Handboek enteralia. het toedienen van orale geneesmiddelen aan patiënten met een sonde of slikklachten

Transcriptie

1 andboek enteralia het toedienen van orale geneesmiddelen aan patiënten met een sonde of slikklachten sala klinieken, wolle tweede druk, 2004

2 nhoudsopgave oorwoord pagina 5 erantwoording pagina 6 Algemene informatie elangrijkste punten pagina 8 1 nleiding pagina 10 2 e geneesmiddelvorm pagina ewone ten pagina ewone capsules pagina loeibare toedieningsvorm pagina ereguleerde afgifte pagina aagsap-resistente coating pagina 14 3 et geneesmiddel zelf pagina isicovolle stoffen pagina lechte smaak pagina astro-intestinale bijwerkingen pagina nverenigbaar met voeding pagina A s pagina 19 4 nvloed van voedsel pagina 21 5 et toedientijdstip in relatie tot de maaltijd pagina ijdens de maaltijd innemen pagina p lege/ nuchtere maag innemen pagina iet tegelijkertijd toedienen met voeding pagina 23 6 eneesmiddelen per sonde pagina en deel van de orale route wordt overgeslagen pagina eïnvloeding van de stabiliteit van voeding en /of geneesmiddel pagina erstopping van de sonde pagina Adsorptie aan de sonde pagina 29 7 icrobiologie en hygiëne pagina 30 2 inhoudsopgave 2004

3 nteralialijst: A - nteralialijst: A - pagina 31 rocedure geneesmiddelen via de sonde 1 eoordeling medicatie via orale route pagina 92 2 oor toediening gereed maken methode A: met handwarm water pagina 94 methode : met warm water pagina 95 methode : met tenvermaler (ill mill) pagina 96 methode : suspensie maken: pagina 97 methode : openen: harde capsules pagina 98 methode : verdunnen vloeibare orale geneesmiddelen pagina 98 methode : bruisten pagina 99 methode : injectievloeistoffen en poeder voor injectie pagina 99 3 oedienen via de sonde pagina 100 etourformulier en wijzigingen t.o.v. vorige druk etourformulier pagina 102 ijzigingen t.o.v. vorige druk pagina inhoudsopgave 2004

4 olofon: sala klinieken, afdeling linische farmacie okter van eesweg 2 ostbus wolle t (038) f (038) handboekenteralia@isala.nl : (: 862) Artikel nr sala klinieken: / 0904 wolle, 2e druk, september 2004 llustraties & vormgeving: rukwerk: vonne ouwmeester & ark onsma wolle markmonsma@planet.nl pmeyer, wolle 4 colofon 2004

5 oorwoord et komt in het ziekenhuis regelmatig voor dat patiënten door slikklachten of door de aanwezigheid van een sonde orale medicatie (enteralia) niet meer goed kunnen innemen. e meest voor de hand liggende oplossing lijkt dan om ten te verpulveren en/of capsules te openen, zodat het geneesmiddel als poeder toegediend kan worden. it kan echter tot verschillende problemen leiden. it handboek is bedoeld om duidelijkheid te verschaffen over het optimaal doseren van orale geneesmiddelen aan bovengenoemde groep patiënten. n het eerste deel van dit handboek wordt algemene informatie gegeven over het op juiste wijze toedienen van orale medicatie. n het tweede deel van het handboek is een geneesmiddelenlijst opgenomen met praktische informatie over de meest gangbare orale geneesmiddelen. er geneesmiddel wordt informatie gegeven over de (on)mogelijkheden bij het oraal toedienen hiervan, het al dan niet mogen verpulveren van ten en het al dan niet mogen openen van capsules. ok worden in sommige gevallen alternatieve doseervormen of farmacotherapeutische alternatieven vermeld. aarnaast worden specifieke toedieninstructies gegeven. oor alle duidelijkheid: deze lijst bevat ook geneesmiddelen die niet in het formularium van de sala klinieken voorkomen. ot slot is achterin het handboek een procedure opgenomen voor het toedienen van geneesmiddelen via een sonde. oor vragen of opmerkingen kunt u contact opnemen met de dienstdoende ziekenhuisapotheker (8:30-18:00 uur 7006 [loc. ] en 4535 [loc. ], overige tijden via de telefooncentrale). n deze tweede druk is een aantal correcties in de nteralialijst doorgevoerd. ij maken u er graag op attent dat het handboek inmiddels ook verkrijgbaar is als pdf. eel gebruiksplezier toegewenst namens de vakgroep linische farmacie en het oedingsteam sala klinieken! eptember 2004, iesbeth osma, ake oersma, hea eijenbrok, ziekenhuisapotheker i.o. voedingsverpleegkundige ziekenhuisapotheker 5 voorwoord 2004

6 erantwoording nformatie uit dit handboek mag door andere ziekenhuizen en gezondheidsinstellingen, onder eigen verantwoording, overgenomen worden. ij het schrijven van de inleiding is ondermeer gebruik gemaakt van: A/A procedures over sondevoeding en geneesmiddelen (2002) edicatiebegeleiding/edisch-farmaceutische achtergronden van een verantwoord geneesmiddelengebruik (inap/, 1990) utricia brochure sondevoeding en geneesmiddelen (maart 2000). ij het opstellen van de enteralialijst is mede gebruik gemaakt van reeds bestaande lijsten, te weten: ijst Atrium edisch entrum eerlen utricia brochure sondevoeding en geneesmiddelen 2000 ijst edisch entrum, eeuwarden ijst thuiszorg care 2001, wolle ijst sala klinieken, wolle ijst iekenhuis elderse allei, de ijst pittaal, utphen nternetsite edisch entrum/apotheek: Artikelen: ngle et al: echniques for administrering oral medications to critical care patients receiving continuous enteral nutrition. Am ealth-yst harm 1999 (56): agchus et al: mportant effect of food on the bioavailability of oral testosterone undecanoate. harmacotherapy 2003; 23 (3): hite et al: elivery of esomeprazole magnesium enteric-coated pellets through small caliber and standard nasogastric tubes and gastronomy tubes in vitro, Am ealth-yst harm 2002 (59): it handboek is met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld; desondanks is het mogelijk dat er fouten in de tekst aanwezig zijn. e afdeling linische farmacie ontvangt daarom graag (ook van buiten het ziekenhuis) reacties op dit handboek. ail uw op- of aanmerkingen en eventuele voorstellen ter verbetering naar handboekenteralia@isala.nl. et kan natuurlijk ook schriftelijk. en formulier hiervoor is achterin het handboek opgenomen. 6 verantwoording 2004

7 et dank aan André lappe ans eukhof ijsje oeke ndra hedoe itty lobbe ans arting eter ter orst rank ansman ans ieft anees van iel abriëla abadi erben een André ieringa applicatiebeheerder/kwaliteitsmanager, afdeling linische farmacie voor het ontwerpen van de Access -database. internist ziekenhuisapotheker ziekenhuisapotheker i.o. manager, ziekenhuisapotheker ziekenhuisapotheker ziekenhuisapotheker internist-intensivist ziekenhuisapotheker ziekenhuisapotheker i.o. ziekenhuisapotheker apotheker 7 verantwoording 2004

8 elangrijkste punten Algemeen ekijk bij patiënten met een sonde die orale geneesmiddelen krijgen de (on)mogelijkheden zorgvuldig. ebruik hiervoor het stroomschema en de enteralialijst. oorkom verpulveren van ten en het openen van capsules zoveel mogelijk. ij een andere toedieningsweg is de dosering per toediening en/of het doseerinterval vaak anders. ees voor het toedienen van geneesmiddelen via een sonde, de procedure geneesmiddelen via de sonde. eneesmiddelvormen abletten en capsules met gereguleerde afgifte niet verpulveren of openen. as bij omzetten naar normale ten de keerdosering en doseerfrequentie aan. abletten en capsules met een maagsap-resistente coating niet verpulveren of openen, tenzij toegediend via een duodenumsonde. oorkom bij oraal toedienen van injectievloeistoffen verwarring met parenteraal toedienen. et geneesmiddel zelf isicovolle stoffen: reproductietoxische stoffen: erpulveren is mogelijk, ook door zwangeren. lootstelling zo laag mogelijk houden (maatregelen beschreven in paragraaf 3.1.A.). kankerverwekkende stoffen en mutagene stoffen: lootsteling voorkomen. erpulveren, openen of delen is niet toegestaan. sensibiliserende stoffen: andschoenen dragen. ij slikklachten een slechte smaak desgewenst maskeren met een zoete smaak. 8 belangrijkste punten 2004

9 et toedientijdstip nname tijdens of direct na de maaltijd voorkomt mogelijke maagdarm bezwaren. nname op een lege maag is nodig indien het geneesmiddel zo snel mogelijk in de bloedbaan terecht moet komen en/of indien voedsel de opname sterk vermindert. ontroleer bij een patiënt met een maagsonde voor toediening eventuele retentie in de maag. nvloed van voedsel oedsel vertraagt de opnamesnelheid van een geneesmiddel. et effect van voedsel op de beschikbaarheid van het geneesmiddel varieert. it is afhankelijk van de eigenschappen van het geneesmiddel. oorkomen verstopping van de sonde oudt de volgende regels aan: o min mogelijk geneesmiddelen door de sonde geven. eneesmiddelen niet met sondevoeding mengen, tenzij de enteralialijst aangeeft dat dit kan. ijdens toedienen van geneesmiddelen de voeding altijd stopzetten. ikke dranken verdunnen met water. e sonde altijd goed doorspoelen, zie voor doorspoelregels tabel 5, paragraaf olg verder de procedure geneesmiddelen via de sonde. ygiëne eneesmiddelen voor door de sonde hygiënisch klaarmaken (schone handen en hulpmiddelen). irect na gereedmaken toedienen, zodat geen microbiologische groei kan optreden. 9 belangrijkste punten 2004

10 1 1 nleiding 2 3 oewel meer dan 60% van de in ederland beschikbare geneesmiddelen oraal gegeven wordt, krijgt de vraag hoe deze geneesmiddelen op een juiste wijze toegediend moeten worden meestal weinig aandacht. en goed inzicht in factoren die de opname van orale geneesmiddelen en daarmee het uiteindelijke effect kunnen beïnvloeden, is hierbij van belang. Algemeen geldt dat de orale toedieningsroute de voorkeur geniet, tenzij dit door bijvoorbeeld een slechte geestelijke toestand, een buikoperatie of kans op aspiratie niet mogelijk is. et name bij patiënten die sondevoeding krijgen, dienen de mogelijkheden en onmogelijkheden van orale toediening zorgvuldig bekeken te worden (zie hiervoor het stroomschema achterin dit handboek). en aantal verschillende aspecten is van belang bij orale medicatie: e farmaceutische formulering, ofwel de geneesmiddelvorm. 2 et geneesmiddel zelf. 3 nvloed van voedsel en vloeistof op de opname van het geneesmiddel en daaruit voortvloeiend: 4 nvloed van het toedientijdstip in relatie tot de maaltijd op de opname van het geneesmiddel. 5 en aantal specifiek beperkende factoren bij het toedienen per sonde. 6 icrobiologie en hygiëne algemene informatie inleiding 2004

11 2 eneesmiddelvorm 1 n tabel 1 staan alle mogelijke orale farmaceutische formuleringen weergegeven. ndien de eigenschappen van het geneesmiddel dit mogelijk maken, mogen de meeste vormen via de sonde toegediend worden. Achterin dit handboek staat hoe de verschillende geneesmiddelvormen gereed gemaakt kunnen worden voor toediening via de sonde (rocedure geneesmiddelen via de sonde / voor toediening gereed maken). ieronder worden een aantal geneesmiddelvormen apart besproken. 2 tabel 1 rale geneesmiddelvormen bruisten dragees dranken en suspensies granulaat zachte capsules (niet te openen) harde capsules korrels omhulde ten en capsules (maagsapresistent of met gereguleerde afgifte) orodispergeerbare ten poeders ten (al dan niet met coating) zuigtenomhulde ten en capsules (maagsapresistent of met gereguleerde afgifte) orodispergeerbare ten poeders ten (al dan niet met coating) zuigten algemene informatie geneesmiddelvorm 2004

12 ewone ten 2.1. ewone ten ewone ten zijn ontworpen om in de maag onmiddellijk uiteen te vallen en op te lossen, zodat het geneesmiddel vrij kan komen. eze ten kunnen dus verpulverd worden en als zodanig toegediend worden. en dient zich echter wel te realiseren dat het toedienen van verpulverde ten de belangrijkste oorzaak van verstopping van de sonde vormt. e meest gebruikte methode is het verpulveren van een, waarna het poeder met water tot een vloeibaar papje (suspensie) geroerd wordt. it papje wordt met behulp van een spuit via de sonde aan de patiënt toegediend (methode uit de procedure voor toediening gereed maken). eze werkwijze kan echter niet klakkeloos toegepast worden, omdat het onnauwkeurig, arbeidsintensief en mogelijk onbetrouwbaar is. et verpulveren van ten kan soms zelfs gevaarlijk zijn (zie paragraaf 3.1). e beste methode bij het toedienen van ten via een sonde is om de met behulp van warm water in de spuit uit elkaar te laten vallen (methode A of ). eze methode is zorgvuldiger, hygiënischer, en er vindt minder blootstelling plaats. e kans op verstopping blijft echter even groot. ovendien is deze methode alleen geschikt voor ten die relatief snel uit elkaar vallen ewone capsules r zijn harde en zachte capsules. arde capsules kunnen veelal gewoon geopend worden, waarna de inhoud gegeven kan worden. et is niet nodig het poeder uit de capsule verder te verpulveren (soms zelfs onwenselijk!). achte capsules zijn volledig gesloten en bevatten een vloeistof. en zou de inhoud van de capsule met een spuit en een korte, dikke naald uit de capsule kunnen zuigen, of na het lekprikken van de capsule de inhoud uit de capsule drukken. chter op deze manier wordt lang niet de volledige inhoud verwijderd. eter is om de capsule in warm water te laten oplossen (methode ). n de enteralialijst wordt bij zachte capsules veelal een alternatieve toedieningsvorm gegeven algemene informatie geneesmiddelvorm 2004

13 1 2.3 loeibare toedieningsvorm loeibare toedieningsvormen verdienen de voorkeur bij toepassing via de sonde. eel dranken en suspensies zijn echter bedoeld voor gebruik bij kinderen en bevatten grote hoeveelheden suiker of sorbitol. en ander probleem kan zijn dat de vloeistof te stroperig is. it kan eenvoudig opgelost worden door de vloeistof voor toediening te verdunnen. ok kan er soms uitgeweken worden naar het oraal toedienen van injectievloeistoffen. it kan alleen als dit als zodanig in de enteralialijst is opgenomen of door de ziekenhuisapotheker is aangegeven dat dit mogelijk is. ndien gebruik gemaakt wordt van injectievloeistoffen, dient verwarring met het parenteraal toedienen hiervan ten alle tijden voorkomen te worden. mmers de orale dosering kan afwijken van parenterale dosering. Als een geneesmiddelvorm niet geschikt is om verpulverd toegediend te worden en er geen geschikt alternatief in de handel is dan kan de apotheek in sommige gevallen een drankje maken. n de enteralialijst is dit dan als zodanig vermeld ('ndividuele bereiding'). oudt er rekening mee dat een dergelijke 'individuele bereiding' apart bereid moet worden en dat dit dus tijd kost ereguleerde afgifte eneesmiddelen met een vertraagde en dus gereguleerde afgifte geven de werkzame stof gedurende lange tijd gelijkmatig af. e ten bevatten soms het equivalent van 2-3 normale doses van het geneesmiddel. et aantal doseringen per dag wordt zo aanzienlijk teruggebracht. anneer deze ten of capsules verpulverd worden, gaat het vertraagde-afgiftesysteem verloren. e totale hoeveelheid geneesmiddel komt in één keer beschikbaar voor absorptie in de bloedbaan en daardoor kunnen toxische effecten ontstaan. ovendien neemt de duur van de werking af. n tabel 2 staat een opsomming weergegeven van mogelijke achtervoegsels bij gereguleerde afgifte preparaten. 5 6 chter, niet altijd is in de naamgeving terug te vinden of men te maken heeft met een vertraagde afgifte vorm! 7 13 algemene informatie geneesmiddelvorm 2004

14 1 2 3 tabel 2 Achtervoegsels gereguleerde afgifte retard mga (met gereguleerde afgifte) durette long acting (ontrolled eleased) hrono (voorvoegsel) (ral smotic ystem) (ero rder ontrol) (low elease) (hydrodynamically balanced system) 4 Achtervoegsels maagsap-resistente coating.. (enteric coated) (aagsap-resistent) ten (al dan niet met coating) zuigten aagsap-resistente coating ommige ten en capsules hebben een maagsap-resistente coating. eze capsules en ten zijn bedoeld om de maag te passeren zonder uiteen te vallen. it kan twee verschillende oorzaken hebben. e eerste mogelijkheid is dat het geneesmiddel niet bestand is tegen maagzuur en/of pancreasenzymen, de coating dient dan als bescherming tegen dit maagzuur en de pancreas-enzymen. aar ook het omgekeerde kan gelden: het maagslijmvlies kan geïrriteerd raken door het geneesmiddel. e coating dient dan als bescherming van de maagwand. n het eerste geval geeft het verpulveren van de laag een onderdosering en in het tweede geval een verhoogde kans op gastro-intestinale bijwerkingen. aagsap-resistente ten en capsules mogen niet verpulverd worden bij een maagsonde, of bij slikklachten, maar wel bij een duodenumsonde. 14 algemene informatie geneesmiddelvorm 2004

15 3 et geneesmiddel zelf 1 aast eigenschappen van de geneesmiddelvòrm, zoals besproken in het vorige hoofdstuk kunnen de eigenschappen van het geneesmiddel zelf ook van belang zijn. ierbij valt te denken aan: 1 isicovolle eigenschappen 2 e smaak van het geneesmiddel 3 astro-intestinale bijwerkingen 4 inding aan voedingsbestanddelen. n de enteralialijst zijn de eigenschappen per stof zoveel mogelijk weergegeven isicovolle stoffen e gezondheidsrisico s van een toxische (=giftige) stof worden bepaald door de schadelijke eigenschappen van de stof en door de duur en mate van blootstelling (risico = toxiciteit x mate van blootstelling x duur van blootstelling). 4 ij het voor toediening gereedmaken van een dergelijk geneesmiddel geldt dat blootstelling zo veel mogelijk vermeden dient te worden. it kan door de volgende algemene voorzorgsmaatregelen: het dragen van handschoenen poeder zo min mogelijk in ademen. isicovolle stoffen zijn nader onder te verdelen in de volgende categorieën: reproductietoxische stoffen (voor de voortplanting giftige stoffen) kankerverwekkende stoffen, mutagene stoffen (stoffen die schade kunnen veroorzaken aan het erfelijk materiaal in de geslachtscellen). sensibiliserende stoffen algemene informatie het geneesmiddel zelf 2004

16 1 3.1a eproductietoxische stoffen 2 3 ij blootstelling aan deze stoffen is tot een bepaalde ondergrens geen schadelijk effect te verwachten. isico s gelden uiteraard met name voor zwangeren. r kan volstaan worden met algemene veiligheidsmaatregelen, waarbij blootstelling zoveel mogelijk vermeden wordt: nademing zoveel mogelijk voorkomen. ndien er een vloeibare vorm voorhanden is dan deze gebruiken. ndien er geen vloeibare vorm voorhanden is, zoveel mogelijk gebruik maken van methode A of / procedure 'voor toediening gereed maken' (zie aldaar). Aanraking van het geneesmiddel voorkomen door het dragen van handschoenen. mdat het niet altijd bekend is wat de risico s van een bepaald geneesmiddel voor het ongeboren kind zijn, geldt het advies om bij zwangerschap de hiervoorgenoemde maatregelen bij alle geneesmiddelen te volgen e enteralialijst biedt geen informatie over het al dan niet reproductietoxisch zijn van het geneesmiddel. n een enkel geval (bijv. finasteride en thalidomide) wordt het risico voor zwangeren dermate groot geacht, dat blootstelling, hoe gering ook, als ongewenst wordt beschouwd. it staat in de enteralia lijst als volgt weergegeven: 'ag niet verpulverd worden door zwangeren'. oor informatie per geneesmiddel wordt verwezen naar het farmacotherapeutisch kompas, waar gebruik gemaakt wordt van de zogenaamde weedse zwangerschapsindeling. it weedse systeem is gericht op het zelf innemen van de medicatie. et risico voor iemand die het geneesmiddel slechts voor toediening gereed maakt (oplossen, verpulveren etc.) is vele malen kleiner, zoniet nihil..a. antibiotica, anti-epileptica, A-remmers, benzodiazepinen, hormoonpreparaten, lithium en cytostatica zijn geneesmiddelen die volgens het weedse systeem (mogelijk) reproductietoxisch zijn (categorie 3, en ) algemene informatie het geneesmiddel zelf 2004

17

18 1 3.1b ankerverwekkende en mutagene stoffen lootstelling aan kankerverwekkende en mutagene stoffen kent geen minimale ondergrens. lootstelling moet simpelweg altijd bij iedereen voorkomen worden: et is niet toegestaan om de ten en capsules met blote handen aan te raken. penen, breken en/of verpulveren van ten en capsules is niet toegestaan. ndien een dergelijk middel toch aan een patiënt met slikklachten of een sonde gegeven moet worden, wordt dit zoveel mogelijk door de apotheek afgeleverd in de vorm van een drank (afgeleverd in een wegwerpspuitje). ndien dit bereidingstechnisch onmogelijk is, wordt in overleg met de dienstdoende apotheker een ander alternatief gezocht. Aanraking van dranken dient voorkomen te worden door het dragen van handschoenen. ie ook de protocollen 'het toedienen van cytostatica bevattende dranken' en 'het toedienen van cytostatica in de vorm van ten / capsules' op het ntranet. 3.1c ensibiliserende stoffen 5 6 ensibiliserende stoffen kunnen overgevoeligheid veroorzaken zodat het lichaam bij een volgend contact met de stof gevoeliger reageert (zoals bij een allergische reactie). en bekend voorbeeld hiervan zijn de antibiotica. ensibilisatie kan voorkomen worden door blootstelling (met name via de huid) zoveel mogelijk te vermijden. it kan door het dragen van handschoenen. erder kunnen eventueel maatregelen, zoals beschreven bij de reproductietoxische stoffen, genomen worden. n de enteralialijst is verder geen rekening gehouden met de sensibiliserende eigenschappen van stoffen algemene informatie het geneesmiddel zelf 2004

19 1 3.2 lechte smaak atuurlijk is slechte smaak geen probleem bij sondevoeding, maar dit kan wel een probleem zijn bij het vermalen van ten en/of openen van capsules bij patiënten met slikklachten. eelal betekent een slechte smaak een bittere smaak. Afhankelijk van de 'intensiteit van de slechte smaak' kan deze in meer of mindere mate gemaskeerd worden met een zoete smaak, bijvoorbeeld appelsap, appelmoes of een zoete siroop. 3.3 astro-intestinale bijwerkingen iverse geneesmiddelen kunnen aanleiding geven tot maagklachten. n sommige gevallen gebeurt dit zo frequent dat het geneesmiddel in een speciale maagsapresistente vorm wordt geleverd. n andere gevallen wordt er een specifiek doseeradvies gegeven (zie ook 'tijdens de maaltijd innemen'). eelal is bij lichte tot matige maagklachten een niet-lege maag voldoende om gastrointestinale bijwerkingen te voorkomen nverenigbaar met voeding ommige geneesmiddelen zijn onverenigbaar met bepaalde bestanddelen van voeding. eelal is het probleem bij een dergelijke interactie dat het geneesmiddel geadsorbeerd wordt aan de voeding en daardoor minder goed wordt opgenomen (zie ook: 'iet tegelijkertijd toedienen met voeding') A s en probleem van alle A s (ibuprofen, diclofenac, naproxen etc.) is dat zij frequent aanleiding geven tot maagklachten. it kan zowel door het directe effect op het maagslijmvlies als door een systemisch effect (ook zetpillen kunnen aanleiding geven tot maagbezwaren). m het risico op maagklachten te minimaliseren zijn A s in allerlei formuleringen op de markt gebracht. aarnaast bestaan er verschillende doseeradviezen algemene informatie het geneesmiddel zelf 2004

20 1 2 3 ieronder een kort overzicht van de mogelijkheden om een direct effect op het maagslijmvlies te voorkomen: 1 en met een maagsapresistente coating. 2 ebruik van een andere toedieningsweg. 3 nname tijdens of vlak na de maaltijd. 4 nname met voldoende water (snellere maagpassage + opname) 5 nname als bruis of oplossachet op de lege maag om een goede en snelle absorptie en een korte contacttijd van het A met het maagslijmvlies te bewerkstelligen. en ander bekend probleem van As is dat zij frequent aanleiding geven tot nierfunctiestoornissen, en water- en zout- retentie. aarom dient bij patiënten met nier-, lever-, en hart-aandoeningen die tevens een sonde krijgen of slikklachten ontwikkelen allereerst de indicatie heroverwogen te worden algemene informatie het geneesmiddel zelf 2004

21 4 nvloed van voedsel 1 oedsel kan op verschillende manieren de opname en daarmee de biologische beschikbaarheid van geneesmiddelen beïnvloeden. oedsel vertraagt de maaglediging waardoor de opnamesnelheid van een geneesmiddel belangrijk kan verminderen. mdat voedsel vervolgens de darmpassage vertraagt kan dit de biologische beschikbaarheid van het geneesmiddel beïnvloeden (zowel positief als negatief). oedsel vormt verder een mechanische barrière in de dunne darm en kan op die manier de opname verminderen. en andere mogelijkheid is dat sommige voedselbestanddelen met sommige geneesmiddelen een binding kunnen aangaan (bijv. tetracyclines met calcium) waardoor de opname minder wordt. erder kan vetrijk voedsel de oplosbaarheid van een vetoplosbaar geneesmiddel verhogen en daarmee de opname. ot slot vermindert voedsel tijdelijk het vermogen van de lever om grote hoeveelheden van basische geneesmiddelen (bijv. hydralazine, labetalol, metoprolol en propanolol) om te zetten tijdens de eerste passage van het geneesmiddel door de lever (het zgn. first-pass effect), met als gevolg een verhoogde beschikbaarheid van het geneesmiddel. en ander belangrijk aspect is de farmaceutische formulering. et gunstige effect van voedsel op de opname van o.a. propanolol gaat verloren als propanolol als gereguleerd afgifte preparaat gegeven wordt. ot slot is er nog het effect van water op de opname. eel algemeen kan gezegd worden dat hoe meer water genuttigd wordt, hoe sneller en soms beter het geneesmiddel wordt opgenomen algemene informatie invloed van voedsel 2004

22 1 5 et toedientijdstip in relatie tot de maaltijd 2 et juiste toedientijdstip ten opzichte van de maaltijd is afhankelijk van: 1 et effect van voedsel en vloeistof op opname en opnamesnelheid van het geneesmiddel in het maagdarmkanaal. 2 ijwerkingen, zoals misselijkheid, irritatie of beschadiging van het maagdarmslijmvlies. 5.1 ijdens de maaltijd innemen n de praktijk worden geneesmiddelen vaak tijdens de maaltijd ingenomen. edenen hiervoor kunnen zijn: 1 erminderen van het risico op gastro-intestinale irritatie. 2 en langzame, geleidelijke opname is gewenst. 3 en vermindering van het first-pass effect is gewenst. 4 akkelijk om te onthouden. nnemen op de volle maag of tijdens de maaltijd innemen houdt in dat het geneesmiddel tijdens of vlak na de maaltijd ingenomen dient te worden p lege/ nuchtere maag innemen r zijn ook geneesmiddelen die op een lege maag ingenomen dienen te worden. it kunnen geneesmiddelen zijn waarbij: 1 e snelheid van opname van groot belang is. 2 e biologische beschikbaarheid bij inname op de lege maag aanmerkelijk groter is algemene informatie toedientijdstip 2004

23 1 oorbeelden van middelen waarvoor dit geldt zijn: cefalexine, erythromycine (base en stearaat), levothyroxine, lincomycine, penicilinnen, sotalol. en probleem vormen de stoffen die beter opgenomen worden op de lege maag, maar daarnaast nogal eens aanleiding geven tot maagdarmstoornissen. oorbeelden hiervan zijn: acetylsalicylzuur, ferrozouten, isoniazide en rifampicine. ndien een geneesmiddel op de lege / nuchtere maag ingenomen dient te worden, moet men uitgaan van 30 minuten tot 1 uur voor en tot 2-3 uur na voedsel of melk. ontroleer bij een patiënt met een maagsonde voor toediening eventuele retentie in de maag iet tegelijkertijd toedienen met voeding 5 ij een dergelijke tekst is er sprake van een interactie (onverenigbaarheid) met voedsel. ondevoeding dient in een periode van 2 uur voor tot 2 uur na de geneesmiddelengift gestaakt te worden. ie ook: eneesmiddelen per sonde / eïnvloeding stabiliteit voeding en/of geneesmiddel) algemene informatie toedientijdstip 2004

24 1 6 eneesmiddelen per sonde 2 3 et toedienen van geneesmiddelen via een sonde kent een aantal beperkingen. tabel 3 beperkingen bij toedienen per sonde deel orale route overgeslagen opname afhankelijk van de vullingstoestand van de maag beïnvloeding stabiliteit voeding en/of geneesmiddel verstopping van de sonde gereguleerde afgifte maagsapresistente coating adsorptie aan de sonde algemene informatie geneesmiddelen per sonde 2004

25 1 6.1 en deel van de orale route wordt overgeslagen ij het toedienen van geneesmiddelen via een sonde wordt altijd een gedeelte van de toedieningsroute overgeslagen; in ieder geval de mond-keelholte en de slokdarm. ij een voedingssonde waarvan de tip in het duodenum of in het jejunum is geplaatst, wordt ook nog de maag overgeslagen. it is ongewenst bij middelen die voor hun opname de zure p van de maag nodig hebben (cefuroxim, cefpodoxim, ketoconazol, itraconazol) eïnvloeding van stabiliteit van voeding en/of geneesmiddel eneesmiddelen kunnen de fysische stabiliteit van sondevoeding aantasten. et name siropen, sterk zure geneesmiddelen en vloeistoffen gebufferd tot een p van 4 of lager, geven soms klontvorming en/of veranderingen in de viscositeit en deeltjesgrootte van de voeding. ierdoor kan verstopping van de sonde optreden. aarnaast bestaat ook de mogelijkheid dat een geneesmiddel de chemische stabiliteit van bepaalde voedingsbestanddelen (bijvoorbeeld vitaminen) negatief beïnvloedt. ok de stabiliteit van het geneesmiddel zelf kan aangetast worden. et geneesmiddel kan geadsorbeerd worden aan bestanddelen van de voeding (bijvoorbeeld aan kalk in melkprodukten), of ontleden. ierdoor is het onbekend welke hoeveelheid van het geneesmiddel uiteindelijk beschikbaar zal zijn voor absorptie en daarmee voor het therapeutisch effect. r zijn slechts weinig geneesmiddelen waarvan de houdbaarheid in sondevoeding is onderzocht eneesmiddelen niet toevoegen aan sondevoeding. oor het toedienen van geneesmiddelen dient de voeding altijd te worden onderbroken algemene informatie geneesmiddelen per sonde 2004

26 1 6.3 erstopping van de sonde 2 r is een aantal kritische factoren als het gaat om verstopping van de sonde. e mogelijkheid van klontvorming is hierboven reeds besproken. aarnaast zijn de deeltjesgrootte van de vaste stof (in de suspensie of van de vermalen ), de dikte (viscositeit) van een vloeistof, de interne diameter van de sonde, de grootte van de opening aan het uiteinde van de sonde en het doorspoelen van de sonde kritische factoren. 3 4 tabel 4 kritische factoren m.b.t. verstopping van een sonde interactie met voeding klontvorming deeltjesgrootte (bij vaste stoffen) viscositeit (bij vloeistoffen) interne diameter van sonde doorspoelen van sonde. 6.3a eeltjesgrootte 5 erstopping van de sonde, zowel door een vermalen als door een suspensie, blijkt in de praktijk nogal eens problemen te veroorzaken. e deeltjesgrootte is dan de kritische factor. Aandachtspunten zijn het zorgvuldig fijnmalen van de en het goed doorspoelen van de sonde b iscositeit van de vloeistof e drank of suspensie moet dun genoeg zijn om met behulp van een injectiespuit door de sonde te worden gespoten. en drank of suspensie kan vlak voor het toedienen altijd verdund worden met (leiding)water algemene informatie geneesmiddelen per sonde 2004

27 1 6.3c nterne diameter van de sonde oe klein de deeltjes moeten zijn en hoe dun de vloeibare vorm moet zijn, hangt natuurlijk ook af van de interne diameter van de sonde. ij sondes wordt de diameter van de sonde weergegeven in harrière of rench (1 h = 333 micrometer = 1). e keuze voor een bepaalde harrière of rench hangt af van de viscositeit van de sondevoeding, hoe lang de sonde moet blijven zitten, de leeftijd van de patiënt en het ziektebeeld van de patiënt. et name bij dunne neussondes moet men altijd bedacht blijven op het risico van verstopping van de sonde d oorspoelen van de sonde e sonde dient zowel voor als na de geneesmiddeltoediening te worden doorgespoeld met 20 à 30 ml vers lauw water. it praktisch oogpunt wordt aan kraanwater de voorkeur gegeven. iermee kan een eventueel beginnende verstopping weggespoeld worden en kan voorkomen worden dat het geneesmiddel in de sonde met de voeding klonten vormt of aan de sonde adsorbeert algemene informatie geneesmiddelen per sonde 2004

28

29 1 n tabel 5 staan een aantal regels genoemd die gehanteerd kunnen worden om verstoppen van de sonde te voorkomen. tabel 5 oorspoelregels sonde 1. er keer spoelen met ml lauw kraanwater. 2. inimaal 2 x daags spoelen als er niet door de sonde gevoed wordt. 3. 6x daags spoelen bij continue sondevoeding. 4. oor en na toedienen van porties sondevoeding spoelen. 5. oor en na toedienen van elk afzonderlijk gegeven geneesmiddel spoelen. 6. ij voorkeur geen geneesmiddelen door de sonde geven. 7. ij dreigende verstopping vaker spoelen. 8. een koolzuurhoudende dranken gebruiken. en praktisch probleem kan zijn dat de patiënt een vochtbeperking heeft. n een dergelijk geval dient de hoeveelheid water die gebruikt wordt om geneesmiddelen toe te dienen (in een drank en/of om de sonde door te spoelen) geregistreerd te worden Adsorptie aan de sonde én van de problemen die bij toedienen van geneesmiddelen via de sonde kan optreden, is adsorptie van het geneesmiddel aan de sonde, wat kan leiden tot onderdosering van het geneesmiddel. innen de sala klinieken wordt gebruikt gemaakt van alle beschikbare materialen ( en en siliconen). mdat een zogenaamd inert materiaal is, treedt er bijna geen adsorptie op van geneesmiddel. chter in sommige gevallen kan adsorptie van eiwitten optreden. it geldt alleen voor sondes van onbewerkte. kan vetoplosbare stoffen (zoals diazepam en nitroglycerine) adsorberen. iliconen kan een goede bodem vormen voor microbiologische groei. m het effect van adsorptie zo klein mogelijk te houden, geldt het advies om alle sondes na toediening van geneesmiddelen altijd goed door te spuiten met lauw water algemene informatie geneesmiddelen per sonde 2004

30 1 7 icrobiologie en hygiëne rale toedieningsvormen hoeven niet steriel te zijn. r bestaan geen aparte microbiële eisen voor geneesmiddelen die per sonde worden toegediend. 5 6 n ieder geval moet de oplossing hygiënisch worden klaargemaakt (schone handen en schone hulpmiddelen) om te voorkómen dat ziekteverwekkende bacteriën met het geneesmiddel in de sonde worden gespoten. Als de resulterende vloeistof direct na bereiding wordt toegediend, kan nauwelijks microbiologische groei plaatsvinden. e belasting van de patiënt is daardoor niet hoger dan die van de vaste vorm en van drinkwater. et feit dat sondevoeding meestal steriel is, kan voor verwarring zorgen. e reden daarvoor is niet dat de patiënt een steriel preparaat nodig heeft, maar dat de voeding niet geconserveerd is en daardoor alleen in steriele vorm houdbaar algemene informatie microbiologie en hygiëne 2004

31 nteralialijst A- er geneesmiddel informatie over: de geneesmiddelvorm wel/niet verpulveren ten wel/niet openen capsules eigenschappen geneesmiddel (smaak...-bijwerkingen etc.) invloed voedsel andere vormen alternatieven

32 A acarbose lucobay algemeen: eneesmiddel vertraagt intestinale koolydraatvertering. 50; 100 mg ij sondevoeding is middel gecontraïndiceerd (koolhydraat malabsorptie ongewenst). oor de maaltijd innemen. alternatief: insuline of overweeg tijdelijk onderbreken van de behandeling. ij sondevoeding patiënten met diabetes mellitus wordt bijna altijd (naar behoefte) insuline gegeven. acebutolol algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 200 mg acenocoumarol algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 1 mg p een vast tijdstip ('s avonds) innemen. invloed voedsel: indt mogelijk aan eiwitten in voedsel. ontrole bij starten, afbouwen en beëindigen sondevoeding. alternatief: heparine s.c. acetazolamide apsules mogen niet geopend worden iamox ustet algemeen: ereguleerde afgifte, verpulveren geeft capsule mga mogelijk toxiciteit en te korte werking. 250; 500 mg andere vorm: acetazolamide (iamox ). osering per toediening en doseerinterval aanpassen. acetazolamide iamox algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 250 mg acetylcysteine apsules kunnen geopend worden luimucil algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: capsule 200 mg andere vorm: acetylcysteine (luimicil ) bruis. ablet eerst oplossen en laten uitbruisen (methode ). acetylcysteine erst oplossen en laten uitbruisen luimucil algemeen: erwerken volgens methode., bruis 200; 600 mg acetylsalicylzuur algemeen: A: eeft frequent maagbezwaren; 500 mg oelichting in paragraaf 3.5. ij voorkeur in ruim water op nuchtere maag. alternatief: carbasalaatcalcium (Ascal ) (doseerverhouding: 500:600) n water uiteen laten vallen. 32

33 acetylsalicylzuur cardio algemeen: A: eeft frequent maagbezwaren; 80 mg oelichting in paragraaf 3.5. ij voorkeur in ruim water op nuchtere maag. alternatief: carbasalaatcalcium (Ascal ) (doseerverhouding: 80:100) aciclovir n water uiteen laten vallen ovirax algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm:, dispers 200;400;800 mg andere vorm: aciclovir (ovirax ) suspensie 40 mg/ml. loeistof kan vlak voor toediening, verdund worden met water. acipimox apsules kunnen geopend worden edios algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: capsule 250 mg alternatief: ijdelijk onderbreken van de behandeling is bijna altijd mogelijk. acitretine apsules kunnen geopend worden eotigason algemeen: eer gevoelig voor licht en lucht. capsule ij voorkeur toevoegen aan een 10; 25 mg vloeistof (bijv. sondevoeding of melk) en direct toedienen. apsule na openen direct verwerken. invloed voedsel: oedsel en melk verbeteren de opname. alendroninezuur ag niet verpulverd worden osamax algemeen: ogelijk ulcogeen. n verticale houding innemen (oesophagitis), 10 mg tot 30 minuten na inname niet gaan liggen! (bifosfonaten). itsluitend met water innemen. invloed voedsel: ordt slecht opgenomen: (calciumrijk) voedsel vermindert opname. p een lege maag innemen: half uur voor het ontbijt. alternatief: verweeg tijdelijk onderbreken van de behandeling. alfacalcidol apsules kunnen niet geopend worden talpha algemeen: arde capsule met vloeistof. capsule ec andere vorm: alfacalcidol (thalpha ) druppelvloeistof 2 µg/ml 0,25 / 1 µg (ca. 0,1µgr/druppel). alfuzosine atral algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 2,5 mg alfuzosine ag niet verpulverd worden atral algemeen: ereguleerde afgifte, verpulveren geeft, mga mogelijk toxiciteit en te korte werking. 5; 10 mg andere vorm: gewone alfusozine (atral ). osering per toediening en doseerinterval aanpassen. A 33

34 A allopurinol algemeen: an maagbezwaren geven. 100; 300 mg a voeding innemen. andere vorm: allopurinol (Apurin ) inf vlst (1000 mg poeder voor infusie) ntraveneus als infusie toe te dienen. alprazolam algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 0,25; 0,5 mg alprazolam ag niet verpulverd worden anax retard algemeen: ereguleerde afgifte, verpulveren geeft A mogelijk toxiciteit en te korte werking. 0,5; 1; 2 mg andere vorm: gewone alprazolam. osering per toediening en doseerinterval aanpassen. amantadine apsules kunnen niet geopend worden ymmetrel algemeen: arde capsule met vloeistof. capsule met vloeistof andere vorm: amantadine drank 10 mg/ml 100 mg (individuele bereiding). amfotericine evat breukgleuf, mag niet verpulverd worden ungizone algemeen: isicovolle stof: antibioticum, mogelijk teratogeen. 100 mg andere vorm: amfotericine (ungizone ) suspensie100 mg/ml. aminoglutethimide evat breukgleuf, mag niet verpulverd worden rimeten algemeen: ankerverwekkend en/of mutageen. ie ook paragraaf 3.1b in inleiding. 250 mg alternatief: verweeg tijdelijk onderbreken van de behandeling. amiodaron ordarone algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 200 mg ijdens of vlak na de maaltijd innemen. andere vorm: amiodaron (ordarone ) injvlst 150 mg =3 ml (50 mg/ml). njectievloeistof kan oraal gegeven worden (methode ). amitriptyline algemeen: ieze smaak. 10; 25 mg maak evt. camoufleren met limonade of vruchtensap (zoete vloeistof). amitriptyline ryptizol algemeen: ieze smaak. maak evt. camoufleren met limonade of 50; 75 mg vruchtensap (zoete vloeistof). amitriptyline apsules mogen niet geopend worden arotex algemeen: ereguleerde afgifte, verpulveren geeft capsule mga mogelijk toxiciteit en te korte werking. 25; 50 mg andere vorm: amitriptyline (ryptizol ). 34

35 amlodipine orvasc algemeen: ntleedt o.i.v. licht. a fijnmalen direct toedienen. 5; 10 mg amoxicilline evat breukgleuf, in water uiteen laten vallen. lamoxyl algemeen: an maagbezwaren geven., dispers ij maagklachten eventueel met voedsel en 375; 500; 750 mg wat melk. ij voorkeur in ruim water op nuchtere maag. invloed voedsel: oedsel vertraagt opnamesnelheid. andere vorm: amoxicilline pdr voor druppelvloeistof 100 mg/ml: 20 ml, pdr voor susp. 25 of 50 mg/ml; 100 ml. loeistof kan vlak voor toediening, verdund worden met water. amoxicilline/clavulaanzuur Augmentin algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 500/125 mg andere vorm: amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin ) pdr voor susp 50/12,5 mg/ml. anastrozol ag niet verpulverd worden Arimidex algemeen: ankerverwekkend en/of mutageen. ie ook paragraaf 3.1b in inleiding. 1 mg alternatief: verweeg tijdelijk onderbreken of overleg met apotheker eventuele alternatieven. ascorbinezuur algemeen: ntleedt o.i.v. zuurstof. 50; 500 mg a fijnmalen direct toedienen. atenolol enormin algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 25; 50; 100 mg atenolol/chloorthalidon enoretic algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 50/12,5; 100/25 mg 50/12,5 bevat geen breukgleuf; 100,25 wel. atorvastatine ipitor algemeen: ieze smaak. omhuld maak evt. camoufleren met limonade of 10; 20; 40 mg vruchtensap (zoete vloeistof). auranofine idaura algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 3 mg A 35

36 A azapropazon rolixan algemeen: A: eeft frequent maagbezwaren; oelichting in paragraaf mg alternatief: Ander A, bijv: ibuprofen (rufen ) bruisgranulaat 600 mg, zetpil of stroop of susp 20 mg/ml. azapropazon apsules kunnen geopend worden rolixan algemeen: A: eeft frequent maagbezwaren; capsule oelichting in paragraaf mg alternatief: Ander A, bijv: ibuprofen (rufen ) bruisgranulaat 600 mg, zetpil of stroop of susp 20 mg/ml. azathioprine ag niet verpulverd worden muran mitis algemeen: ankerverwekkend en/of mutageen. ie ook paragraaf 3.1b in inleiding. 25 mg andere vorm: ndividuele bereiding (suspensie). azathioprine evat breukgleuf, mag niet verpulverd worden algemeen: ankerverwekkend en/of mutageen. 50 mg ie ook paragraaf 3.1b in inleiding. andere vorm: individuele bereiding (suspensie) azitromycine ithromax algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 250; 500; 600 mg invloed voedsel: oedsel beïnvloedt beschikbaarheid ten en suspensie niet. abletten en suspensie kunnen met voedsel ingenomen worden. andere vorm: azithromycine (ithromax ) poeder voor suspensie 40 mg/ml. azitromycine apsules kunnen geopend worden ithromax algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: capsule 250 mg invloed voedsel: en substantiële maaltijd vermindert de opname met tenminste 50%. 1 uur voor of 2 uur na de maaltijd innemen. andere vorm: azithromycine (ithromax ) poeder voor suspensie 40 mg/ml. oedsel beïnvloedt beschikbaarheid van azitromycine uit suspensie niet. baclofen ioresal algemeen: an maagbezwaren geven. ijdens of vlak na de maaltijd innemen. 5; 10; 25 mg andere vorm: baclofen infusie vlst 2 mg = 1 ml (2 mg/ml). njectievloeistof kan oraal gegeven worden (methode ). benzbromaron esuric algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 100 mg 36

37 betahistine etaserc algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: geen bijzonderheden. andere vorm: betahistine (etaserc ) druppelvlstf 8 mg = 1 ml. 8; 16 mg erdun elke dosering in tenminste 100 ml water. betamethason elestone algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 0.5 mg andere vorm: betamethason (elestone hronodose ) injvlst 5,7 mg =1 ml (5,7 mg/ml). njectievloeistof kan oraal gegeven worden (methode ). biperideen l Akineton algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 2 mg andere vorm: biperideen (Akineton ) injvlst 5 mg = 1 ml (5 mg/ml). njectievloeistof kan oraal gegeven worden (methode ). bisacodyl ag niet verpulverd worden, maagsapresistent algemeen: aagsap coating; werkzame stof dient pas in 5 mg dikke darm vrij te komen. elk tast zuurbestendige laag aan; niet met melk innemen. andere vorm: bisacodyl (ulcolax ) zetpil; natriumpicosulfaat (ulco ) druppels. bismutosubcitraat e ol algemeen: ormt o.i.v. maagzuur een beschermlaag op de maagwand. 120 mg oepassing niet zinvol bij duodenumsonde. itsluitend met water innemen,een half uur voor tot een half uur na inname geen andere geneesmiddelen, voedsel of drank innemen. alternatief: verweeg tijdelijk onderbreken van de behandeling of overweeg een andere behandeling. bisoprolol mcor deco algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 2,5 mg bisoprolol mcor algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 5; 10 mg bromazepam exotanil algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 3; 6 mg A 37

38 A bromocriptine arlodel algemeen: an maagbezwaren geven. et eten of melk innemen. 2,5 mg broomhexine algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 4; 8 mg andere vorm: broomhexine drank 1,6 mg/ml. broomperidol mpromen algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 5; 10 mg andere vorm: broomperidol (mpromen ) druppelvloeistof 2 mg/ml. loeistof kan vlak voor toediening, verdund worden met water. alternatief: broomperidol (als decanoaat) i.m. depot (mpromen ecanoas) 50mg = 1ml. brotizolam endormin algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 0,25 mg budesonide apsules kunnen geopend worden ntocort algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: capsule 3 mg andere vorm: Afhankelijk van lokalisatie; evt. beclometason dipropionaat klysma 2mg=40ml. buflomedil oftyl algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 150 mg bumetanide urinex algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 1; 2; 5 mg andere vorm: bumetanide (urinex ) injvst 1 mg =2 ml (0,5 mg/ml). njectievloeistof kan oraal gegeven worden (methode ). busulfan ag niet verpulverd worden yeleran algemeen: ankerverwekkend en/of mutageen. ie ook paragraaf 3.1b in inleiding. 2 mg alternatief: verleg mogelijkheden met apotheker butylscopolamine uscopan algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: dragee 10 mg andere vorm: butylscopolamine (uscopan ) zetpil. 38

39 calciumcarb./ erst oplossen en laten uitbruisen lactogluconaat algemeen: erwerken volgens methode. alcium andoz orte evat 500 mg (=12,5 mmol) a2+ per., bruis alternatief: ij indicatie osteoporose: verweeg tijdelijk onderbreken behandeling. calciumcarbonaat erst oplossen en laten uitbruisen acit algemeen: erwerken volgens methode., bruis evat 220 mg (=5 mmol) a 2 + per. 500 mg n water uiteen laten vallen. alternatief: ij indicatie osteoporose: verweeg tijdelijk onderbreken behandeling. calciumcarbonaat algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 500 mg evat 220 mg (=5 mmol) a 2 + per. alternatief: ij indicatie osteoporose: verweeg tijdelijk onderbreken behandeling. calciumcarbonaat n water uiteen laten vallen alci hew algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm:, kauw 1250 mg evat 500 mg (=12,5 mmol) a 2 + per. alternatief: ij indicatie osteoporose: verweeg tijdelijk onderbreken behandeling. calciumgluconaat, kauw algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 500 mg evat 45 mg a 2 + per. alternatief: ij indicatie osteoporose: verweeg tijdelijk onderbreken behandeling. candesartan cilextil Atacand algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 8; 16 mg captopril apoten algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 12,5; 25; 50 mg invloed voedsel: oedsel vermindert opname met 30-40%. p een lege maag innemen: een (sonde)voeding 2 uur voor en 1 uur na geneesmiddeltoediening. captopril/ hydrochloorthiazide algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 50/25 mg invloed voedsel: oedsel vermindert de opname. p een lege maag innemen: een (sonde)voeding 2 uur voor en 2 uur na geneesmiddeltoediening. A 39

40 A carbamazepine algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 100; 200 mg invloed voedsel: (onde)voeding vertraagt opnamesnelheid en vermindert opname met tenminste 10%. ontrole bloedspiegel. ndien mogelijk op een lege maag innemen: een (sonde)voeding 2 uur voor en 1 uur na geneesmiddeltoediening. andere vorm: carbamazepine (egretol ) suspensie 20 mg/ml. vt. controle bloedspiegel. ndien mogelijk op een lege maag innemen: een (sonde)voeding 2 uur voor en 1 uur na geneesmiddeltoediening. loeistof kan vlak voor toediening, verdund worden met water. carbamazepine evat breukgleuf, mag niet verpulverd worden egretol algemeen: ereguleerde afgifte, verpulveren geeft, mga mogelijk toxiciteit en te korte werking. 200; 400 mg andere vorm: carbamazepine gewone, carbamazepine (egretol ) susp. 20 mg/ml. vt. controle bloedspiegel. loeistof kan vlak voor toediening, verdund worden met water. alternatief: ventueel na overleg met apotheker: rectale toedieningsvorm (individuele bereiding). carbamazepine evat breukgleuf, mag niet verpulverd worden, mga algemeen: ereguleerde afgifte, verpulveren geeft 400 mg mogelijk toxiciteit en te korte werking. andere vorm: carbamazepine gewone, carbamazepine (egretol ) suspensie 20 mg/ml. vt. controle bloedspiegel. loeistof kan vlak voor toediening, verdund worden met water. alternatief: ventueel na overleg met apotheker: rectale toedieningsvorm (individuele bereiding). carbasalaatcalcium erst oplossen en laten uitbruisen Ascal algemeen: ruis. A: eeft frequent, bruis maagbezwaren.oelichting in paragraaf ; 100;300;600 mg ij voorkeur in ruim water op nuchtere maag. andere vorm: carbasalaatcalcium poeder 300 en 600 mg. carbimazol algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 5 mg carbo activatus orit algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 125 mg 40

41 carbocisteïne erst oplossen en laten uitbruisen alsoclase / hinathiol algemeen: erwerken volgens methode., bruis andere vorm: carbocisteïne (ucodyne ) drank 50 mg/ml; 750;1000;3000 mg resp. (hinathiol ) drank 20 mg/ml. loeistof kan vlak voor toediening, verdund worden met water. carvedilol ucardic algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 6,25; 25 mg cefradine apsules kunnen geopend worden axisporine algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: capsule 250; 500 mg alternatief: cefaclor granulaat suspensie 25 mg/ml of 50 mg/ml. celiprolol ilanorm algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 200; 400 mg cetirizine yrtec algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 10 mg andere vorm: cetirizine (yrtec ) drank 1 mg/ml chloorambucil ag niet verpulverd worden eukeran algemeen: ankerverwekkend en/of mutageen. ie ook paragraaf 3.1b in inleiding. 2 mg chloorcyclizine/cinnarizine rimatour algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: chloordiazepoxide dragee algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 5; 10; 25 mg chloorpromazine algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 25 mg chloortalidon algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 25;50 mg chloortalidon ygroton algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 25; 100 mg A 41

42 A chloroquine ivaquine algemeen: ittere smaak. ij sonde: ijdens of na sondevoeding innemen. 100 mg maak is niet te maskeren: niet geschikt om te verpulveren bij slikklachten. ciclosporine apsules kunnen niet geopend worden eoral algemeen: arde capsule met vloeistof. capsule met vloeistof invloed voedsel: nverenigbaar met grapefruitsap. 25; 100 mg andere vorm: ciclosporine (eoral ) drank 100 mg/ml (microemulsiepreparaat, bio-equivalent aan capsules). rank voor toediening verdunnen met melk of vruchtensap. et op: de biologische beschikbaarheid van ciclosporine hangt af van geneesmiddelvorm en toedieningsweg. evens nauw therapeutisch venster: risico over- of onder-dosering. a omschakeling, controle bloedspiegel en eventueel dosering aanpassen. alternatief: ciclosporine (andimmune ) 50 mg=1 ml, intraveneus cimetidine erst oplossen en laten uitbruisen agamet algemeen: erwerken volgens methode., bruis 800 mg cimetidine agamet iltab algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 200; 400; 800 mg cinnarizine algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 25 mg invloed voedsel: angzame en variabele opname (mogelijk p afhankelijk). ijdens of vlak na de maaltijd innemen. ciprofloxacine iproxin algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 250; 500; 750 mg invloed voedsel: indt aan metaalionen, antacida en calcium, waardoor opname met 25% afneemt. iet met melkproducten innemen. andere vorm: ciprofloxacine (iproxin ) suspensie 50 mg/ ml. cisapride repulsid algemeen:.a.v. de geneesmiddelvorm: 5; 10 mg invloed voedsel: nverenigbaar met grapefruitsap. ordt snel en volledig opgenomen minuten voor voeding toedienen en indien nodig voor de nacht. andere vorm: cisapride (repulsid pediatrie ) suspensie 1 mg/ml. 42