De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA Den Haag

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA Den Haag Bezoekadres: Parnassusplein VX Den Haag T F Ons kenmerk PG Bijlage(n) 1 Datum 26 november 2018 Betreft Commissiebrief Tweede Kamer inzake verzoek om reactie initiatiefnota van het lid Van der Staaij (SGP) ter verbetering van de ondersteuning aan onbedoelde zwangere vrouwen (34600) Uw kenmerk 2016Z21550 Correspondentie uitsluitend richten aan het retouradres met vermelding van de datum en het kenmerk van deze brief. Geachte voorzitter, Tijdens de begrotingsbehandeling van VWS op 9 november 2016 bood het lid Van der Staaij uw Kamer een initiatiefnota aan ter verbetering van de ondersteuning aan onbedoeld zwangere vrouwen. De Kamer verzocht om een reactie hierop, die wij bijgaand geven. Helaas heeft de reactie lang op zich laten wachten door de verkiezingen, de demissionaire status van het vorige kabinet en de benodigde afstemming tussen de betrokken departementen. Hiervoor bieden wij uw Kamer onze verontschuldigingen aan. Bij dit onderwerp spelen verschillende levensbeschouwelijke visies een rol. De een zet de keuzevrijheid van vrouwen voorop, terwijl voor de ander respect voor het ongeboren leven zwaar weegt. De nota behandelt een breed scala aan thema s dat aan de orde kan zijn bij een onbedoelde zwangerschap. De belangrijkste is natuurlijk de vraag of onbedoeld uiteindelijk ook ongewenst is. De initiatiefnemer beschrijft dat de keuzemogelijkheid die de Wet afbreking zwangerschap de vrouw geeft, een moeilijke is en emotioneel ingrijpend. Dat valt niet te ontkennen, het is een beslissing die onomkeerbaar is. Een goed aanbod van begeleiding van de vrouw door onafhankelijke hulpverlening is uiteraard van belang, zodat de vrouw naar eigen behoefte en in vrijheid begeleid wordt in haar keuze. Ook is van belang dat aandacht wordt besteed aan het voorkomen van zo n keuze. Dit kabinet hecht belang aan beide aspecten en trekt extra middelen uit voor de preventie van en ondersteuning bij onbedoelde (tiener)zwangerschappen. De behandelde thema s gaan verder dan alleen het beleidsterrein van volksgezondheid. In de initiatiefnota worden namelijk ook thema s in het kader van onderwijs, bijstand en de armoede- en schuldenproblematiek met betrekking tot onbedoeld zwangere vrouwen aan de orde gesteld. Wij bieden u deze reactie dan ook aan mede namens de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, de minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap en de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Pagina 1 van 26

2 De opbouw van deze reactie volgt de opbouw van de initiatiefnota van de initiatiefnemer. Per door de initiatiefnemer aangedragen beslispunt volgt een reactie daarop, waarbij aangegeven wordt in hoeverre reeds tegemoet gekomen wordt aan het betreffende beslispunt, dan wel welke verbeterstappen voorzien zijn. Hoogachtend, de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Hugo de Jonge Paul Blokhuis Pagina 2 van 26

3 Keuzebegeleiding van ongewenst zwangere vrouwen 1.1 Begeleiding door de huisarts De huisarts is, zoals de initiatiefnemer terecht stelt, in het Nederlandse zorgstelsel vaak het eerste aanspreekpunt voor zorgvragen, en daarmee een belangrijke partij in de begeleiding van vrouwen die onbedoeld zwanger zijn. Het is van belang dat onbedoeld zwangere vrouwen die zich tot hun huisarts wenden door deze goed begeleid worden in hun zorgvraag. Het uiteindelijke doel is dat vrouwen in staat zijn een weloverwogen keuze te maken. Het begrip 'keuzebegeleiding' kan op verschillende wijzen ingevuld worden. De keuzebegeleiding betreft begeleiding aan vrouwen om een onafhankelijke en weloverwogen keuze te maken om al dan niet over te gaan tot een zwangerschapsafbreking. Uit onderzoek blijkt dat driekwart van de vrouwen de keuze zelf maakt, eventueel samen met haar omgeving, en zonder verdere hulpverlening. Naast hulp uit de omgeving kunnen de huisarts, de abortushulpverleners en de GGD en de vrouw ondersteuning bieden bij de keuze om al dan niet over te gaan tot een zwangerschapsafbreking. In het zevenpuntenplan rond onbedoelde zwangerschappen wordt deze vorm van keuzebegeleiding enkelvoudige keuzehulpgesprekken genoemd. Daarnaast kan keuzebegeleiding doelen op een veel bredere ondersteuning aan onbedoeld zwangere vrouwen. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan ondersteuning op het gebied van huisvesting, schuldhulpverlening en scholing. Deze bredere hulpverlening valt niet onder de keuzebegeleiding, maar is de verantwoordelijkheid van gemeenten. Beslispunt 1: Om huisartsen te ondersteunen bij het begeleiden van onbedoeld zwangere vrouwen, komt er een landelijk dekkend netwerk aan consultatieteams. Zorgverleners kunnen daar een onafhankelijke expert in de begeleiding van onbedoeld zwangere vrouwen raadplegen. De overheid faciliteert de totstandkoming van dit netwerk en bekostigt de geleverde ondersteuning. Om te beginnen is belangrijk dat wanneer de vrouw de huisarts kiest als eerste aanspreekpunt bij een onbedoelde zwangerschap, er vertrouwd mag worden op de zorg die een huisarts biedt, in een goed gesprek waarin de vrouw alle voor haar relevante informatie verstrekt krijgt. Indien de vrouw dit wenst, kan ook verdere begeleiding door de huisarts en/of zijn praktijkondersteuners plaatsvinden, maar in onderling overleg kan ook besloten worden tot een doorverwijzing naar keuzehulpverlening of een abortuskliniek. FIOM heeft in samenwerking met de SeksHAG van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de Leidraad Ongewenste Zwangerschap opgezet. De leidraad gaat gepaard met een animatiefilm voor huisartsen, waarin de gang van zaken bij besluitvormingsgesprekken helder wordt uitgelegd. 1 Deze leidraad borgt, net als de richtlijnen, de uniformiteit en kwaliteit van de hulpverlening. Daarnaast zijn er landelijke samenwerkingsafspraken opgesteld tussen huisartsen, verloskundigen, keuzehulpverleners en abortusartsen. Wanneer de huisarts behoefte heeft aan extra ondersteuning, vormen de partijen binnen de samenwerkingsafspraken natuurlijke partners om te consulteren dan 1 Pagina 3 van 26

4 wel naar door te verwijzen. Daarmee wordt de facto al voorzien in een landelijk dekkend netwerk van consultatie. In aanvulling op de zorg die huisartsen kunnen bieden, acht dit kabinet het belangrijk dat ingezet wordt op preventie van en ondersteuning bij onbedoelde (tiener)zwangerschappen. Daarom stelt het kabinet de komende jaren vijftien miljoen euro per jaar beschikbaar, en vanaf 2021 acht miljoen euro structureel. In het voorjaar van 2018 heeft de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport diverse rondetafelgesprekken gevoerd met partijen. Met deze partijen zijn afspraken gemaakt hoe ervoor gezorgd wordt dat preventie van en ondersteuning bij onbedoelde (tiener)zwangerschappen) en keuzehulpverlening overal bereikbaar en gefinancierd is. Over deze afspraken heeft de staatssecretaris uw Kamer op 11 september jl. geïnformeerd (Zevenpuntenplan). Beslispunt 2: De minister van VWS treedt in overleg met het Nederlands Huisartsengenootschap en relevante ketenpartners teneinde de bestaande Leidraad voor huisartsen uit te bouwen tot een NHG-standaard. Aanleiding voor dit beslispunt van de initiatiefnemer was het voornemen van het vorige kabinet om de huisarts de mogelijkheid te geven zelf abortusmedicatie voor te schrijven. Dat wetsvoorstel heeft dit kabinet ingetrokken, zodat de grotere voorziene rol van de huisarts niet meer aan de orde is. 2 In onze ogen, en ook voor het NHG, volstaan de huidige leidraad en samenwerkingsafspraken. Over de standaarden beslist overigens het NHG zelf, op advies van de NHG Adviesraad Standaarden (NAS). Beslispunt 3: De bekostiging van de huisarts wordt zodanig ingericht dat er een toereikende hoeveelheid tijd ingeruimd kan worden voor de begeleiding van onbedoeld zwangere vrouwen. Onbedoeld zwangere vrouwen die bij de huisarts komen, hebben niet allemaal dezelfde zorgvraag. Sommige vrouwen hebben al een voornemen om de zwangerschap af te laten breken en wensen enkel een verwijzing naar een abortuskliniek. Anderen hebben de behoefte hun situatie te bespreken met de huisarts. En weer andere vrouwen weten helemaal nog niet hoe ze verder willen en gaan bij de huisarts te rade. De huisarts levert per individuele situatie dan ook maatwerk. Wanneer een consult niet toereikend is, of de vrouw meer of andere begeleiding nodig heeft of wenst, heeft de huisarts daarvoor meerdere opties, zoals een dubbel- of herhaalconsult, het inzetten van praktijkondersteuners of het doorverwijzen naar keuzehulpverlening. 1.2 Begeleiding in de abortuskliniek Voor vrouwen die (overwegen te) kiezen voor een zwangerschapsafbreking is dat geen lichtvaardig besluit. Terecht stelt de initiatiefnemer dat het toetsen van de vrijwilligheid van de keuze en het weloverwogen karakter daarvan van groot belang is. Het is daarom goed dat de Richtlijn Begeleiding van vrouwen die een zwangerschapsafbreking overwegen van het Nederlands Genootschap van Abortusartsen aanbeveelt dat de hulpverlener zich ervan dient te vergewissen dat de vrouw de zwangerschapsafbreking wil. Daarnaast beveelt de Richtlijn aan om vrouwen die meer professionele ondersteuning nodig hebben bij de 2 Zie brief aan de Kamer van 18 december 2017 (Kamerstukken II 2017/18, nr. 5). Pagina 4 van 26

5 besluitvorming, te identificeren en eventueel door te verwijzen naar professionele ondersteuning. De initiatiefnemer meent dat de uitvoering hiervan onvoldoende adequaat is. Daarnaast meent hij dat in abortusklinieken te weinig aandacht wordt besteed aan het bespreken van alternatieven. Hierna wordt meer uitgebreid ingegaan op de begeleiding rondom het besluitvormingsproces van de onbedoeld zwangere vrouw. Beslispunt 4: Een vrouw dient altijd een verwijzing te worden aangeboden naar een in besluitvormingsgesprekken gespecialiseerde hulpverlener als tijdens een gesprek blijkt of vermoed wordt dat zij: a. Twijfels heeft of heeft gehad bij de totstandkoming van haar besluit; b. Onder druk van anderen staat of heeft gestaan bij de totstandkoming van haar besluit. Uit onderzoek blijkt dat vrouwen een besluit aangaande zwangerschapsafbreking als een zware beslissing ervaren. Zo n besluit is immers geen kwestie van simpelweg voor- en nadelen tegen elkaar wegstrepen. Emotie en ratio spelen beide een rol, en zelfs vrouwen die snel zeker waren van hun besluit om de zwangerschap af te breken, hebben de periode voorafgaand aan hun besluit als emotioneel ingrijpend ervaren. 3 Vanzelfsprekend verdienen vrouwen die blijven twijfelen of (mogelijk) onder druk staan van anderen een hulpverlener die hen adequaat begeleidt in het maken van de voor henzelf juiste keuze. Terecht staat daarom in de Richtlijn Begeleiding van vrouwen die een zwangerschapsafbreking overwegen van het Nederlands Genootschap van Abortusartsen dat bij vrouwen die twijfelen en blijven twijfelen gespecialiseerde hulpverlening voor besluitvormingsgesprekken moet worden overwogen. De abortusarts heeft immers ook voor zichzelf de verantwoordelijkheid om te beslissen of hij de zwangerschapsafbreking kan verantwoorden; niet alleen medisch, maar ook ethisch. Bij die ethische afweging onthoudt de arts zich van een oordeel over de noodsituatie van de vrouw, en vergewist hij zich ervan dat de vrouw haar besluit weloverwogen, zorgvuldig en vrijwillig heeft gemaakt. Mede om die reden vindt er minimaal één gesprek plaats met alleen de vrouw, zodat vastgesteld kan worden of zij vrijwillig en weloverwogen tot haar besluit is gekomen. In dat gesprek verstrekt de arts de vrouw alle informatie die zij nodig heeft voor het nemen van haar besluit. Hiertoe behoort ook het verwijzen van de vrouw naar keuzehulpverlening wanneer zij daarom vraagt of dat nodig wordt geacht. In het kader van de preventie van en ondersteuning bij onbedoelde (tiener)zwangerschappen wordt extra aandacht besteed aan de versterking van de kennisinfrastructuur zodat de diverse professionals die te maken krijgen met onbedoeld zwangere vrouwen zoals huisartsen, abortushulpverleners, verpleegkundigen, verloskundigen, gynaecologen en medewerkers in regionale wijk- en buurtteams de ketensamenwerking kunnen verbeteren en het ontwikkelen, ontsluiten en borgen van kennis wordt geoptimaliseerd. Goed uitgeruste professionals, met specialistische kennis en vaardigheden, staan aan de basis van kwalitatief goede hulp aan onbedoeld zwangere vrouwen. Hiermee kan ingespeeld worden op de behoeften en wensen van de doelgroep. Wij menen dat hiermee tegemoet gekomen wordt aan de suggestie van initiatiefnemer. 3 Rapport Besluitvorming rondom ongewenste zwangerschap, Brauer 2012 (Kamerstukken II 2015/16, , nr. 79) Pagina 5 van 26

6 Beslispunt 5: Gelet op het grote aantal vrouwen dat zich onder druk van anderen tot een abortus genoodzaakt ziet, wordt iedere vrouw er expliciet op gewezen: a. Dat zij het recht heeft om haar zwangerschap uit te dragen en dat niemand haar mag dwingen om een abortus te ondergaan; b. Dat het (pogen om) haar tot een abortus te dwingen een strafbaar feit is (artikel 284 i.c.m. 45 WvSr) en dat het mogelijk is hiervan aangifte te doen, ook nadat de abortus al heeft plaatsgevonden; c. Dat zij hulp kan krijgen bij het uitdragen van de zwangerschap. Onder verwijzing naar Van Ditzhuijzen e.a. stelt de initiatiefnemer dat één op de zeven vrouwen onder druk haar zwangerschap afbreekt. Eén op de zeven vrouwen heeft inderdaad enige vorm van druk ervaren. Dit kan betekenen dat haar partner, net als zijzelf, de zwangerschap wilde afbreken. Ongeveer een op de achttien vrouwen (5,5%) heeft conflict, ofwel een gebrek aan steun, ervaren. Hoeveel vrouwen daadwerkelijk tegen hun eigen wil in toch een zwangerschapsafbreking hebben ondergaan is niet onderzocht. Uit de evaluatie van de Wet afbreking zwangerschap (hierna: Waz) van 2004 is wel gebleken dat de grote meerderheid van de vrouwen vond dat het óf helemaal óf grotendeels haar eigen beslissing was. Ongeveer 15% van de vrouwen vond dat dit gedeeltelijk het geval was, terwijl 2% zei dat de beslissing vooral die van iemand anders (partner) was. Ten slotte was er nog één vrouw in de kliniek die aangaf dat het helemaal de beslissing van een ander (partner) betrof. Wij zijn het met initiatiefnemer eens dat vrouwen zich nooit onder druk tot een zwangerschapsafbreking genoodzaakt mogen zien. Dat is waarom er minimaal één gesprek plaatsvindt met alleen de vrouw, waarin aan haar alle voor haar situatie relevante informatie verstrekt wordt, waaronder het bespreken van alternatieven en de daarbij voor haar beschikbare hulp. Ook wordt de vrouw, indien daarvoor aanleiding is, erop gewezen dat niemand haar kan dwingen om de zwangerschap af te breken. Daarnaast wordt in het gesprek met alleen de vrouw vastgesteld of zij vrijwillig en weloverwogen tot haar besluit is gekomen. De betrokkenen bij de counseling in de abortuskliniek zijn erop getraind signalen van twijfel en druk op te merken en daarmee om te gaan. Als een abortusarts vermoedt dat het verzoek om een zwangerschapsafbreking niet vrijwillig is, zal hij deze niet uitvoeren, maar de vrouw doorverwijzen voor keuzehulpgesprekken. Net als bij de evaluatie in 2004 zal in de aankomende evaluatie van de Waz worden onderzocht in hoeverre de beslissing de eigen beslissing was van de vrouw in kwestie. Beslispunt 6: Gelet op de grote invloed die de partner of de sociale omgeving van de vrouw kunnen hebben op haar besluit, dient een hulpverlener altijd te vragen aan de vrouw of zij de partner of de sociale omgeving wil betrekken bij het gesprek over de onbedoelde zwangerschap. Invloed van een partner of sociale omgeving is vaak aanwezig, zoals hierboven aangegeven. Dat is ook goed, want vrouwen kunnen in gesprek met hun naasten hun gevoelens en gedachten ordenen en steun ervaren. Bovendien voelen vrouwen met een duurzame relatie meestal de behoefte om er samen met hun Pagina 6 van 26

7 partner uit te komen. 4 Zolang het besluit tot een zwangerschapsafbreking door de vrouw vrijwillig en weloverwogen is genomen, is dat geen probleem. Een onwenselijke situatie ontstaat wanneer de partner of sociale omgeving druk uitoefent om tot een bepaald besluit te komen, terwijl de vrouw daar zelf niet achter staat. Die druk kan gericht zijn op het afbreken van de zwangerschap, maar ook op het juist uitdragen ervan. In een abortuskliniek zal daarom naast eventuele gesprekken met de partner of andere naasten erbij altijd een gesprek plaatsvinden met de vrouw alleen (zonder derden). In dat gesprek toetst de abortusarts of de vrouw niet onder druk staat. Beslispunt 7: De minister van VWS treedt in overleg met het Nederlands Genootschap van Abortusartsen over uitbreiding van de begeleidingsrichtlijn met informatie over alle verschillende oplossingen voor de noodsituaties van vrouwen, de manier waarop deze oplossingen het beste samen met de vrouw verkend kunnen worden en organisaties die haar bij deze oplossingen kunnen begeleiden en ondersteunen. Beslispunt 8: De minister van VWS treedt in overleg met het Nederlands Huisartsengenootschap en relevante ketenpartners over het opnemen van informatie over alle verschillende oplossingen voor de noodsituaties van vrouwen, de manier waarop deze oplossingen het beste samen met de vrouw verkend kunnen worden en de organisaties die haar bij deze oplossingen kunnen begeleiden en ondersteunen. Het is van belang dat de vrouw die het afbreken van een zwangerschap overweegt, een weloverwogen keuze maakt, en goed geïnformeerd is over de (mogelijke) gevolgen van haar keuze alsook alternatieven. De Waz stelt geen eisen aan de structuur van het gesprek dat de arts heeft met de vrouw. 5 Om zorgvuldigheid van de besluitvorming te waarborgen, stelt de wet wel enkele eisen aan de inhoud van het gesprek, waaronder het verstrekken van voorlichting over alternatieve oplossingen. Conform de Richtlijn Begeleiding van vrouwen die een zwangerschapsafbreking overwegen van het Nederlands Genootschap van Abortusartsen wordt de vrouw gevraagd of alternatieven overwogen zijn en of zij hierover informatie wil ontvangen. Uit de evaluatie van de Waz van 2004 blijkt dat artsen met ruim 50% van de vrouwen hadden besproken hoe haar leven eruit zou zien als ze haar zwangerschap zou uitdragen, en met 2% waarschijnlijk wel. Met 36% van de vrouwen is dat niet gebeurd, met 4% is het waarschijnlijk niet gebeurd en 6% van de vrouwen wist niet meer of dat was besproken. Slechts bij 40% van de vrouwen zijn mogelijke oplossingen van de noodsituatie, zoals adoptie, afstaan, of steun van familie of instanties, aan de orde gekomen. De meest frequent aangegeven reden om geen alternatieven met de vrouw te bespreken, is dat de vrouw heel zeker was van haar beslissing. In de aankomende evaluatie van de Waz zal wederom onderzocht worden of vrouwen goed geïnformeerd worden over de (mogelijke) gevolgen van haar keuze voor een zwangerschapsafbreking alsook over alternatieven. 4 Rapport Besluitvorming rondom ongewenste zwangerschap, Brauer 2012 (Kamerstukken II 2015/16, , nr. 79) 5 Kamerstukken II 1978/79, , nrs. 1-4 (Memorie van Toelichting, pagina 17) Pagina 7 van 26

8 Wij zijn het met initiatiefnemer eens dat het van belang is inzicht te krijgen in de door de vrouw ervaren noodsituatie. Onderzoek naar wat voor vrouwen noodsituaties zijn, is echter moeilijk uitvoerbaar, omdat de noodsituatie niet als zodanig wordt geregistreerd. Bovendien heeft de wetgever het begrip noodsituatie bewust niet verder genormeerd. Met normering van het begrip noodsituatie zou de wetgever invullen wat voor een specifieke vrouw in haar eigen context een noodsituatie is. Het bespreken van de noodsituatie is wel onderdeel van het besluitvormingsproces en dat wordt meegenomen in de aankomende evaluatie van de Waz. Ook wordt in het kader van het traject preventie van en ondersteuning bij onbedoelde zwangerschappen erop aangestuurd dat het aanbod van keuzehulpgesprekken in de basis dient te voldoen aan dezelfde basiskwaliteitsstandaard, zoals hoe om te gaan met training en opleiding, intervisie en terugkomdagen van hulpverleners. Daarnaast is het belangrijk dat vrouwen en hun partners duidelijk weten waar zij naar toe kunnen bij vragen rondom onbedoelde zwangerschap. De diverse richtlijnen die er zijn rondom keuzehulpgesprekken dienen door de professionals zoveel als mogelijk op elkaar te worden afgestemd. Doel en uitgangspunt van de richtlijnen is dat de primaire verantwoordelijkheid en keuze voor het uitdragen van een zwangerschap of het eventueel afbreken daarvan, ligt - binnen de wettelijke kaders - bij de vrouw die onbedoeld zwanger is. 1.3 Begeleiding door gespecialiseerde hulpverleners De initiatiefnemer is van mening dat de onbedoeld zwangere vrouw onder begeleiding van gespecialiseerde keuzehulpverleners het beste tot een weloverwogen keuze kan komen en altijd een aanbod hiertoe moet krijgen. Van belang is om een onderscheid te maken tussen de verschillende vormen van keuzebegeleiding waarover een onbedoeld zwangere vrouw de beschikking heeft. In de eerste plaats kunnen huisartsen en abortushulpverleners de vrouw, en eventueel haar partner, bijstaan in het besluitvormingproces hoe om te gaan met de zwangerschap. Zoals eerder in deze reactie aangegeven blijkt dat driekwart van de vrouwen haar keuze echter zelf maakt zonder verdere keuzehulp. Daarnaast is er de keuzebegeleiding door gespecialiseerde hulpverleners waar de initiatiefnemer op doelt. Deze vorm van keuzehulpverlening betreft een bredere ondersteuning aan onbedoeld zwangere vrouwen, waarbij gedacht kan worden aan ondersteuning op het gebied van huisvesting, schuldhulpverlening en scholing. Organisaties die deze vorm van keuzehulp bieden doen dat vaak in faceto-face gesprekken en bieden daarnaast online zelfhulpprogramma s aan. Beslispunt 9: Iedere vrouw die een zwangerschapsafbreking overweegt of wenst, krijgt voorafgaand aan een intakegesprek met een organisatie die zwangerschappen afbreekt, een aanbod om een of meer keuzebegeleidingsgesprekken te voeren met een onafhankelijke, in keuzebegeleiding gespecialiseerde organisatie buiten de abortuskliniek. Wij delen de mening van de initiatiefnemer dat keuzehulpgesprekken toegankelijk moeten zijn voor vrouwen, en eventueel hun partner, die daaraan behoefte hebben. Uit de informatie waartoe vrouwen toegang hebben online, bij de huisarts, de GGD en in de abortuskliniek blijkt de mogelijkheid van verschillende Pagina 8 van 26

9 aanbieders van keuzehulpgesprekken. Indien daarvoor aanleiding is, bijvoorbeeld omdat de vrouw zeer twijfelt over haar keuze, verwijst de huisarts of de abortusarts de vrouw door naar hulpverleners die keuzehulpgesprekken aanbieden voor deze vrouwen. Dit kunnen de GGD en zijn, maar ook andere organisaties zoals Siriz en Fiom. Naast de keuzehulpgesprekken kunnen gemeenten eventueel in het kader van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (hierna: WMO) ondersteuning bieden op het gebied van huisvesting en schuldhulpverlening, mocht dit meespelen in het maken van de keuze van de vrouw of ze de zwangerschap laat afbreken of uitdraagt. Organisaties die keuzehulpgesprekken bieden, kunnen de vrouwen helpen bij de doorverwijzing naar gemeenten. Overigens is uit de eerdere evaluatie van de Waz gebleken dat bijna alle vrouwen (91-92%) hun besluit besproken hadden met iemand uit hun omgeving. Belangrijkste gesprekspartner in deze was de partner, gevolgd door de verdere familie en vriend(in). Iets minder dan de helft van de vrouwen die een zwangerschapsafbreking heeft ondergaan, heeft daarnaast gesproken met een andere professional dan met diegene die de intake deed. Voor de vrouwen in de klinieken was de huisarts de meest genoemde hulpverlener (39%), gevolgd door een psycholoog of maatschappelijk werker uit de kliniek (9%), Fiom (4%), een geestelijke (1%) en de Vereniging ter Bescherming van het Ongeboren Kind (1%). In ziekenhuizen heeft 30% van de vrouwen met een psycholoog of een maatschappelijk werker uit het ziekenhuis gepraat, 25% deed dat met de huisarts en 5% met een eigen hulpverlener. Volgens ons is op dit moment voldoende aanbod voor elke vrouw die daar behoefte aan heeft om een keuzehulpgesprek te voeren. In het kader van het zevenpuntenplan rond onbedoelde zwangerschappen wordt hier ook op de lange termijn in voorzien. In de aankomende evaluatie van de Waz wordt wederom aandacht gevraagd voor het besluitvormingsproces. Vanzelfsprekend zal hierbij ook gekeken worden naar het aanbod en gebruik van keuzehulpgesprekken. Beslispunt 10: Ter vergroting van de keuzevrijheid van een zwangere vrouw die een abortus overweegt, dienen overheden, abortusklinieken en andere hulpverleners in hun communicatiemateriaal informatie op te nemen over de diverse organisaties die zich gespecialiseerd hebben in keuzebegeleiding. Beslispunt 11: Om onbedoeld zwangere vrouwen in een zo vroeg mogelijk stadium van de zwangerschap te bereiken, verdient de bekendheid van de oplossingen bij een onbedoelde zwangerschap en de vindbaarheid van gespecialiseerde keuzehulp een impuls. De overheid financiert hiertoe een landelijke publiekscampagne. Het kabinet zet in op de preventie van en begeleiding bij onbedoelde (tiener)zwangerschappen. In het voorjaar van 2018 heeft de staatssecretaris diverse rondetafelgesprekken gevoerd met partijen. Met deze partijen zijn afspraken gemaakt hoe ervoor te zorgen dat preventie van en ondersteuning bij onbedoelde (tiener)zwangerschappen en keuzehulpverlening overal bereikbaar en gefinancierd is. Over deze afspraken heeft de staatssecretaris uw Kamer inmiddels geïnformeerd. Een campagne is onderdeel Pagina 9 van 26

10 van de afspraken. Door middel van een campagne worden diverse doelgroepen geïnformeerd over bewust anticonceptiegebruik en wordt inzicht gegeven in de consequenties van een onbedoelde zwangerschap. Voor vrouwen die toch onbedoeld zwanger raken, wordt gezorgd voor goede informatie over waar zij ondersteuning kunnen vinden in het nemen van de voor hen juiste beslissing. Dit alles gebeurt in nauwe samenwerking met veldpartijen. Beslispunt 12: Naar Duits voorbeeld komt er een landelijk telefoonnummer waar onbedoeld zwangere vrouwen met al hun vragen 24 uur per dag terecht kunnen bij een onafhankelijke, gespecialiseerde hulpverlener. Wij zijn het met initiatiefnemer eens dat een optimale bereikbaarheid van onafhankelijke hulpverlening wenselijk is. Om die reden komen wij tegemoet aan dit beslispunt van initiatiefnemer. De staatssecretaris zal in het kader van het Zevenpuntenplan via een aanbesteding een onafhankelijke organisatie aanwijzen die zelf geen keuzehulpgesprekken aanbiedt, en die 24 uur per dag een landelijk telefoonnummer beheert. De vrouw die onbedoeld zwanger is, kan dan aan de telefoon gerustgesteld worden en gewezen worden op de informatie die te vinden is en welke organisaties er zijn voor hulp. Er wordt geen hulp geboden aan de telefoon. Als het nodig is, kan ze worden doorverwezen naar organisaties die keuzehulpgeprekken bieden. In de open house criteria is opgenomen dat organisaties binnen 48 uur face to face ondersteuning moeten kunnen bieden. De verplichting tot 24-uurs bereikbaarheid is niet in de open house criteria opgenomen, aangezien niet alle partijen hebben aangegeven dat dit nodig is. Geruststelling buiten kantooruren is voldoende. Er zijn bovendien ook zelfhulpmodules beschikbaar waar naar verwezen kan worden. Indien er sprake is van een crisissituatie is de huisartsenpost beschikbaar s avonds en in de nacht. Organisaties kunnen wel zelf besluiten bijvoorbeeld chatgesprekken aan te bieden in de avonden of nachten. Daarnaast wordt in dezelfde aanbesteding verzocht tot het inrichten tot een website onbedoelde zwangerschap waarop dit nummer zichtbaar is en waarop ook de organisaties staan die keuzehulpgesprekken bieden. Tevens wordt een publiekscampagne gestart om het nummer en de website kenbaar te maken. Dit komt tevens tegemoet aan de op 18 oktober 2018 aangenomen motie van de leden Ellemeet en Ploumen, waarin wordt verzocht om één centraal informatiepunt in te stellen voor vragen bij ongewenste zwangerschap en daar met een publiekscampagne brede bekendheid aan te geven. 1.4 De bekostiging van keuzebegeleiding aan ongewenst zwangere vrouwen De Rijksoverheid draagt zorg voor de landelijke kennisinfrastructuur en ontsluiting daarvan. In dat kader verleent zij subsidies aan landelijk werkende organisaties om kennis op te bouwen, te borgen en te delen. Zo heeft Fiom zich met landelijke subsidie omgebouwd tot het landelijke kenniscentrum op gebied van onbedoelde zwangerschap en afstemmingsvragen. Voor uitvoeringstaken richt Fiom zich net als andere aanbieders tot lokale partijen als gemeenten en GGD-en. Gemeenten kunnen de landelijke organisaties net als andere aanbiedende partijen contracteren voor hun zorg. Pagina 10 van 26

11 Beslispunt 13: Individuele keuzebegeleidingsgesprekken, die in besluitvorming gespecialiseerde organisaties voeren met onbedoeld zwangere vrouwen, worden met ingang van 1 januari 2018 per keuzetraject persoonsvolgend bekostigd vanuit de bestaande subsidieregeling in het kader van de Wet afbreking zwangerschap. Afhankelijk van de vraagontwikkeling wordt de subsidie zodanig vastgesteld dat er sprake is van een genoegzaam hulpaanbod met een landelijke dekking. Beslispunt 14: Organisaties die zich in de hulp bij onbedoelde zwangerschappen hebben gespecialiseerd, worden voor de keuzebegeleiding op afstand met ingang van 1 januari 2018 bekostigd vanuit de bestaande subsidieregeling in het kader van de Wet afbreking zwangerschap. Voor Nederlandse vrouwen die een zwangerschapsafbreking ondergaan bij een abortuskliniek krijgt de kliniek subsidie via de Kaderwet VWS subsidies waar de Subsidieregeling abortusklinieken onder hangt. De abortusklinieken worden gesubsidieerd per hulpvraag, de zogenaamde persoonvolgende financiering. Om in aanmerking te komen voor subsidie op grond van de Subsidieregeling abortusklinieken, dient er sprake te zijn van een op grond van de Waz afgegeven vergunning. Een dergelijke vergunning wordt uitsluitend verleend aan ziekenhuizen en klinieken die voldoen aan de eisen zoals gesteld in de Waz en het Besluit afbreking zwangerschap. Aanbieders van keuzehulpgesprekken vallen niet onder de reikwijdte van de Waz en komen daarom niet in aanmerking voor een subsidie op grond van de Subsidieregeling abortusklinieken. Op de bekostiging van keuzehulpgesprekken is de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport teruggekomen in zijn brief over onbedoelde (tiener)zwangerschappen die op 11 september 2018 aan uw Kamer is gestuurd. Hierin gaat hij nader in op een duurzame financiering voor keuzehulpgesprekken vanaf Bij de behandeling van de begroting van het ministerie van VWS is nader ingegaan op de financiering en kwaliteitscriteria rond de keuzehulpgesprekken. 2 Begeleiding van vrouwen rond alternatieve oplossingen De initiatiefnemer benadrukt het belang van een weloverwogen keuze, en de juiste informatie daarbij. Wij onderschrijven dat belang. Vrijheid om die keuze te maken is essentieel voor de weloverwogenheid ervan. Als sprake is van stressfactoren die de keuzevrijheid beperken, zal daar zeker aandacht voor moeten zijn. We moeten niet vergeten dat er een verschil is tussen onbedoelde en ongewenste zwangerschappen niet iedere onbedoelde zwangerschap zal ongewenst zijn. Beslispunt 15: Iedere vrouw wordt conform de Waz tijdens een gesprek over een onbedoelde zwangerschap geïnformeerd over alle mogelijke oplossingen voor de door haar ervaren noodsituatie. Dit informeren behelst ook dat samen met de vrouw verkend wordt wat deze oplossingen voor haar zouden betekenen en welke ondersteuning zij daarbij zou kunnen krijgen. Beslispunt 16: Iedere onbedoeld zwangere vrouw die een abortus overweegt, krijgt laagdrempelige, schriftelijke informatie mee over alle mogelijke oplossingen voor haar noodsituatie en de mogelijkheden die er zijn om haar daarbij te ondersteunen. Pagina 11 van 26

12 Zoals reeds uiteengezet onder de beslispunten 7 en 8, achten wij het van belang dat de vrouw die het afbreken van een zwangerschap overweegt, een weloverwogen keuze maakt, en goed geïnformeerd is over de (mogelijke) gevolgen van deze keuze alsook van de alternatieven. Uit de evaluatie van de Waz van 2004 volgt dat 68% van alle vrouwen zowel vóór haar eerste afspraak als tijdens de gesprekken in de kliniek, zeker was van haar verzoek tot een zwangerschapsafbreking. De overige 32% twijfelde op ten minste één van beide momenten. Vooral voor deze groep is een zorgvuldig besluitvormingsproces, waarin ook de alternatieven besproken worden, van belang. Omdat vaak sprake is van een complex van redenen om een zwangerschapsafbreking te overwegen, en elke ervaren noodsituatie bij een onbedoelde zwangerschap uniek is, dient maatwerk geleverd te worden door de arts, afhankelijk van de behoefte van de vrouw. Vrouwen, en eventueel hun partner, die behoefte hebben aan het verkennen van meer alternatieven kunnen doorverwezen worden naar keuzehulpgesprekken of verdere hulpverlening. De genoemde cijfers dateren alweer van enige tijd geleden. Hoewel er op dit moment geen redenen zijn om aan te nemen dat deze cijfers zijn gewijzigd, wordt in de aankomende evaluatie van de Waz bijzondere aandacht gevraagd voor het besluitvormingsproces, waarvan het bespreken van de alternatieven een onderdeel vormt. Daarnaast maakt dit, zoals reeds uiteengezet onder de beslispunten 7 en 8, ook onderdeel uit van de uitwerking van het onderwerp preventie van en ondersteuning bij onbedoelde (tiener)zwangerschappen. 3 De mogelijke gevolgen van abortus 3.1 Emotionele gevolgen Dat een onbedoelde zwangerschap emotionele gevolgen heeft, is evident. De afbreking van de zwangerschap kan eveneens een emotionele impact hebben. De initiatiefnemer constateert dat veel Nederlandse vrouwen die een zwangerschapsafbreking ondergaan bloot staan aan een of meer risicofactoren voor het krijgen van emoties na een zwangerschapsafbreking. Beslispunt 17: Het is wenselijk dat er een diagnostisch instrument ontwikkeld wordt waarmee onbedoeld zwangere vrouwen ter verbetering van de begeleiding gescreend kunnen worden op de geïdentificeerde risicofactoren voor het ontstaan van mentale gezondheidsproblemen na een abortus. Beslispunt 18: Vrouwen bij wie op grond van de bekende risicofactoren na een abortus mogelijk negatieve effecten op de mentale gezondheid te verwachten zijn, krijgen een verwijzing aangeboden naar gespecialiseerde keuzebegeleiding en, indien nodig, hulpverlening. In zijn analyse heeft de initiatiefnemer vele factoren opgesomd die het risico op wat hij noemt negatieve emoties na een zwangerschapsafbreking vergroten. Daarnaast constateert hij dat deze aan de orde zijn bij veel Nederlandse vrouwen die een zwangerschapsafbreking ondergaan. Sterke emoties na een zwangerschapsafbreking zijn niet vreemd, de afbreking van een zwangerschap vindt immers plaats als de vrouw in een noodsituatie verkeert. Dan een Pagina 12 van 26

13 ingrijpende keuze moeten maken is hoe dan ook moeilijk, ongeacht de keuze die wordt gemaakt. Recent onderzoek heeft uitgewezen dat het ondergaan van een zwangerschapsafbreking het risico op voor het eerst optreden van psychische aandoeningen, niet verhoogt. 6 Mogelijk bestaat er wel een verhoogde kans op hernieuwd optreden van eerdere psychische problemen in de 2,5 tot 3 jaar na de zwangerschapsafbreking. Uit het genoemde onderzoek komt naar voren dat de belangrijkste risicofactoren voor psychische aandoeningen in de 2,5 tot 3 jaar na de zwangerschapsafbreking eerdere psychische aandoeningen, een onstabiele relatie met de partner of verwekker, en een groter aantal meegemaakte negatieve levensgebeurtenissen zijn. De psychiatrische voorgeschiedenis van de vrouw hangt dus sterk samen met hoe zij de onbedoelde zwangerschap en de zwangerschapsafbreking beleeft en daarmee omgaat. Met initiatiefnemer achten wij het daarmee van belang dat sprake is van proportionele aandacht voor emoties die niet afnemen en psychische gezondheidsproblemen na een zwangerschapsafbreking, zowel in het counselinggesprek als in de nazorg. Wanneer er tijdens de nazorg aanwijzingen blijken te zijn dat de vrouw daar behoefte aan zal hebben, zoals bij twijfel, of reeds bestaande psychische problematiek, wordt de betreffende vrouw verteld dat er na de zwangerschapsafbreking mogelijkheden zijn om met een zorgverlener in de reguliere (geestelijke) gezondheidszorg te praten. Daarnaast wordt ook gekeken hoe de samenwerking tussen abortusklinieken en huisartsen eventueel met hulp van andere partijen verbeterd kan worden. Nazorg na abortus wordt hierin ook meegenomen. Beslispunt 19: Om te voorkomen dat mentale gezondheidsproblemen na een abortus ontstaan doordat een vrouw er later achter komt dat ze niet iets verloren heeft, dient verhullend taalgebruik bij het benoemen van het ongeboren leven vermeden te worden. De initiatiefnemer pleit ervoor dat in abortusklinieken een objectief beeld wordt gegeven over de status van het ongeboren leven. Medisch gezien kan dat en gebeurt dat ook. Volgens heersende medische inzichten ligt de levensvatbaarheidgrens bij 24 weken. Deze grens is bewust niet in wetgeving neergelegd zodat meebewogen kan worden met de (nieuwe) internationale ontwikkelingen en wetenschappelijke kennis ter zake. Levensbeschouwelijk gezien zijn er verschillende opvattingen over de status van het ongeboren leven. In de wet, zowel de Waz als het personen- en familierecht, zijn grenzen gesteld aan de status die de ongeboren vrucht heeft. Dat neemt niet weg dat rekening gehouden moet worden met de individuele beleving van de vrouw, en eventueel haar partner, die hulp zoekt. Het is die beleving en de persoonlijke levenssfeer van de vrouw die bepalend zijn voor de wijze waarop zij benaderd wordt. Uit onderzoek is gebleken dat sommige vrouwen zelf abstracte termen kiezen voor de vrucht, als manier om afstand te nemen tot de zwangerschap en zichzelf emotioneel te beschermen. 7 Het is belangrijk dat we respect hebben voor alle verschillende opvattingen, en deze vrouwen hun eigen vorm om met de situatie om te gaan, gunnen. 6 Rapport Abortus en psychische gezondheid, Van Ditzhuijzen 2016 (Kamerstukken II 2016/17, , nr. 98) 7 Rapport Besluitvorming rondom ongewenste zwangerschap, Brauer 2012 (Kamerstukken II 2015/16, , nr. 79) Pagina 13 van 26

14 3.2 Psychische gevolgen De initiatiefnemer bespreekt diverse publicaties, waarin onderzoek wordt aangehaald naar de correlatie tussen psychische aandoeningen en een zwangerschapsafbreking. Uit het onderzoek kan niet de conclusie worden getrokken dat alle psychiatrische aandoeningen na een zwangerschapsafbreking te herleiden zijn tot de zwangerschapsafbreking. Wel blijkt dat vrouwen met eerdere psychische problematiek oververtegenwoordigd zijn in de groep onbedoeld zwangeren. Hij meent daarom dat vrouwen hierover vooraf zowel mondeling als schriftelijk geïnformeerd dienen te worden. In de beantwoording van het VSO inzake Eindrapport Psychosociale gevolgen van zwangerschapsafbreking is door de voormalig minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport uitgebreid ingegaan op deze stellingname. 8 Beslispunt 20: Iedere onbedoeld zwangere vrouw die een zwangerschapsafbreking overweegt of wenst, krijgt tijdens een gesprek daarover informatie over de mogelijke gevolgen van een abortus voor de mentale gezondheid, inclusief de risicofactoren die de kans daarop vergroten. Beslispunt 21: Iedere onbedoeld zwangere vrouw die een zwangerschapsafbreking overweegt of wenst, krijgt na een gesprek daarover schriftelijke informatie mee over de mogelijke gevolgen van een abortus voor de mentale gezondheid, inclusief de risicofactoren die de kans daarop vergroten. Het is van belang dat vrouwen worden geïnformeerd over het risico dat eerdere psychische problematiek mogelijk kan terugkeren na een zwangerschapsafbreking en op welke wijze hiervoor in de nazorg aandacht is. Niet alle vrouwen krijgen te maken met psychiatrische aandoeningen na een zwangerschapsafbreking, en niet alle psychiatrische aandoeningen na een zwangerschapsafbreking zijn te herleiden tot de zwangerschapsafbreking. Om die reden dient maatwerk geleverd te worden door de arts. In de praktijk gebeurt dit reeds wanneer er aanwijzingen zijn dat de vrouw daar behoefte aan zal hebben, zoals bij twijfel, of reeds bestaande psychische problematiek. Uit de evaluatie van de Waz van 2004 blijkt dat 40% procent van de vrouwen in klinieken, en 44% van de vrouwen in ziekenhuizen is verteld dat er na de abortus mogelijkheden zijn om met een psycholoog of maatschappelijk werker te praten. In de aankomende evaluatie van de Waz wordt aandacht gevraagd voor nieuwe (internationale) ontwikkelingen en wetenschappelijke kennis over (gevolgen van) de abortuspraktijk, waaronder eventuele fysieke en psychosociale effecten/risico s van een zwangerschapsafbreking. Op deze wijze kunnen wij ons ervan verzekeren dat de huidige abortuspraktijk voldoet aan de huidige wetenschappelijk standaard en de vrouw alle informatie verstrekt en de hulp aangeboden krijgt die aan deze standaard voldoet. 3.3 Fysieke gevolgen Net als elke medische handeling, en overigens ook net als een zwangerschap en bevalling, kent een zwangerschapsafbreking risico s op complicaties. De initiatiefnemer meent dat vrouwen onvoldoende geïnformeerd worden over de gevolgen op de lange termijn. 8 Kamerstukken II 2016/17, , nr. 105 Pagina 14 van 26

15 Beslispunt 22: Iedere onbedoeld zwangere vrouw krijgt zowel mondeling als schriftelijk informatie over de mogelijke risico s van een abortus op de korte en lange termijn voor haarzelf en haar eventuele toekomstige kinderen. Momenteel wordt iedere vrouw schriftelijk geïnformeerd over risico s van een zwangerschapsafbreking in relatie met de waarschijnlijkheid van het optreden ervan. Dat is in lijn met de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en in lijn met informatie die over andere medische handelingen wordt gegeven. Over risico s van een zwangerschapsafbreking voor het verloop van een volgende zwangerschap is nog onvoldoende bekend. Het ontbreekt aan kwalitatief goede studies naar de relatie hiertussen. Beschikbare studies worden gehinderd door variabelen (zogenaamde confounders) die gerelateerd zijn aan de onderzochte variabelen (zwangerschapsafbreking en verloop van een volgende zwangerschap), waardoor het causale verband tussen de twee onderzochte variabelen niet vastgesteld kan worden. Wel kan gesteld worden dat als er al een causaal verband is tussen zwangerschapsafbreking en een negatief verloop van een volgende zwangerschap, de risico s zeer klein zijn. De Richtlijn Begeleiding van vrouwen die een zwangerschapsafbreking overwegen van het Nederlands Genootschap van Abortusartsen onderkent dit en heeft aandacht voor de risico s, zowel op de korte termijn, als op de lange termijn. De beroepsgroep volgt de wetenschappelijke ontwikkelingen op de voet, zodat nieuw adequaat bewijs snel kan worden geïmplementeerd. Wij zijn dan ook van mening dat de informatievoorziening in de behandelrelatie adequaat is en dat daarmee, ten dele, reeds tegemoet gekomen wordt aan het beslispunt van initiatiefnemer. Desondanks wordt in de aankomende evaluatie van de Waz onderzocht of de informatievoorziening voldoende evenwichtig is, zodat vrouwen tot een weloverwogen keuze kunnen komen. 3.4 De rol van de inspectie De initiatiefnemer wenst onderzocht te hebben of de informatievoorziening over de mentale en fysieke gezondheidseffecten van een zwangerschapsafbreking voldoet aan de wettelijke eisen. Beslispunt 23: Het is wenselijk dat de wettelijke verplichting om vrouwen te informeren over de mogelijke mentale en fysieke gezondheidseffecten wordt onderzocht in de nieuwe evaluatie van de Waz. De wettelijke informatieplicht heeft tot doel te waarborgen dat vrouwen een weloverwogen en vrijwillige keuze kunnen maken. In de aankomende evaluatie van de Waz zal onderzocht worden in hoeverre de informatievoorziening voldoende evenwichtig is om dat doel te bereiken. Beslispunt 24: De Inspectie voor de Gezondheidszorg dient te controleren of vrouwen zowel mondeling als schriftelijk volledig en correct geïnformeerd worden over de mogelijke gevolgen en risico s van een zwangerschapsafbreking. De IGJ voert in haar inspectiebezoeken altijd dossieronderzoek uit bij een steekproef van dossiers. Twee aspecten zijn daarbij het belangrijkst: de patiëntveiligheid en de voorlichting. Waar het gaat om voorlichting toetst de IGJ Pagina 15 van 26

16 ten minste of de vrouw op enig moment alleen gesproken is (om druk van anderen te voorkomen), of het informed consent volledig is en in hoeverre verwezen is naar de gebruikelijke informatiematerialen. De IGJ kan alleen toetsen op schriftelijke informatiematerialen, niet op de gespreksvoering. De IGJ opereert hiermee reeds conform de wens van de initiatiefnemer. 4 Betere nazorg en ondersteuning van vrouwen 4.1 Ondersteuning van vrouwen die hun zwangerschap uitdragen De initiatiefnemer heeft knelpunten geïnventariseerd in het ontvangen van ondersteuning door vrouwen die hun zwangerschap besluiten uit te dragen. Met initiatiefnemer zijn wij van mening dat van belang is dat voorzien wordt in de ondersteuning van deze, vaak kwetsbare, (jonge) vrouwen, en dat zij ondersteund worden bij het oplossen van problemen rondom bijvoorbeeld huisvesting, schulden, werk- of schoolgerelateerde problemen. De gemeenten hebben met de Jeugdwet, de WMO en de Participatiewet veel mogelijkheden om deze zeer jonge kwetsbare ouders maatwerk te bieden. Van belang hierbij is dat ondersteuning integraal wordt aangereikt. Om gemeenten hierin te ondersteunen wordt er in het programma Kansrijke start ook geïnvesteerd in de ondersteuning van zeer jonge kwetsbare ouders. Uw Kamer is inmiddels nader geïnformeerd over dit programma. Beslispunt 25: In de Huisvestingswet wordt een extra urgentiecategorie toegevoegd, namelijk: vrouwen die tijdens de zwangerschap en na de geboorte van een kind geen woonruimte kunnen vinden binnen de familiekring of het sociale netwerk De Huisvestingswet 2014 maakt het gemeenten mogelijk categorieën van woningzoekenden voorrang te geven bij vrijkomende sociale huurwoningen. Indien gewenst kunnen gemeenten ook de in het beslispunt genoemde categorie opnemen. Het ligt in de rede dat niet in elke gemeente de behoefte even groot is om een dergelijke urgentiecategorie te creëren. Om die reden meent het kabinet dat het opnemen van deze categorie in de Huisvestingswet 2014 niet noodzakelijk is. Wij achten de mogelijkheden die er nu reeds bestaan voldoende. Beslispunt 26: De regering inventariseert samen met de VNG welke creatieve oplossingen gemeenten hebben ontwikkeld voor de huisvesting van onbedoeld zwangere vrouwen en zorgt voor verspreiding van goede voorbeelden. Desgevraagd heeft de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) positief gereageerd op de vraag om mee te werken aan het verzamelen van goede voorbeelden en de verspreiding ervan. Beslispunt 27: Het kabinet treedt in overleg met de VNG teneinde ervoor te zorgen dat gemeenten de landelijke toegankelijkheid van opvang en beschermd wonen hanteren conform de Wet maatschappelijke ondersteuning Pagina 16 van 26

17 Hierover is de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport met gemeenten in overleg. Hiermee is gestart tijdens het vorige kabinet. 9 Voor opvang gericht onderzoek via mystery guests naar de feitelijke toepassing maakt duidelijk dat de praktijk nog te wensen overlaat. 10 De staatssecretaris heeft u inmiddels geïnformeerd over de invulling van de meerjarenagenda en de wijze waarop hij de beschikbare middelen uit het Regeerakkoord gaat inzetten ter ondersteuning van de samenhang van begeleiding vanuit het gemeentelijke domein en de begeleiding en behandeling uit andere domeinen, zoals de zorgverzekeringswet en de jeugdwet. 11 Beslispunt 28: Het kabinet inventariseert op welke wijze de wettelijke kaders zwangere moeders die een beroep doen op bijstand beter kunnen ondersteunen. Om misbruik te vermijden, blijft het uitgangspunt dat gemeenten maatwerk leveren in individuele situaties. De gemeenten hebben een centrale rol in de uitvoering van de Participatiewet. De gemeenten hebben de mogelijkheid om individueel maatwerk te bieden en staan dicht bij de burger. Met betrekking tot mogelijke ongelijke behandeling als gevolg van beleidsmatige verschillen in de uitvoering tussen gemeenten onderling, geldt dat enige ongelijkheid een bewust aanvaard en ook toelaatbaar gevolg is van de keuze voor decentralisatie van bevoegdheden. Het gemeentelijk beleid vindt tenslotte enerzijds haar legitimatie in centrale wettelijke kaders en anderzijds haar legitimatie in het lokale democratische bestel. Individuele verschillen bij de uitvoering van de Participatiewet komen op deze wijze voort uit een zorgvuldig ontwikkeld en omschreven beleid op lokaal niveau. Het kabinet heeft er vertrouwen in dat de huidige wettelijke kaders van de Participatiewet de medeoverheden in staat stellen om ook ten behoeve van zwangere moeders die een beroep op bijstand doen, de juiste beleidskeuzes te maken en de lokale context te betrekken in de afwegingen. In dit verband wordt er tevens op gewezen dat er in 2017 structureel 100 miljoen extra beschikbaar is gesteld ten behoeve van armoedebestrijding onder kinderen van 0 tot 18 jaar. Daarbovenop stelt dit kabinet 80 mln. beschikbaar voor het voorkomen van schulden en het bestrijden van armoede, in het bijzonder onder kinderen. Beslispunt 29: Uit de wet moet blijken dat de vrijstellingen voor alleenstaande moeders en het plan van aanpak voor re-integratie ook gelden voor zwangere vrouwen die jonger zijn dan 27 jaar. In de Participatiewet is een bepaling opgenomen dat alleenstaande ouders die de volledige zorg hebben voor een kind tot vijf jaar op eigen verzoek in aanmerking kunnen komen voor een ontheffing van de plicht tot arbeidsinschakeling. Deze ontheffingsmogelijkheid is van beperkte duur en de re-integratieverplichtingen blijven van toepassing. Hierdoor blijft deze groep geschikt, of kan geschikt worden gemaakt, om op enig moment toe te treden tot de arbeidsmarkt. Hiermee hebben gemeenten een instrument om de band met de arbeidsmarkt te handhaven. Het staat gemeenten vrij om op vrijwillige basis met de alleenstaande ouder maatwerkafspraken te maken over de wijze waarop werk en zorg kunnen worden gecombineerd. 9 Kamerstukken II 2016/17, , nr Kamerstukken II 2017/18, , nr Kamerstukken II 2017/18, , nr. 93 Pagina 17 van 26