Inventarisatie buitenland. Eindrapportage. 3 maart Chrisje Couwenbergh Dung Ngo. In opdracht van

Transcriptie

1 Inventarisatie buitenland Eindrapportage 3 maart 2015 Chrisje Couwenbergh Dung Ngo In opdracht van

2 Inhoud Samenvatting De opdracht Keuze voor de landen en beschrijving zorgstelsels Resultaten van de inventarisatie Opzet van de inventarisatie Resultaten Zweden Ondersteuning bij herstel en zelfredzaamheid Wonen Participatie Ondersteuning netwerk en informele zorg Resultaten Schotland Ondersteuning bij herstel en zelfredzaamheid Wonen Participatie Ondersteuning netwerk en informele zorg Conclusies en aanbevelingen Bijlage 1. Informatie over zorgstelsels van Zweden en Schotland Bijlage 2: Totaaloverzicht gevonden good practices Totaaloverzicht resultaten Zweden Totaaloverzicht resultaten Schotland Bijlage 3: Topiclijst aanvullende vragen voor nadere uitwerking

3 Samenvatting GGZ Nederland (hierna: GGZ NL) heeft de opdracht gekregen van het Ministerie van VWS om een programma voor Innovatie Langdurende GGZ op te stellen om de transformatie in de Wmo en Wlz vorm te geven. Eén van de bouwstenen voor dit programma is deze inventarisatie van ontwikkelingen/innovaties buitenland, die Kenniscentrum Phrenos in samenwerking met GGZ NL heeft uitgevoerd. In de inventarisatie buitenland is gezocht naar good practices in Zweden en Schotland op de thema s waar het innovatieprogramma zich op richt: herstelproces en zelfredzaamheid, participatie, (beschermd) wonen, ondersteuning netwerk en informele zorg. Keuze voor Schotland en Zweden is gemaakt vanwege de opbouw van hun zorgstelsels, waarbij financiering en organisatie op het lokale niveau uitgangspunt zijn, hun koploperspositie in ambulantisering én de interessante inhoudelijke ontwikkelingen binnen de langdurige GGz die experts in deze landen zagen. Hoewel beide landen vanwege deze punten zijn geselecteerd, is het belangrijk om erop te wijzen dat er wezenlijke systeemverschillen bestaan tussen Schotland en Zweden enerzijds en Nederland anderzijds. Beide landen hebben een nationaal gefinancierd zorgstelsel National Health Service, ofwel NHS-systeem, waar de financiering plaats vindt vanuit algemene middelen en het de plicht van de overheid is om noodzakelijke zorg te leveren (met weinig prikkels voor competitie). Het is derhalve niet mogelijk om bepaalde ontwikkelingen in Schotland en Zweden op dezelfde manier in Nederland toe te passen. Per thema worden hieronder de conclusie en belangrijkste bevindingen toegelicht. Leidend criterium voor de selectie van good practices was de vraag of de inhoud van dergelijke innovaties in Nederland een toevoeging zouden zijn op de (vele) al bestaande goede initiatieven. In hoofdstuk 3 zijn beschrijvingen van de geselecteerde good practices opgenomen. 1. Ondersteuning bij herstel en zelfredzaamheid: Op het gebied van ondersteuning van herstel zijn in beide landen veel interessante ontwikkelingen gaande. Een rode draad hierin is de actieve betrokkenheid van cliënten en naasten, en inzet van ervaringsdeskundigheid. Geselecteerde good practices: I.ROC, INSPIRE, person centered health education group intervention, Healthy Living Centre. 2. Wonen: Voor het thema wonen zijn geen good practices gevonden. Waarschijnlijk speelt hierbij mee dat het thema een grote inhoudelijke overlap kent met de andere thema s. Een goede integratie en afstemming van wonen met de andere thema s lijkt dus voorop te staan. Een nadere uitwerking hiervan zou voor de toekomst een waardevolle aanvulling zijn. 3. Participatie: Participatie is breed opgevat als deelname aan het maatschappelijk verkeer. Het veranderen/ bevorderen van de kennis en houding van de algemene bevolking is een belangrijk speerpunt in beide landen. Het bevorderen van de lichamelijke gezondheid van mensen binnen de langdurige GGz is een ander speerpunt. Geselecteerde good practices: Anti-stigma campagnes (See mee en Hjärnkoll), Mental Health First Aid, Anti-stigma intervention in a basic police officer training programme 3

4 4. Ondersteuning netwerk en informele zorg: Innovaties op dit thema richten zich op het betrekken van het sociale netwerk (onder regie van de cliënt) als integraal onderdeel van de behandeling en begeleiding. Ook kunnen nieuwe digitale vormen van gezinsinterventies familieleden en naasten ondersteunen en uitwisseling faciliteren. Geselecteerde good practices: RACT, webbased tool voor familieleden en naasten Voorwaarden voor innovatie: Uit de inventarisatie kwamen ook een aantal algemene factoren naar voren, die als rode draad door de verschillende good practices heen lopen. 1) Actieve betrokkenheid van cliënten en naasten, en inzet van ervaringsdeskundigheid 2) Actieve evaluatie en het systematisch volgen van de good practices met als doel deze (tussentijds) te verbeteren en bredere uitwisseling en kennisdeling op gang te brengen. 3) Bevorder de inzet en bruikbaarheid van nieuwe vormen van aanbod zoals ehealth 4) Bevorder en faciliteer samenwerking op het lokale niveau. Dit vraagt een nadere analyse van de organisatorische randvoorwaarden en de succesfactoren die dit hebben bevorderd in de good practices. Aanbevelingen: 1) Kies voor good practices met een inhoud die kennis en attitude van de algemene bevolking en specifieke subgroepen (bv. werkgevers, scholen) vergroten, de lichamelijke gezondheid van mensen binnen de langdurige GGz bevorderen, het sociale netwerk bij de behandeling betrekken. 2) Nadere aandacht voor thema wonen, mogelijk thema om op te onderscheiden is (beschermd) wonen. In de gekozen landen hebben we weinig aandacht voor dit specifieke thema gevonden. Nederland zou zich op dit thema positief kunnen gaan onderscheiden. 3) Nadere analyse van belangrijke organisatorische randvoorwaarden van de geselecteerde good practices (zie voorbeeld topiclist met aanvullende vragen in bijlage 3). Op dit gebied zijn er in Schotland en Zweden interessante ontwikkelingen gaande, bv. over de Schotse integrale zorginkoop van somatische, geestelijke gezondheidszorg én welzijn (Health and Social Care Integration) op regionaal niveau, die nadere aandacht verdienen. Daarbij zijn de geconstateerde verschillen tussen de Nederlandse en de Zweedse en Schotse zorgstelsels (o.a. mate van competitie, wettelijke bepalingen, sturing vanuit de overheid en private financiering) van groot belang in mee te wegen. Deze zullen implementatie in de Nederlandse situatie beïnvloeden. 4

5 1. De opdracht GGZ NL heeft de opdracht gekregen van het Ministerie van VWS om een programma voor Innovatie Langdurende GGZ op te stellen om de transformatie in de Wmo en Wlz vorm te geven. Eén van de bouwstenen voor dit programma is een inventarisatie van ontwikkelingen/innovaties buitenland. Hiertoe dient de volgende vraag te worden beantwoord: Wat kunnen wij leren van landen, waar zorgtaken al enkele jaren zijn gedecentraliseerd naar lokale overheden, betreffende innovaties die daar ontwikkeld zijn ten behoeve van ondersteuning van mensen met psychische aandoeningen? GGZ NL heeft Kenniscentrum Phrenos de opdracht gegeven om deze vraag te beantwoorden. Gezien de korte tijdsperiode en beperkte omvang van de opdracht, is afgesproken dat een grove inventarisatie van innovaties voldoet, rekening houdend met de volgende voorwaarden: Selectie van maximaal twee Europese landen; Inventarisatie van innovaties in de thema s herstelproces en zelfredzaamheid; participatie; (beschermd) wonen; ondersteuning netwerk en informele zorg; Verzameling van belangrijkste innovaties waar Nederlandse GGz-organisaties van kunnen leren. Deze innovaties hoeven dus niet uitgebreid beschreven of onderzocht te worden; Inventarisatie van innovaties die in Nederland nog niet zijn ontwikkeld of in geringe mate. De resultaten dienen als input voor het programma voor Innovatie Langdurende GGZ. Daarnaast kunnen GGzorganisaties, gemeenten en andere stakeholders de resultaten gebruiken ter lering en inspiratie. 5

6 2. Keuze voor de landen en beschrijving zorgstelsels We hebben voor onze inventarisatie buitenland gekozen voor de landen Schotland en Zweden om een aantal redenen: 1. Het zorgstelsel, met als uitgangspunt dat financiering en organisatie op lokaal niveau plaats vinden; 2. De koploperspositie die beide landen hebben op het gebied van ambulantisering en waar Nederland van kan leren; 3. Interessante inhoudelijke ontwikkelingen binnen de langdurige GGz. Tabel 1 geeft een globaal overzicht van een aantal kenmerken van de zorgsystemen van Nederland, Schotland en Zweden. Het overzicht laat zien dat het Nederlandse verzekeringsstelsel in basis verschilt van dat van Schotland en Zweden. Daar waar we in Nederland een sociale zorgverzekering kennen, is er in Schotland en Zweden sprake van een National Health Service. Het Nederlandse systeem kenmerkt zich daarnaast vooral door de belangrijke rol van contractering in combinatie met prikkels voor competitie, onder andere door middel van vrije prijsvorming en selectieve contractering (Van der Wees et al. 2014:11). In Nederland is bovendien sprake van een min of meer landelijke markt en zien we relatief veel lokale speelruimte in de nadere precisering en duiding van de verzekerde zorg (Ibid.). Door het verzekeringskarakter van Zweden en Schotland, in combinatie met een systeem van open en functionele aanspraken, is de rol van de overheid bij de vaststelling van de geboden zorg in deze landen groter dan in Nederland (Ibid.). Tabel 1. Vergelijking Europese zorgsystemen Nederland Schotland Zweden Verzekeringsstelsel (a) SHI NHS NHS Nationaal/Regionaal NAT REG REG Natura/Restitutie (b) N/R N N Verticale integratie (c) NEE JA NEE Discretionaire bevoegdheden bij *** NEE * zorginkoop Mate van competitie *** * * Pakket: inbreng overheid ** *** *** Private aanvullingen ** * * Bron: Van der Wees, P., Wammes, J., Westert, G. & P. Jeurissen Omvang en financiering van het basispakket: een verkennende internationale vergelijking. Nijmegen: Celsus, Academie voor betaalbare zorg. NL: Nederland, SCH: Schotland, ZWE: Zweden, BE: België; DL: Duitsland; ENG: Engeland; FR: Frankrijk, ZWI: Zwitserland *** = veel; ** = gemiddeld; * = weinig: globale typering op basis van kenmerken van de zorgsystemen (a) Er zijn twee soorten verzekeringsstelsels. In een systeem van sociale zorgverzekeringen (Social Health Insurance, ofwel SHI) wordt de zorg gefinancierd door inkomensgerelateerde heffingen, soms in combinatie met een nominale premie. Burgers die zichzelf hebben verzekerd hebben recht op een aanspraak. Binnen een National Health Service, ofwel NHS-systeem, vindt financiering plaats vanuit algemene middelen en is het de plicht van de overheid om noodzakelijke zorg te leveren. Alle inwoners kunnen dan gebruik maken van zorg (Van der Wees et al. 2014:11). (b) Bij een naturastelsel kun je alleen naar een zorgverlener die door de zorgverzekeraar is gecontracteerd, betaling vindt in principe direct plaats tussen zorgverlener en zorgverzekeraar. Bij een 6

7 restitutiestelsel kan je naar een zorgverlener van eigen keuze, je behandeling wordt in principe op wijze van declaratie vergoed. (c) Verticale integratie is de mate waarin een organisatie zijn input en distributie van zijn producten en diensten controleert. Een voorbeeld in de zorg is de verticale integratie tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder: het al dan niet na een juridische fusie door de rechtspersoon van de zorgverzekeraar verlenen van zorg, rechtstreekse of middellijke bestuurlijke deelname van een zorgverzekeraar in een zorgaanbieder, en rechtstreekse of middellijke financiële deelname dan wel andere financiële betrokkenheid van een zorgverzekeraar bij een zorgaanbieder (Commissie Baarsma 2009:5). (Volledige bron: Baarsma, B., Van Damme, E., Van Dijk, Th., Ottervanger, T. & W. VerLoren van Themaat Eindrapport Commissie verticale integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Nader onderzoek naar de zorgstelsels van Schotland en Zweden laat een aantal relevante ontwikkelingen zien: Schotland 16% van de Schotse bevolking (= personen) heeft op enig moment te maken met een psychische problematiek. Ongeveer 5% kampt met een ernstige psychiatrische aandoening. De GGz is de afgelopen 30 jaar sterk veranderd. Zo is de klinische capaciteit flink afgebouwd en vindt er steeds meer ambulante zorg plaats. De nadruk ligt steeds meer op regionale samenwerking met alle relevante partijen (o.a. zorg, social work, onderwijs, wonen, politie, gevangeniswezen, vrijwillige en private organisaties). Daarnaast wordt een actieve bijdrage verwacht van zowel de cliënt als de informele zorgverlener(s). Het meest recente beleid op het gebied van de GGz (Mental Health Strategy ) heeft tot doel het verbeteren van GGz-aanbod, het promoten van psychische gezondheid en de preventie van psychische problematiek. Zweden De Zweedse gezondheidszorg gaat uit van drie basisprincipes: 1. Gelijkheid: iedereen heeft dezelfde rechten en wordt dus gelijkwaardig behandeld, ongeacht zijn/haar status in de samenleving; 2. Noodzaak en solidariteit: noodzaak bepaalt snelheid tot behandeling; 3. Kosteneffectiviteit: er moet een redelijke relatie zijn tussen kosten en effecten, gemeten in termen van toegenomen gezondheid en toegenomen kwaliteit van leven. De Zweedse wet schrijft voor dat alle zorgpersoneel evidence-based handelt. Transparantie in uitkomsten wordt steeds belangrijker: grotere nadruk op het ontwikkelen van valide prestatie-indicatoren en registratiesystemen om verschillen tussen regio s en aanbieders te monitoren en te verbeteren. Sinds 1995 is de verantwoordelijkheid voor psychiatrische patiënten overgedragen van regio s (county councils) naar gemeenten. Dit heeft o.a. geresulteerd in een sterke afname van het aantal bedden. Voor een uitgebreidere beschrijving van beide zorgstelsels, verwijzen we u naar bijlage 1 (NB. Deze bijlage is in het Engels). 7

8 3. Resultaten van de inventarisatie 3.1 Opzet van de inventarisatie Om de good practices in Zweden en Schotland te verzamelen is gebruik gemaakt van verschillende zoekstrategieën: 1) Raadpleging van Nederlandse en internationale experts uit het netwerk van Phrenos en GGZ NL. Hen is gevraagd of ze zelf good practices kenden of ons konden verwijzen naar contactpersonen in de gekozen landen. 2) Internet scan op relevante thema s en zoekwoorden, die als eerste aanknopingspunt konden dienen. 3) Raadpleging van aanvullende informatiebronnen: databases publicaties, presentaties wetenschappelijke congressen, maar ook grijze literatuur (beleidsdocumenten, websites van (lokale) overheden en kennisinstituten). Leidend criterium voor de selectie van good practices was de vraag of de inhoud van dergelijke innovaties in Nederland een toevoeging zouden zijn op de (vele) al bestaande goede initiatieven. Jaap van Weeghel (Phrenos) en Chris Nas (GGZ NL) hebben als adviseurs opgetreden voor de uitvoering van het project en voor het bepalen van de selectie. Hieronder worden de geselecteerde good practices per thema per land beschreven. Per good practice wordt kort uitgelegd wat het inhoudt en wat de meerwaarde voor de Nederlandse situatie zou zijn. Voor een totaal overzicht van de gevonden good practices per land, verwijzen we u naar bijlage 2 (NB. Deze bijlage is in het Engels). 3.2 Resultaten Zweden Ondersteuning bij herstel en zelfredzaamheid INSPIRE De Zweedse versie van de INSPIRE schaal voor herstel(ondersteuning) is in Zweden toegepast binnen de lokaal georganiseerde ambulante GGz. Gestandaardiseerde meetinstrumenten van herstel kunnen een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van een systeem gebaseerd op herstel. De INSPIRE schaal bestaat uit 28 items op het gebied van een door de gebruiker gewaardeerde maat van herstelondersteuning. INSPIRE meet zowel de individuele voorkeuren van de gebruiker tijdens het herstelproces als hun ervaring met ondersteuning door de professional. Uit onderzoek naar de psychometrische kenmerken blijkt dat INSPIRE een relevant en bruikbaar instrument is ter ontwikkeling van een herstelondersteunend systeem in Zweden (Schon et al., 2014). Meerwaarde voor de Nederlandse situatie: Anders dan de Nederlandse Herstelschaal en de I.ROC, meet de INSPIRE in welke mate een cliënt zich door zijn begeleider/hulpverlener gesteund voelt in zijn herstelproces. Deze individuele maat voor herstelondersteunende zorg vanuit cliëntperspectief wordt in Nederland nog niet op grote schaal toegepast. Person-Centered Health Education Group Intervention Psycho-educatie is een bewezen effectieve interventie om de kennis van een patiënt over zijn/haar ziekte en behandeling in de GGz te vergroten. Psycho-educatie programma s zijn over het algemeen opgezet vanuit het 8

9 perspectief van de aanbieder en de inhoud is veelal gebaseerd op professionele meningen over de soort kennis die het beste geschikt is voor patiënten. Een psycho-educatie programma vanuit het perspectief van de patiënt richt zich daarentegen juist op de persoonlijke ontwikkelingen en positieve aspecten van een door een patiënt ervaren gezondheid. In Zweden wordt de person-centered approach uitgevoerd door een gemengd team van gemeentelijke welzijnswerkers en GGz behandelaars. Over een tijdsperiode van drie maanden kwam de groep zes keer bij elkaar. Eerste resultaten zijn positief (Jormfeldt ea, 2012), en als bijvangst leverde ook de opzet met een gemengde gemeentelijk en GGz team meer inzicht in elkaars werkwijze op (Jormfeldt, ea, 2013). Meerwaarde voor de Nederlandse situatie: Naast de bestaande psycho-educatie programma s binnen de (gespecialiseerde) GGz, kan de person-centered health education group in een lokale setting een aanvulling zijn. Ook de samenwerking in de uitvoering tussen medewerkers vanuit het gemeentelijke domein (bv. welzijn, wijkteams) en GGz verdient aanbeveling Wonen Geen good practices gevonden Participatie Hjärnkoll project Hjärnkoll is een nationale anti-stigma campagne in Zweden die wordt geleid door 200 ambassadeurs die zelf ervaringsdeskundigen zijn op het gebied van psychosociale gezondheidsproblemen. De hoofdactiviteiten bestaan uit communicatie en trainingen aan specifieke doelgroepen, zoals werkgevers, zorgpersoneel en politie. De campagne wordt gefinancierd vanuit de overheid en heeft als doel de kwaliteit in de Zweedse GGzen welzijnssector te verbeteren. De ervaringen met dit project zijn gedeeld met andere landen waar soortgelijke campagnes bestaan, bijvoorbeeld Time to Change in het Verenigd Koninkrijk, See Me in Schotland en One of Us in Denemarken. De resultaten van de campagne zijn ook tijdens een internationaal congres in Canada besproken. Een evaluatie naar de effecten van de eerste twee jaren toonde aan dat het inderdaad mogelijk is om negatieve associaties en gedrag te veranderen ( Meerwaarde voor de Nederlandse situatie: Aanvullend op de Nederlandse initiatieven op dit gebied, zou deze bewezen effectieve nationale aanpak een versterking zijn voor het bevorderen van participatie. De compleetheid en de gerichtheid van de campagne zijn hierbij belangrijke factoren voor succes. Anti-stigma intervention in a basic police officer training programme De decentralisatie van de GGz heeft geleid tot een significante toename in het aantal contacten tussen de politie en personen met een psychische stoornis. Om deze contacten op een zo goed mogelijke manier te laten verlopen, zouden politieagenten daarop getraind moeten worden. Deze interventie is geïntegreerd in het onderdeel psychiatrie van de politieopleiding en heeft als doel om de kennis en het gedrag richting personen met een psychische stoornis te verbeteren. De interventie is ontwikkeld in samenwerking met het Zweedse anti-stigma programma Hjärnkoll (zie hierboven voor uitleg) en bestaat uit de volgende onderdelen: 1. Een introductiecollege over opvattingen richting personen met een psychische stoornis, bestaande uit o.a. een videopresentatie gemaakt door het anti-stigma programma. De acteurs in de video zijn ervaringsdeskundigen. 9

10 2. Twee colleges door ervaringsdeskundigen over schizofrenie en bipolaire stoornissen. Deze colleges bestaan vooral uit persoonlijke ervaringen van het leven met een psychische stoornis, hoe deze te overkomen en de gevolgen voor je directe omgeving. 3. Zes video s over bijzondere gevallen, gemaakt door ervaringsdeskundigen, en vertoond als onderdeel van reguliere colleges van de opleiding. De zes thema s zijn psychose, angststoornis, depressie, bipolaire stoornis, suïcide, en kinderen waarbij (een van) de ouders een psychiatrische stoornis heeft. 4. Praktijktrainingen waarbij twee docenten, die zelf ervaringsdeskundigen zijn, de studenten begeleiden en coachen. Tijdens deze praktijktrainingen moeten studenten reageren en handelen op dagelijkse situaties waarbij een persoon met een psychische stoornis is betrokken. Deze personen worden gespeeld door professionele acteurs. Deze interventie lijkt veelbelovend doordat het de politie handvaten aanreikt over hoe in de dagelijkse praktijk om te gaan met personen met een psychische stoornis (Hansson & Markström, 2014). Ook in het Verenigd Koninkrijk zijn er positieve resultaten geboekt met een dergelijke aanpak (Pinfold ea) Meerwaarde voor de Nederlandse situatie: Een dergelijke systematische interventie is in Nederland niet voorhanden en actueel. De ontwikkeling om zorg steeds meer in de samenleving te bieden (ambulantisering) zal ook leiden tot meer contact tussen de politie en mensen met psychische problemen in allerlei situaties (bv. bij crises, als slachtoffer van misdrijf of als dader). Mental Health First Aid (MHFA) Mental Health First Aid (MHFA) is een trainingsprogramma waarvan is bewezen dat het leidt tot positieve veranderingen in kennis en gedrag m.b.t. hulpverlening aan derden. De Zweedse MHFA bouwt voort op eerdere ervaringen die zijn opgedaan in Australië met een soortgelijke interventie ( Het doel van de Australische MHFA is de kennis op het gebied van GGz bij de algemene bevolking te verbeteren en vaardigheden voor (eerste) hulp bij crisissituaties en bij personen met langdurende GGz-problematiek aan te reiken. Hiervoor is een 12 uur durend trainingsprogramma ontwikkeld waarin de zogenaamde eerste hulp in vijf stappen wordt uitgelegd: 1. Beoordeel het risico tot suïcide en ander gevaar voor de persoon zelf of de omgeving; 2. Luister zonder te oordelen; 3. Geef zekerheid en informatie; 4. Moedig hem/haar aan om de benodigde professionele hulp te zoeken; 5. Moedig zelfhulp strategieën aan. Deze vijf stappen zijn vervolgens toegepast op een aantal diagnoses, te weten depressie, angststoornis, psychose en aan een middel gebonden stoornis. Daarnaast worden deelnemers getraind op het helpen van personen die te maken hebben met suïcidale gedachten, paniekaanvallen, trauma en/of psychose met geweldsdreiging. De effecten van de Australische MHFA zijn in vier Randomized Controlled Trials (RCTs) onderzocht. Ook in Zweden had de implementatie van deze interventie in publieke sector (denk aan verzekeraars, werkgevers, sociale overheden, onderwijs, politie, gevangeniswezen, ambulancediensten en recreatiecentra) een toegevoegde waarde in de mate van (h)erkenning van GGz-problematiek en het aantal personen dat de benodigde (professionele) zorg dient te krijgen (Svensson & Hansson, 2014). Meerwaarde voor de Nederlandse situatie: Een dergelijk initiatief bestaat in Nederland nog niet en zou van grote meerwaarde kunnen zijn voor de juiste (vroegtijdige) herkenning van GGz problematiek en omgang ermee. Extra belangrijk wellicht vanwege de hoge en nog steeds stijgende suïcidecijfers in Nederland 10

11 3.2.4 Ondersteuning netwerk en informele zorg Resource ACT (RACT) RACT is een nieuwe variant op ACT voor mensen met een ernstige psychische aandoening. Het klassieke ACTmodel wordt gecombineerd met zogenaamde Resource Groups. In het RACT-model maken de cliënt en zijn of haar familieleden en naasten onderdeel uit van het behandelende ACT-team. De cliënten, familie en naasten worden getraind in manieren om beter te communiceren. Korte termijndoelen, van maximaal drie maanden, worden binnen de 'resource group' vastgesteld en vervolgens samen met de andere leden van het RACT-team in goed overleg uitgevoerd. Het model is wetenschappelijk onderzocht en evidence based (Nórden ea, 2012), maar relatief nieuw in Nederland. Meerwaarde voor de Nederlandse situatie: De RACT methode betrekt de familie en andere naasten op een systematische, directe en intensieve manier bij de behandeling van mensen met een ernstige psychische aandoeningen. Mogelijk dat ook voor andere begeleiding en ondersteuning hier ook bij betrokken kunnen worden of van deze werkwijze kunnen leren. Webbased tool voor familieleden van mensen met psychische problemen Deze interventie bestaat uit een webbased tool, gericht op familieleden en andere naasten van personen met schizofrenie. De tool bestaat uit drie modules: (1) psycho-educatie module met informatie over psychische aandoeningen, behandeling en de rol van familie; (2) een persoonlijk dagboek waarin men zich op allerlei manieren kan uiten; en (3) een forum dat wordt beheerd en alleen toegankelijk is voor leden, gericht op sociale ondersteuning. De psycho-educatie module is geëvalueerd door een peer groep bestaande uit patiënten en hun familieleden en/of naasten. De interventie is onderzocht voor mensen met schizofrenie en depressie (Stjernswärd &Hansson, 2013 en Stjernswärd &Hansson, 2014). Eerste resultaten zijn positief en er zijn duidelijke aanwijzingen voor gebruik (limitations). Meerwaarde voor de Nederlandse situatie: Een goed voorbeeld van een ehealth toepassing die op verschillende manieren de familie en naasten ondersteund. 3.3 Resultaten Schotland Ondersteuning bij herstel en zelfredzaamheid INSPIRE Zie Zweden I.ROC I.ROC is een instrument van het Schotse Penumbra om de voortgang van het herstel van mensen te meten. Het is ontwikkeld door professionals in samenwerking met ervaringsdeskundigen en is gebaseerd op het zogenaamde HOPE framework. HOPE staat voor: home, opportunity, people en empowerment. Deze vier factoren zijn ieder onderverdeeld in drie deelvragen. De uitkomsten van de I.ROC kunnen als basis dienen om een persoonlijk plan voor herstel op te stellen en er is hiervoor een HOPE toolkit ontwikkeld. Bij herhaald invullen kan de I.ROC ook gebruikt worden om cliënten in hun herstel te volgen. Het model is onderzocht en de factoren gevalideerd en gebruikers waren positief over hun ervaringen met het instrument. Penumbra maakt ook analyses op afdelingsniveau om te kijken wat zij daaruit kunnen leren. Voor meer informatie: 11

12 Meerwaarde voor de Nederlandse situatie: I.ROC is vergelijkbaar met de uitkomstmaten uit de Routine Outcome Monitoring (ROM), maar dan gericht op het meten van herstel. Er zijn inmiddels initiatieven om de I.ROC ook in Nederland te introduceren. Healthy living Center In Moray is een healthy living center opgezet, dat toegankelijk is voor de gehele (lokale) bevolking. Doel van dit centrum is om geestelijke gezondheid te promoten door middel van oefeningen en/of therapieën, verspreiden van kennis en een diversiteit aan andere activiteiten. Mensen die zich zorgen maken om hun geestelijke gezondheid kunnen op eigen initiatief gebruik maken van de faciliteiten van het centrum. Zij kunnen aanvullende therapieën kiezen en een lidmaatschap aanvragen waarbij men wordt doorverwezen naar specifieke therapieën. Hierdoor heeft men altijd toegang tot een breed spectrum van voorzieningen die hun geestelijke gezondheid kunnen verbeteren. Het personeel van het centrum bestaat uit getrainde instructeurs die al ervaring hebben opgedaan in de GGz, als professional of ervaringsdeskundige. Meerwaarde voor de Nederlandse situatie: Een dergelijk initiatief bestaat nog niet in Nederland. Het is een laagdrempelige vorm tot zelfhulp en het verbeteren van de mentale gezondheid Wonen Geen good practices gevonden Participatie See me campagne In 2013 heeft de Scottish Association for Mental Health (SAMH), in samenwerking met de Schotse Mental Health Foundation, een vernieuwde en verfrissende versie van het See Me programma opgezet. Doel van dit programma is om een einde te maken aan stigmatiering en discriminatie van psychische problemen. Nadruk van het programma ligt op empowerment door middel van het gebruik van sociale netwerken, het vinden van regionale initiatieven op het gebied van anti-stigma en discriminatie, en directe betrokkenheid van degenen die te maken hebben met stigma en discriminatie. Het programma richt zich op specifieke settings zoals de werkplek, en doelgroepen binnen het onderwijs en de gezondheids- en welzijnssector. Meerwaarde voor de Nederlandse situatie: Aanvullend op de Nederlandse initiatieven op dit gebied, zou deze gecoördineerde nationale aanpak, die vergelijkbaar met die van het Zweedse Hjärnkoll project, een versterking zijn voor het bevorderen van participatie Ondersteuning netwerk en informele zorg Geen van de gevonden good practices zijn geselecteerd op dit thema. 12

13 Conclusies en aanbevelingen Per thema worden hieronder de conclusie en belangrijkste bevindingen toegelicht. Leidend criterium voor de selectie van good practices was de vraag of de inhoud van dergelijke innovaties in Nederland een toevoeging zouden zijn op de (vele) al bestaande goede initiatieven. 1. Ondersteuning bij herstel en zelfredzaamheid: Op het gebied van ondersteuning van herstel zijn in beide landen veel interessante ontwikkelingen gaande. Een rode draad hierin is de actieve betrokkenheid van cliënten en naasten, en inzet van ervaringsdeskundigheid. Geselecteerde good practices: I.ROC, INSPIRE, person centered health education group intervention, Healthy Living Centre. 2. Wonen: Voor het thema wonen zijn geen good practices gevonden. Waarschijnlijk speelt hierbij mee dat het thema een grote inhoudelijke overlap kent met de andere thema s. Een goede integratie en afstemming van wonen met de andere thema s lijkt dus voorop te staan. Een nadere uitwerking hiervan zou voor de toekomst een waardevolle aanvulling zijn. 3. Participatie: Participatie is breed opgevat als deelname aan het maatschappelijk verkeer. Het veranderen/ bevorderen van de kennis en houding van de algemene bevolking is een belangrijk speerpunt in beide landen. Het bevorderen van de lichamelijke gezondheid van mensen binnen de langdurige GGz is een ander speerpunt. Geselecteerde good practices: Anti-stigma campagnes (See mee en Hjärnkoll), Mental Health First Aid, Anti-stigma intervention in a basic police officer training programme 4. Ondersteuning netwerk en informele zorg: Innovaties op dit thema richten zich op het betrekken van het sociale netwerk (onder regie van de cliënt) als integraal onderdeel van de behandeling en begeleiding. Ook kunnen nieuwe digitale vormen van gezinsinterventies familieleden en naasten ondersteunen en uitwisseling faciliteren. Geselecteerde good practices: RACT, webbased tool voor familieleden en naasten Voorwaarden voor innovatie: Uit de inventarisatie kwamen ook een aantal algemene factoren naar voren, die als rode draad door de verschillende good practices heen lopen. 1) Actieve betrokkenheid van cliënten en naasten, en inzet van ervaringsdeskundigheid 2) Actieve evaluatie en het systematisch volgen van de good practices met als doel deze (tussentijds) te verbeteren en bredere uitwisseling en kennisdeling op gang te brengen. 3) Bevorder de inzet en bruikbaarheid van nieuwe vormen van aanbod zoals ehealth 4) Bevorder en faciliteer samenwerking op het lokale niveau. Dit vraagt een nadere analyse van de organisatorische randvoorwaarden en de succesfactoren die dit hebben bevorderd in de good practices. 13

14 Aanbevelingen: 1) Kies voor good practices met een inhoud die kennis en attitude van de algemene bevolking en specifieke subgroepen (bv. werkgevers, scholen) vergroten, de lichamelijke gezondheid van mensen binnen de langdurige GGz bevorderen, het sociale netwerk bij de behandeling betrekken. 2) Nadere aandacht voor thema wonen, mogelijk thema om op te onderscheiden is (beschermd) wonen. In de gekozen landen hebben we weinig aandacht voor dit specifieke thema gevonden. Nederland zou zich op dit thema positief kunnen gaan onderscheiden. 3) Nadere analyse van belangrijke organisatorische randvoorwaarden van de geselecteerde good practices (zie voorbeeld topiclist met aanvullende vragen in bijlage 3). Op dit gebied zijn er in Schotland interessante ontwikkelingen gaande over de integrale zorginkoop van somatische, geestelijke gezondheidszorg én welzijn (Health and Social Care Integration) op regionaal niveau, die nadere aandacht verdienen. Daarbij zijn de geconstateerde verschillen tussen de Nederlandse en de Zweedse en Schotse zorgstelsels (o.a. mate van competitie, wettelijke bepalingen, sturing vanuit de overheid en private financiering) van groot belang in mee te wegen. Deze zullen implementatie in de Nederlandse situatie beïnvloeden. 14

15 Bijlage 1. Informatie over zorgstelsels van Zweden en Schotland Zorgstelsel Zweden Bron: Anell A, Glenngård AH, Merkur S. Sweden: Health system review. Health Systems in Transition, 2012, 14(5): Executive summary (pp. xvi-xxi) Sweden is a monarchy with a parliamentary form of government. The size of the population is about 9.4 million inhabitants and more than 80% of the population live in urban areas. There are three independent government levels the national government, the 21 county councils/regions and the 290 municipalities. The main responsibility for the provision of health care services lies with the county councils and regions. The municipalities are responsible for care of older and disabled people. Three basis principles are intended to apply to health care in Sweden. The principle of human dignity means that all human beings have an equal entitlement to dignity, and should have the same rights, regardless of their status in the community. The principle of need and solidarity means that those in greatest need take precedence in medical care. The principle of cost-effectiveness means that when a choice has to be made between different health care options, there should be a reasonable relationship between costs and effects, measured in terms of improved health and improved quality of life. The Health and Medical Services Act of 1982 specifies that the responsibility for ensuring that everyone living in Sweden has access to good health care lies with the county councils/ regions and municipalities. The Act is designed to give county councils and municipalities considerable freedom with regard to the organization of their health services. Under Swedish law, health service staff must work in accordance with scientific knowledge and accepted standards of practice. Research results and comprehensive clinical experience should guide the delivery of health care. Health care expenditure as a share of GDP was 9.9% in Sweden in Health care is largely financed by tax in Sweden. About 80% of all expenditures on health are public expenditures. Reforms in Swedish health care are often introduced by local authorities in the form of county councils and municipalities. This means that the pattern of reform varies across local governments, although mimicking behaviour usually occurs. More attention is being paid to the need to establish valid performance indicators and to increase abilities to monitor performance on a regular basis by investments in registers and new information technology solutions. As a result of increased transparency, more attention is also directed towards differences in results and outcomes across regions and providers, and the learning opportunities that such differences provide. Mental health care (pp ) Mental health care is an integrated part of the health care system and is subject to the same legislation as all other health care services. Supplementary legislation regarding compulsory mental health care is stipulated in two separate laws: the Compulsory Mental Care Act and the Forensic Mental Care Act. The Compulsory Mental Care Act regulates treatment and care of people suffering from serious mental health problems when it is considered that care should be provided on a compulsory basis, for example, in cases where an individual 15

16 refuses care and, as a result of his/her mental health problem, is a threat to the safety of others. The Forensic Mental Care Act regulates the treatment of people who have committed crimes and are regarded as suffering from a serious mental health problem. The Act primarily applies to people who are committed for compulsory mental health care in connection to a crime. People with minor mental health problem are usually attended to within the primary care setting, either by a GP of by a psychologist or therapist. Patients with severe mental health problems are referred on to specialized psychiatric care in hospital. About 7% of all specialized psychiatric care is privately provided (SALAR, 2010a). Specialized psychiatric care includes both inpatient care and outpatient care for people with psychiatric problems due to mental illness and mental impairment. It also includes the treatment of children and adolescents with psychiatric problems as well as the treatment of mental illness related to the abuse of alcohol or other drugs. About 9% of the county councils total health care expenditures, of SEK 18 billion ( 2 billion) were allocated to specialized psychiatric (inpatient and outpatient) hospital care in About half of the resources were allocated to inpatient care (SALAR, 2010a). Through the Psychiatric Care Reform, which came into effect in January 1995, the responsibility for psychiatric patients who are regarded as fully medically treated was transferred from the county councils to the municipalities. This reform, among other factors, resulted in a decrease in the number of psychiatric hospital beds since the 1990s from in 1990 to in There has, however, been a continuous reduction in hospital beds since the 1970s. The Swedish Disability Act and the Act Concerning Support and Services for People with Certain Functional Impairments (1993) list a number of specific forms of assistance to which people with mental health problems are entitled, including counselling and support, personal assistance, housing with special services, and access to contact people and to companions. Specialized psychiatric care in Sweden includes psychiatric consultation, psychiatric day care, psychiatric home care and psychiatric inpatient care. Swedish mental health care, like other care, has become more outpatient directed over the past 50 years, with inpatient care decreasing. 16

17 Zorgstelsel Schotland Bron: Steel D., Cyclus J. United Kingdom (Scotland): Health system review. Health Systems in Transition, 2012; 14(9): Executive summary (pp. xvii-xx) Scotland, the northernmost country in the United Kingdom, has a population of just over 5 million. Most people live in the central belt, which includes the major cities of Glasgow and Edinburgh. Population density is low in comparison to the rest of the United Kingdom due to large remote and rural areas, notably in the Highlands. The proportion aged 65 years and over has grown significantly and is projected to increase further. Life expectancy in Scotland has improved over the past decade but remains below that in the rest of the United Kingdom or western Europe. Health services in Scotland are financed almost entirely out of general taxation and are largely free at the point of need and available to all inhabitants. There is a very small independent health care sector, both private and non-profit making. Responsibility for health and for health services rests with the Scottish Cabinet Secretary for Health, Wellbeing and Cities Strategy, who is accountable to the Scottish Parliament. There are 14 integrated territorial NHS boards responsible for planning and delivering all health services acute, primary and community to the population in their areas. Each board delegates responsibility for delivery to operating divisions for acute services and to community health partnerships (CHPs) for community and primary care services. Nine national health bodies are responsible for services that are best provided by a single national organization, such as ambulance transport, information, education and training, and quality improvement. NHS boards have significant powers to determine the pattern of local care provision and to set local priorities. Per capita public spending on health in Scotland is higher than in the rest of the United Kingdom ( 2072 per year compared to 1926), but this differential has narrowed steadily in recent years. Health spending now accounts for 10% of GDP in Scotland and for 34% of the Scottish Government budget. In recent years all the services provided by the NHS have been subject to change designed to improve their quality, effectiveness and efficiency. Common themes have been: improving health outcomes; improving access; providing services in the community in partnership with local authorities and the third and independent sectors; strengthening anticipatory and preventive care; involving patients and carers in decisions; and increasing productivity. Mental health care (pp ) Services for people with mental health problems have changed dramatically over the last 30 years, with the closure of large, long-stay hospitals and a focus of shifting resources and care into the community. For much of this time, mental health has been a national clinical priority (alongside CHD and cancer) and Scotland is recognized internationally for some of its work in this area, including mental health legislation. However, improvements in services and outcomes have proved more intractable than in the other clinical priorities. People with mental health problems require a range of services that are provided by the NHS in hospitals and community settings; by local authorities through social work, education and housing services; and by voluntary and private organizations. The police and prison service also have an important role. There is a pressing need, therefore, for these agencies to work in partnership to deliver effective, joined-up services, and there is increasing emphasis on active involvement of users and carers in decisions about their care. It is estimated that there are up to people with mental health problems at any one time in Scotland, 16% of the population (Audit Scotland, 2009c). Only a small proportion (around 5%) have what are regarded as severe and enduring mental illnesses such as schizophrenia or bipolar disorder. The most common mental 17

18 health problem is depression, affecting about 1 in 10 people at any one time (Action on Depression, 2011). Rates of suicide (often associated with mental illness), at 14.7 per population in 2010 (GROS, 2011a), are among the highest in western Europe and significantly higher than in England and Wales. The Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003, implemented from 2005, made significant changes in the legislative framework under which mental health services operate, including strengthening the rights of those detained under the Act. It established a new Mental Health Tribunal as the principal forum for approving and reviewing compulsory measures for the detention, care and treatment of mentally disordered persons. In 2006 a national mental health delivery plan, Delivering for mental health (Scottish Executive, 2006b) was produced, which included HEAT targets relating to reduction in rate of prescribing anti-depressants, in the number of suicides and in the number of hospital re-admissions. These targets were supported by commitments to improve the range of services provided by the NHS and other agencies, including improved access to psychological therapies, piloting of peer support workers, development of standards for integrated care pathways, and improvements in services for specific groups, including children, people with dementia, people with mental health problems and substance misuse, and restricted patients. A particular focus in recent years has been dementia, which the Scottish Government made an additional clinical priority in 2007, publishing a National dementia strategy in 2010 (Scottish Government, 2010k). A HEAT target on improvements in early diagnosis and management has been met; standards of care have been issued (Scottish Government, 2011m) and in 2012 Scotland led the way internationally by guaranteeing every person diagnosed with dementia a minimum of one year s post-diagnostic support from a named and appropriately trained person. In tandem with improving services for people with mental health problems, steps have been taken to improve mental health and well-being. The most recent document, Towards a mentally flourishing Scotland: policy and action plan (Scottish Government, 2009e) aims to promote good mental well-being, reduce the prevalence of common mental health problems, suicide and self-harm, and improve the quality of life of those experiencing mental health problems or mental illness. Organization and provision Mental health services are provided by a mixture of NHS, local authority, third sector and private sector providers. Boards, responsible for planning NHS provision, work in increasingly close partnership with local authorities through joint planning processes. Inpatient care Inpatient care is provided in general acute hospitals, psychiatric hospitals and separate purpose-built units providing care and support for people in periods of acute psychiatric illness. There are also psychiatric intensive care units for people compulsorily detained under the Mental Health Act. In 1980 there were over inpatient psychiatric beds in Scotland (general and old age psychiatry). By 2001 this number had fallen to just over 7500 beds and this trend has continued, albeit at a slower rate, so that by 2011 there were 4750 beds (Woods & Carter, 2003; Scottish Government, 2012b). Most inpatient care is provided by the NHS but there are a number of private psychiatric hospitals and clinics, focusing mainly on people with addictions. In 2010/2011 there were around inpatient admissions to mental health hospitals. This continues the downward trend seen in recent years and represents a 17% fall in the number of admissions since 2006/2007. Around 55% of these were re-admissions, a similar proportion to the previous five years. The most common 18

19 diagnoses were alcohol/drug-related problems (25%), schizophrenia (19%) for men, and mood (affective) disorders (32%) and dementia (14%) for women. Around 65% had a hospital length of stay of four weeks or less, similar to previous years (ISD, 2011c). Community mental health services There is now a wide range of community mental health services provided by teams that include, in addition to nurses and psychiatrists, social workers, occupational therapists, psychologists and pharmacists. There has been a large increase in the number of mental health nurses working in the community. Since 2001, their numbers have increased from 700 to 1800 (Audit Scotland, 2009c), with a further 400 posts spanning hospital and community services. A key part of community support is crisis and out-of-hours services. These can be provided solely or jointly by the NHS, councils and the voluntary sector. National standards were issued in 2006 to encourage the development of crisis response and crisis services across Scotland (Scottish Executive, 2006a). A range of accommodation is also available to enable individuals to live more independent lives in the community. These include supported housing schemes, staffed of unstaffed group or care homes, short-term hostels and adult/family placement schemes. Respite care services are also available to give family carers time off from their caring responsibilities. Access and quality Mental health services are subject to close scrutiny due to the vulnerability of many of the people who use them. Particular concerns about standards in long-stay institutions led to the creation of an inspectorate, the Scottish Hospital (later Health) Advisory Service (SHAS), in Over the subsequent 32 years SHAS undertook inspections visits across Scotland, latterly based on a set of quality indicators (SHAS, 2002). Complementing SHAS s work, the CSBS produced clinical standards for schizophrenia in 2001 and undertook a review of services against these standards, reporting in 2002 (CSBS, 2001, 2002b). The following years CSBS and SHAS came together as part of NHS QIS. Subsequently standards and/or guidelines have been produced for depression and anxiety, dementia, and attention deficit hyperactivity disorder. Delivering for mental health included a commitment that NHS IQS would develop standards for integrated care pathways (ICPs) for schizophrenia, bipolar disorder, depression, dementia and personality disorder by the end of 2007 (Scottish Executive, 2006b). NHS boards were to develop and implement ICPs using these standards and these would be accredited from 2008 onwards. More recently standards have also been produced for child and adolescent mental health service ICPs. The Mental Welfare Commission for Scotland is an independent statutory body that works to safeguard the rights and welfare of everyone with a mental illness, learning disability or other mental disorder. It investigates cases of alleged ill treatment or deficiency of care or treatment and visits people in a range of settings who are receiving care and treatment for mental disorder, some of whom will be subject to the Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003 or the Adults with Incapacity (Scotland) Act 2000 (MWC, 2010). Also responsible for inspecting mental health services were the Social Work Services Inspection Agency and the Care Commission, which merged to become the Social Work and Social Care Improvement Scotland (now known as the Care Inspectorate) in Recent developments Proposals for a new national mental health strategy, for the first time bringing together in a single document work to improve mental health services, to prevent mental illness and to promote mental health improvement 19

20 were issued for consultation in September 2011 as Mental health strategy for Scotland (Scottish Government, 2011d). The final strategy is dues to be issued in Bron: The Scottish Government (2015), Mental Health Strategy, The Mental Health Strategy sets out the Scottish Government's priorities and commitments to improve mental health services and to promote mental wellbeing and prevent mental illness. Seven Key Themes The Mental Health Strategy identifies seven key themes, which emerged from the consultation process, which will be emphasised during implementation of the Mental Health Strategy: Working more effectively with families and carers Embedding more peer to peer work and support Increasing the support for self-management and self help approaches Extending the anti-stigma agenda forward to include further work on discrimination Focusing on the rights of those with mental illness Developing the outcomes approach to include personal, social and clinical outcomes Ensuring that we use new technology effectively as a mechanism for providing information and delivering evidence based services Four Key Change Areas The Mental Health Strategy includes four key change areas plus work to support implementation of the Strategy: Child and Adolescent Mental Health Rethinking How We Respond to Common Mental Health Problems Community, Inpatient and Crisis Mental Health Services Work with Other Services and Populations with Specific Needs Activity to Support Delivery of the Mental Health Strategy Implementation of the Mental Health Strategy Progress on implementing the Mental Health Strategy is being overseen by a number of Implementation and Monitoring Groups, each of which is responsible for delivery of groups of related commitments. Information about each of the groups will be added shortly. Mental Health Delivery Team - overall delivery of the Strategy and Data and Knowledge (Commitments 1, 14, 26, 27, and 28-36) Psychological Therapies (Commitment 13) Child and Adolescent Mental Health Services (Commitments 7-12) Primary Care and Common Mental Health Problems (Commitments 6, 15-22) Rights, Recovery, Families and Carers, Peer to Peer and Employability (Commitments 2-5 and 29) Community, Inpatient and Crisis Services (Commitments 23-25) Consultation on the Mental Health Strategy The Mental Health Strategy consultation ran from September 2011 to January There were over 340 written responses. At the consultation event in December 2011, the Minister for Public Health, Michael Matheson indicated that he would publish emerging priorities which were likely to appear in the strategy as an early indication of how the strategy was developing. This was published in March