Ingangsdatum woonhuis: inboedel: Contractduur Woonhuis/Inboedel/AVP 5 jaar 3 jaar 1 jaar

Transcriptie

1 woonhuis inboedel kostbaarheden AVP Delta Lloyd Schadeverzekering NV NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief AANVRAGER man vrouw Naam en voorletters Adres Postcode plaatsnaam Telefoon Geboortedatum Nationaliteit Ingangsdatum woonhuis: inboedel: kostbaarheden: AVP: Contractduur Woonhuis/Inboedel/AVP 5 jaar 3 jaar 1 jaar Contractduur Kostbaarheden 1 jaar Betalingswijze jaar halfjaar (3% toeslag) kwartaal (5% toeslag) maand (7% toeslag) Wenst u premiebetaling via automatische incasso ja* * Pleeg hierover eerst overleg met uw assurantie-adviseur, omdat er in veel gevallen al een afspraak met hem/haar bestaat over de wijze waarop de premie wordt geïncasseerd. Algemene gegevens woonhuis/inboedel/kostbare zaken Type woning Bestemming rijtjes woning hoekwoning vrijstaand twee-onder-een-kap woning flatwoning /appartement boven- of benedenwoning recreatie woning woonboerderij studenten of verpleegstersflat monumentaal of grachtenpand bejaarden-, verzorgings- of verpleeghuis garage overig eigen bewoning eigen gebruik (uitsluitend bij garage) verhuur aan alleenstaande of gezin/samenwonenden eigen bewoning en verhuur aan één huurder (alleenstaande of gezin/samenwonenden) eigen bewoning en kantoor/praktijk kamerverhuur eigen gebruik + incidenteel particulier verhuur aan derden anders, namelijk: Bouwaard muren steen steen/hout hout overig BE Postbus 145 1/ LP Arnhem

2 Bouwaard daken hard riet kunstriet overig Is het pand tegen inbraak beveiligd ja Zo ja, bent u in het bezit van borg certificaat certificaat Keurmerk Veilig Wonen Woonhuis compleet incl. glas extra uitgebreid 10% aanvullende dekking extra uitgebreid incl. glas 10% aanvullende dekking Is het adres van het te verzekeren woonhuis afwijkend ja, het adres is: van het adres vermeld bij Aanvrager Adres separate garage/schuur (Indien afwijkend van het adres woonhuis) Waarde woonhuis Gebaseerd op Indien gebaseerd op taxatierapport taxatierapport, niet ouder dan 3 jaar op moment van ingangsdatum van de verzekering stichtingskosten ingeval van nieuwbouw Delta Lloyd Herbouwwaardemeter berekening door de tussenpersoon Datum van het rapport: Indien gebaseerd op Stichtingskosten, Delta Lloyd Inhoud woning (incl. inpandige garage/berging): m 3 Herbouwwaardemeter of berekening door tussenpersoon Ligt de woning boven een horecagelegenheid ja Wordt de woning permanent bewoond ja Is verzekeringnemer een Vereniging van Eigenaren ja, het aantal woonheden is: Zo, verzekert u een individueel appartement ja Inboedel Gewenste dekking compleet extra uitgebreid incl. glas compleet inclusief glas extra uitgebreid Heeft u kantoor/praktijk aan huis (eigen woning) ja Zo ja, wilt u ook dekking voor de kantoorinventaris, ja, met verzekerde bedrag: en voor welk bedrag , ,- het gekozen bedrag geldt als maximale schadevergoeding op basis van dagwaarde Is het adres van de te verzekeren inboedel afwijkend ja, het adres is: van het adres vermeld bij Aanvrager Is het woonhuis waarin de inboedel zich bevindt gehuurd uw eigendom Waarde inboedel gebaseerd op DL Inboedelwaardemeter inventarisatielijst Indien gebaseerd op DL Inboedelwaardemeter opgave op pagina 4 Indien gebaseerd op de inventarisatielijst: Waarde inboedel 2/6 WOONHUIS, INBOEDEL, KOSTBAARHEDEN EN AVP

3 Extra mee verzekeren boven 5.000,-: Audiovisuele & computerapparatuur ja*, verhogen met Kunst & Antiek ja*, verhogen met Lijfsieraden ja*, verhogen met Instrumenten (muziek,foto,film,video) ja*, verhogen met Bijzondere verzamelingen ja*, verhogen met Dekking in bijgebouwen ja*, verhogen met NB: diefstal uit bijgebouwen is uitsluitend * Standaard is meeverzekerd 5.000,- verzekerd na braak Kostbaarheden NB1 Alleen te verzekeren indien ook de inboedelverzekering bij Delta Lloyd is afgesloten NB2 Het maximaal te verzekeren bedrag per voorwerp is 7.000,- Te verzekeren voorwerpen Omschrijving en waarde van elk afzonderlijk voorwerp alsmede de basis ervan, - te weten de aankoopnota of een taxatierapport met datum -, vermelden In de categorie Kunst & Antiek In de categorie Lijfsieraden In de categorie Instrumenten NB3 Bij schade, verlies of diefstal dient u de aankoopnota en/of het taxatierapport van elk afzonderlijk voorwerp te overleggen. Aansprakelijkheid voor particulieren NB Indien u een agrarisch beroep uitoefent kunt u geen AVP aanvragen bij Delta Lloyd Particuliere verzekeringen in Arnhem. U kunt zich hiervoor wenden tot Delta Lloyd Agrarische verzekeringen in Zwolle alleenstaande gezin / samenwonenden Verzekerd bedrag ,- Jagersrisico meeverzekeren ja, voorletter(s), achternaam en geboortedatum jager(s): ALGEMENE SLOTVRAGEN (zie ook het onderwerp Wettelijke mededelingsplicht) EERDERE VERZEKERING Bent u of is één van de andere belanghebbenden ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd ooit geconfronteerd met een weigering, een opzegging of acceptatie onder beperkende voorwaarden. Zo ja, graag toelichten Heeft u ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd, eerder schade geleden. Zo ja, hoe vaak en tot welke bedrag STRAFRECHTELIJK VERLEDEN Bent u of is één van de andere belanghebbenden in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest. U hoeft deze vraag alleen met Ja te beantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelichting op deze vraag zijn aangegeven. ja ja ja 3/6 WOONHUIS, INBOEDEL, KOSTBAARHEDEN EN AVP

4 Toelichting op vraag naar strafrechtelijk verleden Van belang om te weten is of u of een andere belanghebbende bij deze verzekering als verdachte, of ter uit-voering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met: enig misdrijf - of poging daartoe - als diefstal, verduistering bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging; enig (ander) misdrijf - of poging daartoe - gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven; overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten. Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) SLOTVERKLARING Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven te willen aangaan met Delta Lloyd Schadeverzekering NV en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering. BELANGRIJKE INFORMATIE WETTELIJKE MEDEDELINGSPLICHT U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd. PERSOONSGEGEVENS Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Delta Lloyd verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan Delta Lloyd uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie NEDERLANDS RECHT Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing. VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ/RISICODRAGER De verzekering is afgesloten voor rekening en risico van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, gevestigd te Amsterdam aan de Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam (Handelsregister KvK Amsterdam ). Delta Lloyd Schadeverzekering NV staat als aanbieder van (schade)verzekeringen geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en heeft een vergunning van De Nederlandsche Bank NV (DNB) om het schadeverzekeringsbedrijf uit te oefenen. KLACHTENINSTANTIES Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan de directie van Delta Lloyd Schadeverzekering NV worden voorgelegd. Wanr het oordeel van de maatschappij voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen wenden. Deze stichting is door de verzekerings- bedrijfstak opgericht en er werken verschillende Ombudsmannen. Zij proberen door bemiddeling de klacht op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht die toetst of de verzekeraar de goede naam van de bedrijfstak heeft geschaad. Adres: Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. ONDERTEKENING Machtiging Door dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie. In dat geval ook uw bank/gironummer opgeven. Bank-/gironummer: PLAATS DATUM HANDTEKENING AANVRAGER 4/6 WOONHUIS, INBOEDEL, KOSTBAARHEDEN EN AVP

5 INBOEDELWAARDEMETER Delta Lloyd Schadeverzekering NV Lees vooral eerst de Toelichting waardemeters A1 TYPE WOONHUIS Punten bejaarden, verzorgings-verpleeghuis 20 Indien deze vraag is aangevinkt hoeven de vragen 2 t/m 7 niet meer ingevuld te worden. Het subtotaal van de inboeldelwaarde kan nu direct berekend worden. 2 LEEFTIJD HOOFDKOSTWINNER Punten 30 jaar en jonger 3 31 t/m 40 jaar 5 41 t/m 45 jaar t/m 50 jaar t/m 60 jaar t/m 70 jaar jaar en ouder 18 Totaal aantal punten 2 3 SAMENSTELLING HUISHOUDEN alleenstaande zonder inwonende kinderen 3 alleenstaande met inwonende kinderen 6 echtpaar/samenwonenden, zonder inwonende kinderen 16 echtpaar/samenwonenden, met inwonende kinderen 18 5 WOZ-WAARDE WONING Punten tot en met , ,- t/m , ,- t/m , ,- t/m , ,- t/m , ,- t/m , ,- t/m ,- 40 Totaal aantal punten 5 6 GESCHAT HUURDERSBELANG (geldt alleen voor huurwoningen) 0,- 0 t/m 2.500, ,- t/m 4.000,- 10 meer dan 4.000,- 14 Totaal aantal punten 3 4 NETTO MAANDINKOMEN HUISHOUDEN tot en met 1.100, ,- t/m 1.600, ,- t/m 2.100, ,- t/m 2.600, ,- t/m 3.100, ,- t/m 3.600,- 14 meer dan 3.600,- 16 Totaal aantal punten 4 Totaal aantal punten 6 7 BIJTELLING KOOPWONING koopwoning 12 totaal aantal punten 7 Totaal aantal punten 1 t/m 7 punten 1 t/m 7 x 1.140,- SUBTOTAAL INBOEDELWAARDE (A) B 8 EVENTUELE BIJTELLING VOOR KOSTBARE ZAKEN EN/OF EXTRA DEKKING IN BIJGEBOUWEN (zie toelichting) bezit u meer dan 5.000,- aan audiovisuele ja en computer- apparatuur. Zo ja welk bedrag boven 5.000,- bezit u meer dan 5.000,- aan kunst en antiek ja zo ja welk bedrag boven 5.000,- bezit u meer dan 5.000,- aan lijfsieraden ja zo ja welk bedrag boven 5.000,- bezit u meer dan 5.000,- aan instrumenten ja zo ja welk bedrag boven 5.000,- bezit u meer dan 5.000,- aan bijzondere ja verzamelingen zo ja welk bedrag boven 5.000,- wilt u meer dan 5000,- dekking ja voor inboedel in bijgebouwen zo ja welk bedrag boven 5000,- NB: diefstal uit bijgebouwen is uitsluitend verzekerd na braak Waarde extra mee te verzekeren bedragen (B) Waarde inboedel incl. extra mee te verzekeren bedragen (A+B) 5/6 WOONHUIS, INBOEDEL, KOSTBAARHEDEN EN AVP

6 TOELICHTING WAARDEMETERS Delta Lloyd Schadeverzekering NV WAARDEGARANTIE In de praktijk is gebleken dat het voor veel mensen nogal ingewikkeld is om de waarde van hun inboedel (verzekerde bedrag) vast te stellen. Een gevolg hiervan is dat velen te laag zijn verzekerd. Dat kan bij schade problemen opleveren. De verzekeringsmaatschappij kan dan namelijk beroep doen op onderverzekering. Daarom hebben wij een inboedelverzekering met waardegarantie ontwikkeld. Het enige wat u hoeft te doen is de waardemeter in te vullen. INBOEDELWAARDEMETER De inboedelwaardemeter gaat uit van een zestal vragen waaraan een puntensysteem is gekoppeld. Elk antwoord levert een aantal punten op en het totaal aantal punten wordt vervolgens vermenigvuldigd met een vast bedrag. Indien de te verzekeren inboedel zich bevindt in een woning met een WOZ-waarde van meer dan ,-, dan kan de inboedelwaardemeter niet meer worden gebruikt. Wanr u in zo n geval via een uitgebreide inventarisatielijst een betrouwbare opgave verstrekt van de (nieuw)waarde van uw totale te verzekeren inboedel, met afzonderlijke vermelding van de waarde aan lijfsieraden, audiovisuele apparatuur en andere kostbare inboedelzaken (zoals kunst en antiek), geldt die waarde wederom als premiegrondslag. De voordelen van waardegarantie zijn ook dan van toepassing. VERZEKERDE BEDRAGEN VOOR BEPAALDE RUBRIEKEN KOSTBARE ZAKEN De werking van de Inboedelwaardemeter is gebaseerd op een standaard verzekerd bedrag ( 5.000,-) voor de hierna aangegeven rubrieken kostbare zaken en voor de dekking in bijgebouwen. Per rubriek kunt u een extra bedrag verzekeren. Alle extra bedragen worden opgeteld bij de waarde die als subtotaal van de Inboedelwaardemeter is berekend. Aldus wordt bereikt dat u over de extra bedragen ook premie betaalt. Op de polis worden de bedragen vermeld die na bijverzekeren voor de verschillende rubrieken als (totaal) verzekerde bedrag gelden. Er kan daarover bij schade dan geen misverstand bestaan. Hieronder vindt u de betreffende rubrieken kostbare zaken omschreven. Audiovisuele- en computerappartuur Alle soorten beeld-, geluids-, zend-/ontvangstapparatuur en computerapparatuur, met inbegrip van de daarbij gebruikelijke randapparatuur en overige hulpmiddelen zoals platen, banden, cassettes, disks, boxen, monitoren, schrijf- en afdrukeenheden. De software hoort er niet bij, tenzij deze als standaardpakket zonder aanpassing(en) verkrijgbaar is. Kunst en antiek Kunst: schilderijen, etsen, zeefdrukken, litho s e.d., en andere kunstvoorwerpen zoals bijvoorbeeld sculpturen; alles voor zover deze een zeldzaamheidswaarde hebben. Antiek: voorwerpen met antiquarische waarde, met uitzondering van antiek meubilair, want dat behoort tot de standaard inboedel. Lijfsieraden Sieraden, inclusief horloges, die zijn vervaardigd om op of aan het lichaam te worden gedragen en die geheel of ten dele bestaan uit (edel)metaal, gesteente, mineraal, ivoor, parels en (bloed)koraal of andere dergelijke stoffen. Instrumenten Muziekinstrumenten en/of foto-, film- en videocamera s, inclusief bijbehorende apparatuur en toebehoren. Bijzondere verzamelingen Een verzameling van bijvoorbeeld munten-, postzegels-, kristal-/zilverwerk en speelgoed. HUURDERSBELANG De Inboedelwaardemeter vraagt naar de waarde van het zogenaamde huurdersbelang. Deze vraag heeft alleen betekenis als u huurder bent van de woning waarin de inboedel zich bevindt. Om vast te stellen wat de geschatte waarde van uw huurdersbelang is, moet u in ieder geval weten wat hieronder is te verstaan. Als huurdersbelang geldt het voor uw rekening in de woning aangebrachte: metsel-, schilder, behang-, witwerk, betimmering verbeteringen als beveiligingsinstallaties, rolluiken, centrale verwarming terreinafscheidingen, schuttingen en schuren/schuurtjes deze laatste alleen als ze niet-zakelijk in gebruik zijn. 6/6 WOONHUIS, INBOEDEL, KOSTBAARHEDEN EN AVP