OPENBARE AANBESTEDING

Transcriptie

1 INSCHRIJVINGSFORMULIER BOUWEN OPVANGTEHUIS VOOR VROUWEN OPDRACHTGEVER : CAW Ctraal West Vlaander Nijverheidsstraat 11, 8800 Roeselare UITVOERING DER WERKEN : Brugseweg 67a Ieper OPENBARE AANBESTEDING ALGEMEEN voor één inschrijver - natuurlijke persoon (1) de ondergetekde (naam voornam) :... hoedanigheid beroep :... nationaliteit :... wettelijke woonplaats (land, gemete met postnummer, straat huisnummer) : voor één vnootschap (1) de vnootschap (handelsnaam naam) :.... rechtsvorm :... nationaliteit : maatschappelijke zetel (straat, huisnummer, postnummer, gemete land) :.. vertegwoordigd door de ondergetekde (naam voornaam) (2 3) : met wettelijke woonplaats (straat, huisnummer, postnummer, gemete land) :. vertegwoordigd door de ondergetekde(n) (naam voornaam) (2 3) : met wettelijke woonplaats (straat, huisnummer, postnummer, gemete land) :. LASTENBOEK : pleisterwerk 1

2 voor één veriging zonder rechtspersoonlijkheid opgericht door meerdere natuurlijke / rechtsperson (1) de ondergetekde (naam voornam) :... hoedanigheid beroep :... nationaliteit :... wettelijke woonplaats (land, gemete met postnummer, straat huisnummer) : de ondergetekde (naam voornaam) :... hoedanigheid beroep :... nationaliteit :... wettelijke woonplaats (land, gemete met postnummer, straat huisnummer) : de vnootschap (handelsnaam naam) :.... rechtsvorm :... nationaliteit : maatschappelijke zetel (straat, huisnummer, postnummer, gemete land) :.. vertegwoordigd door de ondergetekde(n) (naam voornaam) (2 3) : met wettelijke woonplaats (straat, huisnummer, postnummer, gemete land) : de vnootschap (handelsnaam naam) :.... met wettelijke woonplaats (straat, huisnummer, postnummer, gemete land) :. die zich tijdelijk hebb verigd voor deze aanneming onder de naam (3) : verbindt verbind zich op zijn (haar) (hun) roerde onroerde goeder tot de uitvoering, overekomstig de bepaling voorwaard van het bijzonder bestek, van de opdracht met betrekking tot de aanneming in de rand vermeld teg de som van (in cijfers exclusief btw) : geschrev (in letters exclusief btw) :. euro.... euro LASTENBOEK : pleisterwerk 2

3 BIJZONDER A. inlichting betreffde de inschrijver (4) inschrijving bij de RSZ : nr(s)... BTW (alle in België) : nr(s)... inschrijving op de lijst van de erkde aannemers: nr(s)... (onder)categorie(ën) :... klasse(n) :... inschrijving op de lijst van de geregistreerde aannemers : nr(s)... B. inlichting betreffde de erkning (5) (valse verklaring betreffde de erkning kunn de toepassing van de sancties bepaald in artikel 19 van de wet van 20 maart 1991 tot gevolg hebb) De erkning stemt overe met de (onder)categorie klasse bepaald door het bestek het bedrag van de ferte. Reking houdd met de stand van de aan gang zijnde aanneming zal het maximumbedrag van gelijktijdig uit te voer werk, vastgesteld voor de verkreg erkningsklasse, door de gunning van de opdracht niet word overschred. De erkning stemt overe met de (onder)categorie klasse bepaald door het bestek het bedrag van de ferte. Door de gunning van de opdracht zal het maximumbedrag van gelijktijdig uit te voer werk, vastgesteld voor de verkreg erkningsklasse, word overschred. De voorgeschrev afwijkingsaanvraag is bij deze ferte gevoegd. De erkning stemt NIET overe met de (onder)categorie klasse bepaald door het bestek het bedrag van de ferte. De voorgeschrev afwijkingsaanvraag is bij deze ferte gevoegd. De bewijz van erkning in e andere E.E.G.-lidstaat van gelijkwaardigheid van die erkning, zijn bij deze ferte gevoegd. De bewijz dat aan de voorwaard voor erkning is voldaan, zijn bij deze ferte gevoegd. C. idtificatie onderaannemers Mijn onderaannemers zijn de volgde : 1. naam: nationaliteit: woonplaats:. 2. naam: nationaliteit: woonplaats:. LASTENBOEK : pleisterwerk 3

4 Het bedrag van de werk die zull word opgedrag aan mijn onderaannemers, onderdan van e E.E.G.-lidstaat, beloopt (per land) onderdan van e ander land, beloopt (per land) D. mijn personeel heeft de volgde nationaliteit E. herkomst van de product 1. Voor de uitvoering van deze opdracht zull ge product word gebruikt die NIET afkomstig zijn uit de lidstat van de Europese Gemeschap. (6) 2. Overekomstig de bepaling van artikel 90 1,4 van het Koninklijk besluit van 8 januari 1996, gaat hierbij e afzonderlijke nota, gedateerd ondertekd, houdde vermelding van de herkomst van de te lever product / van de te gebruik material die NIET afkomstig zijn uit de lidstat van de Europese Gemeschap. Zij vermeldt per land van oorsprong het bedrag, exclusief douanerecht, dat die product / material in de inschrijving vertegwoordig. Wanneer het gaat om op het grondgebied van de lidstat van de Europese Gemeschap af te werk te verwerk product / material, vermeldt zij de prijs van de grondstf. (6 7) F. de betaling zull geldig gebeur door overschrijving op rekingnummer : bij (8) : geopd op naam van (9) :..... G. attest (10 11) voor de Belgische aannemers : Bij deze ferte voeg ik voeg wij e attest van de Rijksdist voor de Sociale Zekerheid waarin de stand van mijn onze reking bij deze instelling wordt opgegev, overekomstig artikel 90 3 artikel 17 bis 1 van het Koninklijk besluit van 08 januari voor de buitlandse aannemers : Bij deze ferte voeg ik voeg wij de in artikel 17 bis 2 van het Koninklijk besluit van 08 januari 1996 bedoelde attest voor buitlandse inschrijvers. voor beide Bovdi mag de administratie alle nodige inlichting van financiële morele aard omtrt de ondergetekde(n) omtrt de frerde vnootschap inwinn bij andere instelling. LASTENBOEK : pleisterwerk 4

5 H. bij deze ferte zijn eves gevoegd de bescheid, gedateerd ondertekd, die luids het bijzonder bestek moet word overgelegd de door het bijzonder bestek vereiste modell monsters gedaan te :... op :. de inschrijver(s) : (1) slechts één vorm kan geldig ingevuld word - de overige doorhal (2) de volgde gegevs di voor elke gemachtigde ingevuld te word ( 3) elke gemachtigde voegt bij zijn (haar) ferte de authtieke onderhandse akte waaruit zijn (haar) bevoegdheid blijkt e gewaarmerkt afschrift van zijn (haar) volmacht; hij (zij) kan zich ook beperk tot verwijzing naar het nummer van de bijlage aan het Belgisch Staatsblad waarin zijn (haar) bevoegdhed zijn bekdgemaakt. (4) Voor e veriging zonder rechtspersoonlijkheid opgericht door meerdere natuurlijke / rechtsperson di de gevraagde inlichting voor elke persoon in dezelfde volgorde als in de opgave van hun personalia opgegev te word. (5) Doorhal wat niet van toepassing is. (6) doorhal wat niet van toepassing is - ge reking houd met de door het bestek opgelegde product van vreemde oorsprong. (7) de inschrijver die deze aangifte niet heeft gedaan, wordt geacht voor de uitvoering van de ganse aanneming ge product material te gebruik die NIET afkomstig zijn uit lidstat van de Europese Gemeschap. (8) aanduiding van de financiële instelling waar de betaling moet uitgevoerd word. (9) juiste baming van de reking. (10) doorhal wat niet van toepassing is. (11) bedraagt de schuld aan bijdrage meer dan EUR dan wordt de inschrijver verzocht bij zijn ferte alle inlichting te voeg betreffde de evtuele schuldvordering zoals bedoeld in art. 17bis van het Koninklijk besluit van 08 januari LASTENBOEK : pleisterwerk 5