Wetenschap. C.S. Hofman, P. Makai, H. Boter, B.M. Buurman, A.J.M. de Craen, M.G.M. OldeRikkert, A.R.T. Donders, R.J.F. Melis

Transcriptie

1 Wetenschap Oude ouderen hechten meer waarde aan functionele onafhankelijkheid terwijl de jonge ouderen meer waarde hechten aan de afwezigheid van chronische aandoeningen C.S. Hofman, P. Makai, H. Boter, B.M. Buurman, A.J.M. de Craen, M.G.M. OldeRikkert, A.R.T. Donders, R.J.F. Melis Dit artikel is eerder verschenen als: Hofman CS, Makai P, Boter H, Buurman BM, Craen AJM de, Olde Rikkert MGM, Donders ART, Melis RJF. The influence of age on health valuations: the older olds prefer functional independence while the younger olds prefer less morbidity. Clin Interv Aging 2015;10: Doi: /CIA.S Abstract Om de effecten van interventies in de ouderenzorg te kunnen evalueren is The Older Persons and Informal Caregivers Survey Composite Endpoint (TOPICS-CEP) ontwikkeld. In onze vorige studie hebben ouderen (n = 124) en mantelzorgers (n = 76) de gezondheidstoestanden van anonieme casus beoordeeld met een rapportcijfer (0-10). Aan de hand daarvan zijn preferentiegewichten vastgesteld voor de acht TOPICS- CEP-componenten: chronische aandoeningen, functionele beperkingen, emotioneel welbevinden, pijnervaring, cognitieve problemen, sociaal functioneren, ervaren gezondheid en ervaren kwaliteit van leven (KvL). In deze huidige studie wordt onderzocht of de preferentiegewichten het resultaat zijn van de leeftijdssamenstelling van de groep beoordelaars. Meervoudige lineaire regressieanalyse laat interactie-effecten zien. Deze resultaten suggereren dat de oude ouderen meer waarde hechten aan functionele onafhankelijkheid, terwijl de jonge ouderen meer waarde hechten aan de afwezigheid van chronische aandoeningen. Het is belangrijk dat onderzoekers rekening houden met deze verschillen tussen jonge en oude ouderen wanneer zij voor evaluatiestudies in de ouderenzorg een primaire uitkomstmaat kiezen of ontwerpen. Ook clinici dienen te waken voor deze discrepantie en wij adviseren dan ook dat zij samen met patiënten beslissen welke zorg het beste bij de persoon past. Introductie Uitkomsten van interventies in de ouderenzorg vergelijken is een uitdaging vanwege de complexe gezondheidstoestanden van ouderen (problemen op meerdere domeinen). Daarnaast hebben interventies vaak direct en indirect uitwerking op verschillende domeinen. Vergelijkend effectiviteitsonderzoek in de geriatrische zorg kan worden vereenvoudigd wanneer klinisch relevante uitkomst parameters gecombineerd worden in een multidimensionale uitkomstmaat die rekening houdt met de preferenties van ouderen. Een dergelijke samengestelde uitkomstmaat (in het Engels: Composite Endpoint, CEP) kan efficiënt omgaan met de veelheid aan domeinen. Een samengestelde uitkomstmaat met preferentiegewichten houdt rekening met het relatieve belang van de verschillende uitkomsten per domein. Dr. C.S. Hofman, onderzoeker & adviseur Persoonsgerichte zorg, Vilans, Utrecht [overige affiliaties?] Een samengestelde uitkomstmaat is met name van belang voor The Older Persons and Informal Caregivers Survey Minimum DataSet (TOPICS- MDS), een database met gegevens uit 41 onderzoeksprojecten die deelnemen aan het Nationaal Ins&Ouds - Tijdschrift voor Geriatrie 3

2 Programma Ouderenzorg. Ter bevordering van de vergelijkbaarheid tussen de onderzoekstudies is er een preferentie-gewogen samengestelde uitkomstmaat voor TOPICS-MDS ontwikkeld; deze uitkomstmaat wordt TOPICS-CEP genoemd. Vignettenstudies, waarbij ouderen en mantelzorgers de gezondheidstoestanden van anonieme casus beoordelen, zijn uitgevoerd om de preferentiegewichten vast te stellen. Kort samengevat: TOPICS-CEP is een preferentiegewogen indexscore van 0 (slechtste situatie) tot 10 (beste situatie). Het combineert 42 datapunten uit de TOPICS-MDS die kunnen worden onderverdeeld in acht componenten: chronische aandoeningen (een lijst van 17 vooraf gedefinieerde chronische aandoeningen), functionele beperkingen (KATZ index van onafhankelijkheid), emotioneel welbevinden (subschaal mentale gezondheid uit de RAND-36), pijnervaring (dimensie pijn uit de EQ-5D), cognitieve problemen (dimensie cognitie uit de EQ-5D+C), sociaal functioneren (item 10 uit de RAND-36), ervaren gezondheid (item 1 uit de RAND-36), ervaren kwaliteit van leven (KvL, frasering vergelijkbaar met de ervaren gezondheid item uit RAND-36). TOPICS-CEP-scores worden berekend op basis van relevante gegevens uit de TOPICS-MDS-vragenlijst voor ouderen/zorgvragers. Demografische gegevens worden niet geïncludeerd, omdat deze gegevens niet worden beïnvloed door de zorg. Gedetailleerde informatie rondom de ontwikkeling van TOPICS- CEP kunt u elders terugvinden. Eerdere onderzoeken hebben laten zien dat variaties in gezondheidspreferenties beïnvloed worden door verschillende karakteristieken zoals geslacht, leeftijd en huidige gezondheidstoestand. Deze variabiliteit betekent dat de waarde van een bepaalde gezondheidstoestand afhankelijk is van de samenstelling van de groep deelnemers die gevraagd worden de gezondheidstoestanden te beoordelen. De variabiliteit kan worden verklaard door bijvoorbeeld referentiekader, perspectief en de coping-strategieën van een persoon. De preferentiegewichten die worden gebruikt om TOPICS-CEP-scores te berekenen, zijn gebaseerd op de gezondheidspreferenties van een heterogene groep ouderen en mantelzorgers. Uit ons vorig onderzoek is gebleken dat er geen verschillen bestaan tussen de preferentiegewichten van ouderen (n = 124) vergeleken met die van mantelzorgers (n = 76). Deze studie heeft als doelstellingen: (1) het exploreren of de leeftijden van onze beoordelaars de preferentiegewichten van de TOPICS-CEPcomponenten systematisch hebben beïnvloed; en (2) het onderzoeken hoe leeftijd van onze beoordelaars TOPICS-CEP-scores van een willekeurige steekproef beïnvloedt. Het onderzoekerskader dat wij hebben gebruikt, vindt u in figuur 1. Methoden Ethische toestemming De Medisch Ethische Commissie van het Radboud Universitair Medisch Centrum heeft formeel verklaard dat deze studie was vrijgesteld van ethische toetsing (Referentienummer: CMO: 2010/244). Onderzoeksopzet Een vignettenstudie is uitgevoerd om de preferentiegewichten te bepalen voor de acht TOPICS-CEPcomponenten: chronische aandoeningen, functionele beperkingen, emotioneel welbevinden, pijn ervaren, cognitieve problemen, sociaal functioneren, ervaren gezondheid en subjectief ervaren KvL. De deelnemers beoordeelden het algemeen welbevinden van casus omschreven in vignetten, dit zijn korte persoonsomschrijvingen/profielen. Deelnemers In totaal hebben 124 ouderen en 76 ouderen, die de Nederlandse taal voldoende beheersten, deelgenomen aan de vignettenstudies. Zij werden benaderd en zijn bevraagd door één van de volgende vier academische centra (Radboud Universitair Medisch Centrum, Universitair Medisch Centrum Groningen, Academisch Medisch Centrum en het Leids Universitair Medisch Centrum). Alle deelnemers hebben schriftelijke toestemming gegeven. Materiaal In totaal zijn er 292 casusomschrijvingen opgesteld met een breedspectrum van gezondheidstoestanden. De vignetten zijn gebaseerd op gegevens uit een willekeurige steekproef uit de TOPICS-MDSdatabase; deze bestaat uit gegevens uit verschillende onderzoekprojecten met een verscheidenheid aan onderzoeksdesign en inclusiecriteria. Door gebruik te maken van empirische data zijn alleen vignetten opgesteld met plausibele gezondheidstoestanden. Over het algemeen bestaat elk vignet uit 46 datagegevens: 42 kunnen worden onderverdeeld in acht eerdergenoemde TOPICS-CEP-componenten en vier hebben betrekking tot demografische gegevens. Procedure De vignettenstudies zijn uitgevoerd in een vertrouwde omgeving van de deelnemers, bijvoorbeeld in hun eigen huis of in het buurthuis. Om informatie over de deelnemers te verzamelen werden zij in de eerste instantie gevraagd om zelf TOPICS-MDSvragenlijst in te vullen. Vervolgens werden de Ins&Ouds - Tijdschrift voor Geriatrie

3 Figuur 1. Onderzoekskader Note: Onderzoeksopzet: het combineren van acht componenten in TOPICS-CEP, een generieke samengestelde uitkomstmaat, en de invloed van eigenschappen van de beoordelaars. deelnemers gevraagd om het algemeen welbevinden van twee testcasus (deze waren voor alle deelnemers gelijk) en tien willekeurige casus te beoordelen met een rapportcijfer tussen 0 en 10 op één decimaal nauwkeurig. Statische analyses Meervoudige lineaire regressieanalyse is gebruikt om de invloed van leeftijd van de beoordelaars op de preferentiegewichten van TOPICS-CEP te onderzoeken. Het model had de volgende structuur: (1) de scores die door de deelnemers zijn gegeven aan het algeheel welbevinden aan de casus zijn gebruikt als afhankelijke variabelen; (2) de acht TOPICS-CEP componenten zijn gebruikt als onafhankelijke variabelen; (3) om te corrigeren voor clusteringen binnen beoordelaars is de variabele deelnemer als random intercept opgenomen in het model; en (4) de factor leeftijd en de interactie van leeftijd met ieder van de TOPICS-CEP-componenten (bijvoorbeeld leeftijd x chronische aandoeningen) zijn in het model opgenomen. De parameterschattingen (ongestandaardiseerde coëfficiënten) worden gebruikt als preferentiegewichten voor de acht TOPICS-CEP-componenten. Door gebruik te maken van een gepaarde t-toets en een Bland-Altmanplot is onderzocht of TOPICS- CEP-scores worden beïnvloed door de factor leeftijd. Resultaten De gemiddelde leeftijd ± standaarddeviatie (SD) van de 200 beoordelaars was 72,5 ± 12 jaar. Beïnvloed leeftijd de preferentiegewichten van TOPICS-CEP? De interactie-effecten tussen leeftijd en vijf van de acht TOPICS-CEP-componenten, te weten chronische aandoeningen, functionele beperkingen, pijnervaring, sociaal functioneren en ervaren gezondheid, zijn significant (p < 0,05) (tabel 1). Over het algemeen geven oudere beoordelaars meer gewicht aan functionele beperkingen en sociaal functioneren en minder aan pijnervaring vergeleken met jongere beoordelaars. Wat is het effect van leeftijd op TOPICS-CEPscores? Op basis van de bevindingen zijn twee modellen opgesteld die de gezondheidspreferenties van 65-jarigen (TOPICS-CEP-65) en 85-jarigen (TOPICS-CEP-85) weergeven (tabel 2). Het eerste model laten zien dat de TOPICS-CEP-65-score van een casus met 0,15 punten afneemt per bijkomende chronische aandoening, terwijl de TOPICS-CEP- 85-score afneemt met 0,12 punten. Dit betekent dat de aanwezigheid van een chronische aandoening Ins&Ouds - Tijdschrift voor Geriatrie 5

4 Tabel 1. Meervoudige lineaire regressie model met interactie-termen tussen leeftijd van de beoordelaars en de TOPICS-CEPcomponenten. Parameter schattingen 95% Betrouwbaarheids- Interval Intercept 9,03 7,66 10,40 0,00** Leeftijd (gecentreerd) -0,01-0,03 0,00 0,07 Chronische aandoeningen -0,14-0,15-0,12 0,00** Functionele beperkingen -0,12-0,13-0,11 0,00** Emotioneel welbevinden -0,03-0,04-0,03 0,00** Pijn ervaring -0,05-0,11 0,02 0,16 Cognitieve functioneren -0,14-0,22-0,05 0,00** Sociaal functioneren 0,01-0,02 0,04 0,60 Ervaren gezondheid -0,16-0,20-0,12 0,00** Ervaren kwaliteit van leven -0,02-0,07 0,02 0,33 Chronische aandoeningen x leeftijd van beoordelaars 0,00 0,00 0,00 0,05* Functionele beperkingen x leeftijd van beoordelaars 0,00 0,00 0,00 0,04* Emotioneel welbevinden x leeftijd van beoordelaars 0,00 0,00 0,00 0,42 Pijn ervaring x leeftijd van beoordelaars 0,01 0,00 0,01 0,02* Cognitief functioneren x leeftijd van beoordelaars 0,00-0,01 0,01 0,88 Sociaal functioneren x leeftijd van beoordelaars 0,00-0,01 0,00 0,05* Ervaren gezondheid x leeftijd van beoordelaars 0,00-0,01 0,00 0,07 Ervaren kwaliteit van leven x leeftijd van beoordelaars 0,00 0,00 0,01 0,14 Notes: Afhankelijke variabele: rapportcijfer algeheel welbevinden; *p < 0,05; **p < 0,01. p-waarde een grotere negatieve impact heeft op het algeheel welbevinden volgens jongere ouderen vergeleken met oudere ouderen. Hetzelfde geldt voor pijnervaring (0,09 versus 0,03). Daarentegen laten de modellen zien dat de TOPICS-CEP-65-score van een casus met 0,11 punten afneemt per bijkomende functionele beperking, terwijl de TOPICS-CEP-85- score afneemt met 0,13 punten. Dit betekent dat de aanwezigheid van een functionele beperking een kleinere negatieve impact heeft op het algeheel welbevinden volgens jongere ouderen vergeleken met oudere ouderen. Hetzelfde geldt voor sociaal functioneren (0,03 versus -0,03). Van de 292 casus omschreven in de vignetten heeft de meerderheid (96,6%, n = 282) geen missende data; voor deze casus kunnen de TOPICS-CEPscores worden berekend. De TOPICS-CEP-65-scores varieerden tussen 3,54 en 9,97 en de TOPICS-CEP- 85-scores varieerden tussen 3,36 en 9,90. De berekende TOPICS-CEP-65-scores (gemiddelde ± SD = 7,46 ± 1,17) waren vergeleken met de berekende TOPICS-CEP-85-scores (gemiddelde ± SD = 7,57 ± 1,23) significant lager (gemiddeld verschil ± SD = 0,11 ± 0,26; p < 0,001). Er was een sterke correlatie tussen de TOPICS-CEP-65-scores en TOPICS-CEP- 85-scores (r = 0,98; p < 0,001). De Bland-Altmanplot toonde consistente variabiliteit en er was geen trend zichtbaar (figuur 2). Per casus werd een gemiddelde score berekend Tabel 2. TOPICS-CEP-modellen gebaseerd op de preferenties van 65- en 85-jarigen. TOPICS-CEP-65 TOPICS-CEP-85 Intercept 9,14 8,85 Chronische aandoeningen -0,15-0,12 Functionele beperkingen -0,11-0,13 Emotioneel welbevinden -0,04-0,13 Pijn ervaring -0,09 0,03 Cognitieve functioneren -0,13-0,14 Sociaal functioneren 0,03-0,03 Ervaren gezondheid -0,14-0,20 Ervaren kwaliteit van leven -0,05-0,02 ([TOPICS-CEP-65-score +TOPICS-CEP-85-score]/2) en deze varieerden van 3,48 tot 9,93 (gemiddelde ± SD = 7,51 ± 1,19). Per casus werd het verschil tussen TOPICS-CEP-65-score en TOPICS-CEP-85-score berekend en deze varieerden van -0,72 tot 0,85. De gemiddelde bias was -0,11 ± 0,26, en de 95% grenzen van overeenkomsten waren -0,63 en 0,41. Discussie Onze bevindingen suggereren dat de leeftijden van de deelnemers in onze vorige studie van invloed zijn geweest op de preferentiegewichten die we hadden vastgesteld voor de TOPICS-CEP-componenten. We zien dat over het algemeen volgens oudere beoordelaars meer waarde hechten aan dagelijks functioneren en sociaal functioneren, terwijl zij minder Ins&Ouds - Tijdschrift voor Geriatrie

5 Figuur 2. Bland-Altmanplot met TOPICS-CEP-scores gebaseerd op preferentiegewichten van 65-jarigen versus die van 85-jarigen. Notes. Bland-Altmanplot: verschil tussen CEP-scores van de casus gebaseerd op preferenties van 65-jarigen versus die van 85-jarigen op de Y-as geplot tegenover de gemiddelden van deze scores op de X-as. Dikgedrukte lijn geeft het gemiddelde verschil weer tussen de twee scores. Gestippelde lijn geeft de 95% betrouwbaarheidslimieten weer. waarde hecht aan de afwezigheid van chronische aandoeningen pijn. Uit de resultaten van de gepaarde t-toets blijkt dat leeftijd een effect heeft op het beoordelen van gezondheidstoestanden. Scores voor het algemeen welbevinden zijn hoger voor de casus wanneer deze worden gebaseerd op de preferenties van oudere ouderen versus de scores gebaseerd op de preferenties van jongere ouderen. De Bland-Altmanplot laat zien dat TOPICS-CEPscores gebaseerd op de preferentiegewichten van 65-jarigen systematisch verschillen van TOPICS- CEP-scores gebaseerd op de preferentiegewichten van 85-jarigen. Hoewel 95% van de waarnemingen tussen de grenzen van de overeenkomsten lagen, is het de vraag of het bereik van deze grenzen niet al te ver uit elkaar lagen. Naar onze mening was het bereik tussen de grenzen van de overeenkomsten relatief groot (1.04 punten, terwijl het bereik van de scores 6.61 was). Daarom stelden we voor om de grenzen van overeenkomsten te veranderen; een smallere range. Na deze wijziging lagen minder dan 95% van de waarnemingen tussen de grenzen. Dit wijst erop dat de TOPICS-CEP-65-scores en TOPICS-CEP-85-scores verschillend zijn. Het is bekend dat preferenties van persoon tot persoon verschillen en dat deze onder andere worden beïnvloed door onze eigen ervaringen. Dit zou mogelijk een verklaring kunnen zijn voor de invloed van onze beoordelaars op de preferentiegewichten van de TOPICS-CEP-componenten. We weten dat de prevalentie van chronische aandoeningen en multimorbiditeit hoger is bij oudere leeftijdsgroepen en dat naarmate we ouder worden de functionele beperkingen toenemen. We kunnen daarom stellen dat hoe ouder de beoordelaar hoe groter de kans is dat hij of zij ervaring heeft met het hebben van één of meerdere chronische aandoeningen en beperkt is in het dagelijks functioneren. De discrepantie tussen de preferentiegewichten van jongere ouderen en oudere ouderen kan worden verklaard door het referentiekader van waaruit men denkt. Het hebben van meerdere (chronische) aandoeningen is eerder regel dan uitzondering bij oudere personen, mogelijk hebben zij het hebben van meerdere (chronische) aandoeningen geaccepteerd als onderdeel van het normale verouderingsproces en hebben zij zich aan deze achteruitgang aangepast door hun verwachtingen en normen aan te passen aan de situatie. Bovendien kan het zijn dat ouderen die te maken hebben gehad met functionele achteruitgang een vollediger beeld hebben van wat voor impact functionele achteruitgang heeft op het gehele leven in vergelijking met degenen die deze functionele achteruitgang nog niet hebben ervaren. Zo betekent functionele beperkingen niet alleen dat men dagelijkse ondersteuning en hulp nodig heeft, maar het betekent ook het verlies Ins&Ouds - Tijdschrift voor Geriatrie 7

6 van zelfstandigheid, autonomie en in sommige gevallen verlies van waardigheid en trots. Dit onderzoek verschaft inzicht in de invloed van de leeftijd van onze beoordelaars op de beoordeling van individuele gezondheidsdomeinen en op de totale beoordeling van gezondheidstoestanden. Het is echter belangrijk om onze bevindingen goed tegen het licht te houden. Hoewel we hebben onderzocht of en op welke manier de leeftijden van onze beoordelaars van invloed zijn geweest op de preferentiegewichten van TOPICS-CEP componenten zijn er mogelijk ook andere kenmerken van de beoordelaars die van invloed zijn geweest, zoals de sociaal economische status en multimorbiditeit, omdat de beoordelaars afkomstig zijn uit zowel stedelijke als meer landelijke delen van Nederland en omdat het aantal chronische aandoeningen binnen deze onderzoekspopulatie gelijk verdeeld was, verwachten we niet dat deze kenmerken onze resultaten hebben beïnvloed. Daarnaast hebben we onderzocht of factoren zoals rol vervulling als mantelzorger, geslacht, ervaren gezondheid en ervaren KvL van de beoordelaars invloed hebben gehad op de resultaten, maar dit bleek niet het geval te zijn (analyses niet getoond). Hoewel we hebben vastgesteld dat de preferentiegewichten van TOPICS-CEP-componenten moeten worden aangepast voor de leeftijdsverdeling van de Nederlandse bevolking van 65 jaar en ouder zijn verdere onderzoeken nodig om de betrouwbaarheid, validiteit en generaliseerbaarheid van TOPICS- CEP te evalueren. De voordelen van het gebruik van de TOPICS-MDSvragenlijst en TOPICS-CEP-score is dat er een verscheidenheid aan belangrijke uitkomstmaten worden verzameld en dat deze worden gecombineerd in één gewogen uitkomstmaat. Dit maakt dat de impact van een interventie op een gestandaardiseerde manier kan worden geïndexeerd met als gevolg dat het vaststellen van de meerwaarde van een interventie makkelijker wordt en op een meer objectieve manier kan gebeuren. Daarnaast hoeven onderzoekers geen arbitraire keuzes te maken wanneer zij een primaire uitkomstmaat moeten kiezen. Ten slotte maakt TOPICS-CEP een koppeling tussen individuele uitkomstdomeinen en een generieke maat voor algeheel welbevinden. De beperkingen bij het gebruik van TOPICS-CEP is dat de score lastig te interpreteren kan zijn aangezien het effect dat met TOPICS-CEP-scores kan worden vastgesteld niet per se hoeft te reflecteren wat het effect is op één gezondheidsdomein. Incorrecte interpretatie kan als gevolg hebben dat men het effect van een interventie overschat. Daarom bevelen wij aan dat de effecten van een interventie niet alleen wordt geëvalueerd door TOPICS-CEP-scores voor en na de interventie te berekenen en het verschil te rapporteren, maar we adviseren hetzelfde te doen voor de acht separate componenten, zodat men ook het effect op de verschillende domeinen kan monitoren. Deze huidige studie laat zien dat de preferentiegewichten van de TOPICS-CEP-componenten deels het resultaat zijn van de leeftijdssamenstelling van de groep beoordelaars. Als gevolg van deze bevindingen hebben we de preferentiegewichten voor de TOPICS-CEP-componenten aangepast voor de leeftijdssamenstelling van de Nederlandse bevolking van 65 jaar en ouder. Deze gewichten zijn terug te vinden in de richtlijn voor de berekening van TOPICS-CEP ( Voor zover wij weten is TOPICS-CEP de eerste generieke samengestelde uitkomstmaat in de geriatrische zorg die gebaseerd is op welk belang ouderen hechten aan de geïncludeerde gezondheidsdomeinen. Met andere woorden kunnen we stellen dat ouderen zelf de meerwaarde van zorginterventies bepalen en u dient dan ook samen met hen te beslissen welke zorg het beste bij de patiënt past. Bespreek daarom altijd: (1) welke mogelijkheden er voor de patiënt zijn; (2) wat de voor- en nadelen zijn van deze mogelijkheden; en (3) wat het betekent voor de situatie van de patiënt. Conclusie Het is voor onderzoekers die de effectiviteit van gezondheidsinterventies in de ouderenzorg willen evalueren belangrijk rekening te houden met de verschillen tussen de gezondheidspreferenties van jonge ouderen en oude ouderen wanneer zij een gepaste uitkomstmaat kiezen of ontwikkelen. Door hier rekening mee te houden kunnen bevindingen op een meer gepaste manier worden geïnterpreteerd. Dit draagt bij aan de totstandkoming van een gepast beleid in de ouderenzorg. Daarnaast moeten clinici zich ook bewust zijn van deze verschillen. Wij pleiten dan ook voor gezamenlijke besluitvorming in de ouderenzorg. Referenties De literatuurlijst is op te vragen bij de corresponderende auteur. Correspondentie Dr. C.S. Hofman, onderzoeker & adviseur Persoonsgerichte zorg Vilans, Utrecht Mobiel: B.g.g.: C.Hofman@vilans.nl Ins&Ouds - Tijdschrift voor Geriatrie