Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in 2018

Transcriptie

1 NVIC Rapport 04/2019 Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in 2018 A.J.H.P. van Riel I.C. van Sommeren- de Potter I. de Vries D.W. de Lange

2 Contactgegevens: Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) Divisie Vitale Functies Universitair Medisch Centrum Utrecht Huispostnummer B Postbus GA Utrecht Tel: Fax: Dit rapport is geschreven in het kader van project Signalering van onveilige consumentenproducten, uitgevoerd door het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, in opdracht van de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA), vertegenwoordigd door dr. D. van Aken en drs. A. Rog. UMC Utrecht 2019 NVIC-rapport 04/2019 Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in

3 Samenvatting In 2018 ontving het NVIC 57 meldingen over blootstellingen aan e-liquids; iets minder dan in 2017 (69). 34 (60%) patiënten waren accidenteel blootgesteld aan e-liquid en 23 (40%) namen intentioneel e-liquid in. Bij intentionele inname werd doorgaans meer e-liquid ingenomen dan bij accidentele inname. Veel voorkomende symptomen waren misselijkheid, braken en buikpijn, en een versnelde hartslag. Bij 35 (61%) patiënten was de ingeschatte ernst licht en kon een afwachtend beleid onder supervisie van de huisarts gevoerd worden. Na accidentele inname was supervisie door de huisarts vaker verantwoord dan na intentionele inname. Eénentwintig personen moesten voor observatie naar het ziekenhuis en bij 7 personen werden voorbijgaande cardiale klachten waargenomen die duiden op serieuze nicotinetoxiciteit. Vergeleken met vorig jaar moesten meer mensen opgenomen worden in een ziekenhuis; 21 in 2018 en 9 in Van de 21 personen die opnomen werden in een ziekenhuis, was bij 6 de ernst niet goed in te schatten door gebrek aan gegevens. De aantallen huid- en oogblootstellingen waren lager dan in 2018 (oog van 11 in 2017 naar 5 in 2018 en huid van 8 in 2017 naar 2 in 2018). De in 2016 aangepaste product- en verpakkingseisen dragen mogelijk bij aan deze daling. Oogblootstelling werd meestal veroorzaakt doordat de gebruiker het e- liquid flesje verwisselde met oogdruppels met (soms flinke) lokale irritatieklachten in het oog tot gevolg. NVIC-rapport 04/2019 Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in

4 Inhoudsopgave Samenvatting... 3 Inhoudsopgave... 4 Inleiding... 5 Werkwijze... 7 Resultaten... 8 Aantal meldingen... 8 Reden en blootstellingsroute... 8 Ingeschatte ernst en behandelinformatie... 9 Symptomen Opmerkelijke gevallen Discussie & aanbevelingen Referenties NVIC-rapport 04/2019 Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in

5 Inleiding Het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) informeert artsen en andere hulpverleners over de mogelijke gezondheidseffecten van acute vergiftigingen en over de behandelmogelijkheden voor de patiënt. Via de 24-uurs informatietelefoon werd het NVIC in 2018 geraadpleegd over mensen met in totaal blootstellingen aan potentieel toxische stoffen. Alle vragen worden geregistreerd in de NVIC-database, met details over de betrokken stoffen en producten en de symptomen die gezien werden bij de patiënten. De NVIC-database wordt gebruikt om trends in vergiftigingen op te sporen en om signalering van gevaarlijke consumentenproducten mogelijk te maken. Vanaf 2012 werd een stijging gesignaleerd van het aantal meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen (e-liquids) van de eerste en enige melding in 2012, 33 in 2013, 44 in 2014, 43 in 2015, 49 in 2016 naar 69 in [1] In 2018 werden 57 blootstellingen gemeld. Gebruik en regelgeving De elektronische sigaret (e-sigaret) verscheen rond 2007 op de Nederlandse markt als alternatief voor het roken van tabak. In 2013 volgde een vergelijkbaar product, de shisha-pen. De shisha-pen bevat (meestal) geen nicotine. [2] De wet- en regelgeving is vanaf 20 mei 2016 veranderd; elektronische sigaretten en navulverpakkingen (e-liquids) moeten sindsdien voldoen aan de product- en verpakkingseisen uit de Tabaks- en rookwarenwet. [3] Tevens gelden vanaf 1 juli 2017 voor de verstrekking van e-sigaretten / e-liquids zonder nicotine ook de regels uit de Tabaks- en rookwarenwet. Voor e-sigaretten met en zonder nicotine geldt dus ook een leeftijdsgrens van 18 jaar en een reclameverbod. [3] Naast e-liquids met nicotine zijn er tegenwoordig ook e-liquid op de Nederlandse markt met CBD (=cannabidiol). [4] In 2017 en 2018 waren er geen meldingen over e-liquids met andere farmacologisch actieve stoffen zoals CBD, maar het NVIC zal dergelijke e-liquid blootstellingen in de toekomst zeker vervolgen. NVIC-rapport 04/2019 Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in

6 Toxiciteit van e-liquid en nicotine Een e-liquid bevat meestal in verschillende verhoudingen propyleenglycol, (plantaardige) glycerine, aroma s en nicotine. De toxiciteit van propyleenglycol en glycerol is veel lager dan de toxiciteit van nicotine. Bij inname van 10 ml propyleenglycol en glycerol worden geen ernstige toxische effecten verwacht, mogelijk wel wat lokale irritatie van de slijmvliezen. Na huidcontact kan huidirritatie ontstaan, bij oogcontact kan oogirritatie met tranenvloed ontstaan. [5,6] Bij overmatig gebruik van de e-sigaret, dus bij langdurige inhalatie van de aerosol, kunnen gezondheidsproblemen ontstaan door de verdamping van de ingrediënten van de e-liquid. Propyleenglycol, glycerol, nicotine, aldehyden, nitrosamines en metalen kunnen geïnhaleerd worden in concentraties die kunnen leiden tot irritatie en schade aan de luchtwegen. Tevens kunnen er hartkloppingen optreden en daarnaast wordt er een verhoogde kans op kanker beschreven. [7] Nicotine is een irriterende stof en veroorzaakt na ingestie irritatie en een branderig gevoel in de mond. Na absorptie in het lichaam veroorzaakt nicotine bij milde intoxicaties stimulatie en bij ernstige intoxicaties depressie van zowel het perifere als het centrale zenuwstelsel. Binnen één uur na ingestie kunnen symptomen ontstaan zoals lokale irritatie (branderig gevoel op de contactplaats), misselijkheid, braken, buikpijn, speekselvloed, transpireren, bleekheid en vernauwde pupillen. In ernstige gevallen ontstaan in de vroege fase van de intoxicatie: hoofdpijn, agitatie, verwardheid, duizeligheid, spiertrekkingen, versnelde hartslag, versnelde ademhaling en verhoogde bloeddruk, in een latere fase mogelijk gevolgd door bewustzijnsdaling, vertraagde hartslag, daling van de bloeddruk, vertraagde ademhaling en convulsies. Behandeling in een ziekenhuis wordt aanbevolen als er systemische effecten optreden. Het NVIC hanteert voor de toxiciteit van nicotine uit e-liquids de volgende grenswaarden: [6] minder dan 0,2 mg/kg nicotine; geen intoxicatie tussen 0,2 en 1,5 mg/kg nicotine; lichte intoxicatie (de symptomen zijn reversibel zonder behandeling) meer dan 1,5 mg/kg nicotine; matig tot ernstige intoxicatie (de patiënt dient in een ziekenhuis geobserveerd en zo nodig behandeld te worden) NVIC-rapport 04/2019 Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in

7 Werkwijze Alle telefonische informatievragen aan het NVIC over blootstellingen aan e-sigaretten, shisha-pennen en e-liquids in 2018 zijn geanalyseerd. Bij deze meldingen worden, net zoals in de afgelopen jaren, aanvullende vragen gesteld over het merk van het product en de nicotineconcentratie. Artsen kunnen ook via de NVIC website ( informatie over de toxiciteit van e-liquids vinden; hoe vaak deze informatie gebruikt is, wordt apart gerapporteerd. Van de internetraadplegingen is niet bekend of het om een daadwerkelijke patiënt ging. Indien bij de eerste melding wordt aangegeven dat de nicotine inname meer dan 1,5 mg/kg betreft of een onbekende hoeveelheid e-liquid is ingenomen waarbij nicotine-toxiciteit verwacht werd, is na enkele dagen contact gezocht met de behandelend arts. Per telefoon of werd informatie gevraagd over het verdere verloop van de vergiftiging. Ook wanneer bij de eerste melding gegevens over de blootstellingsomstandigheden onbekend of niet volledig waren, is contact gezocht met de behandelend arts. De inschatting van de ernst van de nicotine intoxicatie op het moment van consultatie van het NVIC wordt gemaakt op basis van de hoeveelheid ingenomen e-liquid, de nicotineconcentratie in het product en het lichaamsgewicht van de patiënt. Indien deze parameters bekend zijn wordt de ingenomen dosis nicotine uitgedrukt in mg/kg lichaamsgewicht. Bij de toedracht is het belangrijk om te weten of er een accidentele of intentionele blootstelling heeft plaatsgevonden. Verder is het tijdstip van inname van belang en welke symptomen er zijn ontstaan. Wanneer het bij de melding niet duidelijk is hoeveel de betrokken persoon precies heeft ingenomen, wordt een reële schatting uitgevoerd. Daarbij wordt uitgegaan van maximale volumina en nicotineconcentraties conform de eisen van de tabaksproductenrichtlijn uit de Tabaks- en rookwarenwet. [3,8] De eisen zijn: een maximum nicotinegehalte van 20 mg/ml een maximumvolume van 10 ml bij een navulverpakking een maximumvolume van 2 ml bij een navulreservoir van e-sigaret. Aan de hand van de door het NVIC gehanteerde grenswaarden zoals in de inleiding beschreven, worden de blootstellingen getypeerd als geen intoxicatie, lichte intoxicatie, matig tot ernstige intoxicatie of dosering onbekend. Patiënten met verdenking op een matige tot ernstige intoxicatie en patiënten met serieuze klinische effecten worden ingestuurd naar een ziekenhuis ter observatie en behandeling. Indien geen of milde effecten verwacht worden, kan de patiënt verder door de huisarts begeleid worden. Daarnaast wordt er bij onduidelijke productinformatie rekening gehouden met de mogelijkheid van geconcentreerde nicotine-vloeistoffen die niet voldoen aan de Nederlandse tabaksproductenrichtlijn. Deze rapportage gaat niet in op andere potentiële gezondheidsrisico s die verbonden zijn aan het roken/gebruik van e-sigaretten, maar uitsluitend op de effecten van acute accidentele of intentionele blootstelling aan nicotine uit e-liquids die bedoeld zijn voor gebruik in de e-sigaret. NVIC-rapport 04/2019 Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in

8 Resultaten Aantal meldingen Figuur 1 geeft een overzicht van het aantal telefonische meldingen over e-sigaretten en navulvloeistoffen (e-liquids) in de periode van 2008 t/m Het aantal meldingen is in 2018 weer iets gedaald ten opzichte van het aantal meldingen in 2017 (-17%). De stijging van vorig jaar zet dus niet door en er lijkt sprake van stabilisatie. In totaal ging het om 14 jonge kinderen (0-4 jaar), 5 adolescenten (5-17 jaar) en 38 volwassenen. Via werd 64 keer een ernst berekening uitgevoerd en 40 keer gelezen in de monografie over e-liquids met nicotine. De informatie over e-sigaretten zonder nicotine werd 38 keer geraadpleegd. Van deze internetraadplegingen is niet bekend hoe vaak het om een daadwerkelijke patiënt ging. Figuur 1. Telefonische meldingen over e-sigaretten en e-liquids aan het NVIC in Aantal Reden en blootstellingsroute 34 (60%) patiënten waren accidenteel blootgesteld aan e-liquid en 23 (40%) namen intentioneel e- liquid in. Driekwart van de accidentele gevallen (n=27) betrof inname via de mond, 5 keer kwam het e-liquid in het oog, 2 keer op de huid en 2 keer werd per ongeluk teveel vloeistof geïnhaleerd. In één casus was sprake van zowel ingestie- als huidblootstelling en in een andere casus van huid blootstelling en inhalatie. NVIC-rapport 04/2019 Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in

9 Figuur 2. NVIC meldingen over e-sigaretten navulvloeistof naar blootstellingsroute, leeftijdscategorie en reden van de blootstelling (accidenteel / intentioneel) in accident. intent. accident. accident. accident. ingestie (n=50) oog (n=5) huid (n=2) inhalatie (n=2) 0-4 jaar jaar 2 3 >18 jaar Ingeschatte ernst en behandelinformatie In 17 gevallen (30%, in 2017: 28 gevallen (42%)) was geen goede inschatting van de ernst van de nicotine-intoxicatie te maken, omdat er blootstellingsgegevens ontbraken (bijvoorbeeld de nicotineconcentratie in het product). Na accidentele innames ontbraken vaker gegevens over het product en de ingenomen dosis dan na intentionele innames. In dergelijke gevallen wordt besproken welke symptomen op kunnen treden en wordt de patiënt gezien door de (huis)arts om het verdere beleid te bepalen. Zes patiënten waarbij de ingenomen dosis onzeker was, werden alsnog ingestuurd naar het ziekenhuis. In 35 gevallen (61%) van de casussen was de ingeschatte ernst licht en kon een afwachtend beleid onder supervisie van de huisarts gevoerd worden (zie figuur 3). Na accidentele inname was supervisie door de huisarts vaker verantwoord dan na intentionele inname. Figuur 3. NVIC- meldingen over e-sigaretten navulvloeistof naar behandelinformatie, leeftijdscategorie en typering van de blootstelling (accidenteel / intentioneel) NVIC-rapport 04/2019 Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in

10 accidenteel intentioneel accidenteel intentioneel Supervisie door huisarts Observatie in ziekenhuis 0-4 jaar jaar >18 jaar Symptomen Na orale inname waren de symptomen doorgaans in lijn met de effecten die van nicotine verwacht worden; misselijkheid, braken en buikpijn kwamen regelmatig voor. Zeven patiënten ontwikkelden een te snelle of onregelmatige hartslag, allen herstelden hiervan. Na oogcontact trad in alle gevallen oogirritatie op, in 1 geval werd ook visusdaling waargenomen. Na huidcontact werden geen symptomen waargenomen. Na inhalatie van de damp van een kapotte e-sigaret traden geen symptomen op. Het andere inhalatie geval wordt in de volgende paragraaf beschreven. Opmerkelijke gevallen Een opmerkelijk geval betrof een patiënte die 50 ml e-liquid inhaleerde door een defecte e-sigaret; zij kreeg last van overmatig zweten, een dag later gevolgd door pijn op de borst en hoofdpijn. Zij meldde zich pas op dag 3 bij de huisarts, zij had toen alleen nog last van hoofdpijn. Het initiële zweten was mogelijk te wijten aan de overmatige nicotineblootstelling. Met de huisarts werd besproken dat de effecten van nicotine niet optreden met vertraging van een dag; er moet rekening gehouden worden met een andere oorzaak. Eén volwassen vrouw werd dood aangetroffen in een hotelkamer, naast haar werden half lege flesjes CBD-olie en e-liquid met nicotine gevonden. Er waren geen aanwijzingen dat de vrouw suïcidaal was of dat zij een overdosis van de gevonden middelen in had genomen. Er is geen nader onderzoek naar de doodsoorzaak gedaan. NVIC-rapport 04/2019 Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in

11 Discussie & aanbevelingen Met 57 meldingen in 2018 is er een afname van 17% t.o.v De aantallen huid- en oogblootstellingen waren lager dan in 2018 (oog van 11 in 2017 naar 5 in 2018 en huid van 8 in 2017 naar 2 in 2018). De in 2016 aangepaste product- en verpakkingseisen dragen mogelijk bij aan deze daling. [8] Oogblootstelling werd meestal veroorzaakt doordat de gebruiker het e-liquid flesje verwisselde met oogdruppels met (soms flinke) lokale irritatieklachten in het oog tot gevolg. In 2017 waren er 4 meldingen over geconcentreerde nicotinevloeistoffen, met concentraties hoger dan de Tabakswarenwet toestaat (> 20 mg/ml), in 2018 nog maar 1. (bijlage 1). Geconcentreerde e-liquids worden, volgens internet, gebruikt als DIY (do it yourself ) / zelfmix e- liquids, waaraan gewenste smaakstoffen toegevoegd kunnen worden. Op internet zijn nicotine oplossingen te koop van bijvoorbeeld: 48, 100, 200, 500 mg/ml nicotine tot mogelijk pure nicotine. [9] Een artikel over een fatale casus in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde [10] illustreert het gevaar van zo n geconcentreerde doe-het-zelf nicotine oplossing. Deze geconcentreeerde nicotine oplossingen geven vaker aanleiding tot ernstige intoxicaties en zijn vanuit volksgezondheids perspectief zeer onwenselijk. Samenvattend stabiliseert het aantal vragen over e-liquids en e-sigaretten. Er waren geen meldingen over e-liquids met andere inhoudsstoffen dan nicotine en ook geen meldingen over sterk geconcentreerde nicotine-vloeistoffen. Wel moesten 21 van de 57 patiënten (37%) opgenomen worden in een ziekenhuis op grond van de ingenomen dosis of de aanwezige symptomen. In 2017 werden 9 patiënten in een ziekenhuis opgenomen na blootstelling aan e-liquid. Gezien het feit dat er ten opzichte van voorgaande jaren weinig verschillen zijn in de symptomatologie na e-liquid blootstelling, stellen wij voor om het aantal meldingen in 2020 opnieuw te rapporteren, echter zonder aanvullende analyse. In geval van meldingen over sterk geconcentreerde e-liquids, e-liquids met andere inhoudsstoffen dan nicotine en cases met ernstige vergiftigingsverschijnselen zullen wel meer details verzameld worden. NVIC-rapport 04/2019 Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in

12 Referenties 1. Scholtens EJ, Van Sommeren-de Potter IC, Van Riel AJHP, De Vries I Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in 2017, UMC Utrecht 2017, NVIC Rapport 04/ Factsheet Shisha-pen. Nationaal Expertisecentrum Tabaksontmoediging, Trimbosinstituut. Mei Tabaks-en rookwarenwet CBD E-liquids online kopen 5. Nelson LS, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Goldfrank LR, Flomenbaum NE. Goldfrank's Toxicologic Emergencies. New York, NY, USA: McGraw-Hill; 2011: 9e ed. 6. NVIC-monografie: Nicotine in navulvloeistof (e-liquid) voor de elektronische sigaret, 7. W.F. Visser et al. De gezondheidsrisico s van e-sigaret gebruik. RIVM rapport E-liquids, product- en verpakkingseisen, handhavingsactie Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit, 9. E - Liquid Pure Nicotine 990 MG / ML Douwe H. van der Meer, Ariana D. Pranger, Ilse Jansen, Erik B. Wilms, Hans Kieft en Jan Gerard Maring Fatale intoxicatie met nicotine voor e-sigaret. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1591. NVIC-rapport 04/2019 Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in

13 UMC Utrecht Postbus GA Utrecht Locatie AZU Heidelberglaan CX Utrecht Tel: NVIC-rapport 04/2019 Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in