ECLI:NL:CRVB:2015:436

Transcriptie

1 ECLI:NL:CRVB:2015:436 Instantie Datum uitspraak Datum publicatie Zaaknummer Rechtsgebieden Bijzondere kenmerken Inhoudsindicatie Centrale Raad van Beroep WTCG Socialezekerheidsrecht Hoger beroep Afwijzing aanvraag voor een algemene tegemoetkoming op grond van de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten voor 2009 (Wtcg). De tweelingbroer van appellant, met dezelfde aandoening heeft wél een algemene tegemoetkoming gekregen. De Raad is met CAK van oordeel dat uit de genoemde toelichtingen blijkt dat de regelgever bewust voor een normbedrag in de Rtcg heeft gekozen. Door in alle gevallen het normbedrag te hanteren kan niet worden gezegd dat CAK gelijke gevallen ongelijk behandeld. Vindplaatsen Rechtspraak.nl Uitspraak 13/2842 WTCG Datum uitspraak: 18 februari 2015 Centrale Raad van Beroep Enkelvoudige kamer Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Oost-Brabant van 17 april 2013, 11/2463 (aangevallen uitspraak) Partijen: [appellant] te [woonplaats] (appellant) CAK PROCESVERLOOP Namens appellant, geboren op 23 mei 2008, wettelijk vertegenwoordigd door S.P.A. Teurlincx, heeft mr. J. Heek hoger beroep ingesteld.

2 CAK heeft een verweerschrift ingediend. Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 17 december Appellant is, met bericht, niet verschenen. CAK heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. T.N.F. van der Gaarden. OVERWEGINGEN 1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden Appellant is bekend met een stofwisselingsstoornis waarbij onvoldoende biotine wordt gevormd. Een tekort aan biotine leidt tot diverse gezondheidsproblemen. Om die te voorkomen dient appellant levenslang biotine te gebruiken. Appellant heeft een tweelingbroer, [X.], met dezelfde aandoening Appellant heeft bij CAK een aanvraag ingediend om in aanmerking te komen voor een algemene tegemoetkoming op grond van de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten voor 2009 (Wtcg). Appellant heeft op zijn aanvraag vermeld dat hij in 2009 langdurig medicijnen voor een chronische aandoening heeft gebruikt, die bij de zorgverzekeraar zijn gedeclareerd. Verder dat hij in 2008 voor een bepaalde aandoening een behandeling is gestart in of onder verantwoordelijkheid van een ziekenhuis Bij besluit van 1 februari 2011 heeft CAK de aanvraag van appellant afgewezen. Tegen dit besluit heeft appellant bezwaar gemaakt en daarbij een overzicht van zijn apotheek over zijn medicijngebruik gevoegd, alsmede gegevens van het UMC St. Radboud over zijn medische behandeling Bij besluit van 15 juni 2011 (bestreden besluit) heeft CAK het bezwaar van appellant tegen het besluit van 1 februari 2011 (kennelijk) ongegrond verklaard. Daaraan is ten grondslag gelegd dat niet is voldaan aan de wettelijke voorwaarden voor een algemene tegemoetkoming voor het jaar De door appellant overgelegde gegevens komen overeen met de gegevens die bekend zijn bij de zorgverzekeraar en waar CAK bij zijn besluitvorming van is uitgegaan. Het medicijngebruik leidt niet tot een indeling in een Farmaceutische Kosten Groep (FKG) en de ondergane medische behandeling leidt niet tot een indeling in een zogenaamde Diagnose Behandel Combinatie (DBC). 2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank, met bepalingen over proceskosten en griffierecht, het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaard en dat besluit vernietigd. De rechtbank heeft de rechtgevolgen van het bestreden besluit met toepassing van artikel 8:72, derde lid, aanhef en onder a, van de Algemene wet bestuursrecht in stand gelaten. De rechtbank is van oordeel dat CAK zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat appellant op grond van zijn medicijngebruik en ondergane medische behandeling niet in aanmerking komt voor de gevraagde algemene tegemoetkoming. CAK is echter ten onrechte niet ingegaan op het bezwaar van appellant dat sprake is van strijd met het gelijkheidsbeginsel. De rechtbank komt tot het oordeel dat hiervan geen sprake is. Weliswaar heeft de tweelingbroer van appellant, [X.], met dezelfde aandoening wél een algemene tegemoetkoming gekregen, maar uit de nader overgelegde stukken van CAK is de rechtbank gebleken dat die toekenning is gebaseerd op het gebruik maken van fysiotherapie. [X.] blijkt daarbij wel te voldoen aan het normbedrag genoemd in artikel 5 van de Regeling tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Rtcg) en appellant niet. 3. Appellant heeft zich in hoger beroep op de hierna te bespreken gronden tegen de aangevallen uitspraak gekeerd voor zover daarbij de rechtsgevolgen van het vernietigde bestreden besluit in

3 stand zijn gelaten. 4. De Raad komt tot de volgende beoordeling De wettelijke bepalingen ten tijde hier van belang luiden als volgt Artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a, van de Wtcg bepaalt: 1. Iemand heeft jaarlijks recht op een bij algemene maatregel van bestuur vast te stellen tegemoetkoming, indien hij behoort tot een bij of krachtens die maatregel te bepalen groep van personen: a. die gebruik maken van hulpmiddelenzorg, farmaceutische zorg, fysiotherapie, oefentherapie en geneeskundige zorg die behoren tot de verzekerde prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet, De in artikel 2, eerste lid, van de Wtcg bedoelde algemene maatregel van bestuur is het Besluit tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Btcg) Artikel 1, aanhef en onder a tot en met c, van het Btcg bepaalt: Voor de toepassing van de artikelen 2 tot en met 5 en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder: a. de wet: de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten; b. FKG s: Farmaceutische kosten groepen die worden gehanteerd voor de toepassing van hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering; c. DKG s: Diagnose kosten groepen die worden gehanteerd voor de toepassing van hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering; Artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a tot en met d en f, van het Btcg bepaalt: 1. De tegemoetkoming, bedoeld in artikel 2, eerste lid, van de wet, bedraagt 300 indien de verzekerde in het kalenderjaar waarop de tegemoetkoming betrekking heeft, jonger was dan 65 jaar of 65 jaar is geworden, onderscheidenlijk 150 indien de verzekerde in het gehele jaar 65 jaar of ouder was, en de verzekerde: a. in dat jaar was ingedeeld in één of meer van de bij ministeriële regeling aangewezen lichte FKG s en zijn zorgverzekeraar dat jaar voor hem bij ministeriële regeling aangewezen hulpmiddelen heeft vergoed; b. in dat jaar was ingedeeld in twee of meer van de bij ministeriële regeling aangewezen lichte FKG s en zijn zorgverzekeraar voor hem dat jaar voor hem geen hulpmiddelen als bedoeld in het eerste lid heeft vergoed; c. in dat jaar was ingedeeld in één of meer van de bij ministeriële regeling aangewezen zware FKG s; d. in het jaar voorafgaande aan dat jaar was ingedeeld in één of meer van de bij ministeriële regeling aangewezen DKG s; ( ) f. in dat jaar zijn zorgverzekeraar voor hem fysiotherapie of oefentherapie als bedoeld in artikel 2.6, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering heeft vergoed of, indien hij in dat jaar jonger was dan 18 jaar, in dat jaar en het daaraan voorafgaande jaar zijn zorgverzekeraar een bij ministeriële regeling te bepalen jaarbedrag, gelijk aan het gemiddelde bedrag aan kosten voor negen behandelingen fysiotherapie, heeft vergoed; De in artikel 2, eerste lid, sub f, genoemde ministeriële regeling is de Regeling tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Rtcg).

4 Artikel 5 van de Regeling chronisch zieken en gehandicapten bepaalt: Het bedrag, bedoeld in artikel 2, eerste lid, onderdeel f, van het Besluit tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten, is: 247, Met betrekking tot de afwijzing gebaseerd op medicijngebruik en ondergane medische behandeling heeft de rechtbank met juistheid geoordeeld dat CAK appellant terecht niet in aanmerking heeft gebracht voor de gevraagde tegemoetkoming. De Raad onderschrijft de overwegingen die de rechtbank aan dat oordeel ten grondslag heeft gelegd en verwijst daar naar. Appellant heeft in hoger beroep op dit onderdeel alleen verwezen naar wat hij in bezwaar en beroep heeft aangevoerd. Dit kan niet leiden tot vernietiging van de aangevallen uitspraak Met betrekking tot het beroep op het gelijkheidsbeginsel heeft de rechtbank met juistheid vastgesteld dat [X.] wel aan het normbedrag van 247,50 voldeed en appellant niet. In hoger beroep heeft appellant nadere gegevens van de fysiotherapiepraktijk overgelegd waaruit blijkt welke fysiotherapie [X.] en appellant in 2008 en 2009 hebben afgenomen. [X.] heeft in 2008 een bedrag van 322,20 en in 2009 een bedrag van 372,75 voor in totaal dertien behandelingen aan fysiotherapie afgenomen. Voor appellant was dat 217,30 in 2008 en 287,- in 2009 voor in totaal twaalf behandelingen. Behalve dat [X.] één behandeling meer heeft afgenomen, komt het verschil in bedragen vooral door het hogere bedrag per behandeling dat voor [X.] werd gerekend, waardoor hij zowel in 2008 als in 2009 wel aan de voorwaarden, genoemd in artikel 2, eerste lid, aanhef en onder f, van het Btcg in verbinding met artikel 5 van de Rtcg, voldeed en appellant niet. Appellant heeft van de fysiotherapiepraktijk begrepen dat ze voor hem, als tweede kind, een lager bedrag in rekening hebben gebracht. Volgens appellant kan het niet de bedoeling zijn dat dit voordeel voor de zorgverzekeraar in zijn nadeel werkt en moet nog steeds strijd met het gelijkheidsbeginsel worden aangenomen In verweer heeft CAK aangevoerd dat geen sprake is van gelijke gevallen die ongelijk worden behandeld. Hij gaat er in alle gevallen van uit dat door de zorgverzekeraar een bedrag van 247,50 aan kosten fysiotherapie moet zijn vergoed voordat van een toekenning sprake kan zijn. Heeft de zorgverzekeraar minder dan dit bedrag vergoed, dan kan de belanghebbende niet op grond van het gebruik maken van fysiotherapie in aanmerking komen voor een tegemoetkoming. Uit de toelichting bij artikel 2, eerste lid, aanhef en onder f, van het Btcg blijkt volgens CAK dat de regelgever nadrukkelijk het bedrag van 247,50 heeft vastgesteld en kan hij hier niet van afwijken De toelichting bij artikel 2, eerste lid, onder f, van het Btcg (Stb. 2008, 607) vermeldt het volgende: Hier is bepaald dat verzekerden die een aandoening hebben, genoemd in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering, en daarvoor fysiotherapie of oefentherapie ontvingen of vergoed krijgen van hun zorgverzekeraar, recht hebben op de tegemoetkoming. Verzekerden van 18 jaar en ouder hebben op grond van de Zvw alleen aanspraak op fysio- of oefentherapie indien zij lijden aan een van de aandoeningen die zijn aangegeven in bijlage 1 bij het Besluit zorgverzekeringen. De eerste negen behandelingen komen overigens niet ten laste van de Zvw. Verzekerden die jonger zijn dan 18 jaar, krijgen op grond van de Zvw niet alleen fysioof oefentherapie uit het basispakket als ze een aandoening hebben die voorkomt op de genoemde bijlage, maar zij krijgen altijd (ook bij overige aandoeningen) de eerste negen behandelingen vergoed. Bij ontoereikend resultaat kunnen die negen behandelingen nog een keer met maximaal negen behandelingen worden verlengd. Door dit verschil in aanspraak tussen verzekerden van jonger dan 18 en verzekerden van 18 jaar en ouder kan in de bestanden van de zorgverzekeraars niet worden onderscheiden of mensen onder de 18 jaar de fysiotherapie en oefentherapie die zij vergoed krijgen, ook na hun 18de levensjaar vergoed zouden krijgen, in verband met een aandoening die voorkomt op de hierboven genoemde bijlage. Aangezien het niet wenselijk is, verzekerden onder de 18 jaar

5 die mogelijk een aandoening hebben die voorkomt in de genoemde bijlage, geen tegemoetkoming te geven, is in dit onderdeel bepaald dat verzekerden onder de 18 jaar die in de twee jaren voorafgaande aan het jaar waarop de tegemoetkoming betrekking heeft, meer dan een bepaald bedrag aan fysiotherapie of oefentherapie hebben gebruikt, recht hebben op de tegemoetkoming. Dit bedrag wordt berekend op grond van het gemiddelde bedrag van negen behandelingen fysiotherapie of oefentherapie. Er wordt bepaald dat het hier over een gemiddeld bedrag dat voor negen behandelingen fysiotherapie of oefentherapie in rekening wordt gebracht, aangezien voor deze zorgvormen vrije prijsvorming geldt. Voor deze zorgvormen wordendaarom geen tarieven in de Wet marktordening gezondheidszorg vastgesteld. Wel is een gemiddelde prijs te ramen. Die gemiddelde prijs voor een behandeling zal naar verwachting in 2009 circa 27,50 bedragen. Het bedrag zal voor 2009 daarom worden vastgesteld op 247,50. Door als voorwaarde te stellen dat 18-minners in twee opvolgende jaren over deze grens heengaan, wordt tegengegaan dat 18-minners die slechts eenmalig langdurig fysiotherapie gebruiken, en niet chronisch ziek zijn, voor de tegemoetkoming in aanmerking komen De toelichting bij artikel 5 van de Rtcg (Scrt. 2009, 4) vermeldt het volgende: In artikel 2, eerste lid, onderdeel f, is bepaald dat verzekerden onder 18 jaar die in de twee jaren voorafgaande aan het jaar waarop de tegemoetkoming betrekking heeft, meer dan een bepaald bedrag aan fysiotherapie of oefentherapie hebben gebruikt, recht hebben op de tegemoetkoming. Dit bedrag is in dit artikel bepaald. Het bedrag is berekend op grond van het gemiddelde bedrag van negen behandelingen fysiotherapie of oefentherapie. Die gemiddelde prijs voor een behandeling zal naar verwachting in 2009 circa 27,50 bedragen. Het bedrag is daarom voor 2009 vastgesteld op 247, De Raad is met CAK van oordeel dat uit de genoemde toelichtingen blijkt dat de regelgever bewust voor een normbedrag in de Rtcg heeft gekozen. Door in alle gevallen het normbedrag te hanteren kan niet worden gezegd dat CAK gelijke gevallen ongelijk behandeld. De beroepsgrond faalt Het hoger beroep slaagt niet. De aangevallen uitspraak wordt, voor zover aangevochten, bevestigd. Gelet hierop bestaat voor een veroordeling tot vergoeding van schade geen ruimte. 5. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding. BESLISSING De Centrale Raad van Beroep - bevestigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten; - wijst het verzoek om veroordeling tot vergoeding van schade af. Deze uitspraak is gedaan door H.C.P. Venema, in tegenwoordigheid van J.C. Hoogendoorn als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 18 februari 2015.

6 (getekend) H.C.P. Venema (getekend) J.C. Hoogendoorn MK