Convenant Integrale Netwerken Almere. 3 februari 2009

Transcriptie

1 3

2 DEEL A Preambule De gemeente en de maatschappelijke partners achten zich verantwoordelijk voor de ondersteuning van mensen die onvoldoende kwaliteit van leven hebben en die op eigen kracht of met bestaande hulp niet in staat zijn om deze situatie te verbeteren. De cliënt en zijn werkelijke ondersteuningsvraag staan centraal. Vanuit die ondersteuningsvraag wordt gekeken naar de eigen kracht van de cliënt en de kracht van zijn/haar sociale netwerk. Zoveel mogelijk wordt geprobeerd die eigen kracht en dat sociale netwerk in stand te houden dan wel te versterken, teneinde de afhankelijkheid van professionals zo beperkt mogelijk te houden en het zelfoplossend vermogen van mensen te vergroten. Alle inspanningen van de integrale netwerken zijn erop gericht dat kwetsbare burgers zo volwaardig mogelijk kunnen blijven deelnemen aan de samenleving. Het kader De Integrale netwerken zijn een onderdeel van een bredere Wmo omgeving. Deze omgeving wordt gekenmerkt door een aantal parallelle ontwikkelingen. Zo worden er in Almere inspanningen verricht om te komen tot een sterkere sociale infrastructuur; onderdeel daarvan is het stimuleren van wijkgerichte ontmoeting en uitwisseling tussen professionals op uitvoerend niveau. Daarnaast wordt gewerkt aan het stimuleren van een nieuwe mindset bij alle betrokkenen, die meer dan nu gericht is op het centraal stellen van eigen kracht, vraagsturing en gebiedgericht werken. Aanpalend aan de Wmo vindt in Almere de uitrol plaats van activeringcentra voor mensen met een grote afstand tot de arbeidsmarkt én de uitvoering van de Integrale Wijkaanpak; een stapeling van acties op fysiek en sociaal gebied die tot doel hebben de leefbaarheid in een wijk te verhogen. Gemeentelijke diensten en hun partners zetten zich ervoor in om deze ontwikkelingen die elkaar versterken, op elkaar af te stemmen. De doelgroep De integrale netwerken richten zich op kwetsbare bewoners vanaf 24 jaar met meervoudige en/of complexe ondersteuningsvragen die wonen in Almere. De werkwijze Het werken met integrale teams is geen doel op zich. Daarom geven de convenantpartners de voorkeur aan integrale teams als werkwijze. In deze wijze van werken staan vier elementen centraal: (1) de ondersteuningsvraag van de cliënt, (2) de kracht van de cliënt en zijn omgeving, (3) het zoeken naar wijkgerichte, geïntegreerde vormen van ondersteuning en (4) het bieden van informatie over alternatieven voor zorg(interventies). Per cliënt zullen daar wisselende organisaties bij betrokken zijn. Vanwege deze wisselende betrokkenheden spreken we dan ook liever van integrale netwerken dan teams. Teams veronderstellen een vaste samenstelling en fysieke 2

3 bijeenkomsten. Netwerken gaan uit van een stelsel van afspraken waarbinnen de partners al naar gelang de situatie- in wisselende samenstelling met elkaar samenwerken. En dat samenwerken kan op verschillende manieren, fysiek maar ook telefonisch of virtueel. Het doel van de nieuwe werkwijze Integrale netwerken dragen eraan bij dat kwetsbare bewoners volwaardig kunnen blijven deelnemen aan de samenleving. De integrale netwerken zijn een gestructureerde samenwerking tussen alle woon-, hulp- en dienstverlenende organisaties per gebied/wijk, gericht op tijdige, wijkgerichte en geïntegreerde ondersteuning op maat. Integrale netwerken dragen bij aan meer effectieve en meer efficiënte samenwerking tussen alle maatschappelijke organisaties in een bepaald gebied/wijk. Integrale netwerken dragen bij aan het voorkomen van onnodige inzet van (dure) hulp of zorg en bevorderen het zelfoplossend vermogen van bewoners en hun omgeving. Integrale netwerken dragen bij aan het ontwikkelen van nieuwe collectieve arrangementen, gericht op preventie van complexe/meervoudige problemen vanuit de signalerende rol. 3

4 DEEL B Procesafspraken Inhoudsopgave: 1. Definities 2. Beschrijving van het primaire proces 3. Beschrijving van het besturingsproces 4. Registratie 5. Privacy-protocol 4

5 1 Definities Cliënt: een volwassene vanaf 24 jaar met een meervoudige dan wel complexe ondersteuningsvraag die hij/zij niet op eigen kracht of met bestaande hulp kan oplossen. Casemanager: De persoon die als hulpverlener bij een cliënt betrokken is, maar daarnaast de taak heeft om de continuïteit en afstemming van het plan van aanpak als geheel te bewaken. Door één professional uit het netwerk het casemanagement toe te wijzen, is het op ieder moment voor de cliënt en alle relevante dienstverleners duidelijk wie de coördinatie heeft. Coordinator van het integrale netwerk: De persoon die verantwoordelijk is voor de inhoudelijke mindset bij professionals in het werkgebied (= werken op z n WMO s), voor de opbouw van het integrale netwerk in een bepaald gebied en voor de uiteindelijke organisatie, werkwijze en voortgang van het integrale netwerk in dat bepaald gebied. (zie profiel- en taak- functieomschrijving) Hulpverlener of ondersteuner: De persoon binnen een instantie die bij een cliënt hulp of ondersteuning verzorgt. Cliëntondersteuner: een door de cliënt aangewezen persoon die de cliënt ondersteunt bij vraagverheldering, informatie en advies en bij contacten met hulpverleners. Het kan gaan om een professionele ondersteuner (bijvoorbeeld een ouderenadviseur of een adviseur van MEE) en om een niet-professionele ondersteuner (familie, vriend). De cliëntondersteuner dient op geleide van de wens van de cliënt door de behandelaar/casemanager betrokken te worden bij het traject in alle fasen, dus tot en met de monitoring, uitgezonderd deelname in het integrale team. Oogje-in-het-zeilhouder : Een persoon die zo dicht mogelijk bij het natuurlijke sociale netwerk aanzit en als vanzelfsprekend kan zien hoe het met de cliënt gaat. Het kan bijvoorbeeld gaan om een cliëntondersteuner (zie boven), een buurman of vrouw, een lid van kerk of moskee, de vaste thuiszorghulp, een familielid, etc. Partij: Een instelling die in de signalering, inventarisatie, aanbod, continuïteit en/of in de monitoring een functie heeft. Instellingen: Partijen en overige instanties (die dit convenant niet ondertekenen) die betrokken zijn bij signalering, inventarisatie, aanbod, continuïteit en/of monitoring (bijvoorbeeld scholen). Integraal Netwerk: Overleg over de aard en uitvoering van ondersteuning op casusniveau, waarbij alle relevante organisaties op het brede terrein van wonen, welzijn, zorg en maatschappelijke dienstverlening in een bepaald gebied betrokken zijn. Het integraal netwerk is verantwoordelijk voor het functioneren van de netwerksamenwerking in een bepaald gebied en komt tenminste 2x keer per jaar voltallig bij elkaar en verder afhankelijk van de aard van de casussen. Warme overdracht: De overdracht van een cliënt aan een andere hulpverlener/ondersteuner. De instantie die de cliënt overdraagt blijft verantwoordelijk voor de cliënt tot het moment dat de cliënt en alle bijbehorende informatie is overgedragen aan de nieuwe ondersteuner. Ondersteuningsplan: Hierin wordt door de coördinator van het integrale netwerk kort benoemd welke ondersteuningsvraag en welke mogelijkheden en potenties de cliënt heeft, welke acties daarop zijn benoemd en welke wensen zijn geïnventariseerd. Daarbij wordt aangegeven welke partij (professioneel of niet-professioneel) verantwoordelijk is voor de uitvoering van de acties en welke 5

6 resultaten daarmee wanneer worden beoogd. De bedoeling moet daarbij zijn zoveel mogelijk verantwoordelijkheid voor de acties bij de cliënt zelf te leggen. WMO-vragenlijst: geïntegreerde vragenlijst wonen, welzijn, zorg (thans nog in ontwikkeling), die vanaf 2009 door alle organisaties in Almere gebruikt gaat worden als dé centrale vragenlijst. Op basis van deze vragenlijst worden indicaties gesteld en wordt een ondersteuningsaanbod geformuleerd. Deze vragenlijst is eigendom van de cliënt; de cliënt bepaald wie wel/niet gebruik mag maken van zijn WMO-vragenlijst/dossier. Zorg, hulp en diensten: Hiermee doelen wij op al het ondersteuningsaanbod (professioneel en nietprofessioneel) dat binnen en buiten de Gemeente Almere wordt geleverd aan cliënten. 6

7 2 Beschrijving van het primaire proces Bij deze beschrijving is uitgegaan van de wenselijke situatie. Dat betekent dat anno 2008 nog niet alle onderdelen functioneren zoals beschreven. Wel is hiermee dus de wenselijke richting aangegeven. 2.1 Inleiding We maken onderscheid tussen: a. Het primaire proces, zie hoofdstuk 2. b. Het besturingsproces, zie hoofdstuk 3. c. Ondersteunende deelprocessen, zie hoofdstuk 4. Binnen het Integrale netwerk bestaat het primaire proces uit de volgende hoofdactiviteiten: a. Signaleren (van cliënten), zie 2.2. b. Inventariseren (van problemen, mogelijkheden en wensen van de cliënt), zie 2.3. c. Aanbieden (van diensten aan de cliënt), zie 2.4. d. Continueren (van de relatie met de cliënt), zie Signaleren Doelen a. Vanaf 2008 signaleren méér professionals en vrijwilligersorganisaties (en inwoners van pilotgebied Bouwmeesterbuurt) de mogelijke behoefte aan geïntegreerde ondersteuning van mensen met een meervoudige/complexe hulpvraag. b. Vanaf 2008 signaleren zij ook éérder de mogelijke behoefte aan geïntegreerde ondersteuning, waardoor preventieve acties (zie 2.4. Aanbod) mogelijk worden. c. Het registreren van de vraag/behoefte aan geïntegreerde ondersteuningsvormen. d. Op basis van deze vraag/behoefte aan geïntegreerde ondersteuningsvormen worden nieuwe individuele en collectieve arrangementen ontwikkeld Wie signaleert? a. Nuldelijns : inwoners van de Bouwmeesterbuurt gedurende de pilot in 2008/2009 b. Instellingen/professionals voor eerstelijnszorg 1 en vrijwilligersorganisaties c. Instellingen/professionals voor tweedelijnszorg 2 d. Medewerkers van andere instellingen en stedelijke diensten (zoals woningcorporaties, DSZ, politie, scholen, MEE enz.) Het is de bedoeling dat signalen uit zoveel mogelijk bronnen afkomstig zijn, om daarmee de kans te maximaliseren dat mensen met een hulpvraag in beeld komen. Dit betekent dat partijen (met name Gemeente Almere) zich zullen inspannen om de werkwijze van het integrale netwerk (voor zover relevant) breed bekend te maken. In 2009 worden tenminste 50 nieuwe cliënten gesignaleerd aan wie ook een traject wordt geboden. Dat niet ieder signaal leidt tot een traject, betekent dat het streven moet zijn om in 2009 over meer dan 50 mensen signalen op te vangen. 1 Eerstelijnszorg is alle zorg die direct toegankelijk is voor de patiënt. Onder eerstelijnszorg wordt onder andere gerekend huisartsenzorg, paramedische zorg, farmaceutische zorg, verloskundige zorg, psychologische zorg, verpleging, verzorging, preventieve zorg, ouderenzorg, welzijnszorg, thuiszorg en mantelzorgondersteuning. 2 Tweedelijnszorg is zorg waarvoor een verwijzing nodig is. Deze zorg wordt voornamelijk verleend op afgesproken tijden waarbij de cliënt vanuit de eigen woon- en werkomgeving naar de hulpverlener toekomen, of waarbij de hulpverlener de cliënt in diens omgeving bezoekt. 7

8 In 2010 worden tenminste 100 nieuwe cliënten gesignaleerd aan wie ook een traject wordt geboden Welke signalen zijn niet bestemd voor het integrale netwerk? De doelgroep van de integrale netwerken bestaat uit: Volwassenen die zelfstandig wonen, met problemen op meerdere gebieden (sociaal, lichamelijke en geestelijke gezondheid, inkomen, huisvesting, e.d.) en niet in staat zijn op eigen kracht de problemen te verhelpen Dit sluit onderstaande signalen uit van verdere behandeling via het integrale netwerk Enkelvoudige problematiek Indien zorg, hulp of ondersteuning door uitsluitend één instelling wordt geleverd, en als hiermee naar het oordeel van die instelling in de totale behoefte om zorg, hulp of ondersteuning wordt voorzien, behoort die persoon niet tot de doelgroep van de integrale netwerken. Bijvoorbeeld iemand die door de huisarts uitsluitend naar de GGZ-instelling wordt doorverwezen. We gaan er van uit dat de betreffende instelling prima in staat is om de afweging te maken of met het eigen aanbod voldoende zorg, hulp of ondersteuning wordt geleverd. Als achteraf zou blijken dat de instelling ten onrechte en verwijtbaar heeft nagelaten om geen signaal af te geven, wordt de instelling hierop aangesproken in het Integrale Netwerk Direct gevaar voor personen Indien er direct gevaar voor personen is, bijvoorbeeld bij (een vermoeden van) mishandeling of huiselijk geweld, wordt de desbetreffende instelling meteen ingeschakeld. Het kan hier gaan om bijvoorbeeld de politie, of het Steunpunt Huiselijk Geweld Minderjarigen Signalen over gezinnen met minderjarige kinderen of over uitsluitend minderjarigen worden direct doorgegeven aan de coördinator van het Oké-punt (of via het signaleringssysteem ESAR). De coördinatoren van de integrale netwerken werken nauw samen met de zorgcoördinatoren van de Oké-punten: over en weer wordt informatie gedeeld en worden afspraken op elkaar afgestemd. In geval het signaal een gezin met minderjarige kinderen betreft, is het ook mogelijk dat het integrale netwerk en het Oké-punt in een gezamenlijke bijeenkomst de betreffende casus bespreken en de ondersteuning nauw op elkaar afstemmen Te zware doelgroepen Bij signalen over daklozen en mensen met een gebrek aan aanspreekbaarheid als gevolg van ernstige psychiatrische problematiek/verslaving worden deze meldingen overgedragen aan het Meldpunt Vangnet en Advies van de GGD. Bij twijfelgevallen is het mogelijk dat het integrale netwerk in een gezamenlijke bijeenkomst met het Vangnet de casus bespreekt en de ondersteuningsafspraken op elkaar afstemmen Soorten signalen Om duidelijkheid te krijgen over wat we onder signalen verstaan, maken we onderscheid tussen drie soorten signalen: a. Een zacht signaal: Hierbij zijn twee mogelijkheden: 8

9 1) Een inwoner, familielid of kennis meldt dat iemand een (verborgen) behoefte heeft aan zorg en ondersteuning. Er is door de persoon zelf geen concrete vraag geformuleerd. 2) Een instelling meldt het vermoeden dat iemand een verborgen behoefte heeft aan zorg en ondersteuning, dat niet sociaal psychiatrisch is van aard. Er is door de persoon zelf geen concrete vraag geformuleerd. b. Een hard signaal: Hierbij zijn twee mogelijkheden: 1) De persoon zelf heeft een concrete vraag naar zorg en ondersteuning. Het is mogelijk dat de persoon deze vraag stelt naar aanleiding van een doorverwijzing door een instelling. 2) De signalerende instelling meldt dat duidelijk is dat er zorg of ondersteuning gewenst of noodzakelijk is, of verwijst door naar (verdere) zorg of ondersteuning. De instelling kan hierbij een advies meegeven. c. Een extreem signaal: Hierbij zijn vijf mogelijkheden: 1) Een melding over een persoon die overlast geeft. 2) Een bericht van DSZ over het voornemen dat de uitkering wordt verminderd of stopgezet. 3) Een bericht van de woningcorporatie over het voornemen om de persoon uit de woning te zetten als gevolg van blijvende overlast, eventueel in combinatie met huurschuld 4) Een bericht van de energieleverancier dat gas, water of elektriciteit wordt afgesloten wegens wanbetaling. 5) Een voornemen tot verkoop van de inboedel wegens financiële problematiek of inschakeling van een deurwaarder bij huiseigenaren met hypotheekschuldenproblematiek Hoe wordt gesignaleerd? Pro-actief: a. vrijwilligers en professionals die ondersteuning bieden aan mensen met meervoudige hulpvragen, letten goed op mogelijke signalen. b. Professionals die huisbezoeken afleggen ( achter de voordeur ) letten goed op mogelijke signalen. Reactief: Er komt een signaal binnen bij een instelling, het Servicepunt Z, of bij de coördinator van het integrale netwerk Routing van signalen Signalen kunnen via veel kanalen worden aangeleverd. Iedere instelling of professional kan een persoon met een complexe ondersteuningsvraag op een eigen manier tegenkomen. De achter de voordeur-aanpak is een belangrijke bron van signalen. Ook de preventieve huisbezoeken (70+) van De Schoor zijn een belangrijke aanvoerlijn van signalen. Voorts kunnen ook de individuele huisartsen in de gezondheidscentra, de hometeams en/of de wijkzorgnetwerken belangrijke verwijzers zijn. Voor 2008 en 2009 zal extra aandacht worden besteed aan deze routing. Dit zal eind 2009 moeten resulteren in een evenwichtige routing van signalen, waarbij zowel zorg als welzijn evenredig vertegenwoordigd zijn als signaleerders. Van belang is dat alle signalen uiteindelijk op één punt worden verzameld, zodat geïntegreerde 9

10 ondersteuning mogelijk wordt. Dit punt is de coördinator van het integrale netwerk in het betreffende gebied. 2.3 Inventariseren Doelen a. Het bepalen van de kansen en mogelijkheden van de cliënt zelf. b. Het op basis daarvan vaststellen van de vraag om ondersteuning c. Ondersteuningsvraag vertalen in een ondersteuningsplan danwel arrangement. d. De aanwijzing van een casemanager Eerste inventarisatie Bij alle signalen over personen die het afgelopen jaar niet bij het integrale netwerk in beeld zijn geweest, verricht de coördinator binnen 3 werkdagen een eerste inventarisatie. Dit betekent dat de coördinator bij alle relevante partijen in het Integrale Netwerk en eventueel bij andere instellingen rondvraagt of de persoon in kwestie bekend is en zo ja, wat de aard van de problematiek en de huidige of afgeronde aanpak is. De partijen verplichten zich om binnen twee werkdagen te reageren. Op basis van deze eerste inventarisatie wordt het standaard inventarisatie-formulier van het integrale netwerk zoveel mogelijk ingevuld. Bij alle signalen over personen die in het afgelopen jaar wel bij het integrale netwerk in beeld zijn geweest, vult de coördinator binnen twee werkdagen op het inventarisatie-formulier de reeds bekende gegevens in. Desgewenst vraagt hij/zij gericht aan instellingen om actualisatie van de gegevens. Hierdoor wordt een overbodige informatie-uitvraag bij de instellingen voorkomen. In geval van een achter de voordeur-aanpak (veelal in het kader van een zgn. integrale wijkaanpak) zal de eerste inventarisatie gedaan worden door de betrokken professionals (bewonersadviseurs, opbouwwerkers e.d.). Hiervoor maakt men gebruik van de WMO-vragenlijst of een samenvatting daarvan Tweede inventarisatie Soms is een tweede inventarisatie nodig. Deze vindt plaats in geval geen van de deelnemende organisaties over voldoende (achtergrond)- informatie beschikt over de cliënt. De coördinator van het integrale netwerk, of, op diens verzoek, een van de betrokken professionals, neemt in die gevallen veelal via een huisbezoek de WMO-vragenlijst af. Samen met de cliënt worden dan de ontbrekende gegevens ingevuld. Als de volledige breedte van de problematiek niet met één huisbezoek in beeld kan worden gebracht, is het mogelijk dat er meerdere huisbezoeken worden afgelegd Bespreking in integraal netwerk toestemming / aanwezigheid cliënt De cliënt dient altijd (vooraf) toestemming te geven voor bespreking van zijn casus in het integraal team. Bij het ontbreken van deze goedkeuring vindt geen bespreking plaats. 10

11 Een uitzondering hierop wordt gemaakt bij zgn zorgwekkende zorgmijders ; cliënten waarover het integrale netwerk signalen heeft ontvangen maar die iedere vorm van contact afhouden. Vanaf 2009 gaat er geëxperimenteerd worden met de fysieke aanwezigheid van de cliënt bij de bespreking in het integrale team. Op basis van de resultaten van 20 casuïstiekbesprekingen in aanwezigheid van de cliënt, vindt besluitvorming plaats over voortzetting van dit experiment dan wel structurele invoering van deze aanpak eigen-kracht-conferentie gewenst? Op grond van de beschikbare gegevens, beoordeelt de coördinator in overleg met de cliënt en al dan niet in overleg met de betrokken organisaties/professionals- of een Eigen Kracht Conferentie (EKC) gewenst zou zijn. In principe dient de aanpak van de EKC het uitgangspunt te zijn van het werken in de integrale netwerken. Echter, niet alle cliënten en niet alle ondersteuningsvragen lenen zich voor deze aanpak. Daartoe zullen komende tijd heldere criteria geformuleerd moeten worden. Met deze aanpak zal vanaf 2009 geëxperimenteerd gaan worden: d.w.z. dat er in 2009 minimaal 10 EKC s zullen plaatsvinden. Op basis van deze experimenten worden criteria ontwikkeld op grond waarvan de beslissing tot een EKC meer gefundeerd kan worden genomen. Voorop blijft natuurlijk staan dat de cliënt toestemming moet geven en mee moet willen werken aan een EKC. In al die gevallen waarin een EKC niet mogelijk/niet gewenst is, wordt de volgende procedure gevolgd: in dringende gevallen De coördinator van het integrale netwerk roept de bij de casus meest betrokken organisaties/professionals bij elkaar. Dit kan zowel fysiek, telefonisch als virtueel. Gezamenlijk stellen zij een voorlopig ondersteuningsplan op, passend bij de kracht van de cliënt en zijn omgeving en de aard van de ondersteuningsvraag. Ook wijzen zij gezamenlijk een casemanager aan. Mochten partijen hier gezamenlijk niet uit komen dan wijst de coördinator een casemanager aan. De cliënt wordt vervolgens op de hoogte gebracht van het voorlopige ondersteuningsplan en, bij diens toestemming, start de uitvoering ervan. Nadat de ergste crisis is verholpen wordt opnieuw, maar nu met een wat langere termijn-blik, naar het voorlopig plan gekeken en worden, indien gewenst, andere vormen van ondersteuning ingezet of toegevoegd. Een definitief ondersteuningsplan wordt opgesteld, waarin opnieuw de casemanager wordt benoemd (dit kan een andere zijn dan in de eerste fase). Na toestemming van de cliënt kan de uitvoering starten in alle andere gevallen Op basis van de verkregen informatie worden de meest direct betrokken organisaties/professionals uitgenodigd (fysiek, telefonisch, virtueel) en wordt gezamenlijk een ondersteuningsplan opgesteld. Na goedkeuring door de cliënt wordt een casemanager aangesteld, die verantwoordelijk is voor de verdere uitvoering van het plan De verdeling van casemanagement De casemanager wordt door de leden van het integrale netwerk dan wel de coördinator aangewezen. De casemanager is altijd die professional die Vanuit de taak als primaire hulpverlener het meest regelmatig contact met de cliënt heeft De casemanager heeft een redelijke, liefst goede relatie met de cliënt. De casemanager is in staat om de situatie van de cliënt in algemeenheid in te schatten. 11

12 De casemanager zorgt ervoor dat voorgenomen acties zoals verwoord in het ondersteuningsplan worden uitgevoerd. Hij heeft hiertoe een intensief contact met de cliënt en eventueel met zijn/haar oogje in t zeil houder. De casemanager houdt de coördinator van het integrale netwerk maandelijks op de hoogte van de stand van zaken. Hij doet dit via een voortgangsrapportage in het registratiesysteem. De coördinator bewaakt op hoofdlijnen de uitvoering van het ondersteuningsplan. 2.4 Ondersteuningsaanbod Doelen a. De cliënt krijgt een passend en op elkaar afgestemd aanbod aan zorg, hulp of ondersteuning. b. Het ondersteuningsaanbod is gebaseerd op wat de cliënt (en zijn omgeving) zelf kan doen om de eigen situatie te verbeteren. De cliënt wordt zodoende mede-regisseur over het eigen herstel. c. Omdat er meer en tijdiger wordt gesignaleerd, zal de zwaarte in het aanbod meer naar welzijnstaken verschuiven. Daarbij zal met name het behoud dan wel vergroten van de participatie van de cliënt centraal staan. Sociale activiteiten komen dan meer in beeld Werkwijze a. Na toewijzing van het casemanagement bepaalt de casemanager binnen twee weken samen met de cliënt de uitwerking van het ondersteuningsplan. Op onderdelen vullen de overige betrokken professionals het plan verder in. De casemanager is eindverantwoordelijk voor de totstandkoming en uitvoering van het uitgewerkte ondersteuningsplan. b. Het ondersteuningsplan is een standaard-document, waarop de vooruitgang/achteruitgang worden ingevuld, de meetmomenten en het moment voor de voorziene afsluiting van de ondersteuning. c. Het ondersteuningsaanbod sluit aan op de wensen en dromen van de cliënt. Er wordt nadrukkelijk opgenomen wat de cliënt zelf kan en wil doen om zijn/haar situatie te verbeteren. De cliënt zelf en zijn of haar sociale omgeving worden intensief betrokken bij het opstellen van het plan. Hiertoe wordt indien mogelijk gebruik gemaakt van de werkwijze van de Eigen Kracht Conferentie (zie boven) of andere manieren worden gevonden om de cliënt mee te laten beslissen. Indien de cliënt dat wenst, kan de cliënt een cliëntondersteuner aanwijzen. d. Als de betrokken deelnemers aan het integrale netwerk en de cliënt geen overeenstemming krijgen over het ondersteuningsplan, wordt de eerste stap van het escalatiemodel ingezet. Dat betekent dat het onvolledige ondersteuningsplan aan het voltallige integrale netwerk (d.w.z. alle leden in het betreffende gebied) wordt voorgelegd (fysiek of virtueel). e. Als het voltallige integrale netwerk niet tot overeenstemming kan komen over het ondersteuningsplan, wordt de tweede stap van het escalatiemodel ingezet. Dat betekent dat de coördinator van het integrale netwerk gehoord hebbende alle leden van het integrale netwerk- een ondersteuningsplan oplegt. f. Indien de uitvoering van dit plan spaak loopt of anderszins wordt belemmerd en er is sprake van een gezin of meerderjarige onder de 24 jaar, treedt de derde stap van het escalatiemodel in werking: de coördinator roept de hulp van de brandpuntfunctionaris in. Deze brandpuntfunctionaris bekijkt, samen met de betrokken professionals en de cliënt, opnieuw het ondersteuningsplan, en maakt bindende afspraken met de betrokken professionals, zonodig in overleg met hun leidinggevenden. (In 2009 zal ook moeten worden bekeken of de instelling van een brandpuntfunctionaris voor de hulp aan volwassenen boven de 24 jaar wenselijk en/of noodzakelijk is). g. Na besluitvorming over het ondersteuningsplan ondertekenen casemanager en cliënt het ondersteuningsplan. 12

13 h. Indien een instelling (bijvoorbeeld op grond van het ondersteuningsplan) een cliënt overdraagt aan een andere instelling, zorgt deze voor een warme overdracht Inhoud van het aanbod Hoewel alle mogelijke vormen van zorg, hulp en ondersteuning te veelomvattend en veranderlijk zijn om op te sommen, is het goed als de convenantpartijen op hoofdlijnen zicht hebben op wat hun partners aan zorg, hulp en ondersteuning bieden. Binnen het integrale team dient men over actuele overzichten van aanbod te beschikken. Hiervoor wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van de (nog te ontwikkelen) sociale kaart in Almere. Deze sociale kaart is echter niet limitatief: de cliënt kan wellicht beter worden geholpen door juist creatief te zoeken naar nieuwe vormen van ondersteuning (arrangementen). Dit zoeken naar nieuwe, meer passende vormen van ondersteuning is een centrale opgave van het integrale netwerk. Op basis van de eigen kracht van de cliënt en de kracht van zijn/haar omgeving, wordt gezocht naar bij-passende arrangementen. Voorliggend zijn de collectieve arrangementen: van welke collectieve vormen van ondersteuning kan de cliënt gebruik maken en waar dient (extra) individuele ondersteuning op maat (een individueel arrangement) te worden geleverd? Een voorbeeld van nieuwe, meer passende ondersteuning is de inzet van activerend huisbezoek bij sociaal geïsoleerde cliënten. Samen met de cliënt wordt dan nagegaan welke vorm van ondersteuning gewenst is om de participatie van de cliënt te bevorderen. Een deel van het ondersteuningsaanbod (individueel of collectief) dat door het integrale team wordt ontwikkeld, zal strikt lokaal van aard zijn (bijvoorbeeld een actieve wijkbewoner die anderen onder zijn hoede neemt). Een ander deel zal misschien lokaal georganiseerd zijn, maar leent zich uitstekend voor uitrol over de rest van de stad (de inzet van sociaal geïsoleerde ouderen als leesmoeder/vader op basisscholen). Het is de taak van de Stuurgroep Integrale Teams om de verschillende, lokaal ontwikkelde arrangementen te monitoren en te verspreiden over de rest van de stad. 2.5 Continuïteit Doelen a. Er wordt voorkomen dat mensen wegvallen, dus dat ze uit beeld raken. b. Er wordt voorkomen dat mensen ondanks alle ondersteuning niets opschieten, omdat er belemmerende factoren zijn die niet worden gesignaleerd en opgelost. c. De verschillende onderdelen van het ondersteuningsaanbod sluiten op elkaar aan, ook na wijziging van delen van het aanbod (als hulp, zorg of diensten wijzigen, bijvoorbeeld door vooruitgang van de cliënt) Werkwijze a. De casemanager is verantwoordelijk voor de uitvoering van het ondersteuningsplan. Daartoe heeft de casemanager regelmatig contact met de cliënt, de overige hulpverleners en indien aanwezig, de cliëntondersteuner en de oogje in t zeil houder. b. De casemanager geeft elk kwartaal op het ondersteuningsplan de vooruitgang van de cliënt en de beleving/beoordeling door de cliënt aan. De casemanager stuurt het plan met tussentijdse resultaten elk kwartaal digitaal naar de coördinator van het integrale team/voert het in in het registratiesysteem. c. Indien de situatie aanleiding geeft om het plan tussentijds te wijzigen, stelt de casemanager hiertoe een nieuw conceptplan op. De uitvoering van dit plan start doorgaans snel, besluitvorming hierover vindt achteraf plaats in het Integrale Netwerk. Na vaststelling van het 13

14 gewijzigde ondersteuningsplan stuurt de casemanager het digitaal naar de coördinator. De hulpverleners zorgen voor een warme overdracht. d. De coördinator van het integrale netwerk verzamelt de ondersteuningsplannen en stelt op basis hiervan een monitor samen. Deze monitor geeft op geaggregeerd niveau inzicht in het aantal cliënten, het soort trajecten, de vooruitgang in de trajecten, de frequenties van het contact tussen hulpverlener/casemanager en cliënt, de mate waarin plannen gewijzigd worden, de aard van de wijzigingen, enz. e. De coördinator houdt de casemanager op de hoogte van de meldingen/klachten over de cliënt die bij het Integrale netwerk binnenkomen. f. De casemanager brengt de zaak in het Integrale Netwerk als er geen voortgang wordt geboekt of als er problemen zijn bij de afstemming van de zorg of behandeling. g. De casemanager kan een zaak voortijdig afsluiten, indien naar zijn/haar inschatting voldoende vooruitgang is geboekt. h. Na het doorlopen van het ondersteuningsplan sluit de coördinator het traject in principe af, tenzij naar het oordeel van de casemanager, hulpverleners en cliënt nog te weinig vooruitgang is geboekt. i. Vóór het afsluiten van het traject wordt de zaak besproken in het Integrale Netwerk. j. Indien de casemanager van mening is dat het traject moet worden voortgezet, stelt hij/zij samen met de cliënt en hulpverleners een nieuw plan op en legt dit voor aan het Integrale Netwerk. Daarbij worden de redenen gegeven waarom het traject tot dusverre onvoldoende tot vooruitgang heeft geleid, en waarom het nieuwe plan wel tot de gewenste vooruitgang zal leiden. k. De casemanager bespreekt met de cliënt, bij voldoende vooruitgang en na uitvoering van het ondersteuningsplan, het afsluiten van de zaak. l. Bij afgesloten zaken geeft de coördinator hiervan een melding aan het integrale netwerk. 2.6 Bijzondere afspraken Afspraken met de woningcorporaties Rol van woningcorporaties in de integrale netwerken De corporaties hebben net als andere partijen een belangrijke rol in het signaleren van problemen. Daarnaast kan aan corporaties gevraagd worden om randvoorwaardelijk bij te dragen aan de gewenste ondersteuning van de cliënt. Dit verwijst er naar dat voornemens tot huisuitzetting worden gemeld, en dat (dreigen met) sanctionering door woningcorporaties de voortgang van de ondersteuning in enkele gevallen kan bevorderen Samenwerking met Meldpunt Vangnet en Advies De corporaties nemen in geval van dreigende huisuitzetting, overlast, vervuiling, complexe, meervoudige problematiek en/of zorgwekkende zorgmijders direct contact op met het Meldpunt Vangnet en Advies Achter de voordeur In geval van een integrale wijkaanpak of alle varianten daarop, waarbij bewoners huis-aan-huis worden bezocht, neemt de corporatie vooraf contact op met het integrale netwerk teneinde afspraken te maken over i. het mogelijk gezamenlijk afleggen van deze bezoeken ii. voldoende opvang van verwachte toestroom van signalen. 14

15 2.6.2 Afspraken met de Dienst Sociale Zaken Doel van de afspraken Deelname van DSZ in de integrale netwerken heeft grote meerwaarde: veel mensen zullen via het contact met DSZ kunnen worden gesignaleerd, het aanbod van DSZ in termen van financieel beheer en sociale activering biedt veel mogelijkheden en de activiteiten van DSZ ten aanzien van activering en uitkering kunnen in het ondersteuningsplan worden afgestemd op activiteiten vanuit zorg en ondersteuning Uitgangspunten voor afspraken met DSZ Met de DSZ zullen in 2009 nadere werkafspraken worden gemaakt. Met deze afspraken wordt: a. de reguliere deelname van DSZ in het integrale netwerk in praktische werkafspraken geregeld; b. bevorderd dat optimaal gebruik gemaakt wordt van de instrumenten die DSZ ter beschikking heeft naast het aanbod vanuit zorg of welzijn; c. mogelijk gemaakt dat medewerking aan het ondersteuningsplan in voorkomende situaties kan worden geformuleerd als voorwaarde voor het ontvangen van een uitkering 2. Te regelen onderwerpen 1. Contact, eerste aanspreekpunt 2. Uitwisseling informatie 3. Casemanagement 4. Inzet diensten DSZ en andere partijen 5. Toepassen corrigerende/sanctionerende maatregelen DSZ 3. Uitgangspunten t.a.v. enkele te regelen onderwerpen - In principe is voor elke klant de klantmanager 3 de aanspreekbare persoon. - De klantmanager verschaft ten behoeve van de eerste inventarisatie informatie aan de coördinator van het integrale netwerk die relevant kan zijn voor beoordeling van een casus. - De betreffende klantmanager werkt mee met en wordt actief betrokken bij het opstellen van het ondersteuningsplan voor de cliënt. - Partijen binnen het integrale netwerk respecteren de kaders en verantwoordelijkheden waarbinnen alle deelnemers van participerende organisaties werken. - Voordat op grond van informatie uit het integrale netwerk eventueel actie wordt ondernomen zal dit eerst in het Integrale Netwerk worden besproken Afspraken met Service Punt Z Servicepunt Z is het centrale loket in Almere van waaruit geïntegreerde indicatiestelling voor individuele voorzieningen en/of ondersteuning plaatsvindt. Het Servicepunt Z is in alle integrale netwerken van Almere vertegenwoordigd. Indien bij een meervoudige/complexe ondersteuningsvraag indicatiestelling noodzakelijk is, wordt dat direct vanuit het Servicepunt Z geregeld. Andersom geldt, dat indien men bij het Servicepunt Z een complexe ondersteuningsvraag binnen krijgt (of men vermoedt dat er nog vele vragen-achter-de-vraag zijn) dan wordt hiervoor direct contact opgenomen met de coördinator van het integrale 3 Een klantmanager is een functionaris van DSZ die zorg draagt voor de reïntegratie van een bepaald aantal cliënten. Een teammanager stuurt een team van met name klantmanagers aan. 15

16 netwerk in de wijk waar de cliënt woont. Zo kunnen naast individuele voorzieningen of ondersteuning, ook andere vormen van (wijkgerichte/collectieve) ondersteuning worden ingezet. Hierover dienen in 2009 nadere werkafspraken te worden gemaakt Afspraken met de OKé-punten in Almere Voor de 0-24 jarigen zijn er de OKé-punten, gericht op informatie, advies, opvoedingsondersteuning, beoordeling en toeleiding naar hulp. Vanuit de OKé-punten vindt ook de zorgcoördinatie plaats en is voor de laatste trede in doorzettingsmacht een brandpuntfunctionaris aangesteld. De coördinatoren van de integrale netwerken werken nauw samen met de zorgcoördinatoren van de OKé-punten: in geval het een casus betreft waarin kinderen een rol spelen, wordt standaard contact opgenomen met de zorgcoördinator en wordt - over en weer informatie uitgewisseld - afspraken op elkaar afgestemd - indien wenselijk een gezamenlijke bijeenkomst tussen het OKé-punt en het integrale netwerk georganiseerd teneinde de casus volledig geïntegreerd aan te pakken. Op basis van een gezamenlijke evaluatie van de praktijk in 2008, worden hierover in 2009 nadere afspraken gemaakt Meldpunt Vangnet en Advies Het Meldpunt Vangnet en Advies van de GGD Flevoland is bedoeld voor zorgwekkende zorgmijders, mensen die niet zelf om hulp vragen maar dit wel nodig hebben. Het gaat om een combinatie van problemen zoals schulden, psychiatrie, verslaving, etc. Denk hierbij aan multi-problem gezinnen, vervuiling, verwaarlozing, dreigende huisuitzetting, etc. De zorgcoördinatoren van het meldpunt stellen een probleem-analyse en plan van aanpak op en leiden in samenwerking met de verschillende partners de cliënt toe naar zorg. De coördinator van het Meldpunt en de coördinatoren van de integrale netwerken werken nauw met elkaar samen. In geval van complexe meervoudige problematiek neemt de coördinator van het integrale netwerk standaard contact op met het Meldpunt en wordt - Over en weer informatie uitgewisseld - Afspraken op elkaar afgestemd - Indien wenselijk een gezamenlijke bijeenkomst tussen het Meldpunt en het integrale netwerk georganiseerd teneinde de casus volledig geïntegreerd aan te pakken. Op basis van een gezamenlijke evaluatie van de praktijk in 2008, worden hierover in 2009 nadere afspraken gemaakt. 16

17 3 Het besturingsproces 3.1 Inleiding Het besturingsproces bestaat uit de volgende hoofdactiviteiten: Regie op uitvoerend niveau. Dit verwijst naar casemanagement en monitoring: zie 3.2. Regie op netwerk/ketenniveau. Dit verwijst naar processturing: de sturing op de procesgang rondom de cliëntenstromen, zie 3.3. Regie op bestuurlijk en beleidsniveau. Dit verwijst naar het afstemmen van beleid zodat een kwalitatief en kwantitatief goede ondersteuning aan de doelgroep kan worden geboden, zie Regie op uitvoerend niveau Bij regie op uitvoerend niveau gaat het om de sturing op het niveau van de cliënt met meervoudige of complexe problematiek. De twee instrumenten voor de invulling van deze regie zijn casemanagement en monitoring op individueel niveau Casemanagement Doel van casemanagement Casemanagement heeft als doel om het werken met cliënten met complexe meervoudige problematiek mogelijk te maken en te ondersteunen Taken van de casemanager De casemanager is de persoon die als hulpverlener bij een cliënt betrokken is, maar daarnaast de taak heeft om de continuïteit en afstemming van het ondersteuningsplan als geheel te bewaken. Om deze verantwoordelijkheid in te vullen, heeft de casemanager de volgende taken: Uitvoeringsafspraken maken met collega-hulp- en dienstverleners. In de gaten houden of de zorg/dienstverlening inderdaad/goed wordt uitgevoerd. Zorg- of dienstverleners zo nodig aanspreken wanneer afspraken niet nagekomen dreigen te worden. Goed contact houden met de cliënt en indien van toepassing met de cliëntondersteuner, en van daaruit bewaken dat het aanbod aansluit bij de cliënt. Tussentijdse rapportages over de uitvoering van het ondersteuningsplan opstellen om de gewenste voortgang en verbetering in de situatie te signaleren. Eventuele bijstelling van het plan bespreken met de cliënt, de hulpverleners en de cliëntondersteuner. Eventuele bijstelling van het plan voorstellen aan het integrale netwerk. Op grond van waarneming adviseren over vroegtijdige beëindiging van de uitvoering van het plan of over het opstellen van een nieuw ondersteuningsplan. De werkgever/leidinggevende van de casemanager biedt ruimte aan de betreffende hulpverlener om de taak van casemanager uit te voeren. Bovendien zullen collega-hulpverleners de coördinatietaak van hun collega aanvaarden. 17

18 Bij verschil van inzicht Convenant Integrale Netwerken Almere De coördinatietaak van een casemanager kan botsen met de belangen en werkwijze van instellingen, of met wetten en regels waaraan instellingen gebonden zijn. Partijen spreken hierover het volgende af: Escalatiemodel Het is mogelijk dat de casemanager, de andere betrokken hulpverleners en de cliënt geen overeenstemming krijgen over het ondersteuningsplan, of dat er verschil van inzicht is in de wijze waarop het plan wordt uitgevoerd. Dan zal het escalatiemodel worden ingezet. (1) Als eerste stap wordt de kwestie dan geagendeerd in een bijeenkomst van het voltallige integrale netwerk (fysiek dan wel virtueel). (2) Als ook in het integrale netwerk geen overeenstemming wordt bereikt, dan zal de coördinator van het integrale netwerk gehoord hebbende alle standpunten- een besluit nemen over het te volgen ondersteuningsplan. (3) Als het plan vervolgens door de betrokken organisaties niet of niet voldoende wordt uitgevoerd, zal de brandpuntfunctionaris worden ingeschakeld. Deze kijkt samen met de betrokken professionals en de cliënt opnieuw naar het ondersteuningsplan en maakt bindende afspraken over de uitvoering van het (al dan niet gewijzigde) plan. Zo nodig in overleg met leidinggevenden of directies van betrokken instellingen. In 2009 wordt bekeken of dit escalatiemodel ook van toepassing moet worden verklaard op hulpverlening aan volwassenen ouder dan 24 jaar. Interne regels van instellingen Sommige instellingen hebben te maken met (interne) regels die verhinderen dat een casemanager van buiten de instelling de zorg/hulp/ondersteuning kan coördineren. Daar waar dit het geval is, worden afspraken hieromtrent zo spoedig mogelijk in deze bijlage opgenomen. In het integrale netwerk worden deze afspraken vastgesteld. Wettelijke bepalingen en landelijke regelingen Voor afspraken in het kader van de Wet bescherming persoonsgegevens: zie hoofdstuk 5: Privacyprotocol Monitoring van het individuele traject Doelen Monitoring van de uitvoering van individuele ondersteuningsplannen geeft inzicht in: De kwaliteit van de geboden zorg, hulp of ondersteuning op individueel niveau naar het oordeel van betrokken partijen, de cliënt en de cliëntondersteuner. De kwantiteit van de geboden zorg, hulp of ondersteuning. Met dit inzicht wordt de effectiviteit van het individuele traject zichtbaar, en kunnen eventueel aanpassingen worden gedaan aan het traject Werkwijze a. De casemanager geeft elk kwartaal op het ondersteuningsplan de vooruitgang aan van de cliënt en de beleving/beoordeling door de cliënt aan. Eventueel kan de beleving van de cliënt ook via de cliëntondersteuner en (andere) hulpverleners terecht komen bij het integrale netwerk. De casemanager vraagt desgewenst ook de buren, mantelzorgers of familie om te bellen als er iets aan de hand is. Hun signalen maken deel uit van de monitoring. b. De casemanager stuurt het plan met tussentijdse resultaten elk kwartaal digitaal naar de coördinator. 18

19 c. Indien de situatie aanleiding geeft om het plan tussentijds te wijzigen, stelt de casemanager hiertoe een nieuw concept-ondersteuningsplan op, zorgt dat de uitvoering wijzigt en legt het gewijzigde plan achteraf voor aan het integrale netwerk. Na vaststelling van het gewijzigde plan stuurt de casemanager het digitaal naar de coördinator. d. De coördinator verzamelt de ondersteuningsplannen en stelt mede op basis hiervan vast of afspraken worden uitgevoerd en of er knelpunten zijn waar de coördinator als netwerkregisseur iets mee moet. e. De coördinator belegt 2x per jaar een bijeenkomst voor het voltallige integrale netwerk, waarin op geaggregeerd nivo de gegevens uit de afzonderlijke ondersteuningsplannen worden besproken: trends, ontwikkelingen, knelpunten, gewenste nieuwe collectieve arrangementen e.d. f. De uitkomsten van deze besprekingen worden voorgelegd aan de Stuurgroep Integrale Netwerken Wat moet nog gebeuren? Relaties tussen de verschillende ketens Wat: Er worden zo nodig aanvullende afspraken gemaakt over de afstemming rondom het signaleren, inventariseren en het aanbod tussen en vanuit de diverse ketens en sectoren (jeugd 4-, jeugd 4-12 jaar, jeugd 12+, aanpak Multi-probleem gezinnen, de integrale netwerken, Meldpunt Vangnet en Advies, bestrijding van huiselijk geweld, re-integratie, inburgering e.d.). Wie: DMO, veldpartijen. Wanneer: 2008/2009 Brede bekendheid geven aan de integrale netwerken Wat: bij alle potentiële signaleerders moet het integrale netwerk bekend zijn en op de harde schijf komen te staan. Wie: DMO, Stuurgroep Integrale Netwerken, coördinatoren integrale netwerken Wanneer: 2008/2009 Deelname aan integrale netwerken Wat: De werkwijze van de integrale netwerken kan alleen succesvol zijn als alle relevante partijen in een bepaald gebied eraan deelnemen. Vooral voor kleine, stedelijk werkende organisaties kan deelname aan alle integrale netwerken belastend zijn. Ondanks dat de nadruk ligt op het integrale netwerk als methodiek, zal goed gemonitoord moeten worden of er sprake is van extra belasting. Het tegendeel kan echter ook het geval zijn, nl. dat door de efficiënte samenwerking onnodig werk wordt voorkomen en het integrale netwerk juist tijd bespaart. Wie: DMO, Stuurgroep integrale netwerken Wanneer: 2009 Financiële problematiek: Wat: Voor een aantal organisaties (m.n. de AWBZ-gefinancierde) betekent het werken in een integraal netwerk méér tijd besteden aan het voor-traject. Deze preventieve werkzaamheden kunnen niet altijd even makkelijk onder heldere noemers gedeclareerd worden. Toch is deze preventieve inzet wel gewenst. Hier zal een (financiele) oplossing voor moeten komen. Wie: Zorgkantoor, AWBZ-gefinancierde instellingen Wanneer:

20 3.3 Regie op netwerk/ketenniveau Doelen Convenant Integrale Netwerken Almere a. Toezien op de kwaliteit van de geleverde zorg, hulp en ondersteuning. b. Zorgen voor cliëntoverstijgende afstemming tussen partijen over uitvoeringskwesties c. Toezien op naleving van de onderlinge afspraken (zoals dit document) Werkwijze De coördinatoren van de integrale netwerken voeren de regie op netwerk/ketenniveau. Zij zijn verantwoordelijk voor de opbouw en het onderhoud van het netwerk in een bepaald gebied en voor de juiste mindset bij professionals (het op z n WMO s werken). Zie ook taak-functie-omschrijving coordinator Hoofdtaken van de coördinator integraal netwerk m.b.t. het proces: a. Verrichten van een eerste inventarisatie nadat signalen binnenkomen. b. Afhankelijk van de beschikbare informatie, een tweede inventarisatie (laten) verrichten. c. Bewaken van de afspraken, casemanagers aansturen op voortgang d. Organiseren en faciliteren van het integrale netwerk. e. Verzamelen van ondersteuningsplannen en andere informatie over de uitvoering van de individuele plannen f. Opstellen van een tweejaarlijkse geaggregeerde rapportage over de (in 2009 vast te stellen) prestatie-indicatoren. g. Verzamelen van informatie (grotendeels uit de ondersteuningsplannen) over de netwerk/ketensamenwerking. h. Oplossen van knelpunten in de samenwerking of deze knelpunten op de geëigende plekken neerleggen ter oplossing. 3.4 Regie op bestuurlijk en beleidsniveau Doel Door strategische sturing bijdragen aan de doelen en het succes van de Integrale Netwerken Werkwijze De Gemeente Almere voert de regie op bestuurlijk en beleidsniveau. Hiertoe is een Stuurgroep Integrale Netwerken Almere in het leven geroepen. Dit is een samenwerkingsverband tussen de gemeente, de ZGA en De Schoor. De Stuurgroep bestaat uit de eindverantwoordelijken (management/directieniveau) van genoemde partijen. De stuurgroep wordt voorgezeten door een directielid van De Schoor/Zorggroep en komt drie keer per jaar bijeen. Taken van deze Stuurgroep zijn: - het zorgdragen voor de organisatie en financiering van de integrale netwerken in Almere - het zorgdragen voor een gezamenlijk beleid m.b.t. de integrale netwerken - het zorgdragen voor voldoende draagvlak bij de deelnemende maatschappelijke organisaties - het bewaken van de voortgang, de kwaliteit en de resultaten van de integrale netwerken 20

21 4 Registratie Alle vragen om advies en bemiddeling en alle signalen worden geregistreerd. Van iedere cliënt wordt een eenvoudig (geautomatiseerd) dossier aangelegd met daarin NAW, soort ondersteuningsvraag/signaal, ondersteuningsplan en resultaat (afsluiting plan van aanpak). Deze gegevens zijn geanonimiseerd een belangrijke input voor het tweejaarlijkse geaggregeerde overzicht aan de Stuurgroep. Bij deze dossiervorming wordt gebruik gemaakt van een eenvoudig en specifiek t.b.v. de integrale netwerken ontwikkeld- registratiesysteem. Nog verder uitwerken: ESAR-signalering voor volwassenen Wat: Na uitvoerige evaluatie van het ESAR-signaleringssysteem bij jeugdigen, zal in 2009 besloten moeten wat de meerwaarde van dit signaleringssysteem voor volwassenen is/zou kunnen zijn en moeten afspraken worden gemaakt over al dan niet invoering van dit systeem bij de doelgroep volwassenen. Wie: Stuurgroep integrale netwerken Wanneer: Privacy-protocol 5.1 Inleiding Ten behoeve van de privacy van alle betrokkenen bij de Integrale Netwerken is dit privacy-protocol opgesteld. Onder deze betrokkenen worden gerekend: Potentiële cliënten: personen die behoren tot de doelgroep van Integrale Netwerken, maar nog geen ondersteuningsaanbod ontvangen. Cliënten: personen die wel een ondersteuningsaanbod ontvangen op grond van de afspraken in het convenant. Het sociale netwerk rondom cliënten Medewerkers van betrokken instellingen en de gemeente Dit privacy-protocol maakt onlosmakelijk onderdeel uit van het Convenant Integrale Netwerken Almere. 5.2 Doel en doelbinding Aanleg, beheer en uitwisseling van persoonsgegevens zijn noodzakelijk in relatie tot de volgende doelen: Het zo vroeg mogelijk signaleren van problemen bij personen die behoren tot de doelgroep van de integrale netwerken Het zo goed mogelijk inzichtelijk maken van problemen bij personen die behoren tot de doelgroep van de integrale netwerken 21

22 Eventueel adequaat kunnen ingrijpen om te bevorderen dat de problemen van personen die behoren tot de doelgroep van de integrale netwerken afnemen of worden weggenomen Eventueel adequaat kunnen ingrijpen om te bevorderen dat eventuele overlast voor anderen door de problemen van personen die behoren tot de doelgroep van de integrale netwerken wordt verminderd of weggenomen. Het zo goed mogelijk volgen van de voortgang van cliënten. 5.3 Geheimhoudingsplicht Voor zover partijen in dit convenant daartoe niet al verplicht zijn, leggen zij aan die medewerkers die inzage hebben of in overeenstemming met het bepaalde in dit convenant op andere wijze persoonsgegevens verkrijgen uit de uitvoering van dit convenant, een plicht tot geheimhouding op. Deze plicht strekt tot geheimhouding van de persoonsgegevens waarvan de medewerkers kennis nemen, behoudens voor zover enig wettelijk voorschrift hen tot mededeling verplicht of uit hun taak de noodzaak tot mededeling voortvloeit. Strafrechtelijke persoonsgegevens worden niet doorverstrekt tenzij daarvoor een rechtmatige verstrekkingsgrondslag plus een uitzondering op het verbod tot verwerking van bijzondere persoonsgegevens is aan te wijzen. Daarnaast wordt de Officier van Justitie geraadpleegd om te bezien of bij verdere verstrekking een eventuele strafvervolging geen gevaar loopt. 5.4 Gegevensset De persoonsgegevens die in het kader van bovenstaande doelen worden verzameld en verwerkt, worden in een database middels daartoe geschikte apparatuur vastgelegd en/of gewijzigd. De gegevens kunnen ten hoogste de volgende gegevenscategorieën bevatten: Personalia/identificatiegegevens bestaande uit naam, adres, postcode, woonplaats, geslacht, geboortedatum, aantal gezinsleden met leeftijden en geslacht Financieel/administratieve gegevens bestaande uit behandelend huisarts, verzekering, schulden, werkloosheidsuitkering(en) Medische en psychologische gegevens bestaande uit klacht/hulpvraag, bevindingen uit de inventarisatie, ondersteuningsplan, gegevens omtrent het verloop van het ondersteuningsplan, gegevens uit de evaluatie van het traject en over eventuele nazorg. Het verzamelen en verwerken van bovengenoemde persoongegevens vindt plaats door de deelnemende organisaties dan wel de coördinator van het integrale netwerk. Partijen zullen alleen gegevens verwerken indien en zolang dit noodzakelijk is voor het realiseren van bovengenoemde doelstellingen. Partijen zullen hierbij niet meer gegevens verwerken dan noodzakelijk voor het bereiken hiervan. De gegevens zijn gelet de doeleinden waarvoor ze worden verwerkt toereikend, ter zake dienend en niet bovenmatig. 5.5 Bewaren van persoonsgegevens De persoonsgegevens worden in ieder geval uit bovengenoemde database verwijderd en vernietigd vijf jaar nadat de desbetreffende betrokkene voor het laatst strafrechtelijk dan wel hulpverlening contact heeft gehad met één van de partijen. De persoonsgegevens worden uitsluitend voor statistische of wetenschappelijke doeleinden langer dan vijf jaar nadat de betrokkene voor het laatst strafrechtelijk dan wel hulpverlening contact heeft gehad met één van de partijen bewaard. 22