KRONIEK. Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht Mr. H.M. den Herder & mr. O.S. Nijveld

Transcriptie

1 KRONIEK Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht Mr. H.M. den Herder & mr. O.S. Nijveld 1 Inleiding In deze kroniek bespreken wij de jurisprudentie op het gebied van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in de periode van 1 april 2010 tot en met 1 juli Met deze kroniek beogen wij een zo goed en gevarieerd mogelijk overzicht te geven van de ontwikkelingen op het gebied van het zorgverzekeringsrecht. Bij de selectie van de uitspraken hebben wij ons in beginsel laten leiden door de onderwerpen die volgens de wet- en regelgeving vallen binnen het bestek van deze kroniek. Wij hebben ervoor gekozen een aantal onderwerpen meer uitgebreid te bespreken. Bij die keuze hebben wij aansluiting proberen te zoeken bij de interesse van een zo breed mogelijke groep lezers. In het eerste deel van de kroniek komt de jurisprudentie die is gepubliceerd op het gebied van de Zvw aan de orde. Daarbij gaan wij achtereenvolgens in op de inhoud van de zorgverzekering (par. 2.1), de zorgverzekeraars en de vereveningsbijdrage (par. 2.2), de zorginkoop (par. 2.3) en de taken en bevoegdheden van het College voor zorgverzekeringen (Cvz) (par. 2.4). In het tweede deel staan de op het gebied van de AWBZ gewezen uitspraken centraal. Daarbij bespreken wij de kring der verzekerden (par. 3.1) en de aanspraken (par. 3.2). In het laatste deel van de kroniek behandelen wij een overkoepelend thema: de afbakeningsproblematiek tussen de Zvw en de AWBZ. 2 Zorgverzekeringswet 2.1 De inhoud van de zorgverzekering De verzekerde prestaties Stand van de wetenschap en praktijk Enkele procedures over de inhoud en omvang van geneeskundige zorg leidden tot relevante uitspraken over het criterium de stand van de wetenschap en praktijk. 2 Dit criterium dient ertoe de verzekerde zorg nader te preciseren. Aan het criterium is voldaan als de behandeling door de internationale beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden wordt gerekend. Daarbij is niet alleen de stand van de wetenschap, maar ook de mate van acceptatie in de praktijk van belang. In een procedure over de vergoeding van een tweede cochleair implantaat bij kinderen, stond volgens het Cvz vast dat er nog onvoldoende evidence beschikbaar was voor het aannemen van een meerwaarde van een tweede cochleair implantaat, ( ) zodat deze behandeling niet als een verzekerde prestatie is te beschouwen. 3 Toch bleek het AMC al vijf jaar een tweede cochleair implantaat te plaatsen bij kinderen, die bij het AMC het eerste implantaat hadden laten plaatsen, zonder daarvoor kosten in rekening te brengen. De Geschillencommissie meende dat de redelijkheid en billijkheid gelet op die omstandigheden meebrachten dat de zorgverzekeraar toch tot vergoeding van het tweede cochleair implantaat moest overgaan voor een bepaalde, door de Geschillencommissie afgebakende groep patiënten. Opmerkelijk is dat de Geschillencommissie zich in zijn oordeel niet alleen beperkte tot het geval in kwestie, maar een algemene regel formuleerde. Die algemene regel is overigens in een andere zaak alweer toegepast en leidde daarin tot de conclusie dat de verzekerde niet aan de criteria voldeed, zodat geen grond bestond om af te wijken van de in de verzekeringsvoorwaarden opgenomen eis dat een medisch specialistische behandeling conform de stand van de wetenschap en de praktijk moet zijn, wil deze worden aangemerkt als een verzekerde prestatie. 4 In een geschil over de vergoeding van behandeling van rugklachten met de zogenoemde MIR-methode 5 oordeelde de Rechtbank Den Haag dat de mening van een door de verzekerde aangehaalde orthopedisch chirurg niet zodanig gezaghebbend was dat op basis daarvan en in weerwil van een advies van het Cvz kon worden gezegd dat de behandeling gebruikelijke zorg is. 6 De omstandigheid dat verzekeraars in de Verenigde Staten en Duitsland een bepaalde behandeling wél vergoeden, staat er niet aan in de weg dat een Nederlandse zorgverzekeraar vergoeding afwijst op de grond dat de Hedwig den Herder en Olga Nijveld zijn beiden werkzaam als advocaat in de sectie Gezondheidszorg bij Pels Rijcken & Droogleever Fortuijn advocaten en notarissen te Den Haag. 1 Zie voor het vorige overzicht J. Hallie, Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht, TvGR 2010, p Ook wel aangeduid met de term 'gebruikelijkheidscriterium' (NvT bij art. 12 Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering, Stb. 1999, 272, p. 10). 3 SKGZ 9 juni 2010, RZA 2010/91 (m.nt. De Groot). 4 SKGZ 2 februari 2011, nr Minimaal invasieve benadering van wervelkanaalstenose, een methode waarbij stenose wordt verwijderd. 6 Rb. Den Haag 13 april 2011, LJN BQ

2 behandeling niet behoort tot de stand van de wetenschap en de praktijk. 7 De Verenigde Staten en Duitsland hebben immers geen zorgstelsels die identiek zijn aan het Nederlandse zorgstelsel. In een kort geding over vergoeding van de kosten van behandeling van clusterhoofdpijn met occipitale neurostimulatie (ONS) kon, bij gebreke van een Cvz-standpunt, niet worden vastgesteld of de behandeling voldeed aan de stand van de wetenschap en de praktijk. 8 De verzekerde leed aan een gruwelijke vorm van hoofdpijn en was resistent tegen de meeste medicijnen hiertegen. Onder die omstandigheden oordeelde de voorzieningenrechter dat de uitkomst van een onderzoek door het Cvz niet kon worden afgewacht en dat de zorgverzekeraar bij wijze van voorlopige maatregel de kosten van ONS moest vergoeden. Indicatievereiste In de zorgverzekering wordt onderscheid gemaakt tussen verzekerde prestaties en indicatie. Om recht op (vergoeding van) zorg te hebben, heeft een verzekerde beide nodig. Artikel 2.1 lid 3 Besluit zorgverzekering bepaalt dat een verzekerde op een vorm van zorg slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. De Centrale Raad van Beroep heeft zich in een uitspraak van 16 juni 2010 uitgelaten over het indicatievereiste. 9 Onder verwijzing naar dit vereiste had zorgverzekeraar CZ aan de hand van oogheelkundige criteria beslist dat appellant geen indicatie had voor een lensimplantatie, omdat een extra stevige bril een goed alternatief kon zijn. De Centrale Raad bepaalt dat de rechtsgevolgen van dit besluit in stand moeten blijven en overweegt daarbij dat een nagenoeg onbreekbare bril een adequate voorziening is die 226 kost, terwijl een lensimplantatie neerkomt op per oog. De verzekerde is daarom niet redelijkerwijs aangewezen op een lensimplantatie. Farmaceutische zorg Farmaceutische zorg omvat de terhandstelling door apothekers van geneesmiddelen die zowel bij ministeriële regeling als door de zorgverzekeraar zijn aangewezen. De ministeriële regeling waarop hier wordt gedoeld, is de Regeling zorgverzekering. Deze verwijst in artikel 2.5 lid 1 voor de aangewezen geneesmiddelen naar bijlage 1 bij die regeling. Onderling vervangbare geneesmiddelen worden op bijlage 1A geplaatst; geneesmiddelen die niet onderling vervangbaar zijn, worden op bijlage 1B geplaatst. 10 Zie voor een voorbeeld over de toetsing van de onderlinge vervangbaarheid Hof Den Haag 22 februari De aanwijzingsbevoegdheid die de minister op grond van Regeling zorgverzekering heeft, vormde onderwerp van discussie in twee zaken waarover de Voorzieningenrechter Rechtbank Den Haag zich boog. De op bijlage 1A geplaatste geneesmiddelen worden door de minister zoveel mogelijk ingedeeld in groepen van onderling vervangbare geneesmiddelen (clusters). Voor ieder cluster geldt een vergoedingslimiet. Menogon is al een aantal jaar niet meer op de markt beschikbaar. Omdat de prijs van Menogon leidend is geweest bij de berekening van de vergoedingslimiet, is er in het betreffende cluster geen middel zonder bijbetaling beschikbaar. De minister acht dit in strijd met de doelstelling van het systeem en heeft daarom aangekondigd het middel van de bijlage bij de regeling te willen schrappen. De voorzieningenrechter oordeelt dat de Regeling zorgverzekering geen bevoegdheid geeft tot het schrappen van het middel uit de bijlage. 12 Omdat er sprake is van marktverstorend gedrag, heeft de minister echter wel de bevoegdheid om de vergoedingslimiet opnieuw te berekenen zonder dat de prijs van Menogon wordt betrokken. 13 De aanwijzing door de zorgverzekeraar geschiedt zodanig dat van alle werkzame stoffen die voorkomen in de bij ministeriële regeling aangewezen geneesmiddelen ten minste één geneesmiddel voor de verzekerde beschikbaar is, zie artikel 2.8 lid 3 Besluit zorgverzekering. Zorgverzekeraars waaronder Menzis en UVIT wijzen de geneesmiddelen aan door middel van het voeren van het preferentiebeleid. De wettelijke regeling brengt mee dat de zorgverzekeraar een grote mate van vrijheid heeft bij het bepalen welke producten per werkzame stof als preferent geneesmiddel worden aangewezen. Deze vrijheid betreft zowel de procedure die de zorgverzekeraar volgt om tot aanwijzing over te gaan als de criteria die hij bij de aanwijzing worden gehanteerd. De procedurele vrijheid is in zoverre beperkt dat wanneer een verzekeraar vergunninghouders van geneesmiddelen uitnodigt een prijsaanbod te doen op grond van het door hem bekendgemaakte preferentiebeleid, tussen de verzekeraar en de vergunninghouders een precontractuele verhouding ontstaat die mede wordt bepaald 7 Rb. Utrecht 22 december 2010, LJN BO Vzr. Rb. Arnhem 1 november 2010, LJN BO4444, GJ 2011/15. 9 CRvB 16 juni 2010, LJN BN0783. Deze uitspraak is gewezen onder de Ziekenfondswet. Het indicatievereiste was ook opgenomen in het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering. Anders dan in het Besluit zorgverzekering waren daar echter aan het criterium uitdrukkelijk de woorden uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening toegevoegd. 10 Dit onderscheid is van belang voor de vergoeding van de geneesmiddelen. Geneesmiddelen die niet onderling vervangbaar zijn, worden volledig vergoed. Onderling vervangbare geneesmiddelen worden vergoed tot het bedrag van de vergoedingslimiet, zie volgende alinea. 11 Hof Den Haag 22 februari 2011, LJN BP6002, RZA 2011, Vzr. Rb. Den Haag 14 december 2010, LJN BO9275, RZA 2011, 28, JGR 2011, 4 (m.nt. De Best). 13 Vzr. Rb. Den Haag 22 april 2011, LJN BQ

3 door maatstaven van redelijkheid en billijkheid. Daarnaast moet de verzekeraar handelen zoals volgens ongeschreven recht in het maatschappelijk verkeer betaamt. In concreto leidt dit ertoe dat vergunninghouders een termijn van minimaal veertien dagen moet worden gegund om een prijsopgave te kunnen doen. 14 Een vergunninghouder komt in ieder geval alleen een beroep toe op de onzorgvuldigheid van het handelen van de verzekeraar indien hij (ook) vanwege dit handelen niet heeft ingeschreven. 15 In 2010 heeft de Voorzieningenrechter Rechtbank Arnhem de strekking van artikel 2.8 Besluit zorgverzekering nader geconcretiseerd. 16 Uit de uitspraak blijkt dat dit artikel (en het besluit in algemene zin) in het bijzonder ziet op de belangen van de verzekerden en de zorgverzekeraars en in mindere mate op die van de zorgaanbieders. Het artikel strekt in ieder geval niet ter bescherming van de commerciële belangen van producenten van geneesmiddelen. Wegens het ontbreken van relativiteit worden de vorderingen van de farmaceuten tot het opleggen van een verbod aan UVIT uitvoering te geven aan de aanwijzing van geneesmiddelen met de werkzame stoffen salbutamol, formoterol en budesonide afgewezen Zorgplicht In een aantal uitspraken is de zorgplicht van artikel 11 Zvw nader afgebakend. De zorgplicht (een naturaverplichting) brengt mee dat de zorgverzekeraar is gehouden ervoor te zorgen dat behandeling van een patiënt met een (duur) geneesmiddel in een ziekenhuis of kliniek kan plaatsvinden. 17 De zorgplicht van een zorgverzekeraar strekt echter niet zo ver dat hij voor een agressieve patiënt moet zorgen voor een eigen huisarts in de nabije omgeving. Door zich ertoe in te spannen dat de patiënt voor niet-acute zorg bij een huisartsenpost terecht kan, voldoet de zorgverzekeraar in een dergelijk geval aan zijn zorgplicht. 18 De zorgplicht van een zorgverzekeraar strekt ook niet zo ver, dat de zorgverzekeraar die de vergoeding van zorg in het buitenland heeft geweigerd, zich uit eigen beweging moet wenden tot de verzekerde om met hem alternatieven te bespreken Zorg in het buitenland Een zorgverzekeraar die het plaatsen van een discusprothese in een kliniek in Duitsland toetst aan het gebruikelijkheidscriterium en daarbij naast de Nederlandse óók de internationale medische wetenschap betrekt door te zoeken in internationale medisch-wetenschappelijke databases zoals Medline, handelt in lijn met de rechtspraak van het Hof van Justitie van de Europese Unie (Smits/VGZ en Peerbooms/CZ). 20 Komt de zorgverzekeraar tot de conclusie dat er geen sprake is van gebruikelijke zorg (maar van experimentele zorg), dan zal de verzekerde in een procedure zelf voor de dag moeten komen met medisch-wetenschappelijke publicaties die het tegendeel bewijzen. 21 In een geschil over de vergoeding van kosten van een niertransplantatie in Pakistan stelde de Geschillencommissie de verzekerde in het gelijk omdat sprake was van een verzekerde prestatie (niertransplantatie) waarvoor de verzekerde een indicatie had. 22 De zorgverzekeraar had zich op het standpunt gesteld dat er orgaanhandel had plaatsgevonden, omdat de donor een vergoeding had ontvangen voor zijn nier. De Geschillencommissie veegde dat argument van tafel omdat de operatie in Pakistan legaal was en in Nederland nog geen aparte regeling voor orgaantransplantaties in het buitenland bestond. De Geschillencommissie oordeelde in een geschil over de vergoeding van TACE-behandelingen en LITTbehandelingen (behandeling van uitzaaiingen van een tumor) in Duitsland dat de vraag of sprake is van zorg conform de stand van de wetenschap en praktijk en de vraag of sprake is van een indicatie, in het midden kan blijven als de zorgverzekeraar machtigingen voor die zorg heeft afgegeven. 23 Met betrekking tot de vergoeding achtte de Geschillencommissie het juist dat de zorgverzekeraar per TACE-behandeling het DBC-tarief had vergoed. De Geschillencommissie oordeelde dat het DBC-tarief geldt als het tarief dat in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten. 24 De Geschillencommissie hechtte kennelijk geen belang aan de vraag of op de zorgverzekeraar enige verplichting rustte op grond van de naturaverzekering, de vraag of de verzekerde de behandeling bij een gecontracteerde zorgaanbieder kon verkrijgen en in het verlengde daarvan de vraag of de gehanteerde DBC wel passend is te achten Premie 14 Vzr. Rb. Arnhem 30 juni 2010, LJN BN1429, RZA 2010, 117, JGR 2010, 33 (m.nt. Lisman). 15 Vzr. Rb. Arnhem 17 december 2010, LJN YG0613, GJ 2011/3 (m.nt. Den Hollander). 16 Vzr. Rb. Arnhem 17 december 2010, LJN YG0613, GJ 2011/3 (m.nt. Den Hollander). 17 Vzr. Rb. Arnhem 28 december 2010, LJN BP1806, GJ 2011/40, JGR 2011, 1 (m.nt. Lisman); Hof Arnhem heeft de uitspraak van de rechtbank overigens vernietigd, maar geen oordeel gegeven over de zorgplicht, zie Hof Arnhem 24 mei 2011, LJN BQ Hof Leeuwarden 25 januari 2011, LJN BP7317, RZA 2011, Rb. Den Haag 13 oktober 2010, LJN BO0436, GJ 2011/ Hof Den Bosch 22 maart 2011, LJN BP9020 en BP Rb. Middelburg 4 augustus 2010, LJN BP5689; CRvB 15 september 2010, LJN BN7856, RZA 2011, SKGZ 2 december 2009, GJ 2010/49 (m.nt. De Groot). 23 SKGZ 10 maart 2010, GJ 2010/108 (m.nt. De Groot). 24 Art lid 2 aanhef en onder b Besluit zorgverzekering. 3

4 Sinds juli 2009 heeft het Cvz de mogelijkheid om in geval van wanbetaling de premierelatie van de zorgverzekeraar over te nemen (art. 18d Zvw). Daarbij heft het Cvz een hogere, bestuursrechtelijke premie en houdt die in op de inkomensbronnen van de verzekeringnemer. In twee uitspraken van de Voorzieningenrechter Rechtbank Amsterdam stonden twee besluiten van het Cvz tot oplegging van een dergelijke premie ter discussie. 25 De verzekerden hebben tegen deze besluiten bezwaar gemaakt en een verzoek tot voorlopige voorziening ingediend. Omdat het besluit van het Cvz tot oplegging van de premie is geplaatst op de negatieve lijst bij de Algemene wet bestuursrecht (Awb), zijn de bezwaren niet-ontvankelijk. De voorzieningenrechter kan zich daarom niet over de oplegging uitlaten. Alleen de wijze van invordering kan bij de bestuursrechter ter discussie worden gesteld Eigen risico Enkele geschillen tussen zorgverzekeraar en verzekerde over de bepaling van het eigen risico leidden in deze kroniekperiode tot jurisprudentie. 26 Over het recht op compensatie (uitkering) van het eigen risico op grond van artikel 118a Zvw verscheen veel rechtspraak. 27 Recht op compensatie bestaat kort gezegd als de verzekerde twee opeenvolgende jaren in een FKG (Farmaceutische Kostengroep) is ingedeeld of zonder onderbreking van meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling verblijft. Een verzekerde moet in een FKG worden ingedeeld als aan hem in één jaar meer dan 180 standaarddagdoseringen (DDD s) van een geneesmiddel zijn afgeleverd. Bij de beoordeling van de aanvraag tot compensatie moet worden gekeken naar de hoeveelheid DDD s in elk jaar afzonderlijk, niet naar het gemiddelde van beide jaren. 28 Niet het gebruik maar de feitelijke aflevering, blijkende uit gegevens van de apotheek, moet door het Centraal Administratiekantoor worden aangelegd als maatstaf bij de beoordeling Zorgverzekeraars Vereveningsbijdrage Op grond van artikel 32 Zvw ontvangt de zorgverzekeraar voor ieder jaar dat hij verzekeringen aanbiedt en uitvoert van het Cvz een bijdrage: de zogenaamde vereveningsbijdrage. 30 Achtergrond hiervan is dat zorgverzekeraars compensatie wordt geboden voor de verplichtingen die zij ter behartiging van publieke belangen op grond van de wet hebben (zoals de acceptatieplicht). Deze compensatie zorgt ervoor dat de uitgangspositie van zorgverzekeraars zoveel mogelijk gelijk is. Concurrentie op doelmatigheid en kwaliteit wordt hiermee bevorderd. De verdeling van de bijdrage wordt berekend met behulp van een risicomodel. Op basis van een aantal verzekerdenkenmerken wordt een indicatie gegeven van de verwachte schadelast. Naast de vereveningsbijdrage bestaan er ook ex post compensatiemechanismen. De mechanismen zijn nacalculatie (naar aanleiding van de mogelijkheid van zorgverzekeraars om de hoogte van de kosten te beïnvloeden), generieke verevening (correctie onvolkomenheden verdeelmodel) en hogekostencompensatie (verrekening kosten individuele verzekerde boven drempelbedrag). Agis stelde in ABRvS 23 februari onder meer de rechtmatigheid van de uitwerking van de vereveningssystematiek in het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering aan de orde. Door het grote aantal voormalig ziekenfondsverzekerden is de schadelast van Agis bovengemiddeld groot. Dit wordt, zo stelt Agis, onvoldoende gecompenseerd door het besluit en de regeling, waardoor het level playing field wordt verstoord. De Afdeling overweegt dat de wetgever met het vereveningssysteem niet heeft beoogd de daadwerkelijke schadelast van de verzekeraars te compenseren. Aan de hand van de verzekerdenkenmerken wordt immers een inschatting gegeven van de verwachte schadelast. Dit geldt eveneens voor het ex post correctiemechanisme. De Afdeling komt daarom tot de conclusie dat het besluit en de regeling niet in strijd zijn met de Zvw Zorginkoop Met de invoering van de Zvw is beoogd marktwerking te introduceren op onder meer de zorginkoopmarkt, waarbij zorgaanbieders dingen om de gunsten van de verzekeraars. De verzekeraar sluit een overeenkomst met 25 Rb. Amsterdam 24 juni 2010, LJN BN2941 en LJN BN2945, RZA 2010, Rb. Roermond 20 juli 2010, LJN BN2322; SKGZ 19 mei 2010, RZA 2010, CRvB 9 november 2010, LJN BO3788; CRvB 9 november 2010, LJN BO3785; CRvB 19 oktober 2010, LJN BN9985, USZ 2010, 390, RZA 2011, 5; CRvB 29 december 2010, LJN BO9364; CRvB 29 december 2010, LJN BO9367; CRvB 22 december 2010, LJN BO9366; CRvB 22 december 2010, LJN BO9882; CRvB 28 december 2010, LJN BP CRvB 29 december 2010, LJN BO9365; CRvB 11 mei 2011, LJN BQ CRvB 9 november 2010, LJN BO3791, USZ 2011, 76, RZA 2011, 2, RSV 2011, 19; CRvB 15 december 2010, LJN BO De systematiek van de verevening is nader uitgewerkt in het Besluit zorgverzekering (art. 3.1 e.v.) en de Regeling zorgverzekering (art. 3.1 e.v.). 31 ABRvS 23 februari 2011, LJN BP Zie in vergelijkbare zin ABRvS 2 februari 2011, LJN BP2816, RZA 2011, 27. 4

5 zorgaanbieders die de beste zorg voor de meest gunstige prijs leveren. Is de zorgverzekeraar van mening dat de verhouding tussen prijs en kwaliteit zoek is, dan kan dat aanleiding zijn om de contractuele relatie te beëindigen of niet aan te gaan. 33 Vanwege het grote belang van zorgaanbieders bij het behouden of aangaan van overeenkomsten leidt dit tot procedures. Hoe groot het belang van de zorgaanbieder bij voortzetting van de overeenkomst is, bleek onder meer uit Voorzieningenrechter Rechtbank Arnhem 2 februari In die zaak had UVIT een onderzoek uitgevoerd naar de gemiddelde prijs die de Reinaert Kliniek in rekening bracht voor de behandeling van een patiënt. Deze lag ver boven het landelijk gemiddelde. Ook meende UVIT dat onjuist werd gedeclareerd. Toch mocht UVIT de contractuele relatie die in 2001 was aangegaan niet zonder meer beëindigen. Hierbij was van belang dat de Reinaert Kliniek had gewerkt aan kostenverlaging en bovendien zonder dat UVIT hierop was ingegaan had aangeboden te onderhandelen over lagere prijzen. Het voornaamste belang was echter gelegen in het feit dat de Reinaert Kliniek voor 50% van haar omzet afhankelijk was van de overeenkomst met UVIT, dat UVIT als zorgverzekeraar in Limburg sterk vertegenwoordigd is, waardoor de Reinaert Kliniek is aangewezen op UVIT en dat er in de Reinaert Kliniek ongeveer tachtig personen werkzaam zijn, voor wie het voortbestaan van de kliniek van groot belang is. Veel in het nieuws was de zwarte lijst van CZ over borstkankerzorg. Ziekenhuizen die blijkens de lijst onvoldoende scoorden, kwamen niet in aanmerking voor een overeenkomst met CZ. Dit vormde onderwerp van twee geschillen. 35 Kern van de uitspraken is dat de zorgverzekeraar vrij is in zijn keuze voor een zorgaanbieder en daarbij aan de zorgaanbieder eisen kan stellen. Het beleid op basis waarvan de zorgverzekeraar een zorgaanbieder selecteert moet echter verifieerbaar, transparant en non-discriminatoir zijn. De gehanteerde eisen mogen niet onredelijk zijn en geen verboden beperking van mededinging meebrengen. Het door CZ gehanteerde inkoopbeleid waarbij het aantal operaties een dominant criterium is voor de indeling in één van de categorieën (beste borstkankerzorg, goede borstkankerzorg, borstkankerzorg kan beter, niet meer gecontracteerd voor borstkankerzorg) is niet onrechtmatig. Hierbij is meegewogen dat een minimumvolume aan operaties ten goede kan komen aan de kwaliteit van zorg en dat de gehanteerde norm niet willekeurig is. 2.4 Het College voor zorgverzekeringen Verdragsgerechtigden Als de in het buitenland wonende gepensioneerde of uitkeringsgerechtigde een pensioen of uitkering van Nederland ontvangt en niet van zijn woonland en als hij, zou hij in Nederland zijn gebleven, daar recht zou hebben op prestaties, dan heeft hij recht op prestaties van het woonland. Deze prestaties komen echter voor rekening van Nederland (zie Verordening 883/04). Een dergelijke gepensioneerde of uitkeringsgerechtigde is een verdragsgerechtigde. Het woonland staat dus in voor de zorg, Nederland voor de financiering daarvan. Gezinsleden van verdragsgerechtigden vallen eveneens onder de reikwijdte van de verordening, zie bijvoorbeeld CRvB 5 mei Zoals in de vorige kroniek is omschreven, moeten verdragsgerechtigden zich aanmelden en betalen zij een bijdrage. 37 Het Cvz verzorgt de administratie, vaststelling en inning van deze bijdrage (art. 69 Zvw). Deze bijdrage is uitdrukkelijk geen verzekeringspremie, omdat het Cvz geen zorgverzekeraar is. 38 Het Hof van Justitie heeft zich uitgelaten over de vraag of verdragsgerechtigden ervoor moeten kunnen kiezen om niet onderworpen te zijn aan de Verordening, zodat zij daarmee vrijgesteld zijn van de betaling van de bijdrage. 39 Deze vraag kwam op naar aanleiding van de invoering van de Zvw. Door de invoering van de verzekeringsplicht werd het aantal verdragsgerechtigden flink uitgebreid. Het Cvz heeft met inachtneming van artikel 69 Zvw met ingang van 1 januari 2006 een bijdrage ingehouden op de uitkering van deze personen óók in die gevallen waarin de rechthebbenden zich niet hebben aangemeld. In de nationale procedure zijn deze rechthebbenden tegen de inhouding opgekomen. Zij stellen dat de verordening geen dwingendrechtelijke bepalingen kent, op basis waarvan zij zouden moeten worden onderworpen aan het verstrekkingenregime van het woonland. Daarom zouden zij de keuze hebben om zich aan te melden, dan wel om een particuliere verzekering af te sluiten. In dat laatste geval zou geen bijdrage verschuldigd zijn. De Centrale Raad van Beroep heeft hierover prejudiciële vragen gesteld Zie bijvoorbeeld Hof Arnhem 8 maart 2011, TvGR 2011/21, waarin UVIT de contractuele relatie met een fysiotherapeut verbrak, omdat bij een audit bleek dat de kwaliteit van zorg onvoldoende was. Omdat UVIT echter had toegezegd de kwaliteit van zorg in een heraudit nogmaals te beoordelen alvorens een besluit te nemen over de voortzetting van de overeenkomst, stond het UVIT niet vrij de contractuele relatie te verbreken. 34 Vzr. Rb. Arnhem 2 februari 2011, TvGR 2011/15, LJN BP2876, GJ 2011/ Rb. Amsterdam 30 november 2010, TvGR 2011/7, LJN BO5512 en Rb. Breda 23 november 2010, LJN BO4755, RZA 2011, CRvB 5 mei 2011, LJN BM7467, RSV 2010, Hallie 2010 (zie noot 1), zie par Rb. Haarlem 8 september 2010, LJN BO4552, RZA 2010, HvJ EU 14 oktober 2010, RZA 2010, 155, USZ 2010, 362, RVDW 2010, 1441, NJ 2011, 28 (m.nt. Mok). 40 Hallie 2010 (zie noot 1), par

6 Het Hof van Justitie overweegt dat het Nederlandse stelsel door de Europeesrechtelijke beugel kan. De verordening laat rechthebbenden ten eerste geen keuze, zodat de toepasselijkheid van de Verordening gegeven is. De inschrijving bij het orgaan van het woonland is op die toepasselijkheid niet van invloed, omdat deze slechts declaratoir van aard is. Dat de rechthebbenden zich niet aan de verordening kunnen onttrekken, leidt er vervolgens toe dat het achterwege laten van een inschrijving ook niet van invloed kan zijn op de verplichting tot het betalen van de bijdrage. Voorts heeft de Centrale Raad gevraagd of het stelsel in strijd is met de vrijheid van verkeer en verblijf (art. 21 VwEU) en de vrijheid van werknemers (art. 45 VwEU), omdat een bijdrage wordt betaald voor verstrekkingen die minder voordelig kunnen zijn dan in Nederland. Artikel 45 VwEU is niet van toepassing, omdat de gepensioneerden pas na pensionering naar de andere lidstaat zijn verhuisd en niet de intentie hebben om daar in loondienst werkzaamheden uit te oefenen. Ten aanzien van artikel 21 VwEU overweegt het Hof het volgende. Het kan niet worden uitgesloten dat de verstrekking bij ziekte die in de woonstaat wordt verleend, gelet op kosten en kwaliteit, minder gunstig is dan de verstrekkingen aan ingezetenen van Nederland. Je kunt dit zien als een risico dat is verbonden aan emigratie. 41 Daarnaast is het niet zo dat de rechthebbenden verplicht zijn aan een stelsel van sociale zekerheid bij te dragen, zonder dat daar sociale bescherming tegenover staat. In die zin is er geen onverenigbaarheid met het Europees Recht. Het Hof staat nog afzonderlijk stil bij de continuïteit van de globale dekking. Indien bij de invoering van de Zvw alleen voor ingezetenen de continuïteit van de dekking gewaarborgd werd, kan er sprake zijn van onverenigbaarheid met artikel 21 VwEU. Dit staat echter ter beoordeling van de Centrale Raad. 3 AWBZ 3.1 Kring der verzekerden De kring van AWBZ-verzekerden wordt geregeld in artikel 5 AWBZ. Hoofdregel is dat iedereen die ingezetene van Nederland is of in Nederland loon ontvangt, verzekerd is. Vreemdelingen die niet rechtmatig in Nederland verblijven, zijn in afwijking van de hoofdregel niet verzekerd (art.l 5 lid 2 AWBZ). Dit wordt het koppelingsbeginsel genoemd. De rechtmatigheid van dit beginsel is in jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep regelmatig aan de orde geweest. De Centrale Raad hanteert het volgende uitgangspunt: de koppelingswetgeving, waarbij aan vreemdelingen slechts onder bepaalde voorwaarden rechten worden verleend die Nederlandse onderdanen zonder meer hebben, vormt een met nondiscriminatievoorschriften uit internationale verdragen verenigbaar onderscheid. Desondanks kan de toepassing van artikel 5 lid 2 AWBZ achterwege blijven, indien dit in strijd is met artikel 8 Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van mens en de fundamentele vrijheden (EVRM). De Centrale Raad van Beroep heeft zich in een aantal uitspraken uitgelaten over de vraag of hiertoe aanleiding bestaat. 42 De Centrale Raad toetst hierbij of het besluit van het zorgkantoor tot afwijzing van de aanvraag tot het tot gelding brengen van zorg, blijk geeft van een fair balance tussen de publieke belangen die betrokken zijn bij de weigering van die zorg en de particuliere belangen van de verzekerde om zorg te ontvangen. Is er geen sprake van een fair balance, dan rust op het zorgkantoor de positieve verplichting om te voorzien in de noodzakelijk geachte zorg. Uit de uitspraken blijkt dat de omstandigheden van het geval sterk bepalend zijn voor de uitkomst van de toets. Zo achtte de Centrale Raad in zijn uitspraak van 20 oktober 2010 van belang dat de verzekerde gelet op zijn leeftijd tot de categorie kwetsbare personen behoorde, en dat deze personen in het bijzonder recht hebben op bescherming van hun privéleven. Vervolgens zou het onthouden van de geïndiceerde zorg tot gevolg hebben dat de persoonlijke ontwikkeling van de verzekerde onmogelijk werd gemaakt. Ten slotte heeft de Centrale Raad meegewogen dat dit zou leiden tot een bedreiging van het behoud van de menselijke waardigheid van de verzekerde. Dit alles leidde tot de conclusie dat er geen sprake was van genoemde fair balance, waardoor het bestreden besluit voor vernietiging in aanmerking komt Aanspraken Zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging Op grond van de AWBZ hebben verzekerden aanspraak op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging (art. 6 lid 1 AWBZ). De inhoud en omvang van de AWBZ-aanspraken is uitgewerkt in het Besluit zorgaanspraken AWBZ (vgl. art. 6 lid 2 AWBZ). Discussies over de uitleg van de inhoud en omvang van AWBZ-aanspraken leidden tot een aantal opvallende 41 M.R. Mok, annotatie bij HvJ EU 14 oktober 2010, NJ 2011, CRvB 8 juni 2011, LJN BQ9006; CRvB 9 februari 2011, LJN BP3990; CRvB 20 oktober 2010, LJN BO3580, USZ 2010, 391, RZA 2011, 9, RSV 2011, 16 en CRvB 20 oktober 2010, LJN BO3581, JB 2011, 9, USZ 2010, 392, RSV 2011, 17, NJB 2010, 2206, JV 2011, 90 (m.nt. Minderhoud). 43 CRvB 20 oktober 2010, LJN BO3581, JB 2011, 9, USZ 2010, 392, RSV 2011, 17, NJB 2010, 2206, JV 2011, 90 (m.nt. Minderhoud). 6