Iustis Ministerie uan V eilitrlheid en Justítíe. U kunt als organisatie de Voc-aanvraag ook digitaal klaarzetten.

Transcriptie

1 Iustis Ministerie uan V eilitrlheid en Justítíe Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) Invullen in blokletters; Bij het indienen van aanvraag bij gemeente moet u een geldig intiteitsbewijs tonen en het tarief voldoen. U kunt als organisatie Voc-aanvraag ook digitaal klaarzetten. Daarvoor heeft u eherkenning nodig. Kijk voor meer informatie op > Verklaring Omtrent het Gedrag, Invullen door Aanvrager Gegevens aanvrager Geslachtsnaam en voorletters Tussenvoegsel (s) Voornamen (volu t) Dag Maand Jaar I Geboortegemeente Geboorteland I Straat en huisnummer Postco Land Plaats ) Hieronr dient u uw nationalite t(en) te vermeln. In geval u meerre nationaliteiten heeft, dient u ook ze te vermeln. Nationa liteit(en) Burgerservicenummer Telefoonnummer adres 1,2 Onrtekening door aanvrager De aanvrager verklaaft dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld Plaats Dag Maand Jaar Handtekeni ng Januari 2017

2 2 2.L 2vãn6 Invullen door organisatie / instelling die VOG verlangt Gegevens organisatie / instelling Naam t f) ru-ti þ,e Onþn Naam vertegenwoord ger I -t Straat en huisnummer tlf10r. (,1 tcssenôórrcøt t, Telefoonnummer o Ár g s o 'L q /", l, L I\) 2.2 Doel van aanvraag Postco en Plaats t 6t 3t â1 ó ttatol Land t {lr tand > Ind en u VOG aanvraagt ten behoeve van bijvoorbeeld het verkrijgen van een chauffeurskaart, visum of vergunn ng, dient u dit te vermeln bij overig. 8l Werkrelatie Funct e (waarop aanvraag betrekking heeft: bijv. docent, schoonmaker, vervoersmanager) Taakomschrijvin g (bij voorkeu r bijvoegen) overig Omschrijving (bijv. Chauffeurskaart, Visum en emigratie, Exploitatievergunn ng) 2,3 Specifiek screen i ngsprofiel Heeft aanvraag betrekking op eén van hieronr genoem functies of doelen? E Nee, ga door met vraag 2.4 n Ja, namelijk opi (u kunt slechts één vakje aankruisen!) n 01 Pol tieke ambtsdragers n 06 V sum en emigratie 18 Huisvestingsvergunning D t screeningsprofiel is van toepass ng op aanvragen n het kar van Wet bijzonre maatregelen g rootstel ij ke p ro b I e mat e k. n zs lbuitengewoon) opsporingsambtenaar 40 Vakantiegezinnen en adoptie 45 Gezondheidszorg en welzijn van mens en dier 50 Exploitatievergunn ng Dit screeningsprofiel kan alleen worn gebruikt als gemeente instelling is d e VOG verlangt en u VoG aanvraagt ten behoeve van een exploitatievergunning voor een horecabedrijf, 55 Juridische dienstverleninq E 60 onrw js D t screen ngsprofiel is van toepassing ap al het personeel dat werkzaam is bij een educatieve nstelling. nieuwste n 65 Taxibranche; chauffeurskaart Dit screeningsprofiel kan alleen worn gebruikt als Kiwa Register B.V. organisatìe is die VOG verlangt én bij paragraaf 2,1 van dit formulier alle gegevens van Kiwa Register B.V. zijn vermeld. n 70 Taxibranche; onrnemersvergunning Dit screen ngsprofiel kan alleen worn gebruikt als Kiwa Reg ster B,V, organ sat e is die VOG verlangt én bij paragraaf 2.7 van dit formulier alle gegevens van Kiwa Register B.V. zijn vermeld, Poslbus AN Sittard lanúari 2Ot7

3 3van6 75 (cezins)voogd bij voogdijinstellingen, reclasseringswerker, raadsonrzoeker en maatschappelijk werker E so aeeaiga tolken/vertalers Dit screeningsprof el kan alleen worn gebru kt als Raad voor Rechtsb jstand organ sat e is die VOG verlangt E 85 Lidmaatschap schietvereniging E 95 Financiële dienstverlen ng E 96 onbeken functie Dit screen ngsprofiel geldt voor VOG aanvragen ten behoeve van opname in een bestand voor werving van personeel waarbij nog n et duil jk is welke funct e vervuld zal worn, 2.4 Algemeen screeningsprofiel ) Aanvinken wat van toepassing is De screen ng vindt plaats op grond van door u aangekruiste functieaspecten. Het is daarom van belang dat opgegeven functieaspecten daadwerkelijk corresponren met beoog funct e/taak of een anr doel van aanvraag. ) Voor uitleg over funct easpecten z e: www,justis,nl Informatie E tt eevoegdheid hebben tot het raadplegen en/of bewerken van systemen n tz Met gevoelige/vertrouwelijke informatie omgaan 13 Kennis dragen van veiligheidssystemen, controlemechanismen en verificatieprocessen Geld.E Zt plet contante en/of girale geln en/of (dig tale) waarpapieren omgaan 22 Budgetbevoegdheid hebben Goeren! o Het bewaken van productieprocessen E :Z tet beschikken over goeren E :g Het voorhann hebben van stoffen, objecten en voorwerpen e.d., die bij oneigenlijk of onjuist gebruik een risico vormen voor mens (en dier) Diensten E +t tet verlenen van diensten (advies, schoonmaak, cater ng, onrhoud, etc)! +s net verlenen van diensten in persoonlijke leefomgeving Zakelijke transacties E 53 Beslissen over offertes (het voeren van onrhanlingen en het afsluiten van contracten) en het doen van aanbestedingen Proces! Ot tet onrhoun/ombouwen/bedienen van (productie)machines en/of apparaten, voeftuigen en/of luchtvaartu igen 62 (Rijnd) vervoer waarbij goeren, producten, post en pakketten worn getransporteerd en/of bezorgd, anrs dan het intern transpoft binnen een bedrijf nieuwste E 63 (Rijnd) vervoer waarbij personen worn vervoerd Aansturen organisatie n 71 Personen die vanuit hun functie mensen en/of een organisatie (of een el daarvan) aansturen l n g FONTYS & ZUYD lanuari 2017

4 4van6 Personen n 84 Belast zijn met zorg voor minrjarigen 85 Belast zijn met zorg voor (hulpbehoeven) personen, zoals ouren en gehandicapten E 86 Kinropvang (alleen aanvinken in combinatie met het functieaspect 84) 2.5 Bijzonre omstandighen m.b.t, aanvraag > Vul eventuele bijzonrhen met betrekking tot aanvraag in, De locat e waar werkzaamhen worn verr cht kan van belang zijn bij beoorling van aanvraag. Bijvoorbeeld voor iemand die schoonmaakwerkzaamhen verricht, is locatìe waar werkzaamhen worn uitgevoerd van belang. Ind en d t gebeurt op bijvoorbeeld een kinrdagverblijf zal dit anrs worn beooreld dan wanneer schoonmaakwerkzaamhen worn verr cht in een kantoorpand, E Nee, qa door met volqen vraaq E Ja, toelichting 2,6 Onrteken ng door organisatie/instelling De organisatie/instelling verklaart dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats Dag Maand Jaar 6tttnrrl I o t 7 Handtekeningvertegenwoordiger ì.o Stempel orqanisatie/instelling c n euwste pabo FONÏY5 & ZUYD Mgr Claessenssträãt 4, 613,l N Sittard Postbus AN Sittard rel: n euwste & ZIJYD Postbus lanuar 2017

5 5van6 3 Invullen door gemeente Aanvraagnummer Bijzonrhen geconstateerd E Nee, ga door met volqen vraaq Ja toelichtinq Persisteren in aanvraag n Nee, qa door met volqen vraaq! Ja toelichting COVOG om advies gevraagd omtrent ontvankelijkheid E Nee, qa door met volqen vraaq E Ja toelichting: Aanvraagformulier is gecontroleerd op volledigheid en intiteit van aanvrager is vastgesteld Naam gemeenteambtenaar Paraaf gemeenteambtenaar Gemeente Plaats Dag Maand Jaar nieuwste *a Pa TONÏYs Postbus Januari 2017

6 6van6 Toelichting bij het invullen van het aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurl jke Personen (voc NP) Vul het formulier zorgvuldig en zonr spelfouten in. Deze gegevens worn vermeld op VOG. 1 Invullen door aanvrager 1.1 Gegevens aanvrager Geslachtsnaa m G e b oorteg e m eente Geboortela nd vul uw achternaam in. vul uw geboortegemeente in en kies hierbij benaming ten tij van uw geboorte. bent u buiten Nerland geboren, vul dan het land in waar u bent geboren en kies hierbij benaming ten tij van uw geboorte. 2 Invullen door organisatie / instelling die VOG verlangt Gegevens organisatie,/ Naam vertegenwoordiger Doel van aanvraag Fu nctie Taa komschrijving Overig instelling : vul naam in van gene die organisatie/instelling bij ze aanvraag veftegenwoordigt. : functie waarvoor VOG wordt aangevraagd. : omschr'rjf werkzaamhen en verantwoorlijkhen die behoren tot functie, Deze omschrijving kunt u achterwege laten indien u een functieomschrijving bijvoegt, : niet iere aanvraag voor een VOG wordt in behanling genomen. Zo wordt bijvoorbeeld een aanvraag voor een VOG ten behoeve van het in Nerland aangaan van een huwelijk niet in behanling genomen, Voor meer informatie over voorwaarn voor het in behanling nemen van een aanvraag, kunt u contact opnemen met het Centraal Orgaan Verklar ng Omtrent het Gedrag (COVOG) van Justis (zie voor contactgegevens www,justis.n l). 2.3 Specifiek screen ngsprofiel Als u bij vraag 2.3 geen screeningsprofiel heeft aangekruist, kruist u bij vraag2,4 aspecten aan die bij functie/taak of doel behoren, Het COVOG kan een aanvraag buiten behanling stellen, indien organisatie/instelling die VOG verlangt geen algemeen of specifiek screeningsprofiel heeft aangekruist, Een uitleg over screeningsprofielen kunt u vinn op Belangrijk! Als organisatie/ nstelling die VOG verlangt bent u een schakel bij het voorkomen van frau. Wanneer u het aanvraagformulier onr iere pagina van een paraaf voorziet, helpt u frau tegen te gaan, Het is tevens uw taak echtheid van ontvangen VOG vast te stellen. Voor informatie hierover zie Soms is voorgedrukte handtekening op een VOG niet voldoen omdat een originele handtekening vereist is. Dit is bijvoorbeeld het geval b j adoptie in het buitenland. U dient dan echtheid van handtekening te borgen voor buitenlandse autoriteiten, Bij het indienen van uw aanvraag kunt u gemeente ambtenaar verzoeken als bijzonrheid op te nemen dat uw VOG voorzien moet zijn van een originele handtekening. Januari 2017