MONITORING SCREENING VAN IMMIGRANTEN (MSI) COHORT vervolgd t/m 2005

Transcriptie

1 MONITORING SCREENING VAN IMMIGRANTEN (MSI) COHORT vervolgd t/m 2005 Connie Erkens Erika Slump Suzanne Verver Augustus 2007

2 Inhoudsopgave Samenvatting 2 Inleiding 4 1 Methoden Methoden Monitoring systeem Screening van Immigranten Definities Nieuwe methoden t.o.v. vorige rapportages 6 2 Beschrijving onderzoekspopulatie Resultaat datacontroles Samenstelling onderzoeksgroep MSI na uitgevoerde datacontroles 8 3 Analyse van prevalentie, incidentie en opbrengst screening Dekkingsgraad Resultaten binnenkomstscreening Resultaten vervolgscreening Overige analyses 11 4 Discussie 13 5 Conclusies en aanbevelingen 14 6 Vervolg Monitoring Screening van Immigranten 15 Bijlage 1 Frequentietabellen: beschrijving onderzoekspopulatie 16 Bijlage 2 Tabellen Analyse: dekkingsgraad, prevalentie, 27 incidentie en opbrengst screening Bijlage 3 Toelichting op uitgevoerde datacontroles en analyse 48

3 Samenvatting Dit rapport omvat de resultaten van het Monitoring Screening van Immigranten (MSI) systeem voor tbc-screening door GGD en van immigranten die zich in de periode in Nederland vestigden. Voor de cohorten van 1998 t/m 2002 (vervolgd t/m 2005) leverden 27 van de 35 GGD en in Nederland van 1 of meerdere jaren data. Het betrof gegevens van immigranten. In totaal is bij 187 immigranten binnen deze cohorten TBC geconstateerd. De belangrijkste resultaten zijn samengevat in tabel 1. Dekkingsgraad De dekkingsgraad van de binnenkomstscreening is onbekend. Op basis van het totale aantal eerste screeningen door GGD en wordt de dekkingsgraad geschat op 70% van het aantal immigranten uit screeningslanden geregistreerd door CBS. De dekkingsgraad van de tweede tot en met de vijfde screening was respectievelijk 59, 46, 36 en 34%. De dekkingsgraad varieerde sterk tussen GGD en, maar was gemiddeld aan de lage kant. Aangezien het aantal immigranten die het land verlaten hebben onbekend is, is de dekkingsgraad van de vervolgscreeningen onderschat. Binnenkomstscreening De opbrengst van de binnenkomstscreening naar incidentie in land van herkomst was in alle groepen meer dan 50 per gescreenden, het criterium voor een risicogroep voor tuberculose in Nederland. Dit rechtvaardigt de actieve opsporing onder nieuwe immigranten. Vervolgscreening Bij immigranten met een afwijking op de eerste röntgenfoto is de opbrengst van de screening en de incidentie voor alle groepen zeer hoog. Immigranten met een afwijkende foto bij de eerste screening vormen een belangrijke risicogroep voor tuberculose. Bij immigranten met een normale röntgenfoto bij binnenkomst is de opbrengst van de vervolgscreening onder personen afkomstig uit landen met een geschatte incidentie volgens WHO <200 per inwoners, lager dan 50 per gescreenden. De voortzetting van de vervolgscreening is daarom alleen gerechtvaardigd bij immigranten afkomstig uit landen met een incidentie >200 per Opbrengst en Incidentie per screeningssemester De opbrengst van de vervolgscreening van personen met een normale röntgenfoto bij binnenkomst neemt sterk af per screeningsemester, ook voor wat betreft personen afkomstig uit landen met een incidentie >200 per De incidentie van pulmonale tuberculose blijft in deze groep ook in de laatste semesters rond 100 per persoonsjaren vervolgd. Nader onderzoek naar de optimale screeningsduur is daarom noodzakelijk. Aanbevelingen Binnenkomstscreening De binnenkomstscreening dient bij alle groepen te worden gecontinueerd. Vervolgscreening De voortzetting van de vervolgscreening is alleen aan te bevelen bij immigranten afkomstig uit landen met een incidentie > 200 per Bij immigranten met een afwijkende foto bij de eerste screening zou profylactische behandeling moeten worden overwogen. Opbrengst en incidentie per screeningssemester Nader onderzoek naar de optimale screeningsduur is noodzakelijk. Na uitbreiding van het bestand met de cohorten 2003 en 2004 kan nader onderzoek worden verricht naar de optimale screeningsduur. Dekkingsgraad De redenen waarom immigranten niet bij binnenkomst door GGD en worden gescreend en in hoeverre de effectiviteit van de immigrantenscreening hierdoor wordt beïnvloed, moet verder worden onderzocht. Onderzoek naar invloed van de wijze van oproepen voor vervolgscreening op de dekkingsgraad kan tot verbetering van de dekkingsgraad leiden. 2

4 Tabel 1 Samenvatting resultaten Resultaten Binnenkomstscreening (tabel t/m 3.6.2) Aantal gescreenden Aantal patiënten met tuberculose Opbrengst per gescreend 95% BI Preva lentie/ Incidentie land van herkomst* Gevonden bij screening Gevond en anders % BI < 100/ / > 200/ Onbekend Totaal Persoons jaren vervolgd Resultaten Vervolgscreening (Tabel t/m 3.9.2) Gevonden Gevon bij den screening anders Opbrengst per gescreend 95% BI Totale incidentie / pers.jr vervolgd 95% BI immigranten met een normale röntgenfoto bij binnenkomst (n=58.528) < 100/ / > 200/ Onbekend Totaal immigranten met een afwijkende röntgenfoto bij binnenkomst (n=1412). < 100/ / > 200/ Totaal * geschatte incidentie land van herkomst door WHO in

5 Inleiding Deze rapportage omvat de resultaten van de Monitoring van Screening van Immigranten (MSI) van de cohorten 1998 t/m 2002 (vervolgd t/m 2005) van alle deelnemende GGD en. Vreemdelingen ouder dan 12 jaar die langer dan 3 maanden in Nederland willen verblijven worden tot 2 jaar na binnenkomst ieder half jaar gescreend op tuberculose. De screening bij binnenkomst is verplicht volgens de Vreemdelingenwet 1, de vervolgscreeningen zijn op vrijwillige basis. De screeningen worden uitgevoerd door de lokale GGD en. Deze activiteiten vallen onder de Wet op het bevolkingsonderzoek. De Minister van VWS heeft de GGD en bij brief van 30 juni 1999 de opzet van een centraal systeem voor het monitoren van gegevens over de uitvoering en uitkomsten van screening per doelgroep voorgeschreven. Doel hiervan is landelijke evaluatie en sturing. Het MSI-systeem verzamelt op gestandaardiseerde wijze gegevens over het aantal gescreende (im)migranten en de resultaten van de screening. De gegevens van de binnengekomen cohorten worden na afronding van de screeningsperiode door de GGD en aan KNCV Tuberculosefonds verstrekt. De gegevens geven inzicht in de dekkingsgraad en de opbrengst van de actieve opsporing van tuberculose onder nieuwe immigranten. KNCV Tuberculosefonds rapporteerde in november 2006 de eerste resultaten van de cohorten aan de werkgroep Immigrantenscreening en de MSI adviescomissie van de CPT (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding). Dit rapport bestrijkt de definitieve resultaten van de analyse over de cohorten De gegevens van screening worden op dit moment alleen verzameld voor reguliere immigranten (geen asielzoekers of illegalen). In eerdere MSI rapportages (over cohort en over cohort 1998 t/m 2000) werd geconcludeerd dat de aantallen nog te klein waren voor verdere analyse en dat vergroten van de onderzoeksgroep door toevoegen van de resultaten van latere cohorten meer duidelijkheid zou geven. Om deze reden zijn, in navolging van het rapport over de cohorten 1998, 1999 en 2000, de tot nu toe verzamelde gegevens over de cohorten 1998 t/m 2002 voor deze rapportage gezamenlijk geanalyseerd en worden de resultaten geaggregeerd weergegeven. Deze rapportage bestaat uit 6 hoofdstukken; de methoden, de beschrijving van de onderzoekspopulatie, de resultaten, discussie, conclusies en aanbevelingen, het vervolg van MSI en de bijlagen met daarin de gedetailleerde resultaten in de vorm van tabellen. 1 Dit betreft alle vreemdelingen uitgezonderd personen afkomstig uit de Europese Unie, Australië, Canada, IJsland, Israël, Japan, Monaco, New Zeeland, Noorwegen, Suriname, Zwitzerland en de Verenigde Staten. 4

6 1 Methoden 1.1 Methoden Monitoring systeem Screening van Immigranten De gegevens van screening op tuberculose van alle reguliere immigranten zijn door de deelnemende GGD en bijgehouden en opgestuurd naar KNCV Tuberculosefonds. GGD en hebben data over alle immigrantenbezoeken (1 t/m 3, 4 of 5) aangeleverd op een standaard Excel werkblad of als bestand (via een query) uit het patiëntenregistratiesysteem van de GGD. De GGD en die data hebben geleverd van een of meerdere jaren zijn opgesomd in tabel 2.2. De volgende gegevens zijn verzameld: nummer, geboortejaar, geslacht, nationaliteit, BCG-vaccinatie, 1 e screening op betreffende GGD of elders, datum bezoek, soort test (mantoux en/ of röntgenfoto), resultaat test, resultaat van de screening in de vorm van een afsluitcode. Het screeningsresultaat is gedefinieerd als (1) Geen tuberculose, screening voltooid; (2) Geen tuberculose, screening afgebroken, land verlaten; (3) Geen tuberculose, screening gestopt, voortgezet op andere GGD; (4) Tuberculose gevonden via screening; (5) Tuberculose gevonden via klachten; (6) Recente tbc-infectie; (7) Anders; (8) Overleden; (9) Screening afgebroken, reden onbekend. Ook de patiënten die niet via screening werden gevonden (maar die zich via klachten meldden of gevonden werden via aanstellingskeuring of contactonderzoek) in de eerste 2,5 jaar na binnenkomst zijn meegenomen in de analyse. Dit is nodig om de totale prevalentie en incidentie te berekenen en de proportie patiënten met screening gevonden te berekenen. De gegevens van de patiënten in de MSI, zowel passief als actief gevonden, werden na toestemming van de betreffende GGD vergeleken met de gegevens van het Nederlands Tuberculose Register (NTR) en zo nodig na overleg met de GGD gecorrigeerd. Dit om de betrouwbaarheid van de gegevens te vergroten en om met meer zekerheid vast te stellen tot welk cohort een patiënt behoorde. In bijlage 3 vindt u een overzicht van de controles die zijn uitgevoerd. Tevens wordt aangegeven bij welke ontbrekende informatie en/of invoerfouten een persoon niet wordt meegenomen in de analyse. De gegevens zijn geanalyseerd met SPSS versie Met behulp van gestratificeerde analyse is gezocht naar risicogroepen met een opbrengst van screening en/of een incidentie hoger dan 50 per We hebben geen analyse verricht van de significantie van de verschillen. Met de grote aantallen in deze studie zijn kleine verschillen namelijk snel significant, maar hebben geen consequenties voor het beleid. De risicofactoren gebruikt bij de gestratificeerde analyse zijn jaar van binnenkomst (cohort), leeftijd, geslacht, land van herkomst of regio, geschatte incidentie in het land van herkomst volgens WHO en afwijkingen op de eerste röntgenfoto. Kinderen (< 12 jaar) en patiënten gevonden bij binnenkomst zijn niet meegenomen in de berekening van de dekkingsgraad van de vervolgscreening en de opbrengst van de vervolgscreening. De gepresenteerde patiëntgegevens betreffen zowel alle tbc-gevallen als longtuberculose (PTB), omdat met röntgenscreening voornamelijk PTB of intrathoracale tuberculose wordt opgespoord en in mindere mate andere vormen van tuberculose. 5

7 1.2 Definities Risicogroep Het afkappunt voor een risicogroep voor tuberculose in Nederland is 50/ Dekkingsgraad De dekkingsgraad is het aantal personen gescreend gedeeld door het aantal personen in de doelgroep per screeningsronde. Opbrengst De opbrengst van de screening wordt uitgedrukt per gescreende personen, hoewel de studiegroep kleiner is, om vergelijking met internationaal gebruikte incidentie cijfers mogelijk te maken. Opbrengst bij binnenkomst De opbrengst bij binnenkomst werd berekend door het aantal patiënten binnen 5 maanden na binnenkomst gevonden via screening te delen door het totale aantal gescreenden, en het resultaat te vermenigvuldigen met Prevalentie bij binnenkomst De prevalentie bij binnenkomst is berekend door het aantal patiënten gevonden door zowel screening als klachten binnen 5 maanden na binnenkomst in Nederland te delen door het totale aantal gescreenden en het resultaat te vermenigvuldigen met Opbrengst vervolgperiode Ook voor de vervolgperiode (6-29 maanden na binnenkomst) is de opbrengst berekend. De opbrengst van vervolgscreening werd berekend door het aantal patiënten gevonden via screening te delen door het aantal screeningen in ronde 2 t/m 5. Het gaat hier dus niet om het aantal personen; 1 persoon kan meerdere keren gescreend zijn. Incidentie vervolgperiode De incidentie voor de vervolgperiode (6-29 maanden na binnenkomst) werd berekend door het aantal patiënten gevonden via screening en via klachten te delen door het aantal persoonsjaren vervolgd maal Nieuwe methoden t.o.v. vorige rapportages Bij de analyse van de cohorten 1998 t/m 2002 is in bepaalde gevallen gebruik gemaakt van een andere bewerking dan in de rapportage over cohort 1998 t/m Dit is gebeurd bij de berekening van de dekkingsgraad, persoonsjaren vervolgd en persoonsjaren per semester. Hierdoor kunnen de cijfers in deze rapportage afwijken t.o.v. de eerdere rapportage. I. Berekening dekkingsgraad Bij de dekkingsgraad is niet alleen de doelgroep per ronde maar ook het daadwerkelijk aantal gescreenden per ronde in de berekening meegenomen. Immigranten van de GGD en die één jaar screenen, worden in ronde 4 en 5 niet meer tot de doelgroep gerekend. GGD en die korter dan 2,5 jaar screenen zijn vaker grote steden (o.a. Amsterdam, Rotterdam, Leiden). Steeds meer GGD en zijn gegevens gaan aanleveren, waaronder enkele van deze grote GGD en. De GGD en die korter screenen, screenen een groot aantal immigranten, waardoor van cohort 2001 en 2002 t.o.v. de eerdere cohorten een groter percentage immigranten met een kortere screeningsperiode deel uitmaakt. In de rapportage over cohort 1998 t/m 2000 was het aandeel van het aantal immigranten dat korter werd gescreend 6%. Over het totaal van alle cohorten ( ) betrof dit 21 % van alle immigranten. II.a. Berekening aantal persoonsjaren vervolgd bij berekening incidentie per risicofactor. De vervolgperiode voor iedere immigrant is tot 2,5 jaar na binnenkomst in Nederland. Een onbekend percentage immigranten verlaat het land echter voordat de 2,5 jaar verstreken zijn. Voor het berekenen van het aantal persoonsjaren vervolgd werd in de voorgaande rapportages over cohort 1998 t/m 2000 de gemiddelde vervolgperiode per immigrant daarom vastgesteld op 2 jaar. Deze correctie voor landverlaters is bij de analyse van cohort 1998 t/m 2002 niet toegepast met als reden dat onbekend is of de mate van deze 6

8 correctie juist is. Het nieuwe aantal persoonsjaren berekend is hoog vanwege het ontbreken van de correctie, hierdoor treedt een onderschatting van de incidentie op. Indien bij een GGD met een screeningsperiode van 2,5 jaar de screening van een individuele immigrant eerder werd afgesloten, is het werkelijke aantal persoonsjaren vervolgd meegenomen. Standaard aantal persoonsjaren vervolgd = 2,5. Indien de screening eindigt vóór de 5 e screening: persoonsjaren vervolgd: 23/12. Indien de screening eindigt vóór de 4 e screening: persoonsjaren vervolgd: 17/12 Indien de screening eindigt vóór de 3 e screening: persoonsjaren vervolgd: 11/12 Indien de screening eindigt vóór de 2 e screening: persoonsjaren vervolgd: 5/12 Berekening aantal persoonsjaren vervolgd bij GGD en die korter screenen. In de eerdere rapportages zijn, om de incidentie 6-29 maanden na binnenkomst te berekenen, alle patiënten meegenomen die gevonden werden vanaf 6 maanden tot 2½ jaar na binnenkomst. Voor de berekening van het aantal persoonsjaren vervolgd was echter vaak een kortere tijd gebruikt, namelijk tot de GGD aangaf dat de screening voltooid was. Er konden dus patiënten gevonden zijn nadat de (verkorte) screening voltooid was. De teller (patiënten) werd dus voor een langere periode berekend als de noemer (persoonsjaren vervolgd). Dit gaf een mogelijke overschatting van de incidentie. Hiervoor was gekozen omdat als een GGD aangaf dat de screening voltooid was, dit meestal was omdat een persoon het land verlaten had. Bij de gegevens van cohort 2001 en 2002 is het aandeel van de GGD en die korter dan 2,5 jaar screenen toegenomen. Daarom is voor de analyse van cohort 1998 t/m 2002 gebruik gemaakt van een nieuwe berekening. Bij de berekening wordt gezorgd dat ook de immigranten van de GGD en die korter dan 2,5 jaar screenen bijdragen aan persoonsjaren vervolgd, ongeacht of ze tot de doelgroep voor screening behoren. Alleen tbc-patiënten, kinderen en immigranten die het land verlaten hebben, dragen niet bij aan het aantal persoonsjaren vervolgd. II.b. Berekening aantal persoonsjaren vervolgd bij berekening incidentie per semester. Het aantal persoonsjaren per semester is de helft van de doelgroep per screeningsronde. Hiervoor is gekozen omdat bij de berekening van de persoonsjaren per semester elke persoon een half persoonsjaar bijdraagt en het een incidentie per 6 maanden betreft. Bij de GGD en die korter dan 2,5 jaar screenen, behoren de immigranten in semester 4 en 5 niet meer tot de doelgroep en worden niet meer gescreend. Zij leveren geen bijdrage aan de doelgroep per semester 4 en 5 en daarmee ook niet aan het aantal persoonsjaren per semester. III. Berekening t.a.v. patiënten gevonden in de follow-up periode via klachten. Om te kunnen beoordelen of een verhoogde dekkingsgraad geleid zou hebben tot een betere opbrengst wordt bij immigranten gevonden tussen 2 screeningen berekend hoe lang zij niet voor screening verschenen waren (zie tabel 2.16). 7

9 2. Beschrijving onderzoekspopulatie 2.1 Resultaat datacontroles Bij de deelnemende GGD en zijn in 1998 t/m immigranten begonnen met screenen. Van de immigranten bleken 854 (1%) immigranten afkomstig te zijn uit landen waarvan de inwoners niet gescreend hoeven te worden. Dit betrof voornamelijk immigranten afkomstig uit Suriname. Na controle van de gegevens van de resterende immigranten bleken de data van (97%) immigranten correct of bijna correct te zijn ingevoerd. De analyse is gebaseerd op deze immigranten. 2.2 Samenstelling onderzoeksgroep MSI na uitgevoerde datacontroles; Voor de cohorten van 1998 t/m 2002 leverden 27 van de 35 GGD en in Nederland van 1 of meerdere jaren data. Het betrof gegevens van immigranten. Van een aantal GGD en zijn de aangeleverde data van cohort 2001 en 2002 vanwege de tijdsdruk t.a.v. de afronding van de 5 jaars-analyse niet meegenomen in deze eindrapportage. Deze GGD en hebben wel een individuele terugrapportage over cohort 2001 en 2002 ontvangen. Dit betreft 9936 immigranten (zie tabel 2.2 en 2.3). De samenstelling van de onderzoeksgroep van cohort van de MSI, naar leeftijd, geslacht, cohort, land van herkomst etc. is terug te vinden in bijlage 1 in de frequentietabellen 2.1 t/m

10 3. Analyse van prevalentie, incidentie en opbrengst screening Representativiteit van de gegevens Door de landelijk uitgebreide deelname aan MSI, is de representativiteit van de gegevens zeer goed. De helft tot bijna tweederde van de GGD en in Nederland leverde jaarlijks gegevens aan MSI, waaronder minimaal twee van vier GGD en uit de grote steden. In 2002 leverden alle vier de grote steden gegevens aan MSI. Van cohort 2001 en 2002 is het totale aantal immigranten dat gescreend is door GGD en geïnventariseerd (zie tabel 2.3). De GGD en die geen data hebben aangeleverd voor de MSI van cohort 2001 en 2002 is gevraagd een schatting te maken van de aantallen immigranten die bij de desbetreffende GGD gescreend zijn. Het aantal immigranten meegenomen in deze analyse t.o.v. het totale aantal bij GGD en gescreende immigranten in 2001 is 55% en 66% in Van de cohorten 1998 t/m 2000 zijn hierover geen gegevens bekend. 3.1 Dekkingsgraad (tabel ) Dekkingsgraad binnenkomstscreening De dekkingsgraad van de binnenkomstscreening is in feite onbekend, omdat het niet te achterhalen is hoeveel immigranten zich niet melden bij de GGD voor de binnenkomstscreening, ondanks dat deze screening verplicht is. In tabel 2.18 wordt het aantal immigranten dat in 2001 en 2002 gescreend werd bij GGD en vergeleken met de cijfers van het CBS van immigratie uit landen waarvoor de binnenkomstscreening verplicht is. Het aantal gescreende immigranten was omstreeks 30% lager dan de instroom volgens het CBS. Er is vooralsnog geen verklaring voor dit verschil. In totaal zijn er over de 5 cohorten 35 patiënten (ongeveer 16% van het totale aantal patiënten) die wel tot de doelgroep van de MSI van de deelnemende GGD en behoren, maar die niet waren opgenomen in het MSI-systeem. Deze patiënten werden niet meegenomen in de eindresultaten van de MSI Er kunnen verschillende redenen zijn waarom een immigrant niet is opgenomen in het MSI. Voor de bepaling van de dekkingsgraad van de vervolgscreening wordt in de tabellen en figuren van dit rapport uitgegaan van de groep immigranten die geregistreerd is binnen het MSI. Dit zijn alle immigranten die in het jaar 1998 t/m 2002 zijn begonnen met screening. Dit betekent dat het aantal gescreenden in screeningsronde 1 (= binnenkomstscreening) als 100% van de doelgroep is gedefinieerd (zie tabel 3.1 t/m 3.4 en figuur 3.1 en 3.2). Dekkingsgraad vervolgscreening De dekkingsgraad van de tweede tot en met de vijfde screening was respectievelijk 59, 46, 36 en 34% (zie tabel 3.1). De dekkingsgraad varieerde sterk tussen GGD en, van 31, 23, 6 en 17% bij de GGD met de laagste dekkingsgraad tot 87, 77, 67 en 75% bij de GGD met de hoogste dekkingsgraad. Mogelijk hangt dit samen met het systeem van oproepen van een GGD. Niet alle GGD en roepen immigranten actief op voor de vervolgscreeningen. De dekkingsgraad in de leeftijdscategorie jaar en de leeftijdscategorie 65 jaar en ouder is lager dan in de overige leeftijdscategorieën. De dekkingsgraad naar ronde is steeds het hoogst onder personen afkomstig uit Marokko of Turkije. De dekkingsgraad is het laagst onder personen afkomstig uit Afrika of Europa. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat deze migrantengroepen korter in Nederland verblijven dan immigranten afkomstig uit Turkije en Marokko. Mogelijke andere verklaringen zijn dat ze vaker verhuizen of minder bekend zijn met het systeem in Nederland omdat ze minder familiebanden in Nederland hebben. Er zijn geen verschillen van betekenis in dekkingsgraad naar geslacht en het jaar van binnenkomst in Nederland. Wel is de dekkingsgraad van personen afkomstig uit landen met een hoge incidentie > 200 per lager dan in andere groepen (zie tabel 3.4). Conclusie t.a.v. de dekkingsgraad: De dekkingsgraad van de vierde en vijfde screening was laag, vooral onder personen afkomstig uit landen met een hoge incidentie. Onbekend is in hoeverre dit veroorzaakt wordt door personen die het land binnen de vervolgperiode van 2,5 jaar weer verlaten. De grote variatie in dekkingsgraad tussen GGD en suggereert ook dat de methode van oproepen van de GGD aan een betere dekkingsgraad bijdraagt. 9

11 3.2 Resultaten binnenkomstscreening (tabel t/m 3.6.2) Door binnenkomstscreening werden 81 patiënten met tuberculose gevonden. Daarnaast werden 8 patiënten op andere wijze gevonden. De totale opbrengst van de binnenkomstscreening is 119 per gescreenden bij een prevalentie van 131/ personen. Van de 8 patiënten anders dan door binnenkomstscreening gevonden, waren 5 afkomstig uit landen met een door de WHO geschatte incidentie tussen de 100 en 200 per en 1 afkomstig uit een land met een incidentie >200 per Bij (2%) personen werden afwijkingen op de röntgenfoto bij binnenkomst vastgesteld. Van deze personen hadden 365 (23%) afwijkingen passend bij actieve tuberculose, 114 (7%) afwijkingen passende bij tuberculose in het verleden en 1141 (70%) afwijkingen, maar geen tuberculose. Bij 18% van de patiënten met afwijkingen passend bij actieve tuberculose werd ook inderdaad tuberculose vastgesteld. Maar ook bij 1% en 2% van de personen met oude of andersoortige afwijkingen werd actieve tuberculose door screening vastgesteld. De verhoogde prevalentie vooral in de laatste groep, wijst op een zekere mate van misclassificatie van de röntgenfoto bij de eerste beoordeling. Om deze reden is de analyse van de resultaten van de vervolgscreening gestratificeerd in twee groepen: naar afwijkingen, c.q. geen afwijkingen op de eerste röntgenfoto. Er zijn geen significante verschillen in opbrengst van de binnenkomstscreening naar leeftijd en geslacht. De opbrengst in de leeftijdscategorie jaar en in de leeftijdscategorie 45+ is hoger dan in andere leeftijdscategorieën, maar het betreft een relatief kleine groep, waardoor het betrouwbaarheidsinterval groot is. Wel zijn er duidelijke verschillen in opbrengst naar nationaliteit, te verklaren door een hogere incidentie in het land van herkomst. Voor personen afkomstig uit landen met een incidentie lager dan 100 per is de opbrengst van de binnenkomstscreening 64 per gescreenden, net boven de minimale norm voor screening van risicogroepen. Voor personen afkomstig uit landen met een incidentie van per en voor personen afkomstig uit landen met een incidentie >200 per is de opbrengst van de binnenkomstscreening ruim boven de norm. De gevonden prevalenties weerspiegelen over het algemeen de prevalentie in de regio van herkomst. De prevalentie van tuberculose onder personen afkomstig uit Turkije en Marokko was hoger dan op grond van de geschatte prevalentie volgens de WHO in 2002 (respectievelijk 44 per vs. 86 per ) werd verwacht. Conclusie t.a.v. binnenkomstscreening: de opbrengst van de binnenkomstscreening naar incidentie in land van herkomst was in alle groepen meer dan 50 per gescreenden, hetgeen voldoet aan het criterium voor een risicogroep voor actieve opsporing onder nieuwe immigranten. Binnenkomstscreening is tevens van belang om personen met inactieve afwijkingen op de röntgenfoto, maar met een groot risico op het ontstaan van actieve tuberculose in de vervolgperiode, te identificeren. 3.3 Resultaten vervolgscreening (tabel t/m 3.9.2) De resultaten van MSI zijn apart geanalyseerd voor personen met en zonder afwijkingen op de eerste röntgenfoto. Normale röntgenfoto bij binnenkomst (tabel en 3.8.2) Voor de immigranten met een normale röntgenfoto bij binnenkomst is de opbrengst van de vervolgscreeningen gezamenlijk 36 per gescreenden. De incidentie 6-29 maanden na binnenkomst is 53 per persoonsjaren vervolgd. Bij immigranten afkomstig uit landen met een incidentie <100 per is de incidentie 6-29 maanden na binnenkomst vergelijkbaar met de incidentie van oudere Nederlanders. Bij immigranten afkomstig uit landen met een incidentie per is de incidentie van alle tuberculose 58 per en van longtuberculose 35 per , maar 61 respectievelijk 50% van de patiënten wordt niet door screening maar op andere wijze gevonden. De incidentie van tuberculose onder personen afkomstig uit landen met een incidentie > 200 per met een normale 1e röntgenfoto is 145 per persoonsjaren vervolgd en de opbrengst van de screening is 97 per gescreend. Voor pulmonale tuberculose is de incidentie 77 per persoonsjaren vervolgd en de opbrengst 89 per gescreend. Twee derde van de patiënten met longtuberculose in deze groep werd door screening opgespoord. De opbrengst van de screening in deze groep is ruim boven de minimale norm voor screening van risicogroepen in Nederland. 10

12 Afwijkingen op de eerste röntgenfoto (tabel en 3.9.2) Personen met afwijkingen op de eerste röntgenfoto hadden een duidelijk verhoogd risico voor het ontwikkelen van actieve tuberculose. In deze groep ontwikkelden 23 personen een actieve tuberculose in de vervolgperiode, met een incidentie van 710 gevallen per persoonsjaren vervolgd. 74% van deze personen werden door de vervolgscreening opgespoord. Ook voor immigranten afkomstig uit landen met een incidentie <100 per was de opbrengst en de incidentie gedurende de vervolgscreening zeer hoog, zelfs hoger dan de opbrengst en de incidentie van personen met een normale röntgenfoto afkomstig uit landen met een hoge incidentie. Kinderen In het screeningsbeleid van Nederland is geen follow-up screening voor leeftijdscategorie <12 jaar opgenomen. Er is echter wel een patiënt gevonden (met pulmonale tuberculose) zonder afwijkingen op de eerste röntgenfoto in deze leeftijdscategorie, die zich na maanden zelf heeft gemeld met klachten. De incidentie voor vervolgscreening in de leeftijdscategorie < 12 jaar bedraagt in dit geval 1 case op persoonsjaren = 6 (0-32) per Het betreft een kind afkomstig uit een land met een incidentie >200 per De incidentie in deze leeftijdscategorie voor immigranten afkomstig uit landen met een incidentie > 200 bedraagt: 1 case op 3333 persoonsjaren= 30 (1-167) per Opbrengst en incidentie per screeningssemester (tabel en en de figuren 3.3 t/m 3.10) In figuren 3.3 t/m 3.10 is de opbrengst en de incidentie per screeningssemester geanalyseerd voor personen met een normale röntgenfoto afkomstig uit landen >200 per De incidentie van tuberculose bij personen met een normale röntgenfoto bij binnenkomst, afkomstig uit een land met een incidentie >200 per , blijft, ondanks de daling, in alle semesters rond 200 per en van pulmonale tuberculose rond 100 per persoonsjaren vervolgd. Ondanks deze hoge incidentie is de opbrengst van de screening in de 4 e en 5 e ronde met rond de 50 per gescreenden in verhouding laag. Conclusie t.a.v. vervolgscreening: Bij immigranten met een normale röntgenfoto bij binnenkomst is de incidentie van de vervolgscreening bij immigranten afkomstig uit landen met een incidentie van en >200 per hoger dan 50 per persoonsjaren vervolgd. De incidentie daalt slechts weinig in deze groep gedurende de gehele screeningsperiode, maar de opbrengst daalt wel. Bij immigranten uit landen met een incidentie van is de incidentie van longtuberculose echter lager en wordt het merendeel van de patiënten op passieve wijze gevonden. Bij immigranten met een afwijking op de eerste röntgenfoto is de opbrengst van de screening en de incidentie, onafhankelijk van de incidentie in het land van herkomst, zeer hoog. Hiermee is bevestigd dat immigranten met een afwijkende foto bij de eerste screening een belangrijke risicogroep vormen voor tuberculose. De incidentie van passief gevonden tuberculose gedurende de vervolgperiode bij kinderen <12 jaar met een normale röntgenfoto is ook bij kinderen afkomstig uit hoog-incidentie landen laag. 3.4 Overige analyses Cohort als risicofactor De resultaten (dekkingsgraad, de opbrengst van de binnenkomstscreening en vervolgscreening) zijn nader geanalyseerd naar mogelijke effecten van een daling in de tbc-incidentie van de instromende tbc-cohorten. Er zijn kleine verschillen in de dekkingsgraad per cohort, maar er is geen duidelijke trend te ontdekken. De opbrengst van de binnenkomstscreening naar cohort lijkt licht te dalen, maar de verschillen zijn niet groot en dus weinig relevant. Dit geldt ook voor de opbrengst en de incidentie van de vervolgscreeningen. Contact van patiënt Om te bepalen welke proportie van de patiënten gevonden binnen de MSI veroorzaakt wordt door transmissie na binnenkomst in Nederland, is in het NTR onderzocht of de in MSI geïncludeerde patiënten gevonden waren bij bron- of contactopsporing (zie tabel 11

13 2.12). Van de 187 patiënten bleken slechts 3 patiënten contact van een patiënt. In deze groep patiënten korter dan 2,5 jaar in Nederland lijkt de invloed van recente transmissie op de incidentie beperkt. Nieuw/ eerdere tuberculose Om te bepalen bij welke proportie van de patiënten gevonden binnen de MSI sprake was van eerder doorgemaakte tuberculose, is in het NTR onderzocht of de in MSI gemelde patiënten bekend waren met een eerdere episode van tuberculose. Bij zes van de 187 patiënten (3%) was de diagnose tuberculose al eerder gesteld. Twee van de zes waren niet door screening gevonden (zie tabel 2.14). Bij vier van de zes gevallen betrof het pulmonale tuberculose. Drie van de zes eerdere gevallen van tuberculose hadden afwijkingen op de eerste röntgenfoto (zie tabel 2.15). Invloed van kortere screeningsperiode door inclusie van GGD en die korter screenen op proportie passief gevonden patiënten In 2001 en 2002 droegen meer GGD en die een screeningsperiode van één jaar aanhouden gegevens bij aan MSI. Hierdoor was de verwachting dat het percentage gevonden via klachten over cohort 1998 t/m 2002 hoger is dan in de rapportage over cohort 1998 t/m Het percentage patiënten gevonden via klachten bij de vervolgscreening is echter nauwelijks toegenomen. Bij cohort 1998 t/m 2000 was het percentage 51% en over cohort 1998 t/m 2002 was het 52% (zie tabel 3.7.1). Tijd tussen laatste screening en datum diagnose bij patiënten via klachten gevonden (tabel 2.16) Om te bepalen in hoeverre een betere dekkingsgraad kan bijdragen aan een betere opbrengst van de vervolgscreening, is voor immigranten gevonden tussen 2 screeningen in berekend hoe lang zij niet voor screening verschenen waren. In totaal zijn 50 patiënten van de 97 patiënten gevonden tijdens de follow-up periode via klachten gevonden. Van deze 50 patiënten is 46% gevonden binnen 6 maanden na de vorige screening, 16% heeft zich zelf gemeld met klachten na 6-7 maanden en 38% langer dan 7 maanden na de vorige screening (zie tabel 2.16). Bij een hogere dekkingsgraad zou minimaal 38% en maximaal 54% van de op andere wijze gevonden patiënten via screening gevonden kunnen zijn. Van de 19 patiënten die langer dan 7 maanden na de vorige screening op andere wijze gevonden zijn, waren 8 (42%) afkomstig van GGD en die korter screenen. Een verhoogde dekkingsgraad kan tot een betere opbrengst van de immigrantenscreeningen leiden. 12

14 4 Discussie De effectiviteit van de screening wordt mede bepaald door het deel van de doelgroep dat daadwerkelijk gescreend wordt. Dat geldt voor de dekkingsgraad van zowel de binnenkomstscreening als de vervolgscreening. De dekkingsgraad van de screening bij binnenkomst is onbekend. Schattingen van de aantallen immigranten in 2001 en in 2002 die werden gescreend bij GGD en verschillen van het aantal binnengekomen immigranten afkomstig uit de MSI-landen in deze jaren volgens het CBS (zie tabel 2.18). Het aantal gescreende immigranten was in 2001 en 2002 respectievelijk 70% en 68% van het aantal geregistreerd door het CBS. Mogelijk dat de 35 patiënten die buiten MSI werden gevonden tot de groep ongescreenden behoorden. Het ontbreken van de gegevens over dekkingsgraad bij binnenkomst kan zowel een overschatting als een onderschatting van de resultaten tot gevolg hebben. De voor dit rapport berekende dekkingsgraad van de vervolgscreening is een onderschatting van de werkelijke dekking. Het is immers onbekend hoeveel immigranten ten tijde van de screeningsperiode Nederland verlaten hebben. Het percentage immigranten dat het land gedurende de vervolgperiode heeft verlaten was gemiddeld minstens 15% bij de 20 GGD en die als resultaat van screening de afsluitcode geen tbc, screening afgebroken, land verlaten registreerden (zie tabel 2.6.1) en 26% in de eerste twee jaar in een pilotstudie bij een GGD in 1996 i. Bij de berekeningen voor de incidentie in de vervolgperiode werden geen aannames of correcties hiervoor gemaakt. Dat betekent dat hierdoor de incidenties in de vervolgperiode zijn onderschat. Om de invloed van deze onderschatting op de incidentie te bepalen zou een gevoeligheidsanalyse van de gegevens waarbij een correctie wordt gemaakt voor het percentage personen dat het land eerder verlaat, gedaan moeten worden. Mogelijk dat hierdoor de incidentie van tuberculose gedurende de vervolgperiode voor personen afkomstig uit landen met een geschatte incidentie van per ruimer boven het afkappunt van 50 per komt te vallen. De onderschatting van de dekkingsgraad heeft echter geen invloed op de opbrengst van de vervolgscreening, omdat deze berekend wordt op basis van het daadwerkelijke aantal gescreende personen. Onder immigranten afkomstig uit Turkije en Marokko werd een veel hogere prevalentie gevonden dan op grond van de prevalentie volgens WHO zou worden verwacht. De incidentie gedurende de vervolgperiode was echter lager dan de geschatte incidentie in deze landen. Een verklaring hiervoor zou selectieve immigratie uit regio s met een hogere incidentie dan landelijk kunnen zijn, of late diagnose of diagnose van gevallen die anders onontdekt of ongeregistreerd zouden zijn gebleven of zogenoemd medisch toerisme. De opbrengst van de vervolgscreening per ronde is van belang om de optimale duur van de vervolgscreening te bepalen. De opbrengst van de vervolgscreening voor personen afkomstig uit landen met een incidentie >200 per komt alleen in het eerste jaar na binnenkomst boven de grens van 50 per screeningen, ondanks een hoge incidentie ook in het tweede jaar. De helft van de incidentie in de vervolgperiode in deze groep wordt veroorzaakt door extrapulmonale tuberculose. Uit eerder onderzoek weten we dat de incidentie van tuberculose onder personen afkomstig uit hoog-endemische landen ten minste tien jaar na binnenkomst nog hoog blijft. Het lijkt enigszins willekeurig om deze groepen, ondanks een lage opbrengst van de screening, gedurende twee jaar te vervolgen en dan te stoppen met screenen bij een blijvend hoge incidentie. Het is mogelijk beter om naar aanknopingspunten te zoeken om de incidentie van tuberculose in deze groepen op andere wijze te verlagen. Analyse van de gegevens van vervolgscreening van volgende cohorten immigranten zal meer inzicht kunnen verschaffen in wat de optimale duur van de vervolgscreening onder immigranten uit hoog-endemische landen is. Daarnaast moet de kosteneffectiviteit van de vervolgscreening worden afgewogen tegen de kosteneffectiviteit van andere interventies die kunnen bijdragen aan het verminderen van de incidentie van tuberculose in deze groepen. 1 Bwire R, Verver S. Année van Bavel JACM, Kouw P, Keizer ST, Borgdorff MW. Dekkingsgraad van tuberculose screening bij immigranten: sterke afname bij vervolgscreening. [coverage of TB screening among immigrants: steep decline at follow-up screening] Ned Tijdschr Geneesk 2001; 145:

15 5 Conclusies en aanbevelingen Dekkingsgraad De dekkingsgraad van de binnenkomstscreening is onbekend. Op basis van het totale aantal eerste screeningen door GGD en wordt de dekkingsgraad geschat op 70% van het aantal immigranten uit screeningslanden geregistreerd door CBS. Onderzoek naar de redenen waarom immigranten niet bij binnenkomst door GGD en worden gescreend en in hoeverre de effectiviteit van de immigrantenscreening hierdoor wordt beïnvloed is wenselijk. De dekkingsgraad tijdens de vervolgperiode lijkt laag, hoewel onderschat aangezien het aantal immigranten die het land verlaten hebben, onbekend is. Onderzoek naar invloed van de wijze van oproepen voor vervolgscreening op de dekkingsgraad kan tot verbetering van de dekkingsgraad leiden. Resultaten Binnenkomstscreening De opbrengst van de binnenkomstscreening naar incidentie in land van herkomst was in alle groepen boven de minimale norm (> 50 per gescreenden) voor screening van risicogroepen. De prevalentie van tuberculose onder Turkse en Marokkaanse immigranten was hoger dan verwacht, mogelijk door selectieve immigratie van bevolkingsgroepen met een hogere incidentie. De binnenkomstscreening dient bij alle groepen te worden gecontinueerd. Resultaten Vervolgscreening Bij immigranten met een afwijking op de eerste röntgenfoto is de opbrengst van de screening en de incidentie voor alle groepen zeer hoog en nemen sterk toe naar herkomst uit landen met een toenemende incidentie. Het hoge risico op actieve tuberculose bij patiënten met inactieve afwijkingen is hiermee wederom bevestigd. Als alternatief voor het röntgenologisch vervolgen van deze personen zou profylactische behandeling moeten worden overwogen. Bij immigranten met een normale röntgenfoto bij binnenkomst is de opbrengst van de vervolgscreening onder immigranten uit landen met een incidentie <200 per lager dan 50 per Voortzetting van de vervolgscreening is alleen aan te bevelen bij immigranten afkomstig uit landen met een incidentie >200 per Opbrengst en incidentie per screeningssemester De opbrengst van de vervolgscreening van personen met een normale röntgenfoto bij binnenkomst neemt sterk af per screeningsemester, ook voor wat betreft personen afkomstig uit landen met een incidentie >200 per De incidentie van pulmonale tuberculose blijft in deze groep ook in de laatste semesters rond 100 per persoonsjaren vervolgd. Nader onderzoek naar de optimale screeningsduur is daarom noodzakelijk. Na uitbreiding van het bestand met de cohorten 2003 en 2004 kan nader onderzoek worden verricht naar de optimale screeningsduur. 14

16 6 Vervolg Monitoring Screening van Immigranten Beleidswijziging vanaf 1 januari 2007 Op basis van de resultaten van MSI (vervolgd t/m 2005) heeft de CPT in december 2006 besloten met ingang van 1 januari 2007 de vervolgscreening van personen met een normale röntgenfoto bij binnenkomst en afkomstig uit landen met een geschatte tbc-incidentie volgens de WHO van minder dan 200 per te staken. De verplichte binnenkomstscreening voor alle immigranten zoals bepaald in de Vreemdelingenwet zal worden gehandhaafd en de vrijwillige vervolgscreening wordt gericht op personen afkomstig uit landen met een incidentie van meer dan 200 per inwoners en op personen met afwijkingen op de eerste röntgenfoto. Dit heeft tot gevolg dat het aantal röntgenfoto s gemaakt vanwege screening op tuberculose zal afnemen met ongeveer 45%. Bij de GGD en die de vervolgscreening al gereduceerd hadden tot één jaar (o.a. GGD Amsterdam en GGD Rotterdam) zal dit percentage waarschijnlijk lager zijn en bij de overige GGD en hoger. MSI continueren blijft noodzakelijk omdat immigrantenstromen wijzigen en omdat gegevens nodig zijn om het nieuwe screeningsbeleid dat per 01 januari 2007 is ingevoerd te kunnen evalueren. Het zorgvuldig monitoren van verrichtingen en opbrengst draagt bij tot evidence-based interventies en effectiever beleid. De CPT heeft, op aanraden van de MSI adviescommissie, KNCV Tuberculosefonds verzocht de monitoring van de screening van immigranten te blijven vervolgen voor wat betreft de opbrengst van de binnenkomstscreening van alle immigranten afkomstig uit de MSI-landen en voor wat betreft de vervolgscreening voor personen afkomstig uit landen met een incidentie van 200 per en meer en van personen met afwijkingen op de eerste röntgenfoto. Monitoring Screening van Risicogroepen De MSI adviescommissie heeft geadviseerd om te onderzoeken hoe, analoog aan het MSIsysteem, de resultaten van screening van andere risicogroepen, zoals asielzoekers en gedetineerden, landelijk kunnen worden verzameld en geëvalueerd als MSR (Monitoring Screening van Risicogroepen). 15

17 BIJLAGE 1 Frequentietabellen (beschrijving onderzoekspopulatie) Tabel 2.1 Tabel 2.2 Tabel 2.3 Tabel 2.4 Tabel 2.5 Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel 2.6 Tabel Tabel Tabel 2.7 Tabel 2.8 Tabel 2.9 Tabel 2.10 Tabel 2.11 Tabel 2.12 Tabel 2.13 Tabel 2.14 Tabel 2.15 Tabel 2.16 Tabel 2.17 Tabel 2.18 Aantal GGD en en aantal immigranten geïncludeerd per cohort Aantal immigranten per GGD per cohort Geschat aantal immigranten in Nederland geregistreerd binnen MSI cohort 2001 en 2002 Geslacht Continent Land van herkomst naar continent, afrika Land van herkomst naar continent, azië Land van herkomst naar continent, europa Land van herkomst naar continent, midden en zuid amerika Eindresultaat van de screening Eindresultaat van de screening bij GGD en met registratie afsluitcode Geen TBC, screening afgebroken, land verlaten Spreiding afsluitcode Geen TBC, screening afgebroken, land verlaten Leeftijdscategorieën BCG vaccinatie Uitslag 1 e röntgenfoto Mantoux bij eerste screening Resultaat screening patiënten volgens MSI (afsluitcode) Reden onderzoek patiënten Uitslag eerste röntgenfoto van patiënten TB status (Nieuw/ eerder TBC) naar resultaat van screening. TB status (Nieuw/ eerder TBC) patiënten met afwijkingen op de eerste röntgenfoto Tijd in maanden tussen laatste screening en datum diagnose bij patiënten gevonden via klachten Tijd in maanden tussen laatste screening en datum diagnose bij patiënten gevonden via klachten naar resultaat 1 e röntgenfoto voor ptb en eptb Immigranten uit MSI landen 16

18 Bijlage 1 Tabellen hoofdstuk 2 Beschrijving Onderzoekspopulatie Tabel 2.1 Aantal GGD en en aantal immigranten geïncludeerd per cohort Aantal GGd'en en aantal immigranten per cohort Totaal N N GGD'en immigranten Tabel 2.2 Aantal immigranten per GGD per cohort Aantal immigranten per GGD per cohort Count Ggdnr Total GG & GD Amsterdam GGD Westfriesland / Hoorn GGD Kop van Noord-Holland / Schagen GGD Noord Kennemerland / Alkmaar GGD Kennemerland / Haarlem GGD Zuid-Holland Noord / Leiden GGD Den Haag GGD Zuid-Holland West / Zoetermeer GGD Midden-Holland / Gouda GGD Rotterdam e.o. GG en GD Utrecht GGD Rivierenland / Tiel GGD Zeeland / Goes GGD West-Brabant, locatie Bergen op Zoom / Breda GGD West-Brabant / Breda GGD Hart voor Brabant, vestiging Tilburg / Den Bosch GGD Hart voor Brabant / Den Bosch GGD Zuid-Oost Brabant / Helmond GGD Noord- en Midden-Limburg vestiging Venlo / Venlo GGD Noord- en Midden-Limburg, vestiging Roermond / Venlo GGD Zuidelijk Zuid-Limburg / Maastricht GGd Regio Nijmegen Hulpverlening Gelderland Midden, vestiging Ede / Arnhem Hulpverlening Gelderland Midden / Arnhem GGD Gelre-IJssel / Doetinchem GGD Regio Stedendriehoek, locatie Apeldoorn GGD Regio Twente / Enschede GGD Regio IJssel-Vecht / Zwolle Hulpverleningsdienst Flevoland / Lelystad GGD Fryslân / Leeuwarden GGD Drenthe / Assen cohort Totaal * 0* * 0* ** 0** * 0* * 0* * 0* * 0* * GGD en die wel data aanleverden voor cohort 2001 en 2002 maar niet zijn geïncludeerd in de eindanalyse van (dit betreft ook GGD Groningen) ** GGD Hart voor Brabant, data Tilburg 2001 en 2002 zijn ingedeeld bij Den Bosch 17

19 Tabel 2.3 Geschat aantal immigranten in Nederland geregistreerd binnen MSI cohort 2001 en 2002; (deze gegevens zijn niet beschikbaar voor ) Geschat totaal aantal immigranten geregistreerd in MSI cohort 2001 en MSI Rapportage afgerond en meegenomen in eindrapport MSI (22 GGD'en) MSI Rapportage afgerond maar niet meegenomen in eindrapport MSI (7 GGD'en) Problemen bij bewerking bestand * (5 GGDen) Niet aangeleverd (5 GGD'en in 2001, 4 in 2002) Totaal * schatting op basis van aangeleverde getallen van cohort 2000 Tabel 2.4 Geslacht geslacht man vrouw onbekend Totaal totale groep N % Tabel 2.5 Continent continent afrika azië europa marokko midden en zuid amerika onbekend turkije Totaal N %

20 Tabel Land van herkomst naar continent, afrika Land van herkomst naar continent a nationaliteit Total zuid afrika egypte ghana nigeria kaapverdië somalië ethiopië tunesië kameroen kenya soedan algerije kongo (zaïre) tanzania angola zambia guinnee sierra leone senegal uganda zimbabwe gambia eritrea liberia togo taiwan libië namibië ivoorkust niger mozambique afrika, land onbekend burkina faso malawi benin burundi rwanda mauritius gabon mali botswana swaziland mauritanië lesotho seychellen madagascar guinee-bissau guinea tsjaad belize a. continent = afrika N % % % 535 7% 533 7% 421 6% 337 4% 293 4% 249 3% 226 3% 224 3% 215 3% 194 3% 194 3% 180 2% 110 1% 94 1% 93 1% 91 1% 89 1% 88 1% 84 1% 83 1% 60 1% 52 1% 50 1% 44 1% 43 1% 43 1% 38 0% 36 0% 33 0% 32 0% 32 0% 30 0% 28 0% 26 0% 26 0% 23 0% 22 0% 21 0% 16 0% 15 0% 13 0% 6 0% 6 0% 5 0% 4 0% 3 0% 3 0% 1 0% % 19

21 Tabel Land van herkomst naar continent, azië Land van herkomst naar continent a nationaliteit Total china indonesië thailand afganistan india irak filippijnen vietnam iran srilanka korea zuid pakistan taiwan maleisië singapore bangladesh syrië nepal libanon jordanië hong kong saoedi-arabië mongolië oman kambodja koeweit brunei jemen djibouti bhutan laos birma (myanmar) korea noord azië, overige landen papoea nieuw guinea bengalen fiji tibet maldiven tonga abu dhabi arabische emiraten solomon eilanden vanuatu bahrein N % % % % % % % % 861 4% 693 4% 660 3% 581 3% 486 3% 395 2% 264 1% 182 1% 170 1% 164 1% 135 1% 116 1% 85 0% 48 0% 41 0% 37 0% 37 0% 26 0% 21 0% 19 0% 21 0% 16 0% 13 0% 12 0% 11 0% 8 0% 7 0% 5 0% 4 0% 4 0% 4 0% 3 0% 3 0% 2 0% 2 0% 2 0% 2 0% 1 0% % a. continent = azië 20