De positie van TOPGGz binnen de Nederlandse gezondheidszorg

Transcriptie

1 De positie van TOPGGz binnen de Nederlandse gezondheidszorg Naam : Renée Mulder Studentnummer : Telefoonnummer : adres Master programma : renee.a.mulder@gmail.com : Management, Policy analysis, and Entrepreneurship in the Health and Life Sciences Datum : Augustus 2010

2 Contact informatie: Naam : Renée Mulder Studentnummer : Telefoonnummer : adres : renee.a.mulder@gmail.com Master programma : Management, policy analysis and entrepreneurship in the health and life sciences Stageplaats gegevens: Stichting Topklinische GGz Stagebegeleider : drs. Ellen S.G. Mogendorff adres : e.mogendorff@topggz.nl Telefoonnummer : Mobiel : Bezoekadres: Piet Mondriaanlaan 50/ GV Amersfoort Postadres: Postbus BD Amersfoort Eerste VU begeleider: Dr. Daniel Puente Rodríguez, daniel.puente@falw.vu.nl, tel Tweede VU begeleider: Dr. Frank Kupper, frank.kupper@falw.vu.nl, tel

3 Proloog In dit rapport worden de termen derdelijns ggz en TOPGGz gebruikt. Deze twee termen betekenen hetzelfde.

4 Samenvatting Introductie In Nederland kunnen de meeste patiënten met psychische aandoeningen goed behandeld worden door de huisarts of door een geestelijk gezondheidszorg (ggz)-instelling. Echter, vanwege een complexe en/of zeldzame aandoening heeft een klein percentage patiënten uiterst gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg nodig. Dit wordt ook wel topreferente en topklinische geestelijke gezondheidszorg genoemd oftewel derdelijns ggz. Deze gespecialiseerde diagnostiek en behandeling, wordt toegepast als de standaardbehandeling door de huisarts (eerste lijn) of ggz-instelling (tweede lijn) onvoldoende resultaat heeft geboden. De Stichting Topklinische GGz houdt zich sinds 2007 bezig met het bevorderen en faciliteren van deze derdelijns ggz. Zij doet dit o.a. door het toekennen van het TOPGGz keurmerk aan afdelingen die aantoonbaar topklinische en topreferente ggz bieden. Dit moet op langere termijn leiden tot een breder en beter aanbod van gespecialiseerde zorg voor alle doelgroepen binnen de ggz. Hierbij staat het patiëntenperspectief voorop. Omdat er geen formele definitie (1) is heeft de stichting het fenomeen TOPGGz zelf gedefinieerd en geoperationaliseerd middels criteria, in nauwe samenspraak met de relevante samenwerkingspartners uit het veld. Er is echter nog weinig duidelijk over de positionering van derdelijns ggz (2) binnen de ggz en in het bijzonder in vergelijking met de tweedelijns ggz. Ook is er nog weinig zicht op specifieke organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen (3). Het komen tot een adequate positionering van derdelijns ggz ten opzichte van tweedelijns ggz lijkt alleen mogelijk wanneer inzicht is verkregen in definities van derdelijns ggz (topklinische en topreferente zorg) en in specifieke organisatorische kenmerken van afdelingen. Methodologie Het onderzoek heeft als doel inzicht te verkrijgen in definities (1) van derdelijns ggz (topklinische en topreferente ggz), oftewel TOPGGz, en in specifieke organisatorische kenmerken van afdelingen (2) die deze zorg bieden. Met behulp van deze kennis en dit inzicht zal de positionering van derdelijns ggz (3) binnen de ggz en in vergelijking met de tweedelijns ggz onderzocht worden. Het onderzoek werd zowel vanuit de literatuur als de praktijk benaderd. Om inzicht te verkrijgen in definities van derdelijns ggz, is een literatuurstudie uitgevoerd. Daarnaast zijn interviews gehouden met de meest relevante stakeholders om meer diepgaande informatie te verkrijgen. Met behulp van het McKinsey 7S-model werden de organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen in kaart gebracht. Daarnaast is de perceptie van de verschillende stakeholders, gericht op de concepten identiteit, strategie, patiënteninstroom en financiering van TOPGGz geanalyseerd om inzicht te krijgen in de positionering. Resultaten 1. Definitie van derdelijns ggz: Uit de literatuurstudie komt naar voren dat er geen formele definitie, dan wel een wettelijke verankering van derdelijns ggz is. Dit lijkt een adequate positionering en bekostiging van derdelijns ggz in de weg te staan. Ingrediënten om te komen tot een definitie zijn echter volop aanwezig. 2. Organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen: Het blijkt dat de organisatorische kenmerken van afdelingen die derdelijns ggz bieden grotendeels overeenkomen met de afdelings- en instellingscriteria voor het keurmerk TOPGGz. Afdelingen die derdelijns ggz bieden richten zich op patiënten die vanwege hun complexe en/of zeldzame aandoeningen al een eerstelijns of tweedelijnsbehandeling achter de rug hebben met onvoldoende resultaat. Uit de interviews komt naar voren dat binnen afdelingen met een TOPGGz keurmerk gespecialiseerde patiëntenzorg gecombineerd wordt met wetenschappelijk onderzoek. Innovatieve behandelingen worden ontwikkeld, uitgevoerd en onderzocht op effectiviteit. Er werken sterk gemotiveerde en hoog opgeleide professionals die voortdurend kennis overdragen aan collega professionals zowel binnen de eigen afdeling en instelling als naar de tweedelijns ggz. De kwaliteit van de specifieke

5 derdelijns functies en processen is gerelateerd aan het keurmerk TOPGGz. Met andere woorden: het keurmerk TOPGGz kan beschouwd worden als bewijs dat een afdeling voldoet aan deze kwaliteitscriteria. Patiëntenzorg wordt via de DBC systematiek gefinancierd. De meeste activiteiten in het zorgproces worden gekoppeld aan een prijs. Doordat op TOPGGz afdelingen over het algemeen hoger opgeleide professionals werken of professionals met een somatisch medische achtergrond is de kostprijs vaak hoger dan de DBC tarieven. Wetenschappelijk onderzoek en innovatie worden niet gefinancierd via de DBC systematiek. Second opinions kunnen als een DBC met zorgtype second opinion geregistreerd worden. Echter, de financiering van consultatie en advies is vaak een probleem, omdat dit niet als of binnen een DBC geregistreerd kan worden. Onderwijs en opleiding worden bekostigd via het opleidingsfonds. 3. De positionering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz: Uit het onderzoek is naar voren gekomen dat de positionering van derdelijns ggz een aantal kenmerken heeft. Te weten: Derdelijns ggz richt zich op patiënten met complexe en/of zeldzame aandoeningen. Bij deze patiënten is sprake van ernstige aandoeningen met vaak zeer complexe problematiek, zoals ernstige persoonlijkheidsstoornissen, comorbiditeit op As-I, As-II en As-III, vaak veel sociaal maatschappelijke problemen, een lage GAF en problematiek waarbij sprake is van andere complicerende factoren zoals verminderde intellectuele capaciteiten. Daarentegen richt tweedelijns ggz zich op diagnostiek en behandeling van patiënten met veelvoorkomende, vaak enkelvoudige aandoeningen Het TOPGGz keurmerk geeft duidelijk de contouren aan en zorgt voor een duidelijke afbakening van derdelijns ggz. Een van de meest onderscheidende kenmerken van derdelijns ggz is de mate van medische specialisatie en centralisatie van expertise ten opzichte van de tweedelijns ggz. Een ander onderscheidend kenmerk van derdelijns ggz is de combinatie van patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek. Derdelijns ggz is duurder dan tweedelijns ggz. Derdelijns ggz heeft te maken met hogere kosten op het gebied van patiëntenzorg, onderzoek, ontwikkeling en innovatie. De kosten die een afdeling maakt om onderzoek en innovatie te kunnen uitvoeren, zijn niet opgenomen in de DBC tarieven. Dit is ook naar voren gekomen in het Capgemini rapport. De financiering is niet gekoppeld aan het voortbrengen van bewijs voor de effectiviteit en veiligheid van een nieuwe interventie. Wanneer er geen structurele financiering gerealiseerd kan worden, kan dit invloed hebben op het voortbestaan van derdelijns ggz. De (kosten-)effectiviteit en relevantie van derdelijns ggz is niet altijd zichtbaar. Stakeholders geven aan dat er een behoefte is aan transparantie betreffende (kosten-) effectiviteit en kwaliteit en resultaten van behandelingen. Transparantie wil zeggen het kunnen beschikken over de juiste prestatie- en kwaliteitsinformatie op het juiste detailniveau. Het is belangrijk inzichtelijk te maken welke zorg geleverd wordt voor welke prijs en welke patiëntenkenmerken een voorspellende waarde hebben. Conclusie 1. Definitie van derdelijns ggz: Er bestaat geen officiële definitie (wettelijk verankerd) voor derdelijnszorg (topreferente en topklinische zorg), zowel voor wat betreft de ggz als binnen de somatiek. Een goede positionering is naar verwachting pas dan mogelijk als er een formele definitie en kader gecreëerd wordt voor derdelijns ggz. 2. Organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen: De kwaliteit van de organisatorische functies en processen op TOPGGz afdelingen is gerelateerd aan het keurmerk TOPGGz. Het blijkt namelijk dat de organisatorische kenmerken overeenkomen met de afdelings- en instellingscriteria van het keurmerk TOPGGz. Het

6 keurmerk kan beschouwd worden als bewijs dat een afdeling voldoet aan deze kwaliteitscriteria. Aan de hand van het McKinsey 7S-model kan geconcludeerd worden dat: meer inzicht in de (kosten-)effectiviteit, resultaten en kwaliteit van derdelijns ggz gewenst c.q. noodzakelijk is. resultaten op een zo laag mogelijk niveau in de organisatie zichtbaar gemaakt moeten worden. realisatie van structurele financiering van wetenschappelijk onderzoek en innovatie noodzakelijk is, omdat beiden niet gefinancierd worden via de DBC systematiek. 3. De positionering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz: Er kan geconcludeerd worden dat er een aantal belemmeringen zijn om een adequate positionering van derdelijns ggz te bewerkstelligen. Om deze weg te nemen is het noodzakelijk dat: inzicht nodig is in de effecten en resultaten van derdelijns ggz. duidelijk moet worden wat de meerwaarde van derdelijns ggz is, immers dan kan een structurele financiering gerealiseerd worden. Het is dus belangrijk inzichtelijk te maken welke zorg geleverd wordt voor welke prijs en welke patiëntenkenmerken een voorspellende waarde hebben voor het beroep doen op deze derdelijns ggz. Aanbevelingen 1. Er is naar voren gekomen dat wanneer derdelijns ggz zich adequaat wil positioneren het belangrijk is om een wettelijk verankerde definitie te formuleren op basis van een breed draagvlak. Uit de verzamelde data is gepoogd tot een definitie te komen: Derdelijns ggz is zeer specialistische patiëntenzorg in combinatie met wetenschappelijk onderzoek en innovatie bestemd voor patiënten die vanwege hun complexe en/of zeldzame aandoeningen onvoldoende resultaat hadden of zullen hebben van een behandeling in de tweedelijns ggz. 2. Daarnaast is het noodzakelijk de resultaten en effecten van de derdelijns ggz meer inzichtelijk te maken. Data moeten vergelijkbaar zijn met de tweedelijns ggz voor dezelfde doelgroep. Zo kan de meerwaarde van derdelijns ggz in beeld worden gebracht. Als de resultaten in de komende jaren betrouwbaarder en beter vergelijkbaar worden, kunnen trends gesignaleerd worden en kan zodoende aangetoond worden wat de meerwaarde is van derdelijns ggz. 3. De bekostiging van derdelijns ggz zou gerealiseerd kunnen worden door toelating van experimentele DBC`s/specifieke TOPGGz DBC s of een opslag op de DBC-tarieven voor afdelingen die aantoonbaar deze derdelijns ggz aanbieden of voor patiënten waarbij aantoonbaar sprake is van derdelijns problematiek (zorgvraag). Dit zal nog verder uitgewerkt moeten worden. Discussie Het standpunt van de betrokken stakeholders ten aanzien van derdelijns ggz is over het algemeen positief. Stakeholders geven aan dat ze het belangrijk vinden om meer inzicht te krijgen in de resultaten en (kosten-)effectiviteit van derdelijns ggz en de meerwaarde ervan voor de individuele patiënt en voor de gehele ggz. Wanneer TOPGGz inzichtelijk kan maken wat de resultaten en effecten zijn in vergelijking met de kosten en deze data adequaat en op transparante wijze naar buiten brengt dan zullen stakeholders, zoals zorgverzekeraars en de overheid (VWS) naar alle waarschijnlijkheid een goede verankering en positionering op basis

7 van een formele definitie helpen faciliteren. Een positionering op basis van een formeel kader leidt vermoedelijk vanzelf tot een adequate financiering van derdelijns ggz.

8 Abstract Introduction The healthcare system in The Netherlands is organized in different sections. The two main sections are the mental health care system and the somatic health care system. Furthermore the mental health care system is divided in 3 levels. This classification is called echeloning. The provision of care is organized effectively in accordance with a clear profile from mild and general to heavy and specialized disorders. The 3 echelons are: First echelon of mental health care: Patients with mild and general disorders are treated by the general practitioner or the (first echelon) psychologist. Second echelon of mental health care: Patients with mental disorders that are beyond the capacities of the first echelon are referred to the second echelon. The second echelon of mental health care provides diagnostics and treatment concerning common mental disorders. Patient are treated according to multidisciplinary guidelines. These guidelines are based on scientific research, which have proven to be most effective. Third echelon of mental health care: For some patients first and second echelon treatment didn t offer the desired result, because of the fact that these patients suffer from a complex and/or rare mental disorder. Treatment and diagnostics of these patients request a high level of expertise and specialized help. The third echelon functions are top referral and top clinical care: Top referral care is defined as specialized patient care combined with unique diagnostics en treatment of uncommon mental disorders. Top clinical care is defined as patient care combined with scientific research. New methods and techniques are developed in the field of treatment and diagnostics. To stimulate and facilitate top referral and top clinical care a foundation called Stichting Topklinische GGz was established in June To stimulate and facilitate top referral and top clinical care the foundation awards departments with the hallmark TOPGGz, which provide demonstrable top referral and top clinical care. The hallmark guaranties the output of top referral and top clinical care. Twelve criteria were formulated with regard to referrals, diagnostics and second opinions, innovative treatment, scientific research and dissemination of knowledge. In the longer term this must lead to a broad and better offer of specialized care for all target groups within the mental health care system. Because of the fact that there is no formal definition of the third echelon (1) mental health care, the foundation Topklinische GGz defined the phenomenon TOPGGz through a set of criteria. However, the position of TOPGGz (2) within the mental health care and especially the position of third echelon mental health care compared to the second echelon of mental health care is not yet completely clear. Also there is a lack of insight into the specific organizational characteristics of TOPGGz departments (3). Conceptual framework In this research three analytical domains are discussed: The definition of third echelon mental health care (TOPGGz) Specific organizational characteristics of TOPGGz departments The position of third echelon mental health care compared to second echelon of mental health care

9 The first analytical domain of this research is the definition of the third echelon mental health care (top referral and top clinical care). Because of the fact that there is no formal definition of the third echelon mental health care, it is necessary to develop such a definition (top referral and top clinical care). By means of this knowledge and this insight the position of TOPGGz compared to the second echelon mental health care will be examined. Subsequently (the second analytical domain), the specific organizational characteristics of TOPGGz departments are defined. Because there is not sufficient insight into the specific organizational characteristics of TOPGGz departments, it is necessary to obtain better understanding of what the specific characteristics of departments that offer third echelon mental health care are. By means of this knowledge and insight the position of TOPGGz within the mental health care compared to the second echelon mental health care will be examined. A TOPGGz department needs to comply to twelve criteria. An institution with a TOPGGz departments needs to comply to six criteria. To obtain insight into the organizational functions and processes of TOPGGz departments the McKinsey 7S-framework was used. The 7S-model measures the quality of the organizational functions and processes of an organization bases on the framework of seven elements: structure, strategy, systems, skills, style, staff and shared values. The seven elements affect each other. The elements form in combination with each other an effective framework to analyze an organization and its activities. The seven elements should be in balance with each other, in order for an organization to function effectively. Furthermore (the third analytical domain), the position of third echelon mental health care compared to second echelon of mental health care is examined. The acquired insight into the definition of third echelon mental health care and specific organizational characteristics of TOPGGz departments contributed to define an adequate position of third echelon mental health care. Positioning means to choose a position into the perception of stakeholders, in this way one creates an identity in the perception of the stakeholders. The image that different stakeholders have of TOPGGz is supported and colored by personal experiences and perceptions. The Elaboration Likelihood Model of Cacioppo describes how individuals based on knowledge and information adopt an attitude towards a certain situation or organization. Eventually a stakeholder adopts a positive or negative perception towards an organization. The information retrieved from the different perceptions of the involved stakeholders will create a coherent view on the position of third echelon mental health care. Methodology The goal of this research is to obtain insight into the definition (1) of the third echelon mental health care (top referral and top clinical care) and specific organizational characteristics of departments (2) that provide third echelon mental health care. By means of this knowledge and insight the position (3) of third echelon mental health care compared to the second echelon of mental health care will be examined. To obtain insight into the definition of third echelon mental health care (top referral and top clinical care) a desk research was executed. TOPGGz is a new phenomenon in The Netherlands. The foundation Stichting Topklinische GGz is founded in However, not a lot of research concerning TOPGGz has yet been executed. Therefore, little is known about the position of third echelon mental health care within the mental health care and especially compared to the second echelon of mental health care. Also, there is little insight into specific organizational characteristics and there is no formal definition of the third echelon mental health care. Because there is little insight into these aspects qualitative research was executed for exploration. Qualitative research was used to study the different aspects concerning the phenomenon TOPGGz. Qualitative research was carried out by means of semi structured interviews. This method of research results in in-depth information regarding attitudes, opinions and knowledge of stakeholders.

10 A matrix was created to analyze the data and to visualize the results. The related concepts have been categorized. The internal validity of the research is high, because: different resources were used (triangulation) different methods were used interview bias was prohibited by using the same introduction The external validity is the extent to which the results of the research could be generalized to other situations. Within this research the method semi structured interview was used. This method enables to create a perception on TOPGGz. The opinions on TOPGGz exist of different attitudes. To obtain a higher generalizability a maximum random sample survey was realized. Not only stakeholders involved in TOPGGz were interviewed, but also stakeholders involved in top referral and top clinical care within the somatic health care were interviewed. Therefore, the outcome can also be used to position other organizations within the Dutch health care system. Results Definition of third echelon mental health care There is no official definition (legal anchored) of third echelon care in general (mental health care and somatic care). There is also no legal anchored definition of top referral and top clinical care. A couple of parties, like the association Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen, have operationalized a definition on their own and so different definitions exist. These definitions don t contradict. Advantage: If there is no official definition of third echelon care, this offers the possibility to create your own. Disadvantage: The absence of an official definition creates limitations. There is no legislation and there are no rules, because there is no legal anchoring of the definition of third echelon care. The financing of care is based on legislation and rules. Because there is no legal anchoring of the definition of third echelon care, this has consequences for the financing of third echelon care. Organizational characteristics of TOPGGz departments The quality of organizational functions and processes delivered by TOPGGz departments is related to the hallmark TOPGGz, because is was shown that the departments meet the criteria as defined in the Hallmark TOPGGz. The hallmark can be considered as evidence that a department meets these criteria. Furthermore, it appeared that the organizational characteristics correspond with the department- and institution criteria of the hallmark TOPGGz. To map out the specific organizational characteristics of a TOPGGz department the McKinsey 7S-model was used to obtain insight into how TOPGGz departments function. The framework consists of seven elements. Below the core tasks, the financing of TOPGGz departments and the 7 elements will be discussed:

11 Core activities/tasks The core activities/tasks that are performed at a TOPGGz department are: third echelon diagnostics, development of innovative treatments (interventions), scientific research, dissemination of knowledge, education and training, consultation and second opinions. Structure A TOPGGz department has no specific organizational structure. A TOPGGz department has some features that characterize the TOPGGz organizational structure. The features are among others the presence of researchers, development and execution of innovative treatments, involvement or presence of a professor and a collaboration with a university. The composition of the multidisciplinary team depends on the target group. Systems Procedures and protocols are anchored in care programs. In principle multidisciplinary guidelines are used for the treatment of patients. For some patient groups guidelines are not yet developed and for some patients the existing guidelines have not resulted in the desired effect. When guidelines are not present or not effective professionals need to deviate from the multidisciplinary guidelines. So, it is necessary to increase the usefulness of the multidisciplinary guidelines in order to develop new treatments and to execute scientific research. It also appeared that more insight is desired in the (cost)effectiveness, results and quality of TOPGGz. Therefore, insight in the quality, results and (cost)effectiveness of TOPGGz should be provided by means of ROM, CQ index and performance indicators. Strategy The mission of a TOPGGz department is to provide care for patients with complex and/or rare mental disorders en to combine this with scientific research, among others. by means of development of innovative treatments. Innovative treatments have to become evidence based. It is important to anchor scientific research and innovation within the organization of a TOPGGz department. Obtained knowledge has to be disseminated to the first and second echelon of mental health care. Style The management of a TOPGGz department is research minded. Skills: The hallmark TOPGGz represents a certain quality and content of care focused on a specific target group. The focus of a treatment is based on multidisciplinary guidelines. However when guidelines are not available for the target group or when patient does not respond to a treatment professionals need to deviate from the multidisciplinary guidelines. Professionals deviate from the guidelines and an innovative treatment is offered. Shared values: The main focus is patient care. Furthermore, the values competence, open and optimistic are important. Professionals working at a TOPGGz department should be conscious of the fact that they work at a TOPGGz hallmark department and they also need to have the ambition to maintain the department s hallmark.

12 Staff: Professionals have a high level of expertise concerning a specific target group and they also have a lot of research experience. The attitude towards a patient is open and optimistic, because professionals deal with patient that already went through treatment with insufficient result. Financing: Patient care is financed through a diagnose treatment combination (Diagnose Behandel Combinatie (DBC)) system. Most activities in the process of care are linked to a rate. Because of the fact that generally higher educated professionals or professionals with a somatic medical background are working at a TOPGGz department, the costs are higher than the DBC rates provide. Scientific research and innovation are not financed through the DBC system and there is no external funding. Also consultation and advice are not financed through the DBC system. Education and training is financed through a subsidy arrangement by means of a fund for education. The positioning of third echelon mental health care compared with second echelon of mental health care To realize an adequate position of third echelon mental health care in comparison with the second echelon mental health care insight was obtained into the perception of the different stakeholders. To position third echelon mental health care adequately, it appeared that: Third echelon mental health care focuses on patients with complex and/or rare mental disorders. These patients have mental disorders with very complex problems, like sever personality disorders, co- morbidity with As-I, As-II and As-III and problems involving other complicating factors such as insufficient intellectual capacity. On the other hand the second echelon of mental health care focuses on specialized diagnostics, treatment and advice concerning common mental disorders. The hallmark TOPGGz clearly indicates the contours and provides a clear demarcation. The distinctive feature between the second echelon of mental health care and TOPGGz is the extent of medical specialization and centralization of expertise. TOPGGz is a combination of patient care and scientific research. Professionals at a TOPGGz department are constantly involved in scientific research and the development and evaluation of innovative treatments. Third echelon mental health care is more expensive than the second echelon of mental health care. TOPGGz encounters higher costs in patient care, scientific research, development and innovation. The (cost) effectiveness and relevance is not always visible. Stakeholders indicate that there is a demand for transparency concerning (cost) effectiveness and quality of treatments. The costs for scientific research and innovation are not compensated by the DBC rates. The lack of structural financing will influence the continued existence of third echelon mental health care. When the added value of third echelon mental health care is evidenced, structural financing will be easier to achieve. Therefore, it is important to show what kind of care is provided at what costs and which patient characteristics have a predictive value.

13 Conclusion 1. Definition of third echelon mental health care: There is no official definition (legal anchored) for third echelon care in general (mental health care and somatic care). Nor is there is a legally anchored definition of top referral care and top clinical care in general. An adequate positioning of TOPGGz is only possible if a formal definition and frame for third echelon mental health care is adopted. 2. Organizational characteristics of TOPGGz departments: The quality of the organizational functions and processes delivered by TOPGGz departments is related to the hallmark TOPGGz. Furthermore, it appeared that the organizational characteristics meet with the department- and institution criteria of the hallmark TOPGGz. Based on the McKinsey 7S-model can be concluded that: More insight in the (cost)effectiveness, results and quality of TOPGGz care is required Results should become visible at the lowest possible level of the organization of TOPGGz. Structural financing should be realized for scientific research and innovation, as neither of these are financed through the DBC system. 3. The positioning of third echelon mental health care compared with second echelon mental health care: There can be concluded that there are some obstructions to realize an adequate position for third echelon mental health care. To realize an adequate position of third echelon mental health care it is necessary that: More insight is required into the effects and results of third echelon mental health care. The added value of TOPGGz is evinced. Then it will be possible to realize structural financing. Therefore, it is important to show what kind of care is provided at what costs and which patient characteristics have a predictive value. Recommendations: 1. It appeared that when TOPGGz wants to realize an adequate position, it is necessary to formulate a legally anchored definition. Based on the obtained knowledge of this research an attempt was made to formulate a definition: Third echelon mental health care is very specialized patient care in combination with scientific research and innovation intended for patients with complex and/or uncommon disorders who had or will have insufficient outcome concerning treatment. 2. It is necessary to acquire more insight into the results and effects of third echelon mental health care. Data should be comparable with second echelon mental health care departments for the same target group. 3. The financing of third echelon mental health care could be realized by admission of experimental DBC`s /special TOPGGz DBC`s or a raise of the DBC rates.

14 Discussion Most of the concepts could be clarified with help of semi structured interviews, but still some ambiguity was aroused. The internal validation of this research is high, because triangulation was applied. For example the concept financing was discussed by: The ministry of Health: Financing at political level. Zorgverzekeraars Nederland (health insurers): maintain the interests of health insurers. Health insurers finance TOPGGz. TOPGGz department: provide insight into how TOPGGz is financed. The attitude of the involved stakeholders towards TOPGGz in general is positive. Stakeholders indicate that they need more insight into the results and (cost) effectiveness of treatments and the added value of the entire mental health care. To ensure that TOPGGz is anchored within the mental health care, it is necessary that TOPGGz departments collect and disclose results and information about (cost) effectiveness. When TOPGGz produces insight into the benefits compared to the costs and when the data about (cost) effectiveness is disclosed adequately and transparently, stakeholders (e.g. health insurers and the government) probably will help to anchor TOPGGz accurate within the mental health care and to facilitate a structural financing system for TOPGGz.

15 Afkortingenlijst CQI DBC DSM-IV GAF-score ggz IGZ LPGGz NFU NVvP NZa ROM STZ TOPGGz UMC VWS WMBV ZN Consumer Quality Index Diagnose Behandel Combinatie Diagnostic and Statistical manual of Disorders Global Assessment of Functioning Geestelijke gezondheidszorg Inspectie van de Gezondheidszorg Landelijk Platform Geestelijke Gezondheidszorg Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie Nederlandse Zorgautoriteit Routine Outcome Measurement Vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen Combinatie van topreferente en topklinische zorg Universitair Medisch Centrum Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wet Medisch Bijzondere Verrichtingen Zorgverzekeraars Nederland

16 Inhoudsopgave Introductie 1.1 Achtergrondinformatie Probleem definitie Onderzoeksdoelstelling Leeswijzer rapport... 5 Conceptueel model 2.1 Definitie van derdelijns ggz Specifieke organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen Positionering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz Stakeholderskaart Onderzoeksvragen en studievragen 3.1 Hoofdvraag Studievragen Methodologie 4.1 Literatuuronderzoek design Interview design Data analyse Data validatie Resultaten Definitie van derdelijns ggz 5.1 Definitie van derdelijns zorg Definitie van topreferente en topklinische zorg Samenvatting Organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen 6.1 Kerntaken van een TOPGGz afdeling Structuur van een TOPGGz afdeling Systemen binnen een TOPGGz afdeling Managementstijl binnen een TOPGGz afdeling Significante waarden binnen een TOPGGz afdeling Sleutelvaardigheden binnen een TOPGGz afdeling... 27

17 6.7 Strategie van een TOPGGz afdeling op het gebied van patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek Staf (professionals) Financiering van een TOPGGz afdeling Financiering van patiëntenzorg Wetenschappelijk onderzoek en innovatie Opleiding en onderwijs Opleiding en onderwijs Samenvatting Positionering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz 7.1 Identiteit van derdelijns ggz Strategie van derdelijns ggz Derdelijns ggz patiënteninstroom Financiering van derdelijns ggz Samenvatting Conclusie en aanbevelingen 8.1 Definitie van derdelijns ggz De organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen De positionering van derdelijns ggz in vergelijking met tweedelijns ggz Aanbevelingen Discussie 9.1 Methoden discussie Resultaten discussie Nawoord Referenties Bijlagenlijst I. Criteria voor het keurmerk TOPGGz afdeling II. Omschrijving organisatie III. Interview protocol ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport IV. Resultaten matrix: definitie van derdelijns zorg... 56

18 Introductie In het kader van de master Management, policy analysis and entrepreneurship in the health and life sciences aan de Vrije Universiteit van Amsterdam is het huidige onderzoek in de vorm van een stage uitgevoerd. De stage vond plaats binnen de Stichting Topklinische GGz onder de begeleiding van drs. Ellen Mogendorff en prof. dr. Willem van Tilburg. Tijdens deze stage is onderzoek gedaan naar de positionering van derdelijns ggz (topklinische en topreferente ggz), oftewel TOPGGz, binnen de ggz en in het bijzonder met de tweedelijns ggz. Omdat er geen formele definitie van derdelijns ggz is, heeft de stichting het fenomeen TOPGGz zelf gedefinieerd en geoperationaliseerd. Er is echter nog weinig duidelijk over de positionering van derdelijns ggz binnen de ggz en in het bijzonder in vergelijking met de tweedelijns ggz. Ook is er nog weinig zicht op specifieke organisatorische kenmerken van TOPGGz afdelingen. Het onderzoek heeft als doel om inzicht te verkrijgen in definities van derdelijns ggz (topklinische en topreferente derdelijns ggz) en in specifieke organisatorische kenmerken van afdelingen die deze zorg bieden. Met behulp van deze kennis en dit inzicht zal de positionering van derdelijns ggz binnen de ggz en in vergelijking met de tweedelijns ggz onderzocht worden. Dit onderzoek werd zowel vanuit de literatuur als de praktijk benaderd. Met behulp van literatuuronderzoek en het interviewen van verschillende betrokken stakeholders wordt de positionering van derdelijns ggz in kaart gebracht. Dit moet leiden tot het doen van aanbevelingen om te komen tot een adequate positionering van derdelijns ggz in Nederland. 1.1 achtergrondinformatie De gezondheidszorg bestaat uit verschillende branches. Twee van die branches die ter sprake komen in deze studie zijn somatische gezondheidszorg (somatiek) en geestelijke gezondheidszorg (ggz). Somatiek is gedefinieerd als de lichamelijke gezondheidszorg die zich richt op lichamelijke aandoeningen en beperkingen zoals hartproblemen of diabetes. Geestelijke gezondheidszorg is gedefinieerd als de wetenschap die zich bezighoudt met de psychische gezondheid van de mens (Tonnear, 1999). In Nederland is de gezondheidszorg in 3 niveaus ingedeeld, namelijk eerstelijns, tweedelijns en derdelijns zorg (zie figuur 1). Figuur 1 : Stepped care leidt tot de 3 volgende niveau`s: eerste lijn, tweede lijn en derde lijn (TOPGGz 1, 2010). 1

19 Deze indeling heet ook wel echelonnering (Maeseneer, 1999). Het begrip echelonnering kwam naar voren in de structuurnota Gezondheidszorg. De Structuurnota Gezondheidszorg van staatssecretaris Hendriks in 1974 zorgde voor een proces van vernieuwing en uitbreiding van de gezondheidszorg. Zo zou een meer gedifferentieerd, rijker en gevarieerder aanbod aan zorgvoorzieningen moeten ontstaan (Grinten, 1990). Echelonnering van de gezondheidszorg betekent de implementatie van een trapsgewijze toegang tot gezondheidszorg. Bij echelonnering staat centraal dat zoveel mogelijk zorg in de eerste echelon wordt aangeboden (Muller, 2001). Het is van belang om de taken en verantwoordelijkheden voor de echelons goed te onderscheiden. De implementatie van echelonnering zorgt ervoor dat de gezondheidszorg zo georganiseerd wordt, dat aan de volgende drie principes wordt voldaan (Boot, 2005 en Landelijke Stuurgroep/Trimbosinstituut, ): Structuur Specificiteit Functionaliteit In het zorgaanbod wordt onderscheid gemaakt tussen een eerste lijn, die ondersteund wordt door een gespecialiseerd niveau of tweede lijn, en deze wordt ondersteund door een supergespecialiseerd niveau of derde lijn. De toegang tot de gezondheidszorg wordt gereguleerd binnen een piramidaal systeem volgens de principes van complementariteit van de verschillende echelons en dienstverlening op het meest aangewezen niveau. Aan elk van de echelons worden taken betreffende zorgverlening toegewezen. De taken van elk van de echelons worden duidelijk omschreven in functie op vereiste graad van deskundigheid en kwaliteit, integratie van zorg en toegankelijkheid van de gebruiker. Het geheel van regelingen, o.a. de toegang tot de zorg en het verstrekken van zorg moet het functioneel gebruik van de verschillende voorzieningen ondersteunen. De 3 echelons waarin de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg (ggz) is ingedeeld zijn: Eerstelijns ggz: Binnen de eerstelijns ggz (generalistische ggz) worden veel patiënten met psychische klachten behandeld door de huisarts of een eerstelijns psycholoog (Emmen, 2009; Hutschemaekers, 2006). Eerstelijns ggz bestaat uit alle nietgespecialiseerde, vrij toegankelijke voorzieningen in de gezondheidszorg. Professionals werkzaam in de eerstelijns ggz zijn opgeleid om diagnostiek en kortdurende behandelingen uit te voeren voor het grootste deel van de klachten die patiënten hebben (Altrecht, Lentis en Parnassia Groep, 2007). Tweedelijns ggz: Wanneer een behandeling in de eerstelijns ggz geen uitkomst biedt, wordt de patiënt doorverwezen naar de tweedelijns ggz oftewel specialistische ggz. Een doorverwijzing van de huisarts is een voorwaarde voor toegang tot andere professionals binnen de tweedelijns ggz (Maeseneer, 1999). De tweedelijns ggz wordt gevormd door gespecialiseerde professionals of een ggz-instelling. Specialistische ggz richt zich met name op diagnostiek en effectieve behandeling (op basis van multidisciplinaire richtlijnen) van de belangrijkste psychiatrische stoornissen (Altrecht, Lentis en Parnassia Groep, 2007). Een behandeling wordt uitgevoerd volgens multidisciplinaire richtlijnen. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek waarvan is aangetoond dat dit het meest effectief is (Andel, 1996). Derdelijns ggz: Voor sommige patiënten binnen de ggz biedt de eerste- en tweedelijns behandeling geen uitkomst, omdat deze patiënten complexe en/of zeldzame psychiatrische stoornissen hebben (Mogendorff, ). Patiënten met een ingewikkelde combinatie van twee of meer psychische aandoeningen, met een psychische aandoening in combinatie met somatische problematiek, of met een zeldzame stoornis worden door verwezen naar derdelijns ggz. Behandeling en diagnostiek van deze patiënten vraagt een hoge mate van expertise en specialisme, omdat de stoornissen van deze patiënten heel complex en zeldzaam zijn en deze patiënten kunnen nergens anders behandeld worden 2

20 (Altrecht, Lentis en Parnassia Groep, 2007). Voor een groot aantal patiënten bieden de richtlijnen onvoldoende uitkomst. Professionals binnen derdelijns ggz moeten voorbij de multidisciplinaire richtlijnen. Het is noodzakelijk om de bruikbaarheid van de richtlijnen te vergroten en nieuwe behandelingen te ontwikkelen en onderzoeken voor patiënten bij wie de multidisciplinaire richtlijn geen uitkomst biedt (Mogendorff 1, 2010). De volgorde in zorg die hier zojuist beschreven is, wordt ook wel stepped care genoemd (Bower, 2006). In figuur 1 is te zien hoe stepped care is opgebouwd (TOPGGz 1, 2010). De eenvoudigste behandeling wordt eerst toegepast in de eerstelijns ggz en pas als die behandeling niet werkt, wordt een zwaardere behandeling toegepast (Bower, 2006). In figuur 1 is ook een stippellijn waarneembaar. Dit betekent dat patiënten met een zeldzame aandoening in de eerste lijn direct kunnen worden doorverwezen naar derdelijns ggz. De derdelijns functies zijn topreferente en topklinische patiëntenzorg: De derdelijns topreferente functie wordt omschreven als zeer specialistische patiëntenzorg die gecombineerd wordt met bijzondere diagnostiek en behandeling van zeldzame aandoeningen, waarvoor geen doorverwijzing meer mogelijk is (NFU, 2007). De derdelijns topklinische functie wordt omschreven als een combinatie van patiëntenzorg met toegepast wetenschappelijk onderzoek en opleiding. Binnen de topklinische zorg worden nieuwe methoden en technieken ontwikkeld op het gebied van behandeling en diagnostiek (De Viersprong, 2007). Deze studie richt zich op derdelijns ggz. Zoals eerder vermeld kunnen de meeste patiënten met psychiatrische aandoeningen in Nederland behandeld worden door de huisarts of door een ggz- instelling. Een klein percentage echter heeft uiterst gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg nodig. Ook wel topreferente en topklinische geestelijke gezondheidszorg (TOPGGz) genoemd ( TOPGGz 1, 2010; Mogendorff 2, 2010). TOPGGz, wat is het? Met TOPGGz wordt een combinatie van topklinische en topreferente geestelijke gezondheidszorg bedoeld. TOPGGz vergt veel deskundigheid en moet voldoen aan hoogwaardige kwaliteitscriteria. Om TOPGGz te bevorderen en te faciliteren is in juni 2007 de Stichting Topklinische GGz opgericht. De stichting is opgezet op initiatief van een aantal ggz-instellingen genaamd Altrecht, Lentis, de Parnassia Bavo Groep, Rivierduinen en De Viersprong (TOPGGz 1, 2010). Hierbij staat het patiëntenperspectief voorop (Dijk, 2010). Het doel van de Stichting Topklinische GGz is het bevorderen en faciliteren van topklinische en topreferente zorg binnen de ggz voor patiënten die in de eerste- en tweedelijn niet geholpen kunnen worden. Dit zou moeten leiden tot een breder en beter aanbod van topklinische en topreferente geestelijke gezondheidszorg voor alle doelgroepen binnen de ggz, zodat elke derdelijns patiënt terecht kan bij een gespecialiseerde afdeling (TOPGGz 1, 2010; Mogendorff, 2008). Om voor overheden, zorgverzekeraars, verwijzers en patiënten een geloofwaardige partner te kunnen zijn, heeft de Stichting Topklinische GGz het keurmerk TOPGGz ontwikkeld, zie figuur 2. Dit keurmerk is het bewijs dat een afdeling voldoet aan 12 hoogwaardige kwaliteitscriteria. De instelling waar de afdeling onder valt dient aan 6 Figuur 2: keurmerk TOPGGz instellingscriteria te voldoen, zie bijlage I (TOPGGz 3, 2010). De 6 instellingscriteria stellen voorwaarden aan de ondersteunde functie van de instelling ten 3