Bewegen Voor Ouderen) f. recreatieve / culturele activiteiten voor ouderen vanuit een activiteitenof dienstencentrum (bijv. kaarten, volksdansen, zingen, soos) g. hulp in en om huis van een vrijwilliger via een vrijwilligersorganisatie (bijv. klussendienst, boodschappendienst) h. ondersteuning bij het geven van mantelzorg (bijv. oppascentrale, gesprek met hulpverleners en/of andere mantelzorgers) i. hulp bij (het uitbreiden van) mijn sociale contacten (bijv. huisbezoek) j. vervoer naar voorzieningen (bijv. vervoersdienst, boodschappentaxi) k. lokaal loket voor informatie over gezondheid, zorg, welzijn en wonen (bijv. zorgloket) L 2. Als u gebruik zou willen maken van de voorzieningen uit de vorige vraag, maar dat niet doet, wat is de reden daarvoor? niet van toepassing, ik heb geen behoefte aan deze voorzieningen of ik maak al gebruik van de voorzieningen die ik wil gebruiken ik wist niet dat deze voorziening(en) bestonden mijn gemeente heeft deze voorziening(en) niet ik weet niet waar ik deze voorziening(en) moet aanvragen ik vind deze voorziening(en) te ver weg ik vind deze voorziening(en) te d anders, namelijk: 20

20 M WAT U KUNT EN HOE U ZICH VOELT M 1. De volgende vragen gaan erover of u op dit moment een aantal werkzaamheden, die regelmatig gedaan moeten worden, zelfstandig kunt uitvoeren. Als u bepaalde werkzaamheden wel zelf kunt doen, dient u daarbij ook aan te geven of u deze werkzaamheden met of zonder moeite kunt doen. Het gaat er niet om of u bepaalde werkzaamheden ook werkelijk doet, maar of u ze zou kunnen verrichten (indien dat nodig is of nodig mocht zijn). a. Kunt u, geheel zelfstandig, ontbijt of lunch klaarmaken? b. Kunt u, geheel zelfstandig, warm eten klaarmaken? c. Kunt u, geheel zelfstandig, "lichte" huishoudelijke werkzaamheden verrichten (bijv. stof afnemen of prullen opruimen)? d. Kunt u, geheel zelfstandig, "zware" huishoudelijke werkzaamheden verrichten (bijv. dweilen, ramen lappen of stofzuigen)? e. Kunt u, geheel zelfstandig, uw kleren wassen en strijken? f. Kunt u, geheel zelfstandig, de bedden verschonen en/of opmaken? g. Kunt u, geheel zelfstandig, de boodschappen doen? h. Kunt u, geheel zelfstandig, gebruik maken van eigen of openbaar vervoer?, zonder enige moeite, maar wel met enige moeite, maar met veel moeite, alleen met hulp van anderen M 2. Er volgt nu een aantal uitspraken. Het is de bedoeling dat u aangeeft in hoeverre deze uitspraken op u van toepassing zijn, als u kijkt naar het afgelopen half ar. helemaal grotendeels niet mee niet mee niet mee eens, niet grotendeels helemaal eens eens mee ons mee eens mee eens a. Mijn leven is ideaal in de meeste opzichten. b. Mijn levensomstandigheden zijn uitstekend. c. Ik ben tevreden met mijn leven, alles bij elkaar genomen. d. De belangrijkste dingen die ik van het leven verwacht, heb ik tot nu toe ook gekregen. e. Als ik mijn leven opnieuw kon leven, zou ik heel weinig anders doen. M 3. a. Hoe gelukkig voelt u zichzelf vandaag? b. Hoe gelukkig voelde u zichzelf de afgelopen maand?

21 N OPLEIDING, WERK EN FINANCIËLE SITUATIE N 1. Wat is uw hoogst voltooide opleiding? Een opleiding afgerond met diploma of voldoende getuigschrift N 2. Welke situatie is op u van toepassing? N 3. Hebt u de afgelopen 12 maanden moeite gehad om van het inkomen van uw huishouden rond te komen? geen opleiding (lager onderwijs niet afgemaakt) lager onderwijs (basisschool, speciaal basisonderwijs) lager of voorbereidend beroepsonderwijs (zoals ambachtsschool, huishoudschool, lts, leao, lhno, vmbo-b/k) middelbaar algemeen voortgezet onderwijs (zoals (m)ulo, mavo, vmbo-g/t, mbo-kort, mbo-1) middelbaar beroepsonderwijs en beroepsbegeleidend onderwijs (zoals vakopleidingen bakker of kapper, mbo-lang, mts, uts, meao, bol, bbl, inas, mbo-2, mbo-3, mbo-4) hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs (zoals hbs, mms, havo, vwo, atheneum, gymnasium) hoger beroepsonderwijs (zoals kweekschool, hbo, hts, heao, hbo-v, kandidaats of bachelor wetenschappelijk onderwijs) wetenschappelijk onderwijs (doctoraal of master, postdoctoraal, hbo-master) ik werk, betaald, 32 of meer per week ik werk, betaald, 20 of meer maar minder dan 32 per week ik werk, betaald, 12 of meer maar minder dan 20 per week ik werk, betaald, 1 of meer maar minder dan 12 per week ik ben (vervroegd) met pensioen (AOW, VUT, FPU) ik ben werkloos / werkzoekend (geregistreerd bij het UWV WERKbedrijf) ik ben arbeidsongeschikt (WAO, WAZ, WIA, Wajong) ik heb een bijstandsuitkering ik ben huisvrouw / huisman ik volg onderwijs / ik studeer, geen enkele moeite, geen moeite, maar ik moet wel letten op mijn uitgaven, enige moeite, grote moeite 22