Voor- en achternaam cliënt. Woonadres. Postcode/plaats. Telefoonnummer. Geboortedatum. adres. Zorgverzekeraar

Transcriptie

1 Afsprakenformulier volwassenen (2016v11) Voor- en achternaam cliënt Geslacht : Man Vrouw Woonadres Postcode/plaats nummer Geboortedatum adres BSN Zorgverzekeraar UZOVI-nummer (4 cijfers, zie zorgpas) Naam huisarts en vestigingsplaats Ik geef toestemming om gegevens uit te wisselen met mijn huisarts. Ja / Nee Ik geef toestemming om gegevens uit te wisselen met eventuele andere hulpverleners die mij behandelen of hebben behandeld. Ja / Nee Door invullen en ondertekening van dit formulier geeft u aan op de hoogte te zijn van de voorwaarden en kosten van Direct-psycholoog en hiermee akkoord te zijn. Datum : - - Handtekening cliënt:

2 Vergoeding behandeling van volwassenen Onze behandelingen zitten in het basispakket en worden (deels) vergoed wanneer u een verwijzing heeft ontvangen van uw huisarts. Behandelingen worden alleen vergoed wanneer er sprake is van een stoornis (aanpassingsstoornissen niet inbegrepen). Wanneer u een privacyverklaring invult (deze kunt u van ons ontvangen) hoeven wij geen diagnose op uw eindrekening te noteren. Er komt dan geen diagnose van u bij de zorgverzekeraar terecht. Uw privacy is dan gewaarborgd en uw zorgverzekeraar behoort deze eindrekening ook zonder diagnose conform uw polisvoorwaarden te vergoeden. Afhankelijk van de polisvoorwaarden van uw zorgverzekering krijgt u de kosten van uw behandeling geheel of gedeeltelijk vergoed. Hebt u een restitutiepolis dan krijgt u vrijwel altijd 100% van de kosten vergoed. Hebt u een naturapolis dan hebt u ook recht op vergoeding, maar dat is meestal iets minder dan bij een restitutiepolis. Kijk daarom goed naar uw polis en de polisvoorwaarden. Er is wel altijd sprake van een eigen risico. In 2016 is het algemeen eigen risico 385,- per jaar. Voor vergoeding hebt u een verwijzing van de huisarts nodig, voor het maken van een afspraak bij ons niet. Indien u voor vergoeding in aanmerking wenst te komen, raden wij u echter aan om vóór de datum van uw eerste gesprek een verwijsbrief bij uw huisarts aan te vragen. De datum van afgifte van de verwijzing is voor uw zorgverzekeraar van groot belang. In de verwijsbrief moet geschreven staan dat er een vermoeden is van een DSM stoornis. Werkwijze: Intake; Behandelplan; Therapie/gesprekken; Afronding behandeling. Intake Tijdens de intake maakt u kennis met de psycholoog die uw behandelaar gaat worden. Wanneer u geen klik voelt met deze psycholoog dan kunt u dit aangeven bij deze psycholoog, bellen met ons afsprakenbureau (telefoonnummer ) of een sturen naar administratie@direct-psycholoog.nl. De vervolgafspraken kunnen dan bij een andere psycholoog van direct-psycholoog worden ingepland. Behandelplan In de meeste gevallen bekijken twee psychologen uw casus en bepalen welke therapie/behandelvorm en traject behoren bij uw problematiek. Meestal is het 2 e of 3 e gesprek met de 2 e psycholoog. Deze psycholoog spreekt u eenmalig en gaat in overleg met uw behandelaar en geeft adviezen. Soms wordt er voor gekozen dat de 2 e psycholoog alleen uw dossier leest en in overleg gaat met uw behandelaar om op deze manier adviezen te geven. De aanpak van uw problematiek wordt beschreven in een behandelplan, dat met u wordt besproken, zodat u op de hoogte bent van de aanpak. Op deze manier proberen wij de kwaliteit van onze behandelingen zo hoog mogelijk te houden. Uw psycholoog zal met u bespreken welk traject van toepassing is op uw problematiek. Therapie/gesprekken Mocht u tijdens de therapie ervaren dat de gesprekken/therapie niet het gewenste resultaat opleveren, geef dit a.u.b. aan bij uw behandelaar, bel ons afsprakenbureau of stuur een naar administratie@direct-psycholoog.nl, dan kunnen wij tijdig ingrijpen. Afronding behandeling Tijdens de afronding zal uw psycholoog aan u vragen of u tevreden bent over de gesprekken en of uw doel is bereikt. U krijgt handvatten om terugval te voorkomen.

3 Verzekerde zorg Door de regelgeving van de NZa kunnen wij bij verzekerde zorg alleen behandeltrajecten (met bijbehorende bedragen bepaald door de NZa) op uw eindrekening plaatsen (kort, middel, chronisch, intensief of onvolledig behandeltraject). Deze eindrekening ontvangt u aan het einde van uw traject en moet u betalen. Deze eindrekening kunt u indienen bij uw zorgverzekeraar. Onze organisatie werkt met FaMed en van deze organisatie ontvangt u de eindrekening. Langdurig in behandeling U kunt meerdere trajecten naast elkaar of na elkaar doorlopen en bijpassende eindrekeningen ontvangen wanneer u langdurig in behandeling bent. Wij zitten onbeperkt in de basisverzekering en behoren als zodanig vergoed te worden wanneer er sprake is van verzekerde zorg. Voor iedere eindrekening (traject) heeft u een aparte verwijsbrief van de huisarts nodig, wanneer u de eindrekening wilt indienen bij uw zorgverzekeraar. Let ook bij een nieuw traject a.u.b. op de datum van de verwijsbrief. Dit moet een datum zijn die voor het eerste gesprek van het nieuwe traject ligt. Vergoeding zorgverzekeraar Tijdens de behandeling wordt u op de hoogte gesteld of er sprake is van verzekerde zorg, en indien er sprake is van verzekerde zorg welk traject bij u van toepassing is. Tijdens de behandeling wordt u verteld of er sprake is van verzekerde zorg en indien dit het geval is welk traject bij u van toepassing is. Wanneer het gaat om verzekerde zorg, dan kunt u de eindrekening indienen bij uw zorgverzekeraar. Onze praktijk kan nimmer aansprakelijk worden gesteld voor de beslissing van de zorgverzekeraar en de hoogte van desbetreffende vergoeding. Onverzekerde zorg De kosten zijn 99 per uur (gemiddeld 45 min. directe tijd en gemiddeld 15 min. indirecte tijd). Deze facturen dient u zelf te betalen en kunt u niet indienen bij uw zorgverzekeraar. Voor vragen over deze facturen dient u contact op te nemen met FaMed. Trajecten Tarief Behandeling in minuten (directe en indirecte tijd) Kort 457, Middel 779, Chronisch 1.127, Intensief 1.222, Onvolledig behandeltraject 186, Individuele consulten kunnen in overleg met u 30, 45, 60, 75, 90 of 120 minuten duren. De individuele intake duurt normaliter 75 minuten. Het eerste gezamenlijke gesprek bij relatietherapie (intake) duurt normaliter 60 minuten per persoon. Gezamenlijk is dat 120 minuten. De vervolgconsulten voor gezamenlijke consulten duren normaliter 45 minuten of 60 minuten per persoon naar keuze. Wat is bij het tarief inbegrepen Alle tijd die aan uw behandeling besteed wordt is in dit tarief opgenomen. Wij zijn door de NZa verplicht om onderscheid te maken tussen directe tijd en indirecte tijd. Indirecte tijd bestaat o.a. uit dossiervorming, diagnostiek, administratie, werkzaamheden afsprakenbureau, overleg tussen psychologen, consultatie, schrijven van behandelplan, rapportage, vragenlijsten en ROM, kort overleg met huisarts, kort overleg met verwijzers, voorbereiding, verslaglegging, uitwerken en verwerken vragenlijsten, en telefonisch contact met cliënt of andere zorgverleners en reistijd behandelaren. Deze indirecte tijd is opgenomen in het tarief van uw behandeling. Het op deze manier in rekening brengen is standaard voor onze beroepsgroep. Indirecte tijd is gemiddeld 25% van de totale tijd. Daardoor zal er altijd meer tijd in rekening worden gebracht dan u zelf heeft doorgebracht bij uw behandelaar. Langdurig e- mailcontact, telefonisch contact met de cliënt en/of andere zorgverleners, extra diagnostiek, rapportage en onderzoek worden verrekend met de directe tijd.

4 Bij verzekerde zorg gaat onze facturering als volgt: U ontvangt de eindrekening(en) (zie bovenstaande tabel) van Famed na het doorlopen van bijbehorend behandeltraject. Deze eindrekening moet u betalen. Wanneer er sprake is van verzekerde zorg, dan kunt u de eindrekening indienen bij uw zorgverzekeraar (samen met de privacyverklaring en verwijsbrief van de huisarts). Let op: de verwijsbrief dient gedateerd te zijn vóór de datum van het eerste gesprek. Uw zorgverzekeraar vergoedt vervolgens de kosten op basis van uw dekking (polis) en met inachtneming (verrekening) van het eigen risico. Onze praktijk kan nimmer aansprakelijk worden gesteld voor de beslissing van de zorgverzekeraar en de hoogte van de vergoeding. Wanneer u er voor kiest om langdurig in behandeling te zijn zonder dat u het traject nog heeft doorlopen, dan kunnen wij er voor kiezen om u een tussennota (voorschotnota) te sturen waarin wij de al gemaakte kosten bij u in rekening brengen. Dit bedrag wordt dan uiteindelijk verrekend met de bijbehorende eindrekening. Bij onverzekerde zorg gaat onze facturering als volgt: De kosten zijn 99 per uur (circa 45 min directe tijd en circa 15 min indirecte tijd). De facturen ontvangt u van FaMed en dient u zelf te betalen. Vragen over de eindrekening of facturen Wanneer er vragen zijn over de eindrekening of de facturen dan kunt u en naar administratie@directpsycholoog.nl of contact opnemen met Famed via (0,15 p/min). Onderzoeken/assessments Indien er vragen zijn over de totale kosten en vergoedingen rondom onderzoeken/assessments dan kunt u uw vraag e- mailen naar administratie@direct-psycholoog.nl. Via dit adres (en niet dat van uw behandelaar) ontvangt u de toelichting voor de totale kosten en eventuele vergoedingen van uw onderzoek/assessment. Verhuizing Wanneer uw adresgegevens veranderen dient u dit zo spoedig mogelijk te melden aan Famed en aan administratie@direct-psycholoog.nl. Dit alleen melden aan uw behandelaar is niet voldoende. Onze organisatie is niet verantwoordelijk voor te laat of niet juist doorgegeven adreswijzigingen; de verantwoordelijkheid hiervoor berust te allen tijde bij u zelf. Annulering Bel tijdig af! Zorgverzekeraars vergoeden alleen als een behandeling heeft plaatsgevonden. Bij verhindering dienen afspraken minimaal 24 uur van te voren worden afgezegd anders wordt 100% van de voor u gereserveerde tijd in rekening gebracht. Mocht u willen annuleren dan kan dat via ons afsprakenbureau (telefoonnummer: ) op maandagen t/m vrijdagen van 8.30 uur t/m uur, via onze online agenda of via een naar administratie@directpsycholoog.nl. Van deze annulering zult u te allen tijde een schriftelijke bevestiging ontvangen, waaruit blijkt dat u tijdig heeft geannuleerd. Zonder deze bevestiging wordt de annulering als niet gedaan beschouwd. Geschillen Direct-psycholoog werkt geheel volgens de beroepsethische regels van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). De basis waarop wij werken is eerlijkheid, openheid en integriteit. Als u een klacht heeft over één van onze psychologen of over de behandeling die wij geven kunt u dat altijd het beste eerst met deze psycholoog bespreken. Mocht dit niet voldoende voor u zijn dan kunt u een klacht indienen bij het NIP ( Databestanden van Direct-psycholoog zijn niet toegankelijk voor de buitenwereld, uw gegevens worden beschermd. Alleen uw behandelaar en daartoe bevoegde medewerkers van Direct-psycholoog hebben toegang tot uw dossier voor administratieve werkzaamheden.

5 Algemene voorwaarden Opdrachtgever/cliënt geeft door voortzetting van het contact na eerste kennismaking aan deze algemene voorwaarden te hebben ontvangen, gelezen en te aanvaarden. De cliënt is te allen tijde, zowel binnen als buiten de praktijk, verantwoordelijk voor zijn/haar eigen gedrag en de gevolgen daarvan. Direct-psycholoog is in geen geval aansprakelijk voor eventuele schade die in de ogen van de opdrachtgever/cliënt of derden door het contact zou zijn veroorzaakt. De cliënt heeft recht op inzage en/of een kopie van zijn/haar dossier, dit met uitzondering van de persoonlijke (werk)aantekeningen van de psycholoog. In geval van relatietherapie geldt dat de ene partner geen toestemming hoeft te geven voor inzage door de andere partner. Direct-psycholoog is niet aansprakelijk voor onjuistheid of onvolledigheid in de gegevens die door of namens de opdrachtgever/cliënt zijn verstrekt. Direct-psycholoog zal de behandeling naar beste inzicht en vermogen, overeenkomstig de eisen van goed vakmanschap, verrichten. Deze verplichting heeft het karakter van een inspanningsverplichting, aangezien Directpsycholoog niet kan instaan voor het bereiken van enig beoogd resultaat. Overmacht Direct-psycholoog is niet gehouden tot het nakomen van enige verplichting jegens Opdrachtgever of Partijen of een van hen, indien zij daartoe gehinderd wordt als gevolg van een omstandigheid die niet is te wijten aan schuld. Onder overmacht wordt in deze algemene voorwaarden verstaan, naast hetgeen daaromtrent in de wet en jurisprudentie wordt begrepen, alle van buitenkomende oorzaken, voorzien of niet voorzien, waarop Direct-psycholoog geen invloed kan uitoefenen, doch waardoor Direct-psycholoog niet in staat is zijn verplichtingen na te komen. Direct-psycholoog heeft ook het recht zich op overmacht te beroepen indien de omstandigheid die (verdere) nakoming van de overeenkomst verhindert, intreedt nadat Direct-psycholoog haar verbintenis had moeten nakomen. Honorarium en betaling Opdrachtgever en/of Partijen is/zijn aan Direct-psycholoog een honorarium, alsmede vergoeding van gemaakte kosten, verschuldigd overeenkomstig de bij Direct-psycholoog gebruikelijke en afzonderlijk overeen te komen tarieven. Opdrachtgever en/of Partijen heeft/hebben, indien gewenst, recht op een specificatie van de door Direct-psycholoog bestede tijd. Het betalingstraject van Famed is als volgt: Voor het betalen van de nota hanteert Famed een betalingstermijn van 30 dagen. Opdrachtgever blijft zelf te allen tijde verantwoordelijk voor betaling binnen deze termijn. Opdrachtgever kan het bedrag van de nota overmaken op bankrekeningnummer NL97 ABNA ) ten name van Famed B.V. te Amersfoort. Vermeld bij (elektronische) betaling altijd het betalingskenmerk. Indien Famed niet binnen 30 dagen na de notadatum volledige betaling van Opdrachtgever heeft ontvangen, stuurt Famed een betalingsherinnering die tevens geldt als ingebrekestelling. Door middel van de betalingsherinnering stelt Famed Opdrachtgever alsnog in de gelegenheid om het notabedrag binnen 14 dagen aan Famed te voldoen. Indien Famed vervolgens niet binnen 14 dagen na de datum van de betalingsherinnering de betaling heeft ontvangen, is Opdrachtgever in verzuim. Vanaf dat moment brengt Famed kosten in rekening. De kosten bedragen een maximaal percentage van 15% van het notabedrag met een minimum van 40,00 plus de wettelijke consumentenrente of andere toepasselijke wettelijke rente.

6 Betaling van Opdrachtgever strekt in de eerste plaats in mindering van de kosten, vervolgens in mindering van de rente en ten slotte in mindering van de hoofdsom. Alle gerechtelijke en/of buitengerechtelijke kosten, die verband houden met het innen van de gedeclareerde bedragen, komen voor rekening van Opdrachtgever. Aansprakelijkheid Direct-psycholoog is niet langer dan zes maanden aansprakelijk voor schade, van welke aard dan ook, die voor Opdrachtgever of Partijen uit de uitvoering van de werkzaamheden mocht voortvloeien. Indien Direct-psycholoog gehouden is tot vergoeding van schade, zal deze schade geacht worden ten hoogste gelijk te zijn aan de opdrachtsom van de werkzaamheden tot aan de datum van de aansprakelijkheidsstelling. Opdrachtgever en Partijen verbinden zich tot vrijwaring van Direct-psycholoog ingeval van aanspraken door derden. Derden Direct-psycholoog kan desgewenst, in overleg met Opdrachtgever en Partijen, derden inschakelen voor het namens Direct-psycholoog uitvoeren van werkzaamheden. Alle bedingen in deze algemene voorwaarden zijn mede gemaakt ten behoeve van deze derden. Direct-psycholoog is niet aansprakelijk voor eventuele tekortkomingen van deze derden. Einde van de overeenkomst De gesprekken vinden plaats op basis van vrijwilligheid. Het staat elk der Partijen en de behandelaar vrij om de behandeling op elk gewenst moment te beëindigen. Bij verhindering dienen afspraken minimaal 24 uur van te voren worden afgezegd anders wordt 100% van de gereserveerde tijd in rekening gebracht. Voortijdige beëindiging van de overeenkomst Indien Opdrachtgever niet tevreden is over de behandeling, zal Direct-psycholoog er indien mogelijk voor zorgen dat een andere psycholoog, in overleg met Opdrachtgever en Partijen, de uitvoering van de behandeling zal overnemen. Ingeval van tussentijdse beëindiging worden de tot dan toe verrichte werkzaamheden vergoed conform de gemaakte afspraken. Opdrachtgever en Direct-psycholoog zien af van hun recht om vergoedingen te vorderen wegens het voortijdig beëindigen van de behandeling. Indien Opdrachtgever of Partijen of een van hen of Direct-psycholoog in staat van faillissement komt te verkeren, surseance van betaling aanvraagt of indien op hen of een van hen de wettelijke regeling schuldsanering van toepassing wordt verklaard, eindigt de behandeling van rechtswege. Geschillen en toepasselijk recht In geval van geschillen, voortvloeiend uit met Direct-psycholoog gesloten overeenkomsten, zullen betrokkenen trachten deze in eerste instantie op te lossen met behulp van Mediation zoals voorzien in het thans geldende Reglement van het NIP (Nederlands Instituut van Psychologen). Indien het onmogelijk gebleken is een geschil als hiervoor bedoeld op te lossen met behulp van Mediation, zal dat geschil worden beslecht door een bevoegde rechter. Op alle overeenkomsten onder deze algemene voorwaarden is het Nederlands recht van toepassing.