Deze notitie bevat een update van de resultaten van het afgelopen jaar en de doelen voor 2017 op de vijf thema s.

Transcriptie

1 Update Samenwerkingsafspraken HUS Zilveren Kruis Gemeente Utrecht Inleiding en context Op 9 december 2014 hebben de bestuurders van de Huisartsen Utrecht Stad (HUS), Zilveren Kruis/Achmea en de Gemeente Utrecht zogeheten samenwerkingsafspraken onderschreven. De hervorming langdurige zorg en de Jeugdzorg en de komst van de aanspraak wijkverpleging in de Zorgverzekeringswet waren de aanleiding om de samenwerking met zorgaanbieders in de eerste lijn verder te ontwikkelen en bestuurlijk te verankeren. Dit ook in aansluiting op het Convenant Utrecht Gezond van Gemeente Utrecht en Zilveren Kruis. In 2014 zijn deze samenwerkingsafspraken formeel overeengekomen met de drie bovengenoemde partijen, maar nadrukkelijk zijn toen ook andere partners, zoals de rechtspersonen voor geïntegreerde eerstelijnszorg (hierna GEZ-organisaties ), aanbieders van wijkverpleging en buurtteamorganisaties uitgenodigd zich aan te sluiten bij de samenwerkingsafspraken. De GEZ-organisaties hebben (nog) geen bestuurlijke structuur in de stad, maar zijn wel nauw betrokken bij de formulering en uitwerking van de verschillende projecten en activiteiten. In mei 2016 zijn de samenwerkingsafspraken, op basis van de oorspronkelijke ambities en uitgangspunten, concreter ingevuld. Daarbij is gekozen voor een focus op vijf actuele thema s: Ouderen, GGZ in de wijk, Jeugd-GGZ, Gezonde wijk en gegevensuitwisseling. De samenwerking op deze vijf thema s is in november 2016 bevestigd. Deze notitie bevat een update van de resultaten van het afgelopen jaar en de doelen voor 2017 op de vijf thema s. 2. Gezamenlijke uitgangspunten De ambities en uitgangspunten die in 2014 zijn geformuleerd zijn nog steeds actueel en relevant. De laatste twee punten zijn aanvullingen daarop: Als denkkader blijft gelden dat huisartsen, GEZ-organisaties, buurtteams, gemeente, zorgverzekeraar(s) (en andere relevante samenwerkingspartners) elkaar tegen komen op het grensvlak van het sociaal en zorg domein. Daarbij raken kaders en financiering vanuit verschillende wetten elkaar: Zorgverzekeringswet, Wmo, Jeugdwet, Wlz en Wet Publieke Gezondheid. Partijen onderschrijven het gezamenlijke doel om de zorg en ondersteuning kwalitatief goed, toegankelijk en zo doelmatig mogelijk te organiseren. Dit altijd met het perspectief van de patiënt/cliënt/ bewoner als uitgangspunt. De zorgen ondersteuningsbehoefte van de cliënt is altijd leidend en niet het systeem of het aanbod aan zorg en ondersteuning. Daarbij worden de uitgangspunten van de transformatie gehanteerd: stimuleren van de beweging naar de voorkant (zorg dichtbij en op maat en van ziekte en zorg, naar gezondheid en gedrag), meer zelfredzaamheid/ eigen kracht van de patiënt binnen zijn/haar eigen netwerk, zo lang mogelijk thuis, wijkgericht samenwerken, sturen op gezond gedrag en kostenbeheersing. Gegeven de huidige wettelijke kaders is van belang te kijken naar de winstpunten, schuurpunten en/of afwentelingsrisico s, die vragen om gezamenlijk gedragen (praktische) oplossingen die voorkomen dat patiënten/ bewoners versnipperde niet-afgestemde zorg ontvangen. Gezondheid zien we breder dan niet ziek zijn. Gezond zijn is het vermogen zich aan te passen en om te gaan met de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen die het leven biedt. Eigen kracht ziet niet alleen op de individuele bewoner, maar op zijn of haar netwerk en de community (samenspel tussen bewoners, ondernemers en professionals). Voor allen geldt het uitgangspunt van versterking van eigenaarschap waar dat bijdraagt aan gezondheidswinst, zowel op individueel niveau als het niveau van de samenleving. Ondersteunende en inzicht gevende werkvormen als het 4D-model faciliteren hierin. 1

2 3. Update werkafspraken Ouderen In het uitvoeringsplan van het Stedelijk Plan Ouderen zijn 6 speerpunten benoemd. Met name 3 speerpunten hebben een duidelijke samenhang met de samenwerkingsafspraken tussen HUS, GEZ, ZK en GU te weten: Zorgplan ouderen en vroegsignalering Vernieuwing over de grenzen van de zorgwetten heen Samenhang ondersteuning en regie mantelzorger door digitaal platform Resultaten Het Stedelijk Platform Ouderen (SPO) is opgericht. De deelnemende partijen (gemeente Utrecht, HUS, Zilveren Kruis, de buurtteamorganisatie, Cosbo, Nuzo en de aanbieders wijkverpleging samen met de GEZ en, ACO en informele zorg) hebben concrete doelen opgesteld en samenwerkingsafspraken gemaakt over de zorg en ondersteuning voor ouderen (zie bijlagen). De samenwerking in de driehoek is verbreed naar samenwerking in de diamant : Huisarts/POH, buurtteam, wijkverpleging, ouderen en informele zorg. De gezamenlijke aanpak voor vroegsignalering heeft een verdieping gekregen met de start van het Om U 3.0 project (gefinancierd vanuit ZonMw). Daarnaast wordt met OMU 3.0 implementatie, monitoring en borging van het zorgplan ouderen nagestreefd. Het SPO is klankbordgroep voor dit project. De pilot voor de zorgwet-overstijgende samenwerking is gestart. In de ontwikkeling van een digitaal platform wordt gezocht naar de juiste rolverdeling en aanpak. De regionale samenwerking op dit onderwerp lijkt een versnelling te geven. Inzet 2017 Gezamenlijk optrekken binnen Stedelijk Platform Ouderen en Om U 3.0 om te zorgen dat er voor kwetsbare ouderen een casemanager is en er één stedelijke aanpak is voor vroegsignalering die in alle buurten uitvoering krijgt. In samenwerking met ouderen en partners Stedelijk Platform Ouderen verkennen welke verdergaande vernieuwing van belang is om het welbevinden van ouderen te vergroten en de kosten voor zorgen ondersteuning beheersbaar te houden. Hierin wordt meegenomen hoe technologische ontwikkelingen hieraan bijdragen. Zorgdragen voor digitaal platform waarin de oudere zelf, mantelzorgers en professionals met elkaar informatie kunnen uitwisselen. Door de beweging naar langer thuis wonen en het arbeidsmarkttekort aan zorgpersoneel kunnen zich onvoorziene situaties voordoen. Partijen spannen zich in om elkaar indien nodig snel te betrekken en gezamenlijk oplossingen te vinden. 3.2 GGZ in de wijk In het kader van het traject GGZ in de wijk zijn proeftuinen opgezet in de wijken Overvecht ( Zuid-deel) en Lunetten. In deze proeftuinen worden arrangementen ontwikkeld, die het mogelijk moeten maken dat mensen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) een volledig, volwaardig en betekenisvol leven kunnen leiden als actieve en betrokken burgers. Het gaat om een geïntegreerd aanbod van zorg en ondersteuning. Een van de doelstellingen van dit traject is het realiseren van in de wijk gelokaliseerde gespecialiseerde GGZ-zorg, die op- en afschaalt in samenwerking met huisartsen en hun praktijkondersteuner(s), GGZ, buurtteams, maatschappelijke opvang, basis GGZ en andere (al dan niet in de wijk aanwezige) gespecialiseerde voorzieningen van ketenpartners. Zowel op stedelijk niveau in de Taskforce 2

3 EPA als bij de proeftuinen in de wijken worden de huisartsen actief betrokken. De proeftuin Lunetten draait goed en er wordt nauw samengewerkt met de GGZ-partijen, het gezondheidscentrum en het buurtteam. De proeftuin Overvecht is vertraagd vanwege bezettingsproblemen en vanaf 1 april werkt men voor een kleiner werkgebied, te weten Overvecht Spoorzoom. Naast deze proeftuinen wordt in alle wijken de GGZ-zorg in de wijk verder ontwikkeld. Hiervoor is een basis is gelegd in de raamovereenkomst Utrecht Geestelijk Gezond 1 die is gesloten tussen de HUS en de GGZpartners in de stad. Inmiddels is door de meeste partners de raamovereenkomst Ksyos en Therapieland in gebruik genomen. Daarin zijn afspraken opgenomen over inzet beveiligd communiceren, verwijzen en terugverwijzen, aanvragen consultatie en inzet van e-health. De intentie is om dit ook te borgen in de samenwerkingsafspraken tussen de buurtteams en de huisartsenpraktijken. 3.3 Proeftuin basiszorg jeugd-ggz van buurtteams, huisartsen en gemeente Utrecht Proeftuin Basiszorg Jeugd GGZ Utrecht Begin 2016 is gestart met de proeftuin Jeugd GGZ. Samen met de Huisartsen (HUS), geïntegreerde eerstelijns gezondheidscentra (GEZ) en Lokalis (buurtteams) is een gezamenlijke visie ontwikkeld als basis voor de samenwerking van de sociale basiszorg (buurtteams) en de medische basiszorg (huisartsen) in de zorg voor jeugdigen met psychische klachten. Op basis van deze visie is vervolgens in drie pilotwijken (Ondiep, Leidsche Rijn en Binnenstad) een samenwerking gestart tussen medische- en sociale basiszorg waarbij partijen elkaar op gezette tijden bevragen op de wijze waarop en de mate waarin de gezamenlijke visie in de praktijk wordt gebracht. Aan de hand van actuele (anonieme) casusbeschrijvingen en casuïstiekbesprekingen identificeren de deelnemers zowel helpende als belemmerende factoren in de samenwerking en doelrealisatie en formuleren ze oplossingen. Het uiteindelijke doel is om de samenwerking tussen medische- en de sociale basiszorg te verbeteren waardoor cliënten sneller de juiste ondersteuning krijgen die bovendien meer op maat geboden wordt. De proeftuinfase wordt voor de zomer in de drie buurten afgerond. De resultaten en aanbevelingen landen onder andere in de pilot buurtgerichte specialistische jeugdhulp. Het leren op basis van casuïstiek besprekingen wordt in het kader van de versnelling JGGZ gecontinueerd. Komend jaar wordt door de HUS/GEZ en huisartsen in Leidsche Rijn en Vleuten/De Meern samen met Lokalis en gemeente verder geïnvesteerd in versterken van de verbinding tussen huisartsen en buurtteam jeugd en gezin. Bijvoorbeeld door: aanwezigheid in de praktijk, aandachtsfunctionaris per praktijk, bijvoorbeeld casuïstiekbesprekingen vergelijkbaar aan die zoals in de proeftuin). De gemeente draagt bij aan de inzet van huisartsen/gez hierin, omdat dit extra inzet vraagt de komende tijd. Pilot specialistische jeugdhulp in de buurt Veruit de grootste ontwikkeling op het vlak van nauwe samenwerking tussen basiszorg (medisch en sociaal) en aanvullende zorg is de pilot specialistische jeugdhulp in de buurt. In deze pilot, waarin de gemeente samen optrekt met de huisartsen, Lokalis en aanbieders van specialistische jeugdhulp, formeren we twee pilotteams (in Zuilen en Leidsche Rijn) met specialisten (professionals van aanbieders of vrijgevestigden met wie de gemeente een contract heeft) die in de buurt gaan werken. Het gaat dan om alle ambulante hulp die aanvullend is aan de basiszorg van de huisartsen en/of de basishulp door het buurtteam. Doel is dat de meest voorkomende specialistische jeugdhulp daadwerkelijk in de wijk aanwezig is. Zij gaan in hun buurt nauw samenwerken met het buurtteam, huisartsen en andere wijkpartners. Het doel van deze pilot is tweeledig. Allereerst een ondersteuningsaanbod creëren dat: 1 Zie: 3

4 snel beschikbaar is; dichtbij is (in hun eigen buurt); past bij de hulpvraag; kijkt naar alle leefgebieden (dus ook hoe het gaat op school, op de voetbalclub, enzovoorts); zicht heeft op steunende factoren in de omgeving en zich richt op het vergroten van de weerbaarheid van kinderen en hun ouders; optimaal aansluit op de basiszorg van de buurtteams en huisartsen. Daarbij is de gedachte dat jeugdigen die baat hebben bij ondersteuning door de specialistische jeugdhulp deze sneller dan nu en beter afgestemd ontvangen, waardoor problemen eerder opgelost kunnen worden en samenwerking tussen buurtteam/huisartsen en specialistische jeugdhulp niet alleen leidt tot meer maatwerk, maar ook tot efficiencywinst. Naast dit inhoudelijke doel, wil de gemeente met de pilot ook meer inzicht verkrijgen in welke vormen van specialistische jeugdhulp op buurtniveau georganiseerd kunnen worden en wat stedelijk, regionaal of zelfs bovenregionaal beschikbaar moet blijven. Deze kennis is nodig voor het vormgeven van een uitvraag voor specialistische jeugdhulp in een later stadium. Per april van 2017 is de kwartiermaker begonnen met het daadwerkelijk inrichten van de pilot. De eerste specialisten zullen kort na de zomer starten. De huisartsen worden door de kwartiermaker nauw betrokken bij de verdere ontwikkeling binnen de pilot. Impuls triage Jeugd-GGZ Bovenop de acties die al lopen in de proeftuin en de pilot, hebben gemeente, huisartsen en buurtteams afgesproken dat zij hun samenwerking verder zullen optimaliseren (naar aanleiding van het dreigende tekort aan budget voor de inzet van JGGZ eind 2016). Hoe dit er concreet uit ziet verschilt per wijk en loopt uiteen van korte lijnen en elkaar snel vinden indien nodig tot samenwerkingsvormen waarbij het buurtteam één of enkele dagdelen kantoor houdt in de praktijk van de huisarts. De uiteindelijke invulling is aan de huisartsenpraktijk en het buurtteam. De gemeente vervult een stimulerende en faciliterende rol om deze samenwerking te intensiveren. 3.4 Gezonde Wijk Sinds 2008 heeft onder de noemer Gezonde wijk integrale samenwerking in zorg, welzijn en preventie in aandachtsgebieden Overvecht, Kanaleneiland en Ondiep/Zuilen en inmiddels ook in Leidsche Rijn, Vleuten- De Meern en Hoograven vorm gekregen. De Gezonde wijk is onderdeel van het Convenant Utrecht Gezond! En is een van de speerpunten van het Utrechtse Volksgezondheidsbeleid Bouwen aan een gezonde toekomst. Binnen de Gezonde Wijkallianties (de samenwerkingsverbanden op wijkniveau) is met name voortgang geboekt in het spreken van dezelfde taal tussen partners, in gemeenschappelijke uitgangspunten, visie op de aanpak van vraagstukken en gezamenlijke focus en aanpak rond thema s waar voorheen nog een wirwar van losse projecten zonder samenhang heerste. Hierbij is het uitgangspunt van versterking en verbinding van initiatief van partners, ondernemers en bewoners helder doorgevoerd. HUS, gemeente en Zilveren Kruis hebben in deze ontwikkeling veelal een responsieve rol. Eind 2016 is door de Gezonde wijkallianties een gezamenlijk traject ingezet met als doel tot een visie te komen op de doorontwikkeling van de Gezonde Wijken. Dit jaar wordt die visie verwacht, met daarin aandacht voor wat de bijdrage en opbrengst is van de Gezonde wijkallianties, wat de rol is van de partijen in de wijk en hoe gemeente Utrecht, HUS en Zilveren Kruis zich tot de Gezonde wijkallianties verhouden. 3.5 Verkenning op delen van informatie ten behoeve van integrale aanpak (gegevensuitwisseling) Partijen onderschrijven het belang van een zoveel mogelijke integrale aanpak vanuit het medische en sociale domein in de wijk. Deze aanpak moet aansluiten op de kenmerken en behoeften van de inwoners in die wijk. 4

5 Bij zowel gemeente, zorgverzekeraar als huisartsen is veel informatie over de vraag van de inwoners. Een instrument dat de gemeente gebruikt is de kenniskring. Hierin wordt elk kwartaal de beschikbare data besproken met partners die ook data ter beschikking stellen. In maart 2017 is de HUS voor het eerst aangesloten bij de kenniskring als verkenning. Op 4 mei 2017 praten de partijen samen verder over de mogelijkheden om informatie te delen. Daarnaast verkennen Zilveren Kruis en de gemeente Utrecht op uitnodiging van Vektis of een pilot mogelijk is om tot een informatieproduct over EPA te komen. Het uiteindelijke doel is om op basis van informatie over de praktijk de zorg en ondersteuning beter onderling af te stemmen en toe te snijden op de behoeften van de wijkbewoners. 4. Afstemming Ten behoeve van de communicatie en afstemming zijn in de onderstaande tabel de namen van de eerste aanspreekpunten per thema genoemd: Aanspreekpunten per thema HUS GEZ Gemeente Utrecht Zilveren Kruis Ouderen Carin de Kok Monique José Jeltes Martin de Boer Fieseler GGZ in de wijk Christine Weenink Yvonne Pijnacker Marga Vink Evert Hans van Woerkom Jeugd Judy Knol Ernst-Jan Wind Matthijs Riemens Martin de Boer Gezonde Wijk Christine Weenink Karolien van Miranda Ooijevaar Gerald Zwiggelaar den Brekel Gegevensuitwisseling Carin de Kok Stephanie van den Emmerik, Petra van Wezel Erik Loomans Martin de Boer Het stedelijk tactisch overleg tussen GEZ, HUS, Zilveren Kruis en Gemeente Utrecht is op stedelijk niveau faciliterend aan de vijf thema s en mogelijk nieuwe thema s of vraagstukken die stedelijk en/of uit de wijken worden geagendeerd. Deze facilitering kan zich richten op het oplossen van mogelijke knelpunten, het bij elkaar brengen van meerdere partners of verwijzen naar mogelijke partijen die kunnen helpen bij de uitwerking van of oplossen van problemen bij de thema s. In het verlengde daarvan kan agendagestuurd aan andere relevante partijen in de stad worden gevraagd aan te sluiten op het stedelijk tactisch overleg. Resultaten en knelpunten worden op dit stedelijk tactisch niveau met elkaar gedeeld, gevierd, en zo nodig geëscaleerd als het ergens dreigt vast te lopen. Het stedelijk tactisch overleg heeft ook een functie om te voorkomen dat op verschillende plekken in de stad het wiel opnieuw wordt uitgevonden, zonder dat verbindingen tot stand worden gebracht en de mogelijkheid wordt geboden van elkaar te leren. Van belang is om bij de verdere uitwerking en vervolgens implementatie van programma s en projecten kennis te delen als inzicht in de mate waarin bij welke huisartsen, GEZ-organisaties, buurtteams energie, capaciteit en persoonlijke trekkracht aanwezig is om een nieuwe manier van werken concreet te maken en te testen. De coördinatoren van de GEZ-organisaties en ook de HUS hebben dat inzicht. Utrecht, mei