20 Bloedverlies per anum

Transcriptie

1 46-Chirurgie :56 Pagina Bloedverlies per anum J. Konsten Een 31-jarige patiënt heeft pijn in zijn buik en last van diarree. De afgelopen weken heeft hij een aantal malen bloed gezien bij de ontlasting. Sinds vier maanden moet hij vaker naar de wc. Hij is al langer moe. De patiënt denkt zelf aan ontstoken aambeien. Hij eet en slaapt onregelmatig. Hij is kort geleden teruggekomen van een vakantie in Egypte. Wat zou u nog meer willen weten? Specifieke anamnese De patiënt heeft voorheen geen klachten van de tractus digestivus gehad. Hij kon alles eten en drinken en er waren geen voedselintoleranties. De ontlasting was altijd regelmatig, zonder bloed- of slijmbijmenging. In de familie komen geen maag- en darmziekten voor. Hij is nog nooit geopereerd en gebruikt slechts sporadisch medicijnen (analgetica). Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Specifiek lichamelijk onderzoek U ziet een vermoeide man. Zijn temperatuur is 36,7 C. Bij de inspectie van het abdomen worden geen afwijkingen duidelijk. Er is een spaarzame peristaltiek en bij percussie vindt u een wisselende tympani. U palpeert de buik; deze is soepel zonder drukpijn. Als u de billen spreidt, ziet u een geïrriteerde natte huid en enige zwelling van het slijmvlies in het anale kanaal. Bij persen wordt geen prolaps van het slijmvlies zichtbaar. Bij het rectaal toucher vindt u een glad slijmvlies en een prostaat met een normale consistentie en grootte. Aan de handschoen ziet u bloed en waterige feces. Probleemlijst 1 Actuele problemen: bloedverlies; diarree. Wat is uw differentiële diagnose? Differentiële diagnose 1 Bloedverlies per anum Differentiële diagnose hemorroïden fissura ani (fistel, abces) colitis proctitis carcinoom poliep intestinale infecties diverticulosis-diverticulitis Beschouwing differentiële diagnose De incidentie van anaal bloedverlies in Nederland bedraagt in een gemiddelde huisartspraktijk 6,8 per 1000 personen per jaar. Meestal (61%) wordt geen oorzaak gevonden. Relatief vaak (16%) wordt de diagnose hemorroïden als oorzaak van het bloedverlies gesteld. Zeldzame oorzaken van bloedverlies zijn intestinale infecties, bestralingscolitis, ziekte van Behçet en angiodysplasieën. Bij jongere patiënten (die relatief meer

2 46-Chirurgie :56 Pagina BLOEDVERLIES PER ANUM reizen) is een infectie van de tractus digestivus een veelvoorkomende oorzaak van bloedverlies. Bloedverlies per anum staat bekend als een alarmsymptoom voor een carcinoom, maar dit wordt zelden (3%) als oorzaak gevonden. De bron van het anale bloedverlies moet duidelijk worden door aanvullende diagnostiek. Bloedverlies per anum Symptomen bloed bij de ontlasting diarree buikpijn verhoogde defecatiefrequentie bleekheid vermoeidheid pabel zijn wanneer er sprake is van trombose. U inspecteert met de proctoscoop het anale kanaal en ziet een gezwollen slijmvlies. Dit wordt geïnterpreteerd als aambeien en daarvoor stelt u een behandeling voor. Bloedverlies per anum Aanvullende diagnostiek proctoscopie sigmoïdoscopie feceskweek colonoscopie coloninloopfoto Welke behandeling stelt u voor? Bloedverlies per anum Lichamelijk onderzoek bleek bleke slijmvliezen bloed aan de handschoen bij rectaal toucher hemorroïden (soms) geïrriteerde nattende huid rond de anus Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Aanvullende diagnostiek 1 U verricht fecesonderzoek in verband met de buitenlandse reis van uw patiënt. Kweken op Salmonella, Shigella, Yersinia, Helicobacter, amoeben, parasieten en wormen geven geen aanwijzingen voor een intestinale infectie. Vervolgens wordt een proctoscopie verricht. Voor het inbrengen van de proctoscoop laat u de patiënt nogmaals persen en voert u nogmaals een rectaal toucher uit. U constateert dat er géén sprake is van een prolaps van het slijmvlies. Bij de palpatie realiseert u zich dat hemorroïden alleen pal- Behandeling hemorroïden Een veelvoorkomende oorzaak van bloedverlies per anum zijn hemorroïden. Bij hemorroïden is het vaatkussen, de plexus haemorrhoidalis, naar buiten gezakt. Het vaatkussen sluit onder normale omstandigheden de anus lucht- en vochtdicht af. Het is niet zinnig een verschil te maken tussen in- en uitwendige hemorroïden. Veelal worden klachten in de perianale regio geweten aan aambeien, terwijl er bijvoorbeeld een ontsteking of een fissuur van het slijmvlies bestaat. Het is gebruikelijk hemorroïden in te delen in vier categorieën: eerstegraads hemorroïden, deze prolaberen niet en de aanwezigheid is alleen duidelijk door bloedverlies; tweedegraads hemorroïden, deze prolaberen meestal tijdens de defecatie, maar trekken zich spontaan weer terug; derdegraads hemorroïden, deze prolaberen, maar moeten dan met de hand weer naar binnen geduwd worden; vierdegraads hemorroïden, dit zijn aambeien die niet meer naar binnen te duwen zijn. Een patiënt zal nooit spontaan vertellen dat de aambeien manueel gereponeerd worden, daar zult u gericht naar moeten vragen.

3 46-Chirurgie :56 Pagina BLOEDVERLIES 379 PER ANUM Er kan verwarring ontstaan met getromboseerde randvenen van de anus, die pijnlijk zijn maar geen bloedverlies geven. De differentiële diagnose van hemorroïden is die van bloedverlies per anum. In het bijzonder moet gedacht worden aan: anale fissuren, poliepen, carcinoom, rectumprolaps en colitis ulcerosa. De oorzaak van hemorroïden is mogelijk het gebrek aan vezels in de westerse voeding. De incidentie wordt geschat op 8% en de prevalentie wordt wisselend gerapporteerd van 10 tot 45%. De behandeling van hemorroïden bestaat uit een vezelrijk dieet. De vochtinname moet minimaal twee liter per dag bedragen, zodat de consistentie van de feces niet te hard wordt. Patiënten moeten bij de defecatie persen vermijden. Lokale preparaten zoals zalven en crèmes lossen het probleem niet op, maar kunnen tijdelijk enige verlichting van de symptomen geven. Indien na voedingsadviezen symptomen blijven bestaan, is een fixatie van het vaatkussen, de plexus haemorrhoidalis, geïndiceerd. Een veel gebruikte techniek is de rubberbandligatie, waarbij de mucosa wordt afgebonden met een elastiek en aldus littekenweefsel en fixatie worden gecreëerd (figuur 20.1). Het is van eminent belang deze behandeling uit te voeren boven het uitgezakte slijmvlies zodat een fixatie optreedt. Voor de introductie van rubberbandligatie werd het overtollige slijmvlies chi- Figuur 20.1 Rubberbandligatie volgens Barron. rurgisch verwijderd teneinde door het littekenweefsel van de operatie een fixatie te verkrijgen. Dit is de klassieke hemorroïdectomie. Beschouwing behandeling Uit een meta-analyse werd duidelijk dat voor de behandeling van eerste-, tweede- en derdegraads hemorroïden rubberbandligatie de voorkeur heeft boven andere technieken. Het lukt aldus ongeveer 80% van de patiënten klachtenvrij te krijgen. Het nadeel is dat de plaatsing van de bandjes nogal eens herhaald moet worden. Voor het plaatsen van de bandjes is speciaal, eenvoudig instrumentarium nodig. De klassieke hemorroïdectomie is een bijzonder effectieve operatie, maar heeft een aantal nadelen zoals een opname, operatie onder narcose, pijn na de operatie en een niet te verwaarlozen risico op beschadiging van de sluitspier. Bij recidieven en bij vierdegraads hemorroïden kan een klassieke hemorroïdectomie alsnog geïndiceerd zijn. Om de pijnklachten na deze operatie te reduceren is een nieuwe techniek ontworpen. Dit is de gestapelde hemorroïdectomie, waarbij het slijmvlies met behulp van nietjes en een circulair mes wordt verwijderd. Het lijkt erop dat veel patiënten na deze operatie last houden van verlies van slijm en loze aandrang, zodat deze ingreep voorlopig alleen bij gecompliceerde gevallen moet worden toegepast. Hemorroïden zijn een goedaardige aandoening. Het is niet noodzakelijk alle slijmvlies te reseceren, dit is immers fysiologisch en nodig om de anus waterdicht af te sluiten. Indien een patiënt na een aantal behandelingen met rubberbandligatie klachten blijft houden, is een operatie geïndiceerd. De voorkeur gaat dan vooralsnog uit naar de klassieke hemorroïdectomie. De patiënten hoeven niet gecontroleerd te worden. Over het natuurlijk beloop van hemorroïden is weinig bekend. Bij een aantal patiënten verdwijnen de klachten spontaan, terwijl bij anderen getromboseerde hemorroïden ontstaan. Soms resteren na behandeling mariscae. Dit zijn kleine huidflapjes die geen behandeling behoeven. Als door deze mariscae problemen ontstaan met de perianale hygiëne, kunnen zij onder lokale anesthesie eenvoudig worden verwijderd.

4 46-Chirurgie :56 Pagina BLOEDVERLIES PER ANUM Beloop Bij uw patiënt blijft na rubberbandligatie het anale bloedverlies echter bestaan. De patiënt heeft buikpijn met rommelingen, zuurbranden (pyrosis) en veel winden (flatulentie). Negen- tot tienmaal per dag heeft hij een waterige en bloedige ontlasting. s Nachts moet hij tweemaal zijn bed uit om zijn darmen te legen. Hij heeft geen slijm gezien bij de ontlasting en hij is niet misselijk. Zijn gewicht is gedaald van 86 naar 80 kilogram. Hij heeft rugklachten gekregen en pijn aan zijn linkeroog. Hij voelt zich ziek en moe. Probleemlijst 2 Acute problemen: persisterend bloedverlies per anum na behandeling met rubberbandligaturen; buikpijn; gewichtsverlies. Hoe luidt nu uw differentiële diagnose? Differentiële diagnose 2 Van de differentieel-diagnostische mogelijkheden, zoals eerder in dit hoofdstuk vermeld, kunnen hemorroïden als oorzaak van bloedverlies worden geschrapt. Er dient dus nader onderzoek te worden gedaan naar de ware oorzaak van het bloedverlies Welke aanvullende diagnostiek wilt u uitvoeren? Aanvullende diagnostiek 2 Bij bloedonderzoek blijkt een CRP-gehalte van 80 mg/l (normaal < 12 mg/l), een hemoglobinegehalte van 4,8 mmol/l (normaal 8,6-10,5 mmol/l) en een MCV van 62 fl (normaal fl). Er wordt een sigmoïdoscopie verricht, maar dit onderzoek is moeilijk uit te voeren in verband met pijnklachten. De laatste 15 centimeters van de darm worden geïnspecteerd. Hier worden brede, één centimeter grote poliepen gezien, met tussen deze poliepen ulceraties van de mucosa. Het beeld imponeert mogelijk als een familiaire adenomateuze polyposis. Er wordt een beeldverslag gemaakt met behulp van videoapparatuur en er worden biopten genomen voor histologisch onderzoek. Een ontsteking en de ernst hiervan kunnen worden beoordeeld door, naast het aantal leukocyten of de bezinking (BSE), ook het CRP-gehalte in het bloed te bepalen. Het is niet zinnig alle drie deze parameters te bepalen. Het hemoglobinegehalte en de MCV geven een indruk over het bloedverlies en de aard daarvan. Een verlaagd MCV suggereert een ferriprieve anemie ten gevolge van chronisch bloedverlies. Poliep is in feite een beschrijvende term en betekent dat het weefsel boven het slijmvlies uitsteekt en in het lumen van de darm uitpuilt. Het weefsel is snel beschadigd en kan bloeden. Andere klachten kunnen zijn diarree, slijmverlies, prolaps, flatulentie, vage pijn of abdominale kolieken. Het enige relevante deel van het lichamelijk onderzoek voor poliepen in het rectum is het rectaal toucher. Een poliep kan zacht aanvoelen en worden verward met ontlasting. Een poliep is een van de oorzaken van bloedverlies per anum. Daarnaast kan ook elke forse bloeding in de maag of oesophagus leiden tot bloedverlies per anum. Meestal zal er voldoende tijd zijn om de oorzaak van de bloeding op te sporen. Bij een ernstige bloeding in de oesophagus of in de maag daalt het hemoglobinegehalte niet onmiddellijk, maar pas na een of meer uren. Het onderzoek van keuze bij een verdenking op poliepen is colonoscopie. Hierbij wordt niet alleen het colon in beeld gebracht, maar kan men ook meteen de poliep verwijderen. Röntgenologisch onderzoek van het colon is goed mogelijk en wordt ook wel coloninloopfoto of dubbelcontrast colononderzoek genoemd. Indien gekozen wordt het onderzoek te starten met een sigmoïdoscopie en dit onderzoek onvoldoende oplevert, kan het gecombineerd worden met een coloninloopfoto.

5 46-Chirurgie :56 Pagina BLOEDVERLIES PER ANUM 381 De sensitiviteit en specificiteit van colonoscopie en een coloninloopfoto voor de detectie van poliepen zijn gelijk. Het nadeel is echter dat bij röntgenologisch onderzoek een poliep niet verwijderd kan worden. Bij sigmoïdoscopie en colonoscopie bestaat een niet te verwaarlozen kans van perforatie (1 : 2000). Bij een coloninloopfoto is dit risico te verwaarlozen (1 : ). Poliepen zijn vlak, gesteeld of villeus. In het laatste geval wappert de poliep als zeewier in het lumen van de darm en is er geen duidelijke steel. Het is van belang elke poliep histologisch te onderzoeken. Veelal wordt met een poliep een adenomateuze poliep bedoeld die zich kan ontwikkelen tot een carcinoom. Er kan echter ook sprake zijn een carcinoïd of een poliep die zich heeft ontwikkeld uit bindweefsel. Voorbeelden van poliepen die niet maligne ontaarden zijn hamartomen en hyperplastische poliepen. Welke behandeling stelt u voor? Behandeling poliepen De behandeling is poliepectomie via de endoscoop. Hierbij wordt de steel van de poliep met een lusje doorgesneden of -gebrand en worden de bloedvaten in de steel met elektrocoagulatie verzorgd. Dit wordt ook wel lissen genoemd (figuur 20.2). Vervolgens wordt de poliep met de scoop via de anus naar buiten gebracht. In een aantal gevallen is een poliep te groot om via de colonoscoop te worden verwijderd. In dat geval is een operatie geïndiceerd. Hierbij wordt de buik en vervolgens het colon geopend. Dit heet laparotomie met colotomie. Een nieuwe techniek is de transanale endoscopische microchirurgie. Daarbij wordt een buis in het anale kanaal gebracht. Door deze buis kan geopereerd worden met speciaal ontworpen instrumenten. Aldus kunnen poliepen tot 15 centimeter van de anus worden verwijderd. Het voordeel is dat de patiënt geen laparotomie hoeft te ondergaan. Als een patiënt één adenomateuze poliep heeft, bestaat er een verhoogd risico op meerdere poliepen en uiteindelijk op een colorectaal carcinoom. Het is van belang de sensitiviteit en specificiteit van de verschillende onderzoeken goed te kennen en te beseffen dat aandoeningen zoals poliepen zelfs na colonoscopie en een coloninloopfoto onontdekt kunnen blijven. Zo kunnen ook bij zorgvuldige colonoscopie 5 tot 10% van de adenomen met een diameter van minder dan één centimeter gemist worden. Indien klinisch dan toch een ernstige verdenking bestaat op poliepen of een carcinoom, moet het onderzoek worden herhaald. In een groot vervolgonderzoek van patiënten na poliepectomie bleek dat bij 1,5% van hen een carcinoom ontstond, bij 8,5% zich nieuwe adenomen ontwikkelden met een diameter van meer dan 1 centimeter, en bij 27% van de patiënten adenomen kleiner dan 1 cm. Dit alles werd vastgesteld na een periode van 3,5 jaar. Het is duidelijk dat een patiënt met adenomateuze poliepen gecontroleerd moet worden. De huidige consensus hierover luidt als volgt. Bij een solitaire poliep is het voldoende de colonoscopie na drie jaar te herhalen. Als het colon dan vrij is van poliepen, kan vervolgens om de vijf jaar gecontroleerd worden. Indien verscheidene polie- Figuur 20.2 Poliepectomie.

6 46-Chirurgie :56 Pagina BLOEDVERLIES PER ANUM pen worden gevonden, dient de colonoscopie na één jaar herhaald te worden. Als het colon dan poliepvrij wordt bevonden, is controle na vijf jaar geïndiceerd. Dit follow-upschema is niet ontworpen omdat een adenomateuze poliep recidiveert, maar om eventuele carcinomen vroeg op te sporen of te voorkomen. De systematische controle van patiënten met poliepen is dus zinnig om colorectale carcinomen te voorkomen of vroeg in hun ontwikkeling op te sporen zodat curatieve behandeling nog mogelijk is. Een zeldzame autosomaal dominante ziekte is familiaire adenomateuze polyposis (FAP). Deze ziekte is het gevolg van een mutatie op de lange arm van chromosoom 5. Fenotypisch wordt de ziekte gekenmerkt door vele poliepen in het colon, die eerst goedaardig zijn maar altijd maligne ontaarden. De voorkeursbehandeling is een proctocolectomie (verwijdering van de gehele dikke darm, inclusief de endeldarm), met reconstructie door middel van een ileoanale pouch of reservoir (figuur 20.3). De voor- en nadelen van deze techniek worden hieronder nader uiteengezet. Het is van belang bij een dergelijke erfelijke aandoening de familie van de patiënt te screenen. Patiënten met FAP moeten ook regelmatig een gastroduodenoscopie ondergaan omdat zij poliepen in het duodenum kunnen ontwikkelen, die ook de potentie hebben om maligne te degenereren. Figuur 20.3 Ileoanale pouch. Welke aanvullende diagnostiek wilt u nog uitvoeren? Beloop Aanvullende diagnostiek 3 Na bestudering van de resultaten van het histologisch onderzoek wordt geconcludeerd dat er waarschijnlijk sprake is van pseudo-poliepen. Histologisch worden mucosa-eilandjes en granulatieweefsel met epitheel gezien. Dit kan passen bij colitis ulcerosa. De video die tijdens de sigmoïdoscopie is gemaakt wordt herbeoordeeld en het vermoeden op het bestaan van colitis ulcerosa wordt versterkt. Na deze gebeurtenissen en bevindingen kan ook de poliep worden geschrapt als oorzaak van het bloedverlies en dient een nieuw plan van aanpak te worden gemaakt. Besloten wordt het endoscopisch onderzoek te herhalen in de vorm van colonoscopie met sedatie, teneinde het onderzoek zo gedetailleerd mogelijk te kunnen uitvoeren. Hierbij wordt vanaf het caecum tot aan het rectum het beeld gezien van een ontstoken darm met verdwenen vaattekening. Het rectum ziet er minder ziek uit. Er is verlies van de plooien in de darm. Op diverse plaatsen worden nieuwe biopten genomen. Het beeld past mogelijk bij colitis ulcerosa; de ziekte van Crohn is minder waarschijnlijk. Een consult bij de oogarts leert dat er sprake is van een uveitis.

7 46-Chirurgie :56 Pagina BLOEDVERLIES PER ANUM 383 De diagnose wordt gesteld op colitis ulcerosa. Colitis ulcerosa is een ziekte met een scala aan symptomen. Deze kunnen binnen en buiten de tractus digestivus gelokaliseerd zijn en wel of geen relatie met de ziekte hebben (tabel 20.1) Colitis ulcerosa is een ontsteking van de mucosa en van de submucosa van de dikke darm. De ziekte van Crohn kan daarentegen door de darmwand heen gaan en fistels vormen. Het kan moeilijk zijn een onderscheid te maken. Een aantal verschillen tussen colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn is weergegeven in tabel Welke behandeling stelt u voor? Behandeling Uw patiënt wordt behandeld met prednison, 5- aminosalicylzuur, ciclosporine en azathioprine. Deze medicijnen onderdrukken de ontstekingsreactie. Afhankelijk van de lokalisatie van de ziekte in de tractus digestivus wordt gekozen voor een orale (tabletten en capsules) of rectale toedieningsvorm (zetpillen en klysma s). Driekwart van de patiënten reageert goed op een dergelijke medicamenteuze behandeling. De onderhoudsdosering en de behandeling van een lichte tot matig actieve darmontsteking bestaat uit 5-ASApreparaten. Het acute ziektebeeld wordt behandeld met glucocorticoïden, zo nodig aangevuld met andere immunosuppressiva. Gedurende de daaropvolgende maanden wordt herhaaldelijk geprobeerd de medicatie te verminderen. Er treden schommelingen op in het gewicht van de patiënt, die goed te verklaren zijn door het staken en weer opnieuw beginnen met de glucocorticoïdmedicatie. Uiteindelijk ontstaat een exacerbatie van de colitis ulcerosa en ondanks optimale medicatie en behandeling verergert het ziektebeeld, zodat er gesproken wordt van toxische colitis : de patiënt is ernstig ziek, de ontlasting is hoogfrequent, met bijmenging van bloed, slijm en pus, en dit gaat gepaard met (subfebriele) temperatuurverhoging en leukocytose. Hierdoor is een acute operatie-indicatie Tabel 20.1 Symptomen bij colitis ulcerosa intestinale symptomen diarree met bloed en slijmverlies loze aandrang, tenesmi incontinentie voor feces buikpijn en pijn bij defecatie extra-intestinale symptomen relatie met ziekteactiviteit geen relatie met ziekteactiviteit perifere artritiden scleroserende cholangitis erythema nodosum spondylitis ankylopoetica iritis, uveitis pyoderma gangraenosum trombo-embolieën aspecifieke klachten vermoeidheid, gewichtsverlies malaise, koorts

8 46-Chirurgie :56 Pagina BLOEDVERLIES PER ANUM Tabel 20.2 Verschillen tussen colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn colitis ulcerosa ziekte van Crohn histologie mucosa en submucosa ontsteking transmuraal (door de hele wand) aangetast lokalisatie colon, met name rectum, van mond tot anus, het rectum is relatief rectosigmoïd; naar proximaal gespaard; zogenoemde skip-laesies : neemt de activiteit meestal af macroscopisch gezonde stukken afgewisseld met zieke delen roken roken lijkt te beschermen roken beschermt niet tegen de ziekte lange sluimerende periode nee ja osteopenie nee ja orale en perianale ziekte nee ja groeiretardatie bij kinderen soms vaak auto-immuunziekte ja nee scleroserende cholangitis ja zeldzaam auto-immuunhepatitis ja zeldzaam Tabel 20.3 Operatie-indicaties bij colitis ulcerosa acute indicaties toxische colitis en/of toxisch megacolon perforatie profuse bloeding electieve indicaties onvoldoende reactie op geneesmiddelen afhankelijkheid van glucocorticoïden ontwikkeling van dysplasie of een carcinoom relatieve indicaties groeiachterstand bij kinderen ontstaan (tabel 20.3). De buikoverzichtsfoto toont gelukkig geen dilatatie van het colon. In dat geval zou er sprake zijn geweest van een toxisch megacolon en bestaat er risico op perforatie. wil zeggen dat het rectum eigenlijk buiten werking wordt gesteld; er passeert immers geen ontlasting meer. Het histologisch onderzoek toont een colitis ulcerosa met ernstige dysplasie in het colon descendens. Vier maanden na de eerste operatie werd in een tweede operatie het rectum verwijderd. Bij deze tweede operatie wordt van de dunne darm een reservoir geconstrueerd dat is vastgehecht aan de anus (zie figuur 20.3). Bij uw patiënt werd vier maanden gewacht, omdat een resectie en reconstructie van het reservoir in één operatie voor deze patiënt met ernstige toxische colitis te belastend zou zijn. Meteen na de operatie heeft de patiënt een defecatiefrequentie van twaalfmaal per etmaal. Elf maanden na de operatie heeft hij zesmaal per dag ontlasting. Hij gebruikt s nachts een maandverband in verband met slijmverlies. De patiënt voelt zich goed en heeft zijn werk hervat. Het colon wordt gereseceerd vanaf het ileum tot aan het rectum. Dit wordt een subtotale colectomie genoemd. Het ileum wordt als een eindstandig ileostoma in de buikwand gehecht en de rectumstomp wordt zogenaamd blind gesloten, dat

9 46-Chirurgie :56 Pagina BLOEDVERLIES PER ANUM 385 Bloedverlies per anum Behandeling hemorroïden rubberbandligatie hemorroïdectomie poliepen poliepectomie laparotomie met colotomie transanale endoscopische microchirurgie colitis ulcerosa medicamenteus subtotale colectomie proctocolectomie Beschouwing behandeling Indien een patiënt wisselende doseringen corticosteroïden nodig heeft in combinatie met andere immunosuppressiva om de colitis rustig te houden, moet een keuze worden gemaakt tussen het continueren van de medicatie of een operatie waarbij het colon wordt verwijderd. Soms treedt zelfs onder het gebruik van medicatie een extreem hevige aanval van colitis ulcerosa op, met diarree, bloed- en pusbijmenging en algeheel ernstig ziek zijn (toxische colitis). Dit kan leiden tot een enorme dilatatie van het colon (toxisch megacolon) en zelfs tot een perforatie. Dit is een indicatie om met spoed een laparotomie uit te voeren en het zieke colon te excideren. Het rectum wordt dan in situ gelaten en bij een tweede operatie geëxcideerd. Vroeger kregen de patiënten na een operatie waarbij het colon werd gereseceerd een permanent ileostoma. Nu is het mogelijk van de dunne darm een nieuwe endeldarm te construeren. Het reservoir of pouch wordt verbonden met de anus. Dit is een ileoanale anastomose. De stoelgang na de constructie van een ileoanale pouch is moeilijk te voorspellen en het duurt zeker een jaar voordat een vast patroon ontstaat. Tien procent van de patiënten met een ileoanale pouch heeft nachtelijke incontinentie, veelal voor slijm, terwijl een kwart van de patiënten daar ook overdag last van heeft. Bij circa 29% van de patiënten is een ontsteking van het reservoir gerapporteerd (pouchitis). Deze pouchitis reageert goed op een kortdurende behandeling met geneesmiddelen. Bij 4 tot 14% van de patiënten met een ileoanale pouch ontstaat een stenose. In een aantal gevallen is het noodzakelijk deze stenose herhaaldelijk te dilateren. De ileoanale pouch wordt uiteindelijk bij 8% van de patiënten opgeheven omdat zij een complicatie hebben gehad die niet meer met verdere operaties te behandelen is. De operatietechniek is een aantal malen veranderd teneinde het aantal complicaties te verminderen. Recent is de techniek beschreven van slijmvliestranspositie van de dunne darm naar de spierkoker van de endeldarm. Bij deze operatie wordt het rectum niet verwijderd, maar uitsluitend het slijmvlies van de endeldarm. Het slijmvlies van de dunne darm wordt dan in de koker van de endeldarm getransponeerd. Bij de nog kleine groep die deze ingreep heeft ondergaan, had deze operatie goede resultaten, maar de langetermijnresultaten moeten worden afgewacht. Patiënten met colitis ulcerosa verdienen een actieve controle. De ziekte kan in remissie gaan en vervolgens weer actief worden. Met geneesmiddelen lukt het 60% van de patiënten in remissie te brengen. Een colitis ulcerosa die langer dan tien jaar bestaat, betekent een verhoogd risico op het ontwikkelen van een colorectaal carcinoom. Dit risico is 3% na 15 jaar, 5% na 20 jaar en 9% na 25 jaar. Vanwege dit verhoogde risico op een carcinoom is colonoscopie geïndiceerd. Het is dan verstandig regelmatig biopten te nemen van de mucosa en bij dysplasie te besluiten tot een proctocolectomie. Het lijkt verstandig de colonoscopie om de twee jaar te herhalen. Bij patiënten die een proctocolectomie hebben ondergaan waarbij een ileoanale pouch is geconstrueerd, moet hun pouch regelmatig worden gecontroleerd. Met een endoscoop wordt dan de binnenzijde van de pouch gecontroleerd op pouchitis. Elf procent van de patiënten met colitis ulcerosa hebben leverfunctiestoornissen. Twee procent ontwikkelt uiteindelijk een primaire scleroserende cholangitis die mogelijk resulteert in leverinsufficiëntie. In dat geval kan zelfs een levertransplantatie geïndiceerd zijn.

10 46-Chirurgie :56 Pagina BLOEDVERLIES PER ANUM Kernpunten Bloedverlies per anum is een alarmsymptoom totdat het tegendeel bewezen is. Bij hemorroïden: zalven verzachten maar genezen niet. Primaire operatie alleen bij vierdegraads hemorroïden en bij trombose. Een adenomateuze poliep moet worden behandeld als een premaligne aandoening. Screening is gewenst bij FAP, adenomateuze poliepen en colitis. Literatuur Cohen RD, Brodsky AL, Hannauer SB. A comparison of the quality of life in patients with severe ulcerative colitis after total colectomy versus medical treatment with intravenous cyclosporin. Inflamm Bowel Dis 1999; 5: Fijten GH, Muris JWM, Starmans R, Knottnerus JA, Blijham GH, Krebber TFWA. The incidence and outcome of rectal bleeding in general practice. Fam Pract 1993; 10: Ghosh S, Shand A, Ferguson A. Ulcerative colitis. BMJ 2000; 320: Janssen LWM. Consensus hemorroïden. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: Keighley MRB, Williams NS. Surgery of the anus, colon and rectum. London: WB Saunders; Laarhoven CJHM van, Schipper MEI, Vroonhoven ThJMV, Gooszen HG. Operatieve behandeling van colitis ulcerosa en familiaire adenomateuze polyposis; voortgaande ontwikkeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatments: a meta-analysis. Can J Surg 1997; 40: 14-7.