Therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden

Transcriptie

1 Therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden Een literatuurreview naar verbetering van de therapietrouw Menal Ahmad April 2013

2 Pharos, 2013 Therapietrouw niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden 2

3 Therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden Een literatuurreview naar verbetering van de therapietrouw Hogeschool Utrecht Faculteit Gezondheidszorg Bolognalaan AD Utrecht Student: Stagedocent/ tutor: Stagebegeleider: Stageadres: Menal Ahmad Wan Yen Khouw Marga Vintges Pharos, kenniscentrum gezondheid migranten en laagopgeleiden Arthur van Schendelstraat MJ Utrecht Periode onderzoek: februari 2013 april 2013 Aantal woorden: (excl. voor en- nawerk) Pharos, 2013 Therapietrouw niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden 3

4 Over Pharos Pharos is het landelijke kennis- en adviescentrum voor de gezondheid van migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. In het werk van Pharos staat het principe kwaliteit en effectiviteit van gezondheidszorg voor alle burgers centraal. In Nederland hanteert Pharos het uitgangspunt dat iedereen recht heeft op kwalitatief goede en toegankelijke gezondheidszorg. Gezondheid van mensen is op de eerste plaats van belang voor de kwaliteit van leven van mensen zelf. Maar ook voor de samenleving, de economie, de arbeidsmarkt, participatie en de kosten van zorg. Pharos zet haar kennis in voor de verbetering van de kwaliteit en effectiviteit van zorg voor migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Uit vele onderzoeken is bekend dat deze vaak achterligt op de zorg aan andere cliënten. Inmiddels is bekend dat daar heel goed iets aan te doen is. In alle sectoren van zorg, gezondheidsbevordering en (jeugd)hulpverlening. Pharos, 2013 Therapietrouw niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden 4

5 Samenvatting Therapieontrouw is wereldwijd een belangrijk probleem. Diverse factoren spelen hierbij een rol, zowel aan de kant van de patiënt als aan de kant van de zorgverlener. Onderzoek wijst uit dat therapieontrouw vaker voorkomt bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden. Het doel van dit onderzoek is om aan de hand van de beschikbare literatuur de therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden in kaart te brengen. Ook heeft dit onderzoek als doel te achterhalen welke (effectief bewezen) interventies door de apotheek toegepast kunnen worden, om de therapietrouw bij deze patiënten te bevorderen. De onderzoeksvraag luidt als volgt: Wat is in de beschikbare literatuur te vinden over de therapietrouw en interventies bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden? Bij de bovenstaande hoofdvraag horen de volgende deelvragen: 1. In hoeverre zijn patiënten met een niet-westerse afkomst therapietrouw? 2. In hoeverre zijn patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden therapietrouw? 3. Welke succesvolle of veelbelovende interventies zijn beschreven bij farmaceutische zorg- en dienstverlening die de therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst verbeteren? 4. Welke succesvolle of veelbelovende interventies zijn beschreven bij farmaceutische zorg- en dienstverlening die de therapietrouw bij patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden verbeteren? Het onderzoek levert de volgende inzichten op: Niet-westerse migranten ervaren vaak problemen omtrent taal en gezondheidsvaardigheden, wat verder versterkt wordt door culturele barrières. Dit leidt tot het niet of verkeerd begrijpen van de geneesmiddelinstructies, met als gevolg therapieontrouw. Mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden ervaren problemen met het begrijpen en toepassen van de mondelinge en schriftelijke geneesmiddelinformatie. Dit vergroot het risico op therapieontrouw, aangezien het kan leiden tot incorrecte identificatie van de medicatie, misinterpretatie van de instructies op het receptlabel en moeite met het begrijpen van waarschuwingen op het recept label. Nederland staat nog in de kinderschoenen wat betreft onderzoek en farmaceutische interventies ter verbetering van de therapietrouw bij deze specifieke doelgroepen. Er zijn een aantal interventies ontwikkeld, echter zijn deze (nog) niet geëvalueerd op effectiviteit. In het buitenland zijn interventies ontwikkeld die inspelen op verbetering van de therapietrouw bij niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Deze interventies richten zich op mondelinge, schriftelijke en/of digitale communicatie. Pharos, 2013 Therapietrouw niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden 5

6 De volgende aanbevelingen worden gedaan voor verder onderzoek. Aanbevolen wordt: Een gedeelte van het onderzoek te repliceren, namelijk de literatuursearch naar succesvolle farmaceutische interventies die leiden tot verbetering van de therapietrouw bij niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Een literatuursearch uit te voeren naar succesvolle interventies die buiten de farmaceutische zorg- en dienstverlening uitgevoerd zijn bij niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Een vervolg op dit onderzoek uit te voeren door te onderzoeken hoe apothekers in Nederland omgaan met therapieontrouw bij niet-westerse patiënten en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden. Pharos, 2013 Therapietrouw niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden 6

7 Voorwoord In het kader van mijn onderzoeksstage voor de opleiding Farmakunde aan de Hogeschool Utrecht, heeft Pharos mij in de periode van 1 februari 2013 tot 20 april 2013 als stagiaire in dienst genomen. Graag wil ik een aantal mensen bedanken voor het leveren van een bijdrage aan het ontstaan van dit rapport. In de eerste plaats wil ik Robbert van Bokhoven en mijn stagebegeleider Marga Vintges bedanken voor het mogelijk maken van mijn onderzoeksstage. Daarnaast wil ik Marga Vintges bedanken voor haar betrokkenheid gedurende mijn stageperiode. Veel heb ik gehad aan haar begeleiding, feedback en tips. Ook mijn tutor Wan Yen Khouw bedank ik voor haar feedback. De begeleidingsbijeenkomsten leverden altijd goede ideeën op. Philip van der Walt wil ik bedanken voor zijn uitleg over zoekstrategieën en booleaanse operatoren. Tijdens mijn eerste stagedag heeft hij uitgebreid de tijd genomen dit aan mij uit te leggen. Ik bedank Liset van Dijk voor haar oprechte enthousiasme en interesse in dit onderzoek. Ook wil ik haar bedanken voor de nuttige tips en informatie. Tot slot bedank ik Carmen Chan voor de gezelligheid, leuke gesprekken en omdat zij altijd bereid was mee te denken over problemen waar ik tegenaan liep. Utrecht, 2013 Menal Ahmad Pharos, 2013 Therapietrouw niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden 7

8 Inhoud Samenvatting... 5 Voorwoord Inleiding Achtergronden Probleemstelling en doelstelling Hoofdvraag en deelvragen Operationalisatie van begrippen Methode Onderzoekspopulatie Onderzoeksontwerp Meetinstrumenten Analysemethoden Resultaten Feiten Niet-westerse migranten Beperkte gezondheidsvaardigheden Oorzaken Niet-westerse migranten Beperkte gezondheidsvaardigheden Interventies Discussie Conclusie Aanbevelingen voor verder onderzoek Referentielijst Bijlage: Zoekstrategie Pharos, 2013 Therapietrouw niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden 8

9 1. Inleiding 1.1. Achtergronden Therapietrouw De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) definieert therapietrouw als volgt: Therapietrouw is de mate waarin de patiënt zijn behandeling uitvoert in overeenstemming met de afspraken die hij heeft gemaakt met zijn behandelaar (Westein, 2008). In Nederland wordt het percentage medicijngebruikers dat niet therapietrouw is geschat op 30% tot 40% (Brink-Muinen, Dulmen, 2004). Door verkeerd medicijngebruik overlijden jaarlijks in Nederland ruim 1250 mensen en belanden nog eens mensen in het ziekenhuis, terwijl dit te vermijden is (RIVM, 2012). Behalve dat therapieontrouw nadelige gevolgen voor de patiënt heeft, leidt het ook tot onnodige zorgkosten (verspilling). Uit onderzoek blijkt dat therapieontrouw de Nederlandse samenleving jaarlijks zo n 2,4 miljard euro kost (Maas, 2012). Deze gegevens laten zien dat therapieontrouw een groot probleem is. Diverse factoren spelen hierbij een rol, zowel aan de kant van de patiënt als aan de kant van de zorgverlener. De aard van de ziekte en behandeling, het gezondheidszorgsysteem, culturele, demografische en sociaaleconomische factoren zijn voorbeelden (WHO, 2003; Peeters et al., 2011). Uit meerdere onderzoeken blijkt dat niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden een risicogroep vormen ten aanzien van therapieontrouw. Dit wordt in dit hoofdstuk en verder in het rapport besproken. Therapietrouw bij niet-westerse migranten Nederland verandert steeds meer in een multiculturele samenleving. Op dit moment heeft 11% van de bevolking een niet-westerse afkomst. Dit zijn met name eerste- en tweede generatie arbeidsmigranten en hun kinderen, asielzoekers, vluchtelingen en studenten (Vintges, van den Muijsenburg, 2012). Niet-westers wordt gedefinieerd als mensen die geboren zijn in Turkije, Afrika, Latijns-Amerika en Azië (Japan en Indonesië uitgezonderd) (Suurmond et al., 2012). Het is bekend dat therapietrouw bij chronisch zieken een groot probleem is, echter bij veel patiënten met een migrantenafkomst is dit probleem vaak nog groter (Manna, 2007). Onderzoeksgegevens uit de Verenigde Staten, Canada en Europa wijzen op onjuist medicijngebruik bij mensen met een nietwesterse afkomst (Morgan et al., 2011). Het is daarom van groot belang dat de apotheek hiermee rekening houdt bij het verstrekken van medicijnen aan deze groep patiënten. Therapieontrouw bij niet-westerse migranten is complex en kan meerdere oorzaken hebben. Culturele achtergrond, taalvaardigheid en opleidingsniveau kunnen hierbij een rol spelen (Vintges, van den Muijsenbergh, 2012). Bovendien verschilt de gezondheidszorg in Nederland vaak van de gezondheidszorg die men in het land van herkomst gewend is (Denktas, 2010). Bij het ontvangen van farmaceutische zorg kan men andere behoeften en verwachtingen hebben, waar de apotheek doorgaans niet van op de hoogte is (Morgan et al., 2011). Ook blijkt dat nietwesterse migranten negatieve opvattingen ten opzichte van het geneesmiddel kunnen hebben, met als gevolg dat de medicatie niet volgens het artsenvoorschrift ingenomen wordt (Horne et al., 2004). Pharos, 2013 Therapietrouw niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden 9

10 Therapietrouw bij mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden Het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) omschrijft gezondheidsvaardigheden als volgt. Gezondheidsvaardigheden zijn de vaardigheden van individuen om informatie over gezondheid te verkrijgen, te begrijpen, en te gebruiken bij het nemen van gezondheidsgerelateerde beslissingen (Fransen, Stronk, Essink-Bot, 2011). De World Health Organization hanteert het begrip health literacy, dat in Nederland wordt vertaald naar gezondheidsvaardigheden (Twickler et al., 2009; Nutbeam, 2008). In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen drie niveaus van gezondheidsvaardigheden, namelijk: 1. functionele gezondheidsvaardigheden: de basis lees- en schrijfvaardigheden die nodig zijn om adequaat om te gaan met informatie over ziekte, gezondheid en zorg; 2. interactieve gezondheidsvaardigheden: de vaardigheden om schriftelijke en mondelinge informatie over ziekte en gezondheidszorg te verkrijgen en toe te passen op de individuele situatie; 3. kritische gezondheidsvaardigheden: de vaardigheden om de informatie over ziekte en gezondheidszorg kritisch te analyseren en toe te passen, om zo meer controle uit te oefe nen over het eigen leven (Twickler et al., 2009; Nutbeam, 2008). Laaggeletterdheid valt onder het begrip beperkte gezondheidsvaardigheden. Lees- en schrijfvaardigheden zijn voorwaarden voor goede gezondheidsvaardigheden. In Nederland is ongeveer anderhalf miljoen van de populatie laag- en ongeletterd. Twee derde van deze mensen heeft een autochtone afkomst. De groep mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden is nog groter (Twickler et al., 2009). Geringe gezondheidsvaardigheden hebben vooral een negatief effect op de communicatie tussen de zorgverlener en patiënt en de toegankelijkheid tot de gezondheidszorg en geneesmiddeleninformatie. Dit heeft een negatief effect op het managen van de medicatie, wat leidt tot therapieontrouw (Poureslami et al., 2007). De prevalentie van chronische aandoeningen is significant hoger bij mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Desondanks blijken deze mensen vaker therapieontrouw te zijn. Onderzoeksgegevens uit de Verenigde Staten, Engeland en Australië wijzen uit dat bij mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden de kennis en zelfmanagement op het gebied van de ziekte en therapeutische behandeling laag is. Ook hebben zij moeite met het begrijpen van de ziekteprocessen, geneesmiddeleninformatie, advies en instructies (Poureslami et al., 2007). Eerder werd opgemerkt dat de therapietrouw bij mensen met een migrantenafkomst laag is. Uit onderzoek blijkt dat mensen met een niet-westerse migrantenafkomst vaak over onvoldoende gezondheidsvaardigheden beschikken (Denktas et al., 2010). Pharos, 2013 Therapietrouw niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden 10

11 Apotheker als behandelaar De apotheek kan een belangrijke bijdrage leveren aan het verbeteren van de therapietrouw bij nietwesterse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Bovendien is de apotheek hier wettelijk toe verplicht. Conform de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is de apotheker namelijk sinds 2007 behandelaar. Dit brengt verschillende verantwoordelijkheden en plichten met zich mee, waaronder het verstrekken van informatie, adviezen en instructies die afgestemd zijn op de individuele patiënt. Dit is noodzakelijk voor een doeltreffend en veilig geneesmiddelengebruik (KNMP/WINAp, 2007) Probleemstelling en doelstelling Kwaliteit van zorg betekent niet alleen dat de zorg voldoet aan regels en richtlijnen van de overheid of de beroepsgroepen, maar ook dat rekening wordt gehouden met de wensen en verwachtingen van patiënten, cliënten of hun vertegenwoordigers (Greuningen, 2009). Binnen de context van dit onderzoek houdt dat in dat apothekers(assistenten) zich bewust moeten worden van verschillen in therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden. Indien apothekers(assistenten) deze verschillen beter leren begrijpen en de vaardigheden ontwikkelen om hiermee om te gaan, kunnen zij een belangrijke bijdrage leveren aan verbetering van de therapietrouw. Ook interventies die zich richten op verbetering van de zelfmanagement bij deze patiënten kunnen een bijdrage leveren aan verbetering van de therapietrouw. Tegelijkertijd zal dit leiden tot het tegengaan van onnodige zorgkosten. Het doel van dit onderzoek is om aan de hand van de beschikbare literatuur de therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden in kaart te brengen. Ook heeft dit onderzoek als doel te achterhalen welke (effectief bewezen) interventies door de apotheek toegepast kunnen worden, om de therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden te bevorderen Hoofdvraag en deelvragen Om het doel van dit onderzoek te behalen, dient de volgende vraag beantwoord te worden: Wat is in de beschikbare literatuur te vinden over de therapietrouw en interventies bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden? Bij de bovenstaande hoofdvraag horen de volgende deelvragen: 1. In hoeverre zijn patiënten met een niet-westerse afkomst therapietrouw? 2. In hoeverre zijn patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden therapietrouw? 3. Welke succesvolle of veelbelovende interventies zijn beschreven bij farmaceutische zorg- en dienstverlening die de therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst verbeteren? 4. Welke succesvolle of veelbelovende interventies zijn beschreven bij farmaceutische zorg- en dienstverlening die de therapietrouw bij patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden verbeteren? Pharos, 2013 Therapietrouw niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden 11

12 1.4. Operationalisatie van begrippen Farmaceutische zorg Therapietrouw Gezondheidsvaardigheden Laaggeletterdheid Niet-westerse migrant Interventies Patiëntgerichte service en dienstverlening vanuit de apotheek, waarbij de focus ligt op management van de medicatie en de ziekte (Cheng et al., 2012). De mate waarin de patiënt zijn behandeling uitvoert in overeenstemming met de afspraken die hij heeft gemaakt met zijn behandelaar (Westein, 2008). Gezondheidsvaardigheden zijn de vaardigheden van individuen om informatie over gezondheid te verkrijgen, te begrijpen, en te gebruiken bij het nemen van gezondheidsgerelateerde beslissingen (Fransen, Stronk, Essink-Bot, 2011). Onvoldoende basisvaardigheden in het lezen en schrijven (Twickler et al., 2009). Een persoon die in het buitenland geboren is en van wie ten minste één ouder in het buitenland is geboren (1 e generatie), of een persoon die in Nederland geboren is waarvan ten minste één ouder in het buitenland geboren is (2 e generatie). De groep niet-westerse migranten wordt gedefinieerd als mensen die geboren zijn in Turkije, Afrika, Latijns-Amerika en Azië (Japan en Indonesië uitgezonderd). Westerse migranten zijn met name afkomstig uit Europa en Noord-Amerika (Suurmond et al., 2012). Alle activiteiten die determinanten kunnen veranderen en daarmee op termijn kunnen doorwerken op gezondheid (Reenen van et al., 2008). Pharos, 2013 Therapietrouw niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden 12

13 2. Methode 2.1. Onderzoekspopulatie Het betreft een literatuurreview naar volwassen medicijngebruikers met een niet-westerse afkomst en volwassen medicijngebruikers met beperkte gezondheidsvaardigheden Onderzoeksontwerp Er is een literatuurreview uitgevoerd naar onderzoekspublicaties met betrekking tot de therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden. Er is daarbij ook gezocht naar geëvalueerde farmaceutische interventies die zich richten op het bevorderen van de therapietrouw bij deze twee doelgroepen. Er is een literatuursearch verricht in zowel nationale als internationale zoekmachines en databanken, te weten: ScienceDirect Sage Journals PubMed Cochrane Library Pharos Database Platform PM Google Scholar Google Nederland De zoektermen die gebruikt zijn hadden betrekking tot: medicatie, therapietrouw, niet-westerse migranten, beperkte gezondheidsvaardigheden en farmaceutische interventies. Bij het zoeken naar literatuur zijn verschillende termen en synoniemen gecombineerd. De zoektermen (Engels en Nederlands) en combinaties die gebruikt zijn staan in het onderstaande weergegeven. Een volledig overzicht van de zoektocht is te vinden in de bijlage. Engels: 1. medication OR pharmacy AND 2. compliance OR adherence AND 3. migrant OR immigrant OR ethnic OR racial OR cultural OR cultural competence OR low literacy OR health literacy Nederlands: medicatie OF apotheek EN therapietrouw EN migrant OF etniciteit OF culturele verschillen OF allochtonen OF gezondheidsvaardigheden OF laaggeletterdheid OF achterstandswijk OF lage sociaaleconomische status AND EN 4. intervention interventie Figuur 1. Zoektermen en combinaties Pharos, 2013 Therapietrouw niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden 13

14 Toelichting op figuur 1. De zoektermen zijn als volgt gecombineerd. Bij het zoeken naar literatuur met betrekking tot de therapietrouw bij de doelgroepen is minimaal één term uit rij 1, 2 en 3 gecombineerd. Ook zijn synoniemen toegevoegd. Bijvoorbeeld: medication AND adherence AND migrant OR ethnic OR racial. Bij het zoeken naar interventies is minimaal één term uit rij 1, 2, 3 en 4 gecombineerd. Ook hier zijn synoniemen toegevoegd. Bijvoorbeeld: medication OR pharmacy AND adherence AND health literacy AND intervention. Het bovenstaande omschrijft de systematische zoekstrategie die bij het onderzoek gebruikt is. Naast deze onderzoeksmethode is ook veelvuldig gebruik gemaakt van de zogenaamde sneeuwbalmethode ( snowball sampling ). Er is hierbij gebruik gemaakt van de volgende manieren: gezocht op naam van de auteur (n.a.v. eerder gevonden publicaties van de betreffende auteur); gezocht via de literatuurverwijzingen van de gevonden publicatie; contact opgenomen met een onderzoeker (van het Nivel) in dit werkveld Meetinstrumenten Het onderzoek is individueel verricht door één persoon. De literatuur is beoordeeld aan de hand van de benoemde criteriapunten in paragraaf 2.4. Het zoekplan diende als meetinstrument bij het systematisch zoeken naar relevante literatuur. Bij de literatuur die geëxcludeerd werd ging het om publicaties die: niet relevant zijn voor de vraagstellingen; niet gericht zijn op de farmaceutische zorg- en dienstverlening (maar veelal op huisartsen en overige zorgverleners); proefschriften en andere grijze literatuur; interventies die niet geëvalueerd zijn; interventies die ineffectief zijn gebleken Analysemethoden De gevonden literatuur is beoordeeld en geanalyseerd naar betrouwbaarheid en validiteit, oftewel de geldigheid van de resultaten. Als eerst werd de verzamelde literatuur gescreend op titel en/of abstract. Literatuur die niet relevant was werd geëxcludeerd. Bij de overgebleven literatuur werd vervolgens beoordeeld hoe de gegevens verzameld en verwerkt zijn en wat de resultaten zijn. Nadat dit vastgesteld was, werd het belang van de resultaten beoordeeld aan de hand van de onderstaande criteriapunten. De literatuur die niet aan de criteria voldeed werd geëxcludeerd. In figuur 2 (pagina 15) wordt dit proces weergegeven aan de hand van een flow chart. Inclusiecriteria: Met betrekking tot literatuur over therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden: moet relevant zijn voor de vraagstellingen; uitkomstmaat moet iets zeggen over de therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden; vermelding van de auteur(s); de literatuur dient gepubliceerd te zijn in een erkend en wetenschappelijk tijdschrift of website. Pharos, 2013 Therapietrouw niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden 14

15 Met betrekking tot interventies ter verbetering van de therapietrouw bij patiënten met een nietwesterse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden: moet relevant zijn voor de vraagstellingen; vermelding van de auteur(s); het artikel dient gepubliceerd te zijn in een erkend en wetenschappelijk tijdschrift; de interventie is volledig ontwikkeld en niet nog in ontwikkeling; de interventie is specifiek op de apotheek en/of haar patiënten gericht; het doel van de interventie is duidelijk geformuleerd; de doelgroep is in kaart gebracht; de methode wordt zo volledig mogelijk omschreven; de effectiviteit is geëvalueerd en vastgelegd. De literatuur die voldoet aan de criteria is overzichtelijk gemaakt in twee Excel databases (therapietrouw en interventies), doordat per publicatie de volgende aspecten zijn vastgelegd: auteur; jaartal; titel; omschrijving; interventie; interventie succesvol J/N; etniciteit; laaggeletterdheid J/N; type en methode; onderzoekspopulatie; tijdschrift; land; relevantie (tussen 1 en 5, waarbij 5 zeer relevant is en 1 weinig relevant); trefwoorden; vermelding kostenaspecten (J/N). Ter ondersteuning van de selectie van de onderzoekspublicaties en rapportage van het onderzoek is gebruik gemaakt van de volgende literatuur: Lezen en beoordelen van onderzoekspublicaties (Dassen et al., 2011) Evidence-based practice voor paramedici (Kuiper et al., 2012) Therapietrouw Interventies 93 gescreend op titel/ abstract 50 gescreend op titel/ abstract 25 geëxcludeerd 16 geëxcludeerd 68 tekst beoordeeld 34 tekst beoordeeld 58 overgehouden 15 overgehouden 73 totaal overgehouden Figuur 2. Flow chart van de literatuurstudie Pharos, 2013 Therapietrouw niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden 15

16 3. Resultaten In dit hoofdstuk wordt eerst per groep ingegaan op de feiten zoals beschreven in de literatuur. Hierna volgt per onderdeel een weergave van de oorzaken voor therapieontrouw Feiten Niet-westerse migranten Mensen met een Turkse, Marokkaanse, Surinaamse en Antilliaanse herkomst vormen in Nederland de vier grootste groepen migranten met een niet-westerse afkomst. De overige niet-westerse migranten zijn afkomstig uit een groot aantal landen in Azië en Afrika, waaronder Afghanistan, Iran, Irak, Somalië en China (CBS, 2012). De medicijnkosten liggen voor mensen met een niet-westerse afkomst tot 65 jaar ruim 30% hoger dan voor autochtonen, zo blijkt uit figuur 3 (CBS, 2013). Uit onderzoek blijkt dat een hoger medicijngebruik hiervan de oorzaak is. Dit wordt gedeeltelijk verklaard door een hogere prevalentie van chronische aandoeningen, zoals Diabetes mellitus en COPD onder met name Turkse, Marokkaanse, Surinaamse en Antilliaanse ouderen (Denktas et al., 2010). Ondanks het hogere medicijngebruik, is de therapietrouw met name onder Turken en Marokkanen significant lager (Uiters et al., 2006; Denktas et al., 2010). Gemiddelde medicijnkosten basisverzekering naar herkomst, gestandaardiseerd tot 65 jaar, 2010 Figuur 3. Medicijnkosten (CBS, 2013) Uit meerdere onderzoeken blijkt dat patiënten met een niet-westerse afkomst vaker therapieontrouw zijn dan patiënten met een westerse afkomst. Dit blijkt uit zowel nationaal (Denktas et al., 2010; Uiters et al., 2006; Beune et al., 2008; Dijk van et al., 2007) als internationaal onderzoek (Traylor et al., 2007; Morgan et al., 2011; Nakhutina et al., 2011; Gazmararian et al., 2006; Bautista et al., 2011). Uit een Nederlands onderzoek onder patiënten die antidepressiva voorgeschreven krijgen, is gebleken dat bij patiënten met een niet-westerse afkomst de kans op het stoppen met de behandeling vijf keer groter is dan bij autochtone patiënten. Sommige van deze patiënten starten de behandeling met antidepressiva helemaal niet, echter wat dit betreft is er geen verschil met autochtone patiënten (Geffen van et al., 2009). Pharos, 2013 Therapietrouw niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden 16

17 Onderzoek van Denktas et al. (2010) onder Turkse, Marokkaanse, Surinaamse en Antilliaanse ouderen laat zien dat een ondergebruik van de diabetes medicatie bij Turkse en Marokkaanse ouderen vaker voorkomt dan bij de overige etnische groepen. Bij Turkse ouderen is sprake van ondergebruik van de COPD medicatie. In dit onderzoek komt verder naar voren dat een goede beheersing van de Nederlandse taal, co-morbiditeit en een hogere leeftijd een positieve invloed hebben op het consequent innemen van de medicatie. Onderzoek onder Afrikaanse-Amerikanen en blanke Amerikanen toont aan dat bij Afrikaanse- Amerikanen de medicijnen sneller opraken. Dit wijst op overgebruik van de medicatie. Dit gegeven blijft ook bestaan wanneer gecorrigeerd wordt voor beperkte gezondheidsvaardigheden en socialeen demografische factoren. Dat betekent dat de etnische achtergrond een significante associatie heeft met therapieontrouw. In dit onderzoek zijn geen significante etnische verschillen gevonden in het vergeten van de medicijninname (Gerber et al., 2010) Beperkte gezondheidsvaardigheden In hoofdstuk 1 zijn de drie niveaus van gezondheidsvaardigheden besproken. De mate waarin men over voldoende gezondheidsvaardigheden beschikt hangt samen met de mate waarin men ove r functionele basisvaardigheden beschikt (de geletterdheid), met de situatie waarin die vaardigheden nodig zijn en met de culturele achtergrond (Saan, Singels, 2006). Mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden ondervinden problemen bij het begrijpen en toepassen van de schriftelijke en mondelinge geneesmiddeleninformatie (Schulz, Nakamoto, 2013) Met name bij mensen met een niet-westerse afkomst komt het vaak voor dat zij over onvoldoende gezondheidsvaardigheden beschikken (Masland et al., 2011; Denktas et al., 2010; Poureslami et al., 2007; Saan, Singels, 2006). Verder behoren ook laagopgeleiden en ouderen tot de groep patiënten die vaker problemen ondervinden om gezondheidsinformatie te vinden en toe te passen (Saan, Singels, 2006). Uit de literatuur kan geconcludeerd worden dat therapieontrouw vaker voorkomt bij mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden (Kripalani et al., 2006; Gazmararian et al., 2006; Fransen, Stronk, Essink-Bot, 2011; Twickler et al., 2009; Masland et al., 2011; Nutbeam, 2008; Osborn et al., 2006). Zo blijkt bijvoorbeeld uit een Amerikaans onderzoek (Marks et al., 2010) dat bij patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden het risico op therapieontrouw groter is. Deze patiënten hebben weinig kennis omtrent het geneesmiddel, de behandeling en het ziektebeeld (Poureslami et al., 2007). Ook uit een Amerikaans onderzoek (Gazmararian et al., 2006) onder ouderen (65+) met beperkte gezondheidsvaardigheden kwam naar voren dat onvoldoende gezondheidsvaardigheden geassocieerd wordt met therapieontrouw. Dit werd gemeten door na te gaan of men de medicatie consequent komt ophalen in de apotheek. Uit onderzoek door Masland et al. (2011) kan geconcludeerd worden dat met name een goede taalbeheersing van belang is voor therapietrouw, aangezien dit noodzakelijk is bij het begrijpen van het receptlabel. Daarnaast kwam ook naar voren dat de zorgverlening afgestemd dient te worden op cultuur en opleidingsniveau, aangezien deze aspecten aan elkaar gerelateerd zijn. Pharos, 2013 Therapietrouw niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden 17

18 3.2. Oorzaken In de voorgaande paragrafen werd benoemd dat therapieontrouw vaker voorkomt bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden. Meerdere factoren spelen hierbij een rol. In het onderstaande wordt ingegaan op de verschillende oorzaken die kunne n leiden tot therapieontrouw Niet-westerse migranten Niet-westerse migranten vormen een diverse groep, maar taal- en cultuurverschillen en hun veelal sociaaleconomische achterstandspositie maken dat deze groep moeilijker toegang heeft tot goede farmaceutische zorg (Schaafsma, 2002). Taalbarrière Bij patiënten met een migrantenachtergrond is vaker sprake van een taalbarrière en miscommunicatie met de zorgverlener (Traylor et al., 2010). Voor veel (niet-westerse) migranten geldt dat de Nederlandse taal niet de moedertaal is. Het gaat hierbij met name om niet-westerse migranten uit de eerste generatie (Schaafsma et al., 2003). Uit onderzoek blijkt dat Surinamers en Antillianen de Nederlandse taal relatief goed beheersen. Dit in tegenstelling tot Turken en Marokkanen, waarbij de beheersing van de Nederlandse taal middelmatig tot laag is. Bovendien zijn de eerste generatie migranten uit Turkije en Marokko over het algemeen laagopgeleid en zijn de vrouwen vaak analfabeet (Denktas, 2010). Niet-westerse migranten die hier als vluchteling zijn gekomen, zijn vaak goed opgeleid. Echter, geldt dit niet voor alle vluchtelingen (Schaafsma et al., 2003). Voor een optimaal geneesmiddelgebruik is het van essentieel belang dat de patiënt de instructies op het receptlabel begrijpt. Echter, uit meerdere onderzoeken blijkt dat onvoldoende taalbeheersing bij niet-westerse patiënten leidt tot het niet of verkeerd begrijpen van de geneesmiddelinstructies (Masland et al., 2009; Leyva et al., 2005; Schaafsma, 2002; Smeenk et al., 2013; Poureslami et al., 2007) Uit een onderzoek onder Spaanssprekende Latino s in Amerika (Leyva et al., 2005) is gebleken dat ook de helft van de respondenten die aangaf de Engelse taal voldoende te beheersen, de instructies op het receptlabel niet goed begreep. Hieruit kan opgemaakt worden dat apotheekmedewerkers niet alleen moeten vertrouwen op de verbale communicatie van de patiënt. Naast de schriftelijke informatie is het ook van groot belang dat de patiënt de mondelinge geneesmiddeleninformatie van de apotheker(sassistent) begrijpt. Uit een Amerikaans onderzoek (Traylor et al., 2010) onder etnische minderheden is gebleken dat de therapietrouw verbeterd wanneer de apotheker(sassistent) de communicatie afstemt op de patiënt. Dit blijkt ook uit een onderzoek onder Afrikaanse Amerikanen (Schoenthaler et al., 2009). Een goede relatie tussen patiënt en zorgverlener is de kern van effectieve communicatie naar de patiënt toe. Voor een goede communicatie is het daarom van belang dat de apotheker(sassistent) een relatie met de patiënt opbouwt (Schoenthaler et al., 2009). Uit recent onderzoek van het IVM, Nivel en FBA is gebleken dat ouderen met een migrantenachtergrond de schriftelijke en mondelinge geneesmiddeleninformatie vaak niet begrijpen. Dit vergroot de kans op therapieontrouw. Uit het onderzoek kwam naar voren dat met name Chinese en Turkse ouderen taalproblemen ervaren in de apotheek. Chinese ouderen ervaren de meeste problemen wanneer zij hun medicatie ophalen bij de apotheek. De taalbarrière en onbekendheid met het Nederlandse apotheeksysteem leidt ertoe dat bij deze patiënten de voorkeur uitgaat naar de Pharos, 2013 Therapietrouw niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden 18

19 geneesmiddelenvoorziening in het land van herkomst. Ook Turkse ouderen ervaren taalproblemen in de apotheek, echter hebben zij het voordeel dat zij vaak terecht kunnen in apotheken waar iemand aanwezig is die Turks spreekt (Smeenk et al., 2013). Vertalen van de geneesmiddeleninformatie naar de moedertaal van de patiënt kan soms echter nog steeds problemen opleveren. Letterlijke vertalingen van belangrijke termen zijn soms niet mogelijk. Zo betekent bijvoorbeeld het woord Remska in het Somalisch zowel een virus als een bacterie. In dat geval is het erg lastig om uit te leggen dat verkoudheid vaak een virale infectie is en het gebruik van antibiotica daarom niet helpt (Schaafsma et al., 1997). Culturele verschillen Taalbarrières en culturele verschillen zijn sterk aan elkaar gerelateerd aangezien opvattingen, overtuigingen, normen en waarden geuit worden in taal (Schaafsma et al., 2003). Echter, zelfs wanneer de taalbarrière zo veel mogelijk verlaagd wordt, kan er sprake zijn van culturele barrières. In het land van herkomst wordt vaak anders omgegaan met ziekte, gezondheidszorg en geneesmiddelen (Schaafsma et al., 1997). De culturele achtergrond van de patiënt heeft daarom effect op gezondheidsopvattingen zoals: oorzaken van de aandoening, effectiviteit van de medicamenteuze behandeling en het gewenste gedrag van de zorgverlener (Schaafsma et al., 2003). Zo blijkt bijvoorbeeld uit een onderzoek dat zelf dokteren relatief vaak voorkomt onder Iraanse en Afghaanse patiënten. Veel Iraanse asielzoekers hebben geneesmiddelen meegenomen uit Iran. Zij komen uit een cultuur waarin het voorschrijven van veel geneesmiddelen gezien wordt als dé manier om te voorkomen dat ziektes erger worden. Door een ander gezondheidszorgsysteem voelen zij zich niet serieus genomen en gebruiken zij hun eigen meegenomen geneesmiddelen uit het land van herkomst (Sabzewar, 2002). Uit een onderzoek onder Nederlandse, Ghanese en Surinaamse hypertensie patiënten kwam naar voren dat culturele en sociale aspecten een belangrijke rol spelen in het maken van keuzes met betrekking tot de medicijninname. De meerderheid van deze patiënten maakt de bewuste keuze een geneesmiddel wel of niet in te nemen. Ongeveer de helft van de respondenten nam het besluit om af te wijken van het voorschrift van de arts, door de medicijninname te verminderen. Een aantal Ghanese en Surinaamse patiënten gaf aan zelf de medicatie te kunnen monitoren aan de hand van lichamelijke symptomen. Ook komt het bij sommige patiënten voor dat ze besluiten de behandeling te stoppen wanneer ze op vakantie gaan naar het land van herkomst (Beune et al., 2008). Lage sociaaleconomische status (SES) Eerder werd benoemd dat bij niet-westerse migranten sprake is van een hogere prevalentie van chronische aandoeningen, waardoor het medicijngebruik ook hoger is dan bij autochtonen ( Denktas et al., 2010). De oorzaak hiervan is gedeeltelijk te verklaren door de lage sociaaleconomische status. De sociaaleconomische status die men heeft wordt bepaald door een aantal aspecten, namelijk: opleidingsniveau, beroepsstatus en inkomen (Reijneveld, 1998). Zoals eerdere in dit hoofdstuk werd benoemd, zijn eerste-generatie migranten uit Turkije en Marokko vaak laagopgeleid. Turkse en Marokkaanse ouderen zijn vaak voor een langere tijd werkloos en hebben een laag inkomen. Vergeleken met Turken en Marokkaanse ouderen, hebben Surinaamse en Antilliaanse ouderen veelal een betere (gemiddelde) sociaaleconomische status (Denktas et al., 2010; CBS, 2012). Meer dan 20% van de niet-westerse migranten leeft in een huishouden dat voornamelijk van uitkeringen moet rondkomen, terwijl dit aandeel onder autochtonen slechts 5% is (CBS, 2012). Mogelijk mijden patiënten met een laag inkomen farmaceutische zorg. In Nederland geldt dit met name voor migranten die niet over een verblijfvergunning beschikken (Beune et al., 2008). Pharos, 2013 Therapietrouw niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden 19

20 De benoemde aspecten met betrekking tot een lage SES, in combinatie met taalbarrières en culturele verschillen kan ertoe leiden dat geneesmiddeleninformatie niet toegankelijk is voor deze patiënten (Schaafsma et al., 2003). Onderzoek van Denktas et al. (2010) laat echter zien dat een lage SES (opleidingsniveau en inkomen in het bijzonder) geen significante oorzaak is voor therapieontrouw bij niet-westerse migranten. Uit een ander onderzoek (Reijneveld, 1998) blijkt dat een lage SES slechts voor een klein gedeelte bijdraagt aan therapieontrouw bij niet-westerse migranten. Religie Vergeleken met autochtonen zijn oudere migranten over het algemeen religieuzer (Denktas et al., 2010). Aangezien Turken en Marokkanen een grote migrantengroep vormen, wordt in het onderstaande in het kort ingegaan op medicijngebruik tijdens de Islamitische vastenmaand Ramadan. Chronisch zieken en mensen met acute ziektes hoeven volgens de Islam niet te vasten, echter blijkt uit de praktijk en meerdere onderzoeken dat patiënten dit vaak wel doen. Men neemt zelf het besluit om tijdens de Ramadan af te wijken van het artsenvoorschrift, door de dosering en tijdinname van de medicatie te veranderen of soms door de behandeling tijdelijk te stoppen. Dit heeft een nadelige invloed op de werking en doeltreffendheid van de behandeling (Aadil, Houti, Moussamih, 2004) Beperkte gezondheidsvaardigheden In de apotheek is mondelinge en/of schriftelijke informatieverstrekking het meest gangbaar. Deze informatie is voor veel patiënten moeilijk te begrijpen, met name de schriftelijke informatie. Echter, ligt de barrière voor sommige patiënten nog hoger. Zij hebben moeite met het lezen en begrijpen van deze informatie. Het gaat hierbij om patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden en mensen die de taal onvoldoende beheersen (niet-westerse migranten) (Schaafsma et al., 2003). Beide groepen zijn in de voorgaande paragrafen besproken. In deze paragraaf wordt ingegaan op de oorzaken van therapieontrouw bij mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Beperkte gezondheidsvaardigheden hebben een negatief effect op de toegankelijkheid van de zorg en geneesmiddeleninformatie, communicatie tussen de zorgverlener en de patiënt en zelfmanagement van de ziekte en therapeutische behandeling. Verder hebben deze mensen moeite met het begrijpen van de ziekteprocessen, geneesmiddeleninformatie, adviezen en instructies. Deze factoren vergroten het risico op therapieontrouw (Poureslami et al., 2007). Uit een Amerikaans onderzoek is gebleken dat therapieontrouw bij deze mensen met name te maken heeft met het niet- of verkeerd begrijpen van de geneesmiddeleninformatie. Het gaat hierbij zowel om mondelinge als schriftelijk informatie die de patiënt ontvangt. Beperkte gezondheidsvaardigheden spelen een grote rol in het herkennen/begrijpen van de geneesmiddelnaam, dosering, indicatie en mogelijke bijwerkingen van het geneesmiddel (Marks et al., 2010). Ook het begrijpen van waarschuwingslabels op de verpakking of het receptlabel vormt een barrière voor patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden. Zo blijkt bijvoorbeeld uit een onderzoek naar de begrijpelijkheid van waarschuwingslabels dat de meerderheid van de patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden deze niet begrijpt. Dit geldt ook voor veel patiënten die wel gezondheidsvaardig zijn. De tekst wordt als verwarrend en moeilijk ervaren. Ook de iconen die soms gebruikt worden ter ondersteuning van de tekst, vindt men onduidelijk (Webb et al., 2008). Pharos, 2013 Therapietrouw niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden 20