Deel A Algemene bepalingen ONVZ Zorgverzekering Buitenland 2009

Transcriptie

1 Deel A Algemene bepalingen ONVZ Zorgverzekering Buitenland 2009 INHOUDSOPGAVE 1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN Artikel 1 2. GRONDSLAG VAN DE VERZEKERING Artikel 2 3. VERPLICHTINGEN VAN DE VERZEKERDE Artikel 3 4. OVERIGE BEPALINGEN Artikel 4 Artikel 5 Artikel 6 Artikel 7 Artikel 8 Artikel 9 Artikel 10 Artikel 11 Artikel 12 Artikel 13 Artikel 14 Betalingsverplichtingen Kennisgeving relevante gebeurtenissen Herziening van premie of voorwaarden Begin en einde van de verzekering Verzwijging/Fraude Geschillen Registratie van persoonsgegevens Bijzondere voorwaarden Uitsluitingen Vrijwaring van aansprakelijkheid ONVZ Zorgassistance Pagina 1

2 1. Begripsomschrijvingen Artikel 1 Arts Een arts die als zodanig geregistreerd staat in de door de betreffende overheid erkende registers. Audiologische zorg Het onderzoek naar de gehoorfunctie, de advisering over de aan te schaffen gehoorapparatuur, de voorlichting over het gebruik van de apparatuur en de psychosociale zorg indien noodzakelijk in verband met problemen met de gestoorde gehoorfunctie. Bijkomende kosten De neventarieven die door de instelling op grond van de door de bevoegde overheidsinstanties in rekening mogen worden gebracht. Centrum voor erfelijkheidsadvies Een instelling die door de bevoegde overheidsinstantie is toegelaten voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering. Dagverpleging Korter dan 24 uur durende bedverpleging in een ziekenhuis waarvan de noodzaak te voorzien is in verband met het op dezelfde dag plaatsvinden van een onderzoek of behandeling door en medisch-specialist. Farmaceutische zorg De terhandstelling van geneesmiddelen en dieetpreparaten, een en ander met inachtneming van het Reglement Farmaceutische zorg. Buiten Nederland zijn dit de met een en ander vergelijkbare geneesmiddelen en dieetpreparaten. Het Reglement Farmaceutische zorg is op deze verzekering van toepassing en is raadpleegbaar op Fysiotherapeut, oefentherapeut Cesar of Mensendieck Een fysiotherapeut, oefentherapeut Cesar of oefentherapeut Mensendieck, die ter plaatse van de behandeling als zodanig algemeen wordt erkend. Geneesmiddelen Geneesmiddelen die voorgeschreven worden door een arts, medisch-specialist of verloskundige en geleverd worden door een apotheek of apotheekhoudend huisarts. Hulpmiddelenzorg De voorziening in de behoefte aan hulpmiddelen, alsmede verbandmiddelen, met inachtneming van het Reglement hulpmiddelen inzake toestemmingsvereisten, gebruikstermijnen en volumevoorschriften. Het Reglement hulpmiddelen is op deze overeenkomst van toepassing en is raadpleegbaar op Kraaminrichting Een door de bevoegde overheidsinstantie als zodanig erkende inrichting. Laboratoriumonderzoek Onderzoek door een laboratorium, dat door de bevoegde overheidsinstantie als zodanig is erkend. Medisch adviseur De arts, die de verzekeraar in medische aangelegenheden adviseert. Medisch-specialist Een arts, die ter plaatse van de behandeling bevoegd is als medisch-specialist werkzaam te zijn, overeenkomstig de aldaar geldende normen. Pagina 2

3 Medisch-specialistische behandeling Onderzoek, behandeling of verpleging dat door de wetenschap binnen de Europese Unie voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden en behorend tot het specialisme waarvoor de medisch-specialist is ingeschreven. Medische noodzaak De noodzaak van onderzoek, behandeling of verpleging waarbij dit door de wetenschap binnen de Europese Unie voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden en deze zorg noodzakelijk, doelmatig en niet uitsluitend cosmetisch van aard is. Opname Opname van langer dan 24 uur in een ziekenhuis, indien en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuis kunnen worden geboden, waarbij onafgebroken behandeling door een medisch-specialist noodzakelijk moet zijn. Verloskundige Een verloskundige, die ter plaatse van de bevalling als zodanig algemeen wordt erkend en in die hoedanigheid werkzaam is. Verpleegkosten De kosten van verpleging die door een ziekenhuis volgens de door de bevoegde overheidsinstanties goedgekeurde tarieven in rekening mogen worden gebracht. Verzekeraar ONVZ Aanvullende Verzekering N.V., gevestigd De Molen 66, 3995 AX Houten, Nederland. Verzekerde Ieder die als zodanig op de polis, het polisaanhangsel of op het bewijs van inschrijving is vermeld. Verzekeringnemer Degene die de verzekeringsovereenkomst met de verzekeraar is aangegaan. Ziekenhuis Een inrichting voor volledige verpleging en volledige medisch-specialistische met name ook operatieve behandeling van patiënten, niet zijnde een verpleeghuis, rust-, kuur- of herstellingsoord. Als zodanig worden evenmin beschouwd die gedeelten van dergelijke inrichtingen die als sanatorium of als psychiatrische afdeling worden gebruikt. Ziekenvervoer Medisch noodzakelijk ziekenvervoer binnen het woonland als omschreven op het premie- / polisblad en Nederland -indien en voor zover openbaar vervoer door de behandelend arts als niet verantwoord wordt geacht per ambulance, rolstoelbus, taxi, huurauto of particuliere auto. Zorgverlener Een natuurlijke persoon of rechtspersoon die medische zorg verleent. Onder zorgverlener wordt mede verstaan een leverancier van hulpmiddelen. 2. GRONDSLAG VAN DE VERZEKERING Artikel 2 Het ingevulde en ondertekende aanvraagformulier alsmede eventuele gegevens die door de verzekeringnemer of de verzekerde afzonderlijk zijn verstrekt vormen de grondslag van de verzekeringsovereenkomst en maken daarvan deel uit. De verzekering is van kracht voor kosten, gemaakt in het woonland als omschreven op het premie- / polisblad en tijdens verblijf in Nederland. Kosten verbonden aan dringend medisch Pagina 3

4 noodzakelijke opname, alsmede niet- klinische specialistische zorg buiten het woonland of Nederland zullen eveneens voor vergoeding in aanmerking komen. lid 4 lid 5 lid 6 De verzekeringnemer heeft recht op vergoeding van de verzekerde kosten,door zover gemaakt tijdens de periode gedurende welke deze verzekering van kracht is, waarbij de datum van behandeling bepalend is. Een en ander met inachtneming van artikel 4, lid 5. Vergoeding wordt verleend van kosten verboden aan medische behandeling: - voor elke op het premie- / polisblad genoemde verzekerde; - voor zover de kosten zijn verzekerd volgens Deel B, Omvang Dekking Zorgverzekering Buitenland en zijn omschreven in artikel 1, Begripsomschrijvingen; - mits en zolang de behandeling medisch noodzakelijk is en deze medische noodzaak kan worden aangetoond; - tot ten hoogste de rechtsgeldige tarieven of tot het tarief dat door of namens de verzekeraar is overeengekomen met de zorgverlener/zorgverlenende inrichting of instantie. De vergoeding van de in Deel B, Omvang Dekking Zorgverzekering Buitenland genoemde kosten zal in Nederland worden verstrekt in Euro met inachtneming van de omrekeningskoers op de dag van betaling, tenzij er uit overwegingen van redelijkheid redenen zijn om hiervan af te wijken, of indien er sprake is van duidelijke afwijking van de parallelkoers dan wel het ontbreken van een notering. Indien en voor zover de verzekeraar meer vergoedt dan hij krachtens de polisvoorwaarden is verplicht, wordt de verzekerde geacht aan de verzekeraar te hebben verleend een volmacht tot incasso op naam van de verzekeraar van het door of namens verzekerde teveel betaalde. 3. VERPLICHTINGEN VAN DE VERZEKERDE Artikel 3 Verzekerde / verzekeringnemer is verplicht ervoor te zorgen dat de toestemming vooraf door de verzekeraar, zoals die is vereist voor een aantal behandelingen en verstrekkingen, op een zodanig tijdstip wordt aangevraagd, dat de verzekeraar de gelegenheid heeft alle gewenste inlichtingen te verkrijgen en zonodig nadere voorwaarden te stellen aan de voorgenomen behandeling of verstrekking. De verzekerde / verzekeringnemer is verplicht ervoor te zorgen: 1. dat een opname in een ziekenhuis wordt gemeld, zodra de noodzaak ertoe is gebleken. Indien in verband met het spoedeisende karakter melding vooraf niet mogelijk is, dient de melding uiterlijk binnen 3 dagen na de opname plaats te vinden. De melding dient te geschieden aan de verzekeraar; 2. de behandelend huisarts of medisch-specialist te machtigen de reden van opname aan de medisch adviseur van de verzekeraar bekend te maken; 3. bij poliklinische medisch-specialistische en paramedische behandeling (fysio- en oefentherapie) een verwijzing van de huisarts of tandarts te overleggen, indien door de verzekeraar hierom wordt gevraagd; 4. dat door de verzekeraar gestelde nadere voorwaarden strikt in acht worden genomen; 5. dat desgevraagd aan de verzekeraar, aan zijn medisch adviseur of aan hen, die met de controle zijn belast, medewerking wordt verleend tot het verkrijgen van alle gewenste inlichtingen, met inachtneming van privacyregelgeving; 6. dat de originele nota s binnen 12 maanden na afloop van het kalenderjaar waarin de behandeling heeft plaatsgevonden bij de verzekeraar in te dienen. Bepalend voor het recht op uitkering is de behandeldatum en de datum van levering van de zorg; 7. dat computernota s zijn gewaarmerkt door de hulpverlener; 8. dat alle nota s op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat er zonder verdere navraag uit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding de maatschappij is gehouden; Pagina 4

5 9. dat de verzekeraar alle medewerking krijgt bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde. Het niet nakomen van (één van) bovengenoemde verplichtingen kan leiden tot het niet vergoeden van de aanspraak. 4. OVERIGE BEPALINGEN Artikel 4 Betalingsverplichtingen Het is de verzekeringnemer niet toegestaan om de te betalen premie te verrekenen met een van de verzekeraar te vorderen vergoeding. Voor kinderen, geboren tijdens de duur van de verzekering, is de verzekering vanaf de geboorte van kracht ongeacht eventueel aangeboren ziekten of afwijkingen, mits zij binnen 30 dagen na hun geboorte bij de verzekeraar zijn aangemeld en alle daarvoor in aanmerking komende kinderen zijn meeverzekerd. De verzekeringnemer is premie verschuldigd voor maximaal drie kinderen, voor zover deze de leeftijd van 21 jaar nog niet hebben bereikt. De leeftijd van een verzekerde op 1 januari van een jaar is bepalend voor de premie van dat jaar. De premie is gekoppeld aan de leeftijd van de oudste verzekerde op 1 januari en stijgt bij het bereiken van een hogere leeftijdsgroep. lid 4 lid 5 De verzekeringnemer is verplicht de premie, hierna te noemen de premie en de kosten, in Euro vooruit te betalen. Indien de verzekeringnemer niet -tijdig- voldoet aan de verplichting tot betaling van de premie, heffing of belasting, kosten, voorgeschoten eigen bijdragen of eigen risico s kan de verzekeraar na de (premie)vervaldag de verzekeringnemer schriftelijk aanmanen tot betaling, onder de mededeling dat bij niet voldoening, op grond van artikel 7:934 BW, binnen 14 dagen de dekking niet geldt voor vergoeding van kosten van behandelingen die hebben plaatsgevonden op of na de betreffende vervaldag. Voor kosten waarvan de noodzaak of de verwachting ze te maken zich geopenbaard heeft in de tijd dat de dekking is geschorst, is evenmin vergoeding verschuldigd. De verzekeringnemer blijft verplicht het verschuldigde bedrag te voldoen. Indien de verzekeraar maatregelen treft tot incasso van zijn vordering komen alle redelijke kosten van invordering voor rekening van de verzekeringnemer. De dekking wordt eerst weer van kracht op de dag volgend op de dag waarop het verschuldigde bedrag en de kosten door de verzekeraar zijn ontvangen, tenzij sprake is van een situatie zoals bedoeld in artikel 7, en de verzekeraar daarop een beroep doet. lid 6 Beëindiging van de verzekering geschiedt, behoudens in bijzondere door de verzekeraar te bepalen gevallen en op grond van artikel 6, leden 2 en 3, zonder restitutie van premie. Artikel 5 Kennisgeving relevante gebeurtenissen De verzekeringnemer is verplicht iedere wijziging in de samenstelling van het verzekerde gezin en iedere verandering die invloed kan hebben op de rechten en plichten die uit deze verzekeringsovereenkomst voortvloeien, zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen 30 dagen na het tijdstip waarop de wijziging zich heeft voorgedaan, schriftelijk aan de verzekeraar mee te delen. Dergelijke wijzigingen zijn onder meer: verhuizing, huwelijk, samenwoning, geboorte, overlijden. Door het nalaten van het hierboven bepaalde vervalt een eventueel recht op restitutie van premie. Pagina 5

6 Toetreding tot de Basisverzekering dient schriftelijk binnen 30 dagen aan de verzekeraar te worden gemeld zodra deze toetreding bij de verzekeringnemer bekend is. De beëindiging van de Zorgverzekering Buitenland voor de verzekerde die toetreedt tot de Basisverzekering bij verzekeraar of andere verzekeraar geschiedt: - zodra de verzekeraar het bewijs van inschrijving (of een kopie daarvan) ter inzage heeft ontvangen; - met ingang van de datum van toetreding, tenzij de melding na 30 dagen ontvangen wordt, dan geldt de datum van ontvangst van het bewijs van inschrijving. Kennisgevingen door de verzekeraar aan de verzekeringnemer, gericht aan haar/ zijn laatst bekende adres, worden geacht de verzekeringnemer te hebben bereikt. Artikel 6 lid 4 Herziening van premie of voorwaarden De verzekeraar heeft het recht de voorwaarden, de premies en eigen risico s van de bij haar lopende polissen en bloc, dan wel groepsgewijs, te herzien. Een dergelijke herziening geschiedt voor iedere verzekering op een door de verzekeraar vast te stellen datum. De herziening van de premie geschiedt ongeacht de wijziging welke voortvloeit uit de verhoging ten gevolge van de koppeling van de premie aan de leeftijd van de verzekerde. De verzekeringnemer heeft het recht met een dergelijke herziening niet akkoord te gaan. Indien de verzekeringnemer dit binnen 30 dagen na de onder genoemde datum schriftelijk aan de verzekeraar heeft meegedeeld, wordt de verzekering beëindigd per bedoelde datum, met restitutie van premie over de verstreken periode waarover de premie is betaald. Deze mogelijkheid tot opzegging van de verzekering is niet van toepassing: - bij een herziening van de premie en/of voorwaarden, die voortvloeit uit wettelijke regelingen of bepalingen; - bij een verlaging van de premie en/of vermeerdering van de dekking; - bij een herziening, die onmiddellijk voortvloeit uit het bereiken van een leeftijdsgrens door een verzekerde. Heeft de verzekeraar voor de 31e dag na de onder genoemde datum geen schriftelijke mededeling van de verzekeringnemer ontvangen dan wordt de verzekering gecontinueerd op de nieuwe voorwaarden en/of tegen de nieuwe premie. Artikel 7 Begin en einde van de verzekering De verzekering is aangegaan: - in eerste termijn tot de op het premie- / polisblad vermelde datum; - vervolgens voor een termijn zoals op het premie- / polisblad vermeld. De verzekering gaat in op de op het premie- / polisblad vermelde ingangsdatum. Vanaf 1 januari daarop volgend vindt van jaar tot jaar stilzwijgend verlenging plaats voor de duur van één kalenderjaar, tenzij de verzekeraar uiterlijk op 31 december schriftelijk een verzoek tot beëindiging van de verzekering van de verzekeringnemer heeft ontvangen. De verzekeraar heeft niet het recht de verzekering te beëindigen, behoudens de volgende gevallen: - op een door haar te bepalen tijdstip in gevallen als bedoeld in artikel 8 (Verzwijging/Fraude); - na het verstrijken van de in artikel 4, lid 5 genoemde termijn indien de verzekeringnemer vruchteloos is aangemaand tot betaling van het verschuldigde; - in geval van molest zoals omschreven in artikel 12,, sub 3. Pagina 6

7 lid 4 lid 5 Voor kinderen, die tijdens de duur van de verzekering de 21-jarige leeftijd bereiken, is deze verzekering per de eerste daarop-volgende premievervaldag niet meer van kracht. Aansluitend kunnen zij, zonder selectie, tegen de premies en voorwaarden die op dat moment gelden, zelfstandig een soortgelijke verzekering afsluiten. In geval van definitieve terugkeer in Nederland vervalt deze verzekering uiterlijk 2 maanden na de datum van terugkeer. Een verzekerde kan aansluitend, mits er recht bestaat op, tegen de premies en voorwaarden die op dat moment voor Nederland gelden, de Basisverzekering bij de verzekeraar afsluiten. Voor eventuele aanvullende verzekeringen geldt de acceptatienorm van dat moment. Artikel 8 Verzwijging/Fraude Verlies van uitkering en einde verzekeringsovereenkomst: 1. Indien bij het aangaan van de verzekering bij kennis van de ware stand van zaken een aanvullende verzekering met mindere dekking zou zijn aangeboden, wordt een schadeclaim beoordeeld aan de hand van deze dekking. Indien de verzekeraar bij kennis van de ware stand van zaken geen aanvullende verzekering zou hebben gesloten, bestaat geen recht op uitkering. Dat is tevens het geval indien is gehandeld met het opzet de verzekeraar te misleiden. Iedere aanspraak op vergoeding van kosten vervalt voorts als door of namens verzekeringnemer of verzekerde in het kader van een schadeclaim enige verkeerde voorstelling van zaken is gegeven, vervalste of misleidende stukken zijn overgelegd of een onjuiste opgave is gedaan; 2. De verzekeraar vordert vergoede kosten verbandhoudende met het geven van een verkeerde voorstelling van zaken, vervalste of misleidende stukken van verzekeringnemer terug; 3. De verzekeraar heeft het recht per datum dat een onjuiste voorstelling van zaken is gegeven, vervalste of misleidende stukken zijn overgelegd de verzekeringsovereenkomst te beëindigen; 4. De verzekeraar heeft het recht een onderzoek in te stellen, wanneer er een vermoeden bestaat dat er een onjuiste voorstelling van zaken is gegeven. Artikel 9 Geschillen Op deze overeenkomst is het Nederlands recht van toepassing. Indien een verzekeringnemer of een verzekerde het niet eens is met een door de verzekeraar genomen beslissing kan hij de verzekeraar verzoeken zijn beslissing te heroverwegen. Een dergelijk verzoek dient schriftelijk te worden gericht aan de Afdeling Cliëntenservice van de verzekeraar. Na heroverweging door de verzekeraar kan het geschil worden voorgelegd aan de Ombudsman Zorgverzekeringen. Ombudsman Zorgverzekeringen Postbus 291, 3700 AG Zeist Telefoon: info@skgz.nl Pagina 7

8 lid 4 Verzekerden kunnen beklag doen bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) over door de verzekeraar gehanteerde formulieren. Een dergelijk beklag heeft betrekking op formulieren die naar het oordeel van de klager overbodig of te ingewikkeld zijn. Een uitspraak van de NZa strekt de verzekeraar en de verzekerde tot bindend advies. Nederlandse Zorgautoriteit T.a.v. de Informatielijn/het Meldpunt Postbus 3017, 3502 GA Utrecht Telefoon: informatielijn@nza.nl Artikel 10 Registratie van persoongegevens De bij de aanvraag van de verzekering verstrekte persoonsgegevens en de eventueel nader over te leggen persoonsgegevens worden opgenomen in de door de verzekeraar gevoerde persoonsregistratie. Deze gegevens worden bijvoorbeeld gebruikt om de verzekeringnemer of de verzekerde te informeren over producten en zorgdiensten van de verzekeraar, voor het toezenden van het gezondheidsbulletin of het verstrekken van informatie of advies. De verzekeraar behoudt zich in het kader van de uitvoering van de verzekering het recht voor persoonsgegevens aan derden te verstrekken en wisselt adres- en verzekeringsgegevens uit met een zorgverlener waar een verzekerde onder behandeling is. De verzekeraar biedt de mogelijkheid adresgegevens af te schermen, indien er sprake is van omstandigheden die redelijkerwijs leiden tot de conclusie dat afscherming geboden is. De Wet bescherming persoonsgegevens wordt bij een en ander in acht genomen. De verzekeraar zal, indien van toepassing, het burgerservicenummer (BSN) in de administratie opnemen ten behoeve van de correspondentie met de zorgaanbieder, alsook andere partijen, in het kader van de uitvoering van deze verzekering. Artikel 11 Bijzondere voorwaarden Voor verzekerden die de Verenigde Staten van Amerika als woonland hebben, gelden de volgende afwijkende bepalingen met betrekking tot het in Deel B opgenomen artikel: - artikel 4,, sub a: de vergoeding per verpleegdag bedraagt maximaal 545, per dag; - artikel 4,, sub b: de verblijfkosten worden vergoed tot maximaal 545, per dag; - artikel 14: de vergoeding voor de kosten van ziekenvervoer bedraagt maximaal 341, per opname en voor eigen vervoer 0,18 per kilometer; - artikel 12: vaccinacties voor kinderen tot en met de 4-jarige leeftijd worden niet vergoed. Artikel 12 Uitsluitingen Geen aanspraak op vergoeding van kosten bestaat: 1. Voor ziekten en afwijkingen, welke reeds bestonden voor het aanvragen van de verzekering, indien de verzekeringnemer of de verzekerde daarvan toen reeds kennis droeg of klachten ondervond. Het bovenstaande is niet van toepassing indien de verzekeringnemer de verzekeraar van de bewuste ziekten, afwijkingen of klachten schriftelijk op de hoogte heeft gebracht en de verzekeraar daarvoor bij het aanvaarden van de verzekering geen bijzondere voorwaarden heeft gesteld; 2. Indien, zo deze verzekering niet bestond, door de verzekeringnemer of de verzekerde aanspraak gemaakt zou kunnen worden op uitkering van de verzekerde kosten of op verstrekking van verpleging en/of behandeling op grond van een andere overeenkomst, al dan niet van oudere datum, of op grond van een wettelijke regeling; 3. Van kosten ontstaan door of verband houdende met gewapend conflict, burgeroorlog, oorlog of daarmee in feite overeenkomende toestanden en de gevolgen van atoomkernreacties; Pagina 8

9 4. Van kosten, die gemaakt zijn vóór de ingangsdatum van deze verzekering en van kosten gemaakt ná de datum van beëindiging van deze verzekering. Dit geldt ook wanneer die kosten voortvloeien uit een oorzaak die tijdens de duur van de verzekering is opgekomen. Voor verzekerden die Nederlands ingezeten zijn, is het volgende van toepassing. Voor schade door terrorisme is de uitkeringsplicht van de verzekeraar beperkt. Het eventueel uit te keren bedrag is gelijk aan hetgeen hij ontvangt onder de herverzekering die ondergebracht is bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. (NHT). Indien de verzekeraar zich niet op bedoelde wijze heeft herverzekerd dan is de uitkeringsplicht beperkt tot de situatie alsof hij wel tot herverzekering zou zijn overgegaan. De NHT-herverzekering biedt dekking tot maximaal 1 miljard per kalenderjaar. Dit bedrag kan jaarlijks worden aangepast en geldt voor alle bij de NHT aangesloten verzekeraars tezamen. Onder terrorisme wordt verstaan: gewelddadige handelingen, kwaadwillige besmetting of handelingen ter voorbereiding van een en ander waarbij aannemelijk is dat deze zijn beraamd of uitgevoerd met het doel politieke, religieuze of ideologische doelen te verwezenlijken. Preventieve maatregelen zijn daaronder begrepen. Artikel 13 Vrijwaring van aansprakelijkheid De verzekeraar is jegens de verzekeringnemer niet aansprakelijk voor schade door haar/hem geleden als gevolg van enige daad of nalatigheid van een persoon of instelling, niet zijnde de verzekeraar, tot wie of welke de verzekeringnemer of de verzekerde zich heeft gewend om haar/zijn aanspraak op een vergoeding in het kader van de Algemene Voorwaarden geldend te maken. Artikel 14 ONVZ Zorgassistance In geval van een ziekenhuisopname bij acute ziekte of ongeval buiten het woonland van de verzekerde is de verzekerde verplicht direct contact op te nemen met de ONVZ Zorgassistance. Hij/zij moet daarbij het cliëntnummer en de naam van de verzekeringnemer opgeven. Voor advies over geneeskundige hulp in noodsituaties kan eveneens contact worden opgenomen met de ONVZ Zorgassistance. ONVZ Zorgassistance is gedurende 24 uur per dag, 7 dagen per week, bereikbaar onder telefoonnummer: 0031 (0) Pagina 9

10 Deel B Omvang Dekking ONVZ Zorgverzekering Buitenland INHOUDSOPGAVE Artikel 1 Artikel 2 Artikel 3 Artikel 4 Artikel 5 Artikel 6 Artikel 7 Artikel 8 Artikel 9 Artikel 10 Artikel 11 Artikel 12 Artikel 13 Artikel 14 Artikel 15 Restitutiebasis Eigen risico Behandeling door een huisarts Medisch-specialistische zorg Second opinion Sterilisatie/abortus Bevalling Erfelijkheidsonderzoek Audiologische zorg Fysiotherapie en oefentherapie Geneesmiddelen Preventieve geneeskundige kosten Hulpmiddelenzorg Ziekenvervoer Repatriëring Pagina 10

11 Artikel 1 Restitutiebasis De verzekerde is vrij in de keuze van de zorgverlener / zorgverlenende inrichting of instantie. Aanspraak op vergoeding van kosten bestaat alleen voor de in dit deel omschreven vormen van zorg. Artikel 2 lid 4 lid 5 lid 6 Eigen Risico Het eigen risico vermeld op het premie- / polisblad is het eigen risico per gezin per kalenderjaar. Indien voor een onderdeel van het verzekerde pakket een maximum bedrag is vermeld, dan blijft dit maximum zowel voor de toepassing van het eigen risico, als voor de eventuele uitkering daarna, onverminderd van kracht. Indien een opname in een ziekenhuis niet eindigt in het kalenderjaar waarin deze begon, is voor de opname slechts éénmaal het gekozen eigen risico van toepassing. Indien de eerste verzekeringsperiode niet gelijk is aan een kalenderjaar wordt het op het premie- / polisblad vermelde eigen risico voor die periode verminderd met 1/12 voor iedere voor de ingangsdatum reeds verstreken maand van dat kalenderjaar, met dien verstande, dat het bedrag van het eigen risico voor die periode niet lager wordt gesteld dan op 1/4 van het voor deze verzekering geldende eigen risico. Bij schorsing van de dekking of beëindiging van de verzekering zal restitutie noch vermindering van eigen risico plaatsvinden. Wijziging van het geldende eigen risico kan slechts geschieden per 1 januari van een kalenderjaar. Artikel 3 Behandeling door een huisarts - voor consulten en visites wegens geneeskundig onderzoek en behandeling door de huisarts; - voor onderzoeken en behandelingen door of op verzoek van de huisarts verricht, voor zover deze niet zijn inbegrepen in het tarief voor een huisartsconsult of -visite. Artikel 4 Medisch-specialistische zorg - voor de kosten van medisch-specialistische zorg op advies van de huisarts, niet gepaard gaande met een opname in een ziekenhuis; - voor de bijkomende kosten tijdens de niet-klinische behandeling; - voor de kosten van laboratoriumonderzoek, ook op advies van de huisarts, in rekening gebracht door het ziekenhuis of laboratorium. a. Opname in een ziekenhuis - voor de kosten van verpleging gedurende maximaal 365 dagen per ziektegeval tot een maximum van 681, per dag; - voor de kosten van medisch-specialistische zorg; - voor de bijkomende kosten. Pagina 11

12 Indien een meeverzekerd kind, vanwege de verpleging van de moeder, in het ziekenhuis moet verblijven worden de daaraan verbonden kosten vergoed overeenkomstig het ter plaatse geldende tarief voor gezonde zuigelingen, zolang het kind de leeftijd van 3 maanden niet heeft bereikt. b. Dagverpleging in een ziekenhuis - voor de kosten van medisch noodzakelijke verblijf tot een maximum van 681, per dag; - voor de kosten van medisch-specialistische zorg; - voor de bijkomende kosten. c. Plastische chirurgie Vergoeding wordt verleend voor de kosten van plastische chirurgie, indien: - sprake is van verminking ten gevolge van een ongeval of ziekte dan wel een bij de geboorte aanwezige ernstige afwijking; - voor de behandeling vooraf toestemming is verleend door de verzekeraar. Artikel 5 Second opinion Vergoeding wordt verleend van de kosten van consultatie van een ander medisch specialist, indien de behandelend medisch-specialist een operatieve ingreep heeft voorgesteld. Artikel 6 Sterilisatie/abortus - voor de kosten van sterilisatie/abortus, mits de behandeling plaatsvindt in een ziekenhuis door een medisch-specialist; - bij sterilisatie van de man van de kosten tot ten hoogste het bedrag verschuldigd bij een poliklinische behandeling. Artikel 7 Bevalling Bevalling in een ziekenhuis met medische noodzaak Zolang verblijf in een ziekenhuis medisch noodzakelijk is, de kosten overeenkomstig artikel 4, sub a. Verlaat de moeder het ziekenhuis voordat een periode van 8 dagen (met ingang van de dag van bevalling) is verstreken, dan wordt voor elke minder in rekening gebrachte dag een uitkering ten behoeve van kraamzorg verleend van 114,. Bevalling en kraamzorg in een ziekenhuis zonder medische noodzaak, in een kraaminrichting, poliklinisch of thuis - voor het honorarium voor verloskundige zorg (inclusief voor- en nazorg) in rekening gebracht door een medisch-specialist, huisarts of verloskundige; - voor kosten van gebruik van een polikliniek. Naast deze kosten wordt een uitkering ten behoeve van kraamzorg verleend van 912,. Artikel 8 Erfelijkheidsonderzoek - voor de kosten van onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek, chromosoomonderzoek, biochemische diagnostiek, ultrageluid- Pagina 12

13 onderzoek en DNA-onderzoek, de erfelijkheidsadvisering en daarmee verband houdende psycho-sociale begeleiding; - mits uitgevoerd in een centrum voor erfelijkheidsadvies. Indien noodzakelijk voor het advies aan een verzekerde zal het onderzoek tevens omvatten onderzoeken bij andere personen dan de verzekerde; aan hen kan dan tevens advisering plaatsvinden. De kosten van andere personen dan de verzekerde komen niet voor vergoeding in aanmerking. Artikel 9 Audiologische zorg - voor de kosten van zorg door een daartoe toegelaten audiologisch centrum; - mits op voorschrift van een huisarts, kinderarts of keel-, neus- en oorarts. Artikel 10 Fysiotherapie en oefentherapie - voor de kosten van behandeling door de fysiotherapeut, oefentherapeut Cesar of oefentherapeut Mensendieck, met dien verstande, dat voor een groter aantal dan 12 behandelingen vooraf toestemming door de verzekeraar moet zijn verleend; - tot een maximum van 1.135, per kalenderjaar per verzekerde. Onder fysiotherapie wordt niet verstaan: - zwangerschaps- en kraamvrouwengymnastiek; - sportmassage; - arbeids- en bezigheidstherapie. Artikel 11 Geneesmiddelen - voor de kosten van farmaceutische zorg overeenkomstig het Reglement Farmaceutische zorg; - voor een geneesmiddel, dat de stof bevat waarvan de stofnaam is vermeld op het voorschrift; - mits op voorschrift van een arts, medisch-specialist of verloskundige en geleverd door een apotheek of apotheekhoudend huisarts. Het Reglement Hulpmiddelen is op aanvraag verkrijgbaar en te raadplegen op Artikel 12 Preventieve geneeskundige kosten Vergoeding wordt verleend voor de kosten van preventief geneeskundig onderzoek door de huisarts of medisch-specialist van: - onderzoek van hart- en bloedvaten (1 x in de 2 jaar); - baarmoederhals- en borstkankeronderzoek; - vaccinaties tegen griep, tetanus, rode hond en hondsdolheid; - vaccinaties van pasgeborenen tegen hepatitus-b, indien de moeder draagster is van dit virus; - vaccinaties voor kinderen tot en met 4 jaar tot maximaal 681, per kalenderjaar per verzekering. Pagina 13

14 Artikel 13 lid 4 lid 5 lid 6 Hulpmiddelenzorg Voor de aanschaf, vervanging, correctie, herstel of verstrekking van een hulpmiddel, alsmede verbandmiddelen, is vooraf toestemming van de verzekeraar noodzakelijk, waarbij nadere voorwaarden kunnen worden gesteld. - voor kosten van aanschaf, dan wel bruikleen, correctie, vervanging en herstel van medische hulpmiddelen (eenvoudige uitvoering); - mits voorgeschreven door de behandelend arts; - met inachtneming van de genoemde maximumbedragen in het Reglement Hulpmiddelen. De voorziening in de behoefte aan hulpmiddelen, alsmede verbandmiddelen, met inachtneming van het Reglement Hulpmiddelen inzake toestemmingsvereisten, gebruikerstermijnen en volumevoorschriften; Het hulpmiddel dient noodzakelijk, doelmatig en niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn. De kosten voor normaal gebruik waaronder te verstaan de kosten van energieverbruik en batterijen, komen, tenzij in het Reglement Hulpmiddelen anders is bepaald, niet voor vergoeding in aanmerking. Het Reglement Hulpmiddelen is op aanvraag verkrijgbaar en te raadplegen op Artikel 14 Ziekenvervoer - voor de kosten van ziekenvervoer naar en van een ziekenhuis of kraaminrichting ingeval van een opname tot een maximum van 454, per opname; - voor de kosten van ziekenvervoer naar en van de plaats waar de behandelend medischspecialist praktijk uitoefent tot een maximum van 454, per ziektegeval. Voornoemde kosten komen voor vergoeding in aanmerking indien het vervoer verband houdt met een medische behandeling, waarvan de kosten geheel dan wel gedeeltelijk voor rekening van de verzekeraar komen. De hoogte van de vergoeding bedraagt: - het in rekening gebrachte bedrag voor vervoer per ambulance, rolstoelbus of taxi; - 0,28 per kilometer voor vervoer per huurauto of particuliere auto. Artikel 15 Repatriëring Deze dekking eindigt op 1 januari na het bereiken van de 65-jarige leeftijd van de verzekerde. a. Kosten van vervoer naar Nederland De kosten van vervoer naar en van Nederland worden vergoed, onder voorwaarde dat: - een lokale medische behandeling niet mogelijk is; - sprake is van een dringende medische noodzaak; - de medische behandeling niet kan worden uitgesteld; - aansluitend op de repatriëring een ziekenhuisopname plaatsvindt (langer dan 24 uur); - de verzekeraar vooraf toestemming heeft verleend. Pagina 14

15 De vervoerskosten worden vergoed tot een maximum van tweemaal het tarief enkele reis voor de verzekerde en tevens indien noodzakelijk de kosten van een retour voor een begeleider niet in de hoogste klasse en vervoerskosten per vliegtuig op basis van economy class. In geval van vervoer naar Nederland worden de kosten slechts vergoed voor zover deze aantoonbaar en redelijkerwijze gemaakt zijn. b. Kosten van vervoer stoffelijk overschot Vergoeding wordt verleend voor de kosten van vervoer van het stoffelijk overschot naar Nederland (waaronder de kosten van de voor het voervoer op grond van de geldende voorschriften noodzakelijke kist). c. Kosten van overkomst vanuit Nederland Indien naar medische maatstaven sprake is van levensgevaar van een verzekerde worden kosten van overkomst naar en verblijf in de verblijfplaats van de verzekerde, vergoed voor maximaal 2 personen voor zover deze aantoonbaar en redelijkerwijze gemaakt moeten worden. Personen die hiervoor in aanmerking komen zijn de echtgeno(o)t(e) of degene met wie verzekerde duurzaam samenwoont en familieleden tot en met de 2e graad. Reiskosten zullen worden vergoed op basis van reiskosten per openbaar vervoer (niet in de hoogste klasse en vliegtickets op basis van economy class ) en de verblijfkosten over ten hoogste 7 dagen en tot een maximum van 227, per persoon per dag. Pagina 15