Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht

Transcriptie

1 Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. 2 Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor: - de leden van de maatschap; - de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; - de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer]. 3 Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier. 4 In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6 BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: - een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; - de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn.

2 1 Aanvraag / wijziging Aanvraag offerte nieuwe verzekering Wijziging bestaande verzekering ja, polisnummer 2 Verzekeringnemer Naam (bedrijf) en adres Gegevens statutaire directeur(en)/bestuurder(s), firmanten, maatschapsleden, eigenaar(s)/ aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer, en zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) hun statutaire directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer]: 2.1 Naam en voorletters Geb.datum - - Privé-adres Functie Nationaliteit 2.2 Naam en voorletters Geb.datum - - Privé-adres Functie Bank/Postbanknummer Telefaxnummer adres/website / Nationaliteit 3 Opdrachtgever/aannemer* (vragen 3 t/m 6 alleen invullen bij een aflopende verzekering; anders doorgaan met vraag 7) Naam en voorletters Adres Postcode Plaats 4 Gegevens betreffende het werk (bestek en tekeningen indien mogelijk met deze aanvraag meezenden) Omschrijving werk Locatie Besteknummer d.d. Architect Worden heiwerkzaamheden verricht Ja Nee Zo ja, stuks palen diameter Lengte Wordt de fundering op een andere manier aangebracht (bijvoorbeeld schroefpalen) Ja Nee Zo ja, hoe Heeft een grondonderzoek plaatsgevonden Ja Nee Zo ja, wilt u ons hierover zo uitvoerig mogelijk inlichten (rapporten indien mogelijk meezenden) Worden er sloopwerkzaamheden verricht Ja Nee Worden explosieven gebruikt Ja Nee Vindt er bronbemaling plaats Ja Nee Zo ja, wilt u ons hierover zo uitvoerig mogelijk inlichten (duur bemaling, verlaging van de grondwaterstand) Bestaat er enig gevaar voor de belendingen? Ja Nee Zo ja, gaarne omschrijven Bouwaard Hoe gefundeerd Afstand tot het bouwwerk

3 5 Termijn Hoe lang is de bouwtermijn? maanden Wanneer vangt de bouwtermijn aan Moet een onderhoudstermijn meeverzekerd worden Ja Nee Zo ja, hoeveel maanden 6 Verzekerde bedragen Meeverzekeren Geschatte eindwaarde Aanneemsom EUR Werken door derden EUR Ja Nee Directieleveringen EUR Ja Nee Honoraria architect, constructeur, adviseurs EUR Ja Nee Werken buiten bestek EUR Ja Nee BTW EUR Ja Nee Ia Totaal EUR op HET WERK Ib EUR Ic EUR Id EUR II EUR op HULPMATERIAAL (volle waarde), EIGENDOM VAN VERZEKERINGNEMER premier risque op BESTAANDE EIGENDOMMEN VAN OPDRACHTGEVER premier risque op EIGENDOMMEN VAN BOUWDIRECTIE EN PERSONEEL als maximum per gebeurtenis voor AANSPRAKELIJKHEID Waaruit bestaan de bestaande eigendommen van opdrachtgever? Wilt u een primaire aansprakelijkheidsdekking of een dekking secundair aan de aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven/beroepen? primair/secundair* (doorhalen wat niet van toepassing is) 7 Samenstelling van het bedrijf (vragen 7 t/m 14 alleen invullen bij een doorlopende verzekering, anders naar vraag 15) Sinds wanneer bestaat het bedrijf? Hoeveel personen zijn doorgaans in dienst? 8 Omzet Hoeveel bedraagt de (geschatte) omzet vorig jaar? EUR Dit jaar? EUR Volgend jaar? EUR Hoeveel werken worden per jaar in uitvoering genomen? Hoeveel bedroeg het tot heden grootste uitgevoerde werk? EUR Wat is de langste bouwtermijn? Wat is de gemiddelde bouwtermijn? Waar in Nederland wordt als regel gewerkt? Bouwt u ook in het buitenland Ja Nee Zo ja, waar Is het bedrijf in de uitvoering van een bepaald soort werk gespecialiseerd Ja Nee Zo ja, waarin

4 9 Werkzaamheden (in % van de omzet) Nieuwbouw: Woningen laag % Woningen (meer dan 4 bouwlagen) % Utiliteitsbouw % Andere bouw (ligboxstal e.d.) % Verbouw/onderhoud % Restauraties % Sloopwerken % Grondwerken % Schatting van bij hoeveel werken wordt uitgevoerd: Bron- of diepwelbemaling % Heiwerk (paalfundering, damwanden e.d.) % 10 Gevaarlijke stoffen Gebruikt u in uw bedrijf ontplofbare of licht ontvlambare stoffen, lasapparaten, open vuur, chemicaliën of radioactieve stoffen? Ja Nee Zo ja, hoeveel en waar/hoe worden ze bewaard/vervoerd 11 Gefabriceerde en/of verhandelde producten Welke producten worden in uw bedrijf vervaardigd? Verhandeld Welke grondstoffen, halffabrikaten of onderdelen geleverd door andere bedrijven gebruikt u hierbij? 12 Verzekerde bedragen Ia EUR maximum op HET WERK Ib EUR op HULPMATERIAAL (volle waarde), EIGENDOM VAN VERZEKERINGNEMER Ic EUR premier risque op BESTAANDE EIGENDOMMEN VAN OPDRACHTGEVER Id EUR premier risque op EIGENDOMMEN VAN BOUWDIRECTIE EN PERSONEEL II EUR als maximum per gebeurtenis voor AANSPRAKELIJKHEID AVB EUR ALGEMENE AANSPRAKELIJKHEID VOOR BEDRIJVEN EN BEROEPEN Bouwtermijn maximaal maanden Onderhoudstermijn maximaal maanden 13 Aansprakelijkheid gebouwen (alleen invullen wanneer rubriek AVB meeverzekerd moet worden) Bent u eigenaar van andere gebouwen dan het pand/de panden waarin u uw bedrijf/beroep uitoefent en wilt u uw aansprakelijkheid als eigenaar van die andere gebouwen verzekeren? Eigenaar Ja Nee Aansprakelijkheid meeverzekeren? Ja Nee

5 14 Werktuigen Gebruikt u werktuigen (hijskraan, bok, laadbrug, lift, heistelling e.d.)? Ja Nee Zo ja, bijzonderheden over aantal, hefvermogen en nieuwwaarde 15 Eerdere verzekeringen Heeft u al eerder een dergelijke verzekering afgesloten Ja Nee Bent u thans verzekerd? Ja Nee Zo ja, maatschappij polisnummer Heeft u elders een bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Ja Nee Zo ja, bevat deze uitsluitingen t.a.v. heien/trillen van damwanden e.d., bronbemaling, grondverzakking.verschuiving, ondergrondse kabels, leidingen e.d. of hogere eigen risico s voor bepaalde werken? Ja Nee Zo ja, omschrijven Heeft u ooit schade geleden op een verzekering als de door u aangevraagde Ja Nee Zo ja, wanneer en tot welke bedragen Is de afgelopen acht jaar een dergelijke verzekering opgezegd, geweigerd of op beperkende bepalingen voorgesteld Ja Nee Zo ja, door welke maatschappij en waarom 16 Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: - wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; - wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; - overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten? Ja Nee Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.). Let op: indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon, maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt deze vraag ook voor de in de toelichting onder punt 2 omschreven personen.

6 17 Algemene slotvraag en ondertekening (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt? Ja Nee Zo ja, welke informatie is dat? Belangrijk: lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht bovenaan het aanvraagformulier. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de bijgevoegde voorwaarden van verzekering omschreven dekking en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering? Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door (naam), (functie), die bevoegd is de kandidaat -verzekeringnemer in deze te vertegenwoordigen., te (Handtekening (namens) verzekeringnemer) (Plaats) (datum), te (Handtekening tussenpersoon) (Plaats) (datum) De eventuele verzekeringsovereenkomst zal gebaseerd zijn op de Algemene Verzekeringsvoorwaarden van HDI-Gerling Verzekeringen N.V. en komt eerst tot stand na uitdrukkelijke acceptatie door de maatschappij en gaat in op de datum, door de maatschappij aan de aanvrager opgegeven. De Algemene Verzekeringsvoorwaarden worden op verzoek toegezonden. Door ondertekening van dit aanvraagformulier bevestigt de verzekeringnemer akkoord te gaan met de toepassing van de Algemene Verzekeringsvoorwaarden en voorts, dat dit aanvraagformulier deel uitmaakt van de verzekeringsovereenkomst. Persoonsregistratie De op dit document ingevulde gegevens en de eventueel nader over te leggen gegevens zijn/worden opgenomen in de door de maatschappij gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacyreglement van toepassing. Aanmelding van de registratie bij de registratiekamer is gedaan op Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder ter inzage bij HDI-Gerling Verzekeringen N.V., Westblaak 14, 3012 KL Rotterdam. De laatste wijziging dateert van