Project A Plastische chirurgie De Haagse Hogeschool, juni 2013 Opleiding: HBO Huidtherapie Studiejaar: 2012 2013 Klas: HDT 3C Studenten: Justine Gonggrijp 09042423 Sandra Knigge 10000410 Milou Niesten 09079556 Chantal Roose 10023992 Joy van der Westen 10008357 Samantha Zhu 09065172 Begeleider: Mevr. F. van Kollenburg Inleverdatum: 14-06- 2013 Toetscode: HDT- H820-11 Groepsopdracht
Inhoudsopgave Casus 1 ooglidcorrectie... 3 Casus 2 abdominoplastiek... 12 Casus 3 brandwonden met Z- plastiek... 20 Casus 4 mammareductie... 28 Casus 6 transseksualiteit... 47 Bijlage... 56 Casus 1 ooglidcorrectie terugrapportage naar huisarts.... 56 Casus 2 abdominoplastiek terugrapportage naar huisarts.... 57 Casus 3 brandwonden met Z plastiek terugrapportage naar huisarts.... 58 Casus 4 mammareductie terugrapportage naar huisarts.... 59 Casus 5 tepeltatoeage na borstreconstructie terugrapportage naar huisarts.... 60 Casus 6 transseksualiteit terugrapportage naar huisarts... 61 RPS formulier van casus 1 ooglidcorrectie... 62 RPS formulier van casus 2 abdominoplastiek... 63 RPS formulier van casus 3 brandwonden met Z plastiek... 64 RPS formulier van casus 4 mammareductie... 65 RPS formulier van casus 5 tepeltatoeage na borstreconstructie... 66 RPS formulier van casus 6 transseksualiteit... 67 Folder bewegingsoefeningen voor casus 4 mammareductie... 68 Literatuurlijst... 69 2
Casus 1 ooglidcorrectie Mevrouw Z. Geboortedatum 11-07- 1961. Mevrouw Z. is getrouwd zonder kinderen. Zij is secretaresse bij een advocatenkantoor. Naast haar baan sport zij 5 tot 7 maal per week om in topconditie te blijven. Eigenlijk doet zij het sporten voor haar man. Haar uiterlijk is erg belangrijk voor hem. Al een paar jaar stoorde hij zich er aan dat haar oogleden wat zijn gezakt, waardoor zij er vaak moe uitzag. Mevrouw Z. zelf vindt het niet storend. Vanwege het feit dat haar man wil dat zij er goed en jong uit blijft zien heeft zij 2 weken geleden op eigen kosten een boven ooglidcorrectie ondergaan aan beide oogleden. Na de operatie zijn de bovenoogleden erg opgezwollen. Dat was ook voorspeld door de arts, maar na 2 weken zijn de oogleden nog niet geslonken. 3
Fase Toelichting Codes Beargumentering Persoonsgegevens van de CV 200 Vastleggen van patiënt gegevens in dossier Fase 1: Verwijzing/ aanmelding Stap 1a Naam: Mevrouw Z Adres: Druivenstraat 3 Postcode: 1100 AX Woonplaats: Amsterdam Tel. Nr.: 06-73786488 Geboortedatum: 11-07- 1961 E- mailadres: z_2013@gmail.com Verzekeringsgegevens Zorgverzekeraar: Menzis Soort Verzekering: Aanvullend Nummer: 997854160 BSN nr.:212365965 Huisarts Naam: Dr. Janssen Adres: Rustenburgerstraat 12 Postcode: 1018 XC Woonplaats: Amsterdam Tel. Nr.:071-5137654 Behandelend Huidtherapeut: P. Oosten Verwijzing gegevens Datum van aanmelding: 15 april 2013 Datum van intake: 17 april 2013 Verwijzingsdiagnose: Door discipline: Directe Toegankelijkheid Huidtherapie: Excl. verslaglegging (20202) CV 10090 Vragen naar algemene persoonsgegevens Fase 2: Anamnese JA / NEE Hulpvraag (stap 1b): Verminderen oedeem oogleden na ooglidcorrect Subvraag: Verbeteren algemeen dagelijks leven CV 1000 mondeling afnemen van anamnese CV 10091 vragen naar verwijsgegevens en medische gegevens CV 10092 vragen naar gezondheidstoestand De patiënt komt langs met oedeem in de oogleden, de prioriteit is om dit te verminderen. Gevolg hiervan is het verbeteren van het algemeen dagelijks leven. Aangezien 4
Anamnese vragen (stap 1c) Wat is uw klacht? Mijn klacht is dat mijn boven oogleden gezwollen zijn. Sinds wanneer heeft u het? Na de operatie aan mijn oogleden. Het is mij verteld dat dit normaal is na de operatie maar ik vind twee weken erg lang. Hoe is het ontstaan? Door de operatie. Heeft u pijn, tintelingen of gevoelloosheid? Nee gelukkig niet. Kunt u de pijn een cijfer geven, op een schaal van 1 tot en met 10? 3 Is het verandert? Zo ja wanneer? Nee nog niet helaas. Hoe is de wondgenezing verlopen? Voor de rest is alles prima verlopen. Heeft u recent ontstane huidafwijkingen die blaasjes, jeuk, schilferen of rood zijn? Nee Hoe is uw algehele wondgenezing? Heel goed. Nooit eerder in het verleden problemen mee gehad. Heeft u door de klacht bewegingsbeperkingen? Ja ik mag sowieso niet sporten tot 6 weken na mijn operatie. Dit maakt het natuurlijk niet beter. Zo durf ik CV 10093 vragen naar bezigheden CV 10094 vragen naar omgeving CV 10095 vragen naar huidtherapeutische zorgverlening CV 10096 vragen naar leefstijl CV 10097 vragen naar sociaal maatschappelijke omstandigheden mevrouw hier heel erg mee zit en niet haar dagelijkse bezigheden kan uitvoeren. De rode vlaggen vragen hebben wij verwerkt tussen de anamnese vragen. De uitkomt van de rode vlaggen is PLUIS, omdat de vragen van de rode vlaggen lijst niet met ja zijn beantwoord. 5
Fase 3: Onderzoek ook niet over straat of naar mijn werk. Beïnvloed de klacht uw dagelijks leven(sport, hobby s werk)? Ja zoals ik u net al aangaf beïnvloed dit mij heel erg. Dat ik even niet kon sporten wist ik voordat ik hier mee begon, maar niet dat ik er nog zo uit zou zien twee weken na de operatie. Hoe is uw algemene gezondheid, eventuele kanker in de voorgeschiedenis? Tot nu toe gelukkig geen klachten en geen verdere voorgeschiedenis. Heeft u onlangs koorts gehad of op dit moment koorts? Nee Gebruikt u medicatie? Nee Wat zijn uw verwachtingen? Ik hoop heel erg dat ik snel weer mijn leven op kan pakken en de zwelling aanzienlijk verminderd. Ik vind mijn uiterlijk erg belangrijk en heb gekozen voor deze operatie om er beter uit te zien en nu zie ik er alleen maar slechter uit. Inspectie/observatie Inspecteren van individu als geheel (lichaamshouding, lichaamstaal, motoriek, gedrag m.b.t. de huid etc.) Inspecteren van huid en/of adnexen CV 101 Inspecteren/observeren CV 1011 inspecteren/ observeren huid CV 10110 Inspecteren huid als geheel (Dr. Smitt, 2009) 6
- Plaats: bovenoogleden - Rangschikking: regionaal - Omvang: n.v.t. - Vorm: n.v.t. - Omtrek: scherp begrensd - Kleur: licht rood - Efflorescentie: n.v.t. Inspectie anders: - Littekens - Wondjes Palpatie - Temperatuur: iets warmer dan gezonde huid er omheen. - Vochtigheid: Droger - Verschuifbaarheid: - Oppakbaarheid: Kan niet oppakken - Consistentie: Doordat de huid niet opgepakt kan worden kan de consistentie ook niet gepalpeerd worden. Palpatie anders: - Delle drukbaarheid: 10 seconde vasthouden, met een resultaat dat er een del in gepalpeerd blijft. CV 10111 Inspecteren van huidlaesies CV 101110 inspecteren/observeren plaats huidlaesies CV 101111 inspecteren/observeren rangschikking huidlaesies CV 101112 inspecteren/observeren omvang huidlaesies CV 101113 inspecteren/observeren vorm huidlaesies CV 101114 inspecteren/observeren omtrek huidlaesies CV 101115 inspecteren/observeren kleur huidlaesies CV 102 Palperen CV 1020 palperen huid CV 10204 via palperen vaststellen temperatuur huid CV 10203 via palperen vaststellen vochtigheid huid CV 10201 via palperen vaststellen verschuifbaarheid huid CV 10200 via palperen vaststellen oppakbaarheid huid CV 10202 via palperen vaststellen consistentie huid 7
CH N Diagnostische apparatuur/instrumenten CH N0 Apparatuur/instrumenten voor Inspecteren/ observeren CH N03 Fototoestellen incl. Digitale fototoestellen CH Informatie- en instructiemateriaal Het resultaat van de behandeling is het beste te meten met fotografie. De ogen zijn niet meetbaar met bijvoorbeeld meetinstrumenten als een meetlint. Voor afname van het vocht maken wij na elke behandeling foto s en vergelijken wij deze. CH S2 Audiovisueel materiaal CH S26 Foto s Fase 4: Analyse Fase 5: Behandelplan Huidtherapeutische diagnose: Secundaire lymfoedeem na trauma aan beide boven oogleden. Indicatie huidtherapie: JA/NEE Soort behandeling: Manuele lymfedrainage gelaat en hals gebied Doel behandeling: Hoofddoel: Verbeteren van het functioneren in het ADL. Subdoel: Afname oedeem rondom ogen CV 104 Analyseren en vaststellen huidtherapeutische diagnose. CMT- 10728 Overige aandoeningen van ooglid anders gespecificeerd. CMT- 32-18 Complicaties van chirurgische en medische behandeling niet elders geclassificeerd anders, gespecificeerd. CV- 110 Vaststellen huidtherapeutische behandelplan CV- 1137 Toepassen oedeemtherapie Ondanks dat de chirurg na de operatie een voorspelling heeft gemaakt dat er een zwelling van de oogleden aanwezig zal zijn, is er echter nog steeds na twee weken oedeem aanwezig. De behandeling van oedeem is MLD (manuele lymfedrainage). Dit doen wij omdat we niet willen dat er chronisch oedeem ontstaat en daardoor lymfevaten kapot gaan. Opbouw en duur van de totale behandeling naar schatting: Week 1-4: 3 maal per week 30 minuten. Tussen evaluatie (Verdonk, 2000) 8
Week 5-8: 2 maal per week 30 minuten Week 9: afname frequentie naar 1 maal in de twee weken. Afhankelijk van evaluatie doelen. Duur per behandeling: Duur per behandeling 30 min. Fase 6: Behandeling Opbouw en duur per behandeling: Duur per behandeling 30 min. - Startende met het aanzetten van de fossa supraclaviculares - viervingercirkels langs de m. sterno cleidomastodoideus richting fossa. - viervingercirkels submentaal, van centraal naar lateraal, daarna richting fossa supraclaviculares. - viervingercirkels onderkaak, van centraal naar lateraal tot aan angulus mandibularis, daarna richting fossa supraclaviculares. Kleiner met de vingers werken. - Viervingercirkels bovenkaak, van centraal naar lateraal, daarna richting fossa supraclaviculares. met de vingertoppen - Vingercirkels weerszijden van de neus richting wangen, vervolgens richting submandibulair, niet afsluiten met de sternocleidomastoideu s. - Vingercirkels in de binnenste ooghoeken, waarbij de huid naar beneden gerekt wordt CV 11453 Lymfedrainage 65 masseren en m.b.v. staande cirkels(stehende kreise) Incl. zoals uitgevoerd bij manuele lymfdrainage 70 masseren m.b.v. draaibewegingen (drehgriff) Incl. zoals uitgevoerd bij manuele lymfdrainage 75 masseren m.b.v. pompbewegingen (pumpgriff) Incl. zoals uitgevoerd bij manuele lymfdrainage 80 masseren m.b.v. schepbewegingen (schopfgriff) Incl. Zoals uitgevoerd bij manuele lymfdrainage 85 masseren m.b.v. dwarse techniek (quergriff) Incl. zoals uitgevoerd bij manuele lymfdrainage CV 111000 Individueel informeren en adviseren vis a vis CV- 11110 Individueel geven van uitleg en instructie Incl. Schriftelijke uitleg en instructie CV- 111100 Geven van uitleg en instructie over door patiënt uit te voeren activiteit (Verdonk, 2000) Afvloed gebied van oogleden is hals en fossa. (Földi, 2006) De eerste 4 weken wordt mevrouw intensief behandeld. Na deze weken komt een evaluatie moment om te kijken hoe het gaat en hoe mevrouw het vindt gaan. (Verdonk, 2000) 9
en er pas aan het einde van de rek druk gegeven wordt. - Vingercirkels om de ogen heen, eerst onderste helft, dan de bovenste helft. De drukrichting is preauriculair - Vingercirkels over de oogleden, waarbij de patiënt de ogen gesloten houdt en de ogen onder de gesloten oogleden naar boven en beneden beweegt. Vragen of de patiënt lenzen heeft! - Viervingercirkels over het voorhoofd tot aan de os temporale, daarna via de angulus mandibularis naar de fossa supraclaviculares. Incl. doel en verwacht resultaat CV- 111101 Geven van uitleg en instructie over tijdsaspecten van activiteit Incl. tijdstip, duur en frequentie CV- huidtherapie- NVH/Npi, 2007 4.2.11 CV- 111102 Geven van uitleg en instructie over vorm waarin activiteit moet plaatsvinden CV- 1112 Geven van feedback CV- 1122 Oefenen van toepassing massage- / drainage grepen Fase 7: Evaluatie Advies aan de patiënt: - Zelf 3 maal per dag gedurende 5 minuten masseren van de hals en gezicht doormiddel van de aangeleerde MLD technieken. Hieronder vallen massagegrepen die normaliter door de therapeut worden uitgevoerd, alleen dan vanuit de patiënt aangeleerd. Zie grepen opbouw en duur per behandeling. Hoofd iets hoger leggen tijdens het slapen voor de afvloed van het oedeem Beoordeling behandelproces en resultaat aan de hand van de gestelde doelen Mevrouw vindt het erg langzaam gaan maar ziet zeker CV 1122 Oefenen van toepassing massage- /drainage grepen CV 200 vastleggen van gegevens in dossier 10
verbetering. Fase 8 Afsluiting Na een half jaar weer op controle. Wanneer patiënt eerder behoefte heeft kan contact opgenomen worden. Ook wordt er gerapporteerd naar de huisarts. CV 7.3 1 Redenen gekoppeld aan patiënt- /cliënt(systeem) of huidtherapeut CV 10 Redenen gekoppeld aan resultaten Om te kijken of al het oedeem weg is en hoe het litteken is genezen. CV 100 Resultaten volgends huidtherapeut CV 1000 resultaten zijn goed/behandeldoel(en) gehaald CV 1002 Maximale resultaat gehaald CV 1009 Resultaten volgends huidtherapeut, anders gespecificeerd CV 101 Resultaten volgens patiënt- /cliënt(systeem) RPS formulier + terugrapportage, zie bijlage. Extra Informatie CV 1010 Resultaten zijn goed/patiënt/cliënt (systeem) is tevreden De vrouw heeft de ooglidcorrectie ondergaan voor haar man, wat doe je hiermee als huidtherapeut? Begrip tonen wanneer de patiënt hierover begint. Hoe kan lymfoedeem aan de ogen worden gemeten? Volumemeting van lymfoedeem in het hoofd- halsgebied is praktisch onmogelijk. Het is eventueel mogelijk om foto s te maken om het verloop bij te houden. 11
Casus 2 abdominoplastiek Mevrouw J. heeft na 4 zwangerschappen een erg slappe buikhuid en een dikke buik door plaatselijke vetophoping. Omdat er ook sprake is van een diastasis recti is besloten om een abdominoplastiek gecombineerd met liposuctie te doen, waarbij de rechte buikspieren weer naar elkaar zijn gebracht. De ingreep verloopt als gepland. De wond loopt van heup, naar heup, via de schaamstreek en wordt gehecht. Na 1 week mogen de hechtingen eruit en dan blijkt dat de wond in de schaamstreek nog niet geheel gesloten is. De open wond bedraagt 4 cm in lengte en bevindt zich in het midden van de schaamstreek om de wond is het weefsel licht rood en er zit wat pus op de wond. Mevrouw J. Geboortedatum: 05-10- 1965 Mevrouw J. verwijs ik naar u voor wondbehandeling n.a.v. liposuctie en een abdominoplastiek, graag uw expertise Met vriendelijke groet, Dr. Bergers Plastisch chirurg Naast de verwijsbrief bevindt zich een attachment met verdere persoonlijke gegevens van mevrouw J. Mevrouw J. is getrouwd en heeft 4 kinderen die allemaal het huis uit zijn Beroep: administratief medewerkster bij een bank. Sport: 1 x p.w tennis, 1 x p.w zwemmen. Dieet: normaal eetpatroon na jarenlang diëten te hebben gevolgd. Psychosociaal: vindt haar benen en buik erg storend, vandaar de ingrepen. Medicatie: paracetamol 12
Fase Toelichting Codes Beargumentering Persoonsgegevens van de CV 200 Vastleggen van patiënt (stap 1a): gegevens in dossier Fase 1: Verwijzing/ aanmelding Naam: Mevrouw Jakobs Adres: Oranjelaan 12 Postcode: 2138 JK Woonplaats: Woerden Tel. Nr.: 06-51336299 Geboortedatum: 05-10- 1965 E- mailadres: w.jakobs@gmail.com Verzekeringsgegevens Zorgverzekeraar: Achmea Soort Verzekering: Aanvullend Nummer: 123412378 BSN nr.: 890765321 Huisarts Naam: Dr. Tichelaar Adres: Kasteelweg 4 Postcode: 3441 WZ Woonplaats: Woerden Tel. Nr.: 0348-436000 Behandelend huidtherapeut: P. Oosten Verwijzing gegevens Datum van aanmelding: 15 mei 2013 Datum van intake: 18 mei 2013 Verwijzingsdiagnose: Cicatrix en open wond in schaamstreek n.a.v. liposuctie en een abdominoplastiek Door discipline: Dr. Bergers Plastische chirurg Directe Toegankelijkheid Huidtherapie: Excl. verslaglegging (20202) CV 10090 Vragen naar algemene persoonsgegevens Zorgverleners AGB 304 plastische chirurgie Fase 2: Anamnese JA / NEE Hulpvraag (stap 1b): Wond sluiten op de onderbuik/schaamstreek Subvraag: Verbetering van het algemeen dagelijks leven CV 1000 mondeling afnemen van anamnese CV 10091 vragen naar verwijsgegevens en Omdat de patiënt met een open wond als klacht komt is dat het eerste waar je naar gaat kijken. In loop van de tijd als 13
Anamnese vragen (stap 1c): - Wat is uw klacht? Open wond en littekenvorming. Beperkt dit mij in mijn dagelijks leven. - Sinds wanneer heeft u de wond? De hechtingen zijn er na een week uitgehaald, toen bleek de wond nog niet genoeg gesloten te zijn. Er zit nu sinds een week een wond. - Hoe is de wond ontstaan? Door de operatie was er natuurlijk al een wond, de hechtingen zijn er te vroeg uitgehaald. Nu is de wond nog open. - Hoelang geleden zijn de hechtingen er uit gegaan? Een week geleden. - Heeft u pijn aan de wond? Ja, ik gebruik hier ook paracetamol voor. - Heeft u pijn aan het litteken? Ja. - Zo ja kunt u de pijn een cijfer geven op een schaal van 1 tot 10? 4 - Hoe is de wondgenezing verlopen? De rest van de wond is nu dicht, behalve het middenstuk. - Hoe is uw algemene wondgenezing? Goed, nooit problemen in het verleden gehad. - Heeft u door de wond beweging medische gegevens CV 10092 vragen naar gezondheidstoestand CV 10093 vragen naar bezigheden CV 10094 vragen naar omgeving CV 10095 vragen naar huidtherapeutische zorgverlening CV 10096 vragen naar leefstijl CV 10097 vragen naar sociaal maatschappelijk omstandigheden dit beter gaat wordt automatisch de subvraag geholpen en dat is het verbeteren van het algemeen dagelijks leven van de patiënt. Aangezien het een fors litteken is met ook nog een wond, in het midden van dit litteken, belemmerd dit zeker het leven van de patiënt. Doordat ze in deze staat is en al haar vier kinderen uit huis zijn kan ze veel hulp gebruiken. De rode vlaggen zijn in de anamnese verwerkt. De uitkomst van de rode vlaggen is PLUIS. Er is een vraag van de rode vlaggen met een ja beantwoordt. Dat is vraag 12 niet genezende wond of wondjes. Gezien de wond door een operatie is ontstaan gaan wij deze mevrouw wel behandelen en behoort dit eigenlijk niet tot de rode vlaggen. 14
- - - - - - beperkingen? Ja. Beinvloed uw klacht uw dagelijks leven? (sport, hobby s en werk) Ja dit gaat moeizamer. Heeft u recent ontstane huidafwijkingen die blaasjes, jeuk, schilferen of rood zijn? Nee. Hoe is uw algemene gezondheid? Goed, ik eet gezond. Heeft u onlangs koorts gehad of heeft u momenteel koorts? Nee, gelukkig niet. Gebruikt u medicatie of pijnstillers? Ja, ik gebruik paracetamol. Wat zijn uw verwachtingen? Dat de wond zo snel mogelijk goed dicht zal gaan, zodat ik goed verder kan herstellen. Fase 3: Onderzoek Inspectie/observatie Litteken: Inspecteren van individu als geheel (lichaamshouding, lichaamstaal, motoriek, gedrag m.b.t. de huid etc.) Inspecteren van huid en/of adnexen - Plaats: op de buik van heup naar heup, schaamstreek - Rangschikking: regionaal - Omvang: 15 cm - Vorm: lineair (lijnvormig),in lengte - Omtrek: scherp begrensd - Kleur: licht rood - Efflorescentie: Inspectie anders: - Littekens : ja CV 101 Inspecteren/observeren CV 1011 inspecteren/ observeren huid CV 10110 Inspecteren huid als geheel CV 10111 Inspecteren van huidlaesies CV 101110 inspecteren/observeren plaats huidlaesies CV 101111 inspecteren/observeren rangschikking huidlaesies CV 101112 Een litteken die loop van heup naar heup via de schaamstreek. Een open wond in de midden van de schaamstreek van 4cm lang in lengte. Deze is licht rood en zit er pus op de wond. (Dr. Smitt, 2009) 15
- Wondjes: ja, een open wond van 4 cm in lengte, in de midden van de schaamstreek Palpatie - Temperatuur: warm - Vochtigheid: vochtig - Verschuifbaarheid: Ja - Oppakbaarheid: Ja - Consistentie: Nee Palpatie anders: n.v.t. Inspectie/observatie Open wond: - Plaats: in de middel van de schaamstreek - Rangschikking: n.v.t. - Omvang: 4 cm - Vorm: circulair - Omtrek: scherp begrensd - Kleur: licht rood - Efflorescentie: n.v.t. WCS: Kleur: geel Geur: onaangenaam ruiken Grootte: 4 cm Diepte: 0.9 mm Kleur van de omliggende huid: rood Pijn rond de wond: Middelmatig Allergische reacties: nee Palpatie: n.v.t. inspecteren/observeren omvang huidlaesies CV 101113 inspecteren/observeren vorm huidlaesies CV 101114 inspecteren/observeren omtrek huidlaesies CV 101115 inspecteren/observeren kleur huidlaesies CV 102 Palperen CV 1020 palperen huid CV 10204 via palperen vaststellen temperatuur huid CV 10203 via palperen vaststellen vochtigheid huid CV 10201 via palperen vaststellen verschuifbaarheid huid CV 10200 via palperen vaststellen oppakbaarheid huid CV 10202 via palperen vaststellen consistentie huid CH N Diagnostische apparatuur/instrumenten CH N0 Apparatuur/instrumenten voor Inspecteren/ observeren Door middel van foto s willen wij kijken of de behandelingen genoeg verbetering van de wond geven. CH N03 Fototoestellen incl. Digitale fototoestellen CH Informatie- en 16
instructiemateriaal CH S2 Audiovisueel materiaal CH S26 Foto s Fase 4: Analyse Huidtherapeutische diagnose: Open wond na chirurgische ingreep (postoperatieve wond) Indicatie huidtherapie: JA/NEE CV 104 analyseren en vaststellen huidtherapeutische diagnose CMT 29-3 Letsels aan buik, lumbale wervelkolom en onderste deel van rug Ondanks een geslaagde operatie is de operatie wond niet geheel gesloten. Hierdoor is het een postoperatieve wond. Fase 5: Behandelplan Soort behandeling: Wondbehandeling Doel behandeling: Hoofddoel: Verbeteren van het algemeen dagelijks leven. CMT 32-18 Complicaties van chirurgische en medische behandeling, niet elders geclassificeerd, anders gespecificeerd CV 114000 wassen huid CV 1143 verzorgen van wonden Subdoel: Sluiten van de wond. Opbouw en duur van de totale behandeling naar schatting: Twee maal per week tot dat er genezing optreed. CV 11473 aanbrengen verzorgend product Tussen evaluatie Wanneer de wond gesloten is komt mevrouw terug voor controle. Opbouw en duur per behandeling: +/- 30 min Wond reinigen Aquacel Ag 17
Allevijn gentle Hierna wordt de wond verder verbonden zonder compressie. Fase 6: Behandeling Soort behandeling: Wondbehandeling Doel behandeling: Sluiten van de wond Opbouw en duur van de totale behandeling naar schatting: Twee maal per week tot dat er genezing optreed. CV 114000 wassen huid CV 1143 verzorgen van wonden CV 11473 aanbrengen verzorgend product Tussen evaluatie: Wanneer de wond gesloten is komt mevrouw terug voor controle. Opbouw en duur per behandeling naar schatting: +/- 30 min Wond reinigen Aquacel Ag Allevijn gentle Hierna wordt de wond verder verbonden zonder compressie. Advies aan de patiënt: Niet op de buik liggen. Niet aan de wond komen. Niet zelf het verband eraf verwisselen. Niet zwemmen, niet lang baden. Niet tennissen. Fase 7: Beoordeling behandelproces CV 200 vastleggen van In de anamnese heeft mevrouw aangegeven dat zij graag zwemt en tennist, dit is niet bevorderlijk voor de wondgenezing en gevaarlijk voor eventuele infecties. Daarom extra aandacht bij het advies aan de patiënt. 18
Evaluatie en resultaat aan de hand van de gestelde doelen. Naar verwachting is de wondgenezing goed verlopen. Wij kunnen nu eventueel littekentherapie toepassen na 9 weken. gegevens in dossier Fase 8: afsluiting Als de wond gesloten is dan is de behandeling voor de wond teneinde. Indien nodig kan het litteken onder controle blijven en mogelijk littekenbehandeling worden toegepast. Wanneer de patiënt er behoefte aan heeft kan er eerder contact opgenomen worden. CV 7.3 1 Redenen gekoppeld aan patiënt- /cliënt(systeem) of huidtherapeut CV 10 Redenen gekoppeld aan resultaten CV 100 Resultaten volgends huidtherapeut CV 1000 resultaten zijn goed/behandeldoel(en) gehaald Dit wordt gedaan om te kijken of de wond inderdaad ook gesloten blijft en of het litteken goed hersteld en indien nodig of er gestart moet worden met littekenbehandeling. CV 1002 Maximale resultaat gehaald CV 1009 Resultaten volgends huidtherapeut, anders gespecificeerd CV 101 Resultaten volgens patiënt- /cliënt(systeem) RPS formulier + terugrapportage, zie bijlage. CV 1010 Resultaten zijn goed/patiënt/cliënt (systeem) is tevreden 19
Casus 3 brandwonden met Z- plastiek Meneer B. Geboortedatum 06-08- 1957. Meneer is getrouwd en heeft 3 kinderen. Hij heeft een druk sociaal leven, hij gaat vaak naar het theater, de film, op visite bij vrienden en dart graag in de nabije kroeg. Hij werkt als elektromonteur en is 7 maanden geleden in aanraking gekomen met een hoog voltage op het werk. Hierdoor heeft hij elektrische brandwonden opgelopen aan zijn handen. Ondanks de behandeling met spalken is er toch een littekencontractuur ontstaan. Er wordt voor gekozen om de littekens opnieuw te opereren. Met behulp van een Z- plastiek wordt geprobeerd de mobiliteit te verbeteren. De operatie verloopt succesvol. Na de operatie wordt meneer geadviseerd contact op te nemen met een huidtherapeut. Door het ongeval heeft meneer zijn hobby, darten, niet meer kunnen uitoefenen en in navolging hierop blijft hij steeds vaker thuis. Hij voelt zich erg beperkt in zijn handelingen en heeft weinig zin meer in het leven. Hij klaagt nu dat ter plaatse van het litteken de huid strak aanvoelt. 20
Fase Toelichting Codes Beargumentering Persoonsgegevens van de CV 200 Vastleggen van patiënt (stap 1a): gegevens in dossier Fase 1: Verwijzing/ aanmelding Naam: Meneer B Adres: Schoenmakerstraat 1 Postcode: 2235 BN Woonplaats: Den Haag Tel. Nr.: 0200000000 Geboortedatum: 06-08- 1957 E- mailadres: B_1957@hotmail.com Verzekeringsgegevens: Zorgverzekeraar: VGZ Soort Verzekering: aanvullend klas 3 Nummer: 01287536655 BSN nr.: 0975456789 Huisarts: Naam: Dr. Heimening Adres: Rosenbuurt 12 Postcode: 1234AA Woonplaats: Den Haag Tel. Nr.:0276477876 Behandelend Huidtherapeut: P. Oosten Verwijzing gegevens: Datum van aanmelding: 20 mei 2013 Datum van intake: 24 mei 2013 Verwijzingsdiagnose: Littekens na Z plastiek Door discipline: Plastische chirurg Directe Toegankelijkheid Huidtherapie: Excl. verslaglegging (20202) CV 10090 Vragen naar algemene persoonsgegevens Zorgverleners AGB 304 plastische chirurgie CMT 2 Medisch specialisten 269 Plastisch chirurg Fase 2: Anamnese JA / NEE Hulpvraag (1b): Kan mijn litteken soepeler worden zodat ik niet meer in mijn handelingen beperkt wordt. CV 1000 mondeling afnemen van anamnese CV 10091 vragen naar verwijsgegevens en medische gegevens De patiënt komt voor littekenmassage aan zijn handen veroorzaakt door verbranding. Dit beïnvloed zijn dagelijks leven. 21
Subvraag: Verbeteren algemeen dagelijks leven Anamnese vragen (1c): - Wat is uw klacht? Een strak litteken op mijn handen. Dit litteken beperkt mij vreselijk in mijn handelingen. - Sinds wanneer heeft u de littekens? Zeven maanden geleden is het ongeval gebeurd. - Hoe zijn de littekens ontstaan? Ik heb een ongeluk gehad met elektriciteit. Ik ben 2,5 maanden geleden voor de tweede keer geopereerd zodat ik meer beweging mogelijkheden zou krijgen. - Hoelang geleden zijn de hechtingen er uit gegaan? 2 maanden geleden. - Heeft u pijn aan het litteken? Niet heel veel pijn, maar doordat de huid zo strak staat voel ik het wel heel erg trekken. - Zo ja kunt u de pijn een cijfer geven op een schaal van 1 tot 10? 3 - Hoe is de wondgenezing verlopen? De wondgenezing is prima verlopen verder geen complicaties, het is dat na de eerste operatie 7 maanden geleden toch littekencontractuur is CV 10092 vragen naar gezondheidstoestand CV 10093 vragen naar bezigheden CV 10094 vragen naar omgeving CV 10095 vragen naar huidtherapeutische zorgverlening CV 10096 vragen naar leefstijl CV 10097 vragen naar sociaal maatschappelijk omstandigheden ICF 69-1 littekencorrectie en Z- plastiek van huid [5-891] ICF 69-10 Littekencorrectie door middel van lokale huidtranspositie [5-891.0] Incl. Z- plastiek; rotatieplastiek; W- plastiek ICF 69-11 Z- plastiek huid [5-891.1 De rode vlaggen zijn in de anamnese verwerkt. De uitkomst van de rode vlaggen is PLUIS. 22
- - - - - - - - ontstaan. Hoe is uw algemene wondgenezing? Nooit eerder in het verleden klachten gehad. Heeft u door het litteken bewegingsbeperkingen? Ja heel erg, ik kan bijna niks meer doen en ik zie het allemaal niet meer zitten. Beïnvloed uw klacht uw dagelijks leven? (sport, hobby s en werk) Zoals ik net al aangaf en eerder in het gesprek, beïnvloed dit heel erg mijn leven. Ik zou het erg graag weer oppakken hoe het was of tenminste beter dan hoe het nu is. Mijn grote passie darten kan ik ook niet meer doen. Dit vind ik vreselijk. Heeft u recent ontstane huidafwijkingen die blaasjes, jeuk, schilferen of rood zijn? Nee geen van allen. Hoe is uw algemene gezondheid? Naast dat ik rook is het helemaal prima. Heeft u onlangs koorts gehad of heeft u momenteel koorts? Nee. Gebruikt u medicatie of pijnstillers? Nee Wat zijn uw verwachtingen? Ik hoop door in behandeling te gaan dat mijn littekens soepeler worden. 23
Fase 3: Onderzoek Inspectie/observatie Litteken: Inspecteren van individu als geheel (lichaamshouding, lichaamstaal, motoriek, gedrag m.b.t. de huid etc.) Inspecteren van huid en/of adnexen - Plaats: op de beide handen - Rangschikking: regionaal - Omvang: ca. 3 cm per vinger - Vorm: lineair - Omtrek: scherp begrensd - Kleur: licht rood - Efflorescentie: nvt. Inspectie anders: - Littekens : ja - Wondjes: nee Palpatie: - Temperatuur: Warmer dan omliggende huid - Vochtigheid: Droger dan omliggende huid - Verschuifbaarheid: Moeilijk - Oppakbaarheid: Moeilijk - Consistentie: Nee Palpatie anders: - Sensibiliteit test CV 101 Inspecteren/observeren CV 1011 inspecteren/ observeren huid CV 10110 Inspecteren huid als geheel CV 10111 Inspecteren van huidlaesies CV 101110 inspecteren/observeren plaats huidlaesies CV 101111 inspecteren/observeren rangschikking huidlaesies CV 101112 inspecteren/observeren omvang huidlaesies CV 101113 inspecteren/observeren vorm huidlaesies CV 101114 inspecteren/observeren omtrek huidlaesies CV 101115 inspecteren/observeren kleur huidlaesies Door elektrische verbranding heeft de patiënt brandwonden op zijn vingers. De genezing is goed verlopen. Er is ondanks spalken littekencontractuur opgetreden. Hiervoor is meneer 7 maanden geleden geopereerd door middel van een Z plastiek. (Dr. Smitt, 2009) CV 102 Palperen CV 1020 palperen huid CV 10200 via palperen vaststellen oppakbaarheid huid CV 10201 via palperen vaststellen verschuifbaarheid huid CV O07 Tests/ meetschalen voor vaststellen van functies en anatomische 24
eigenschappen van huid(derivaten) CV N Diagnostische apparatuur/instrumenten N00 Loeplampen N03 Fototoestellen CV N1 Apparatuur/instrumenten voor vaststellen van lichaamsmaten CV N10 Apparatuur/instrument voor vaststellen lengte- en omvangsmaten CV N100 Meetlinten Fase 4: Analyse Huidtherapeutische diagnose: Vastzittende hypertrofische littekens Indicatie huidtherapie: JA/NEE CV 104 analyseren en vaststellen huidtherapeutische diagnose CMT 32-18 Complicaties van chirurgische en medische behandeling, niet elders geclassificeerd, anders gespecificeerd ICF 15-840 Hypertrofische huidaandoeningen [L9] ICF 15-840 Keloïdlitteken [91.0] Incl. Hypertrofisch litteken, keloïd Na de eerste behandeling van de littekens (d.m.v. spalken) is er een litteken contractuur ontstaan. Het besluit om een tweede operatie te ondergaan met behulp van een Z plastiek is succesvol verlopen. Toch is meneer geadviseerd om contact op te nemen met een huidtherapeut omdat hij nog erg beperkt wordt in zijn handelingen. De huidtherapeut kan zeker wat voor meneer betekenen. Het litteken zit onder het huidniveau, licht rood en voelt erg strak aan. Fase 5: Behandelplan Soort behandeling: Mobiliserend Littekenbehandeling CV 110 Vaststellen Huidtherapeutisch behandelplan 25
Doel behandeling: - Verbeteren algemeen dagelijks leven - Los maken van de littekens Opbouw en duur van de totale behandeling naar schatting: Littekenmassage toepassen, 2x per week, 6 weken lang Tussen evaluatie: Na 3 weken evalueren en evt. aanpassen van de behandeling Opbouw en duur per behandeling: CV 1123 Oefenen van beweging CV 1128 Oefenen van vaardigheden, anders gespecificeerd CV 1145 Masseren CV 1145 05 strijken CV 1145 15 kneden CV 1145 45 verschuiven CV 11458 Masseren, anders gespecificeerd Fase 6: Evaluatie +/- 30 min Mobiliserend massage - Lengte effleurage - Huidverschuiven - Huidkneden - S vorm maken - U vorm maken - Huidoppakken - Afsluiten met een lengte effleurage Advies aan de patiënt: 2 keer per dag handen strekken en blijven bewegen, maar niet overbelasten Beoordeling behandelproces en resultaat aan de hand van de gestelde doelen De patiënt is blij met de behandeling, hij heeft het idee dat de littekens soepeler zijn en hij meet bewegingsvrijheid heeft. Hij hoopt dat het nog meer zal verbeteren zodat hij zijn hobby s weer kan gaan oppakken. CV 200 vastleggen van gegevens in dossier Fase 7: Als de littekens soepeler zijn en CV 7.3 Dit wordt gedaan om 26
Afsluiting de patiënt tevreden is, wordt de behandeling afgesloten. Indien nodig kunnen de littekens onder controle blijven en zo nodig nog behandeld worden. Wanneer de patiënt er behoefte aan heeft kan er eerder contact opgenomen worden. 1 Redenen gekoppeld aan patiënt- /cliënt(systeem) of huidtherapeut CV 10 Redenen gekoppeld aan resultaten CV 100 Resultaten volgends huidtherapeut CV 1000 resultaten zijn goed/behandeldoel(en) gehaald te kijken en te voelen of de littekens los gemaakt zijn. Bovendien moet de patiënt ermee tevreden zijn. (Verdonk, 2000) CV 1002 Maximale resultaat gehaald CV 1009 Resultaten volgends huidtherapeut, anders gespecificeerd CV 101 Resultaten volgens patiënt- /cliënt(systeem) RPS formulier + terugrapportage, zie bijlage. CV 1010 Resultaten zijn goed/patiënt/cliënt (systeem) is tevreden Extra Informatie: n.v.t. 111 27
Casus 4 mammareductie Mevrouw V. Geboortedatum 22-09- 1974. Mevrouw werkt als interieurverzorgster in een verpleeghuis. Naast haar werk heeft ze de alleenstaande zorg over 2 kinderen van 8 en 10 jaar. Verder sport mevrouw 2 keer per week. Vanwege rug en nekklachten op basis van mammahypertrofie heeft mevrouw V. 3 weken geleden een mammareductie ondergaan bij de plastisch chirurg. De operatie is voorspoedig verlopen, mevrouw houdt echter last van de cicatrix, die loodrecht verloopt vanaf de tepelhof tot de borstplooi. Nu 3 weken later zit de cicatrix vast, voelt strak aan en blijft pijnlijk. Het belemmert mevrouw in haar bewegingsvrijheid. Zij slikt af en toe paracetamol tegen de pijn. Mevrouw komt met een verwijsbrief van de huisarts bij de huidtherapeut. 28
Fase Toelichting Codes Beargumentering Persoonsgegevens van de patiënt (stap 1a): Fase 1: Verwijzing/ aanmelding Naam: Mevrouw Vermeer Adres: Zomerkade 281 Postcode: 1132 ZH Woonplaats: Amstelveen Tel. Nr.: 06-46378902 Geboortedatum: 22-09- 1974 E- mailadres: v_2013@gmail.com Verzekeringsgegevens: Zorgverzekeraar: IZZ Soort Verzekering: Aanvullend Nummer: 987654364 BSN nr.:212362394 Huisarts: Naam: Dr. Van den Ende Adres: Rozenstraat 16 Postcode:1615 XR Woonplaats: Amstelveen Tel. Nr.:020-5137654 Behandelend Huidtherapeut: P. Oosten Verwijzing gegevens Datum van aanmelding: 21 mei 2013 Datum van intake: 24 mei 2013 Verwijzingsdiagnose: Cicatrix na mammareductie Door discipline: Huisarts Directe Toegankelijkheid Huidtherapie: CV 200 Vastleggen van gegevens in dossier Excl. verslaglegging (20202) CV 10090 Vragen naar algemene persoonsgegevens Fase 2: Anamnese JA / NEE Hulpvraag (stap 1b): Ik heb last van de littekens, het voelt strak CV 1000 mondeling afnemen van anamnese De patiënt komt langs op verwijzing van haar huisarts. Mevrouw heeft last van haar 29
en pijnlijk. Kan u dit verbeteren? Subvraag: Verbeteren algemeen dagelijks leven. Anamnese vragen (stap 1c): Wat is uw klacht Pijnlijke en strakke littekens. Sinds wanneer heeft u het? 1 mei (3 weken geleden) Hoe is het ontstaan? Na mammareductie vanwege nek en rugklachten Heeft u pijn, tintelingen of gevoelloosheid? Het is pijnlijk en voelt strak aan. Kunt u de pijn een cijfer geven, op een schaal van 1 tot en met 10? 6 Is het verandert? Zo ja wanneer? Het lijkt of het steeds strakker aan gaat voelen. Hoe is de wondgenezing verlopen? Is goed verlopen. Heeft u recent ontstane huidafwijkingen die blaasjes, jeuk, schilferen of rood zijn? De littekens jeuken soms. CV 10091 vragen naar verwijsgegevens en medische gegevens CV 10092 vragen naar gezondheidstoestan d CV 10093 vragen naar bezigheden CV 10094 vragen naar omgeving CV 10095 vragen naar huidtherapeutische zorgverlening CV 10096 vragen naar leefstijl CV 10097 vragen naar sociaal maatschappelijke omstandigheden littekens aan beide borsten door een mammareductie. Aangezien mevrouw hier veel hinder van ondervindt en niet haar dagelijkse bezigheden kan uitvoeren is onze prioriteit het verbeteren van het algemeen dagelijks leven door het behandelen van haar littekens door middel van litteken massage. De rode vlaggen vragen hebben wij verwerkt in de anamnese vragen. De uitkomst van de rode vlaggen is PLUIS, omdat de vragen van de rode vlaggen lijst niet met ja zijn beantwoord. Uitkomst: Situatie I 30
Hoe is uw algehele wondgenezing? Goed, geen problemen. Heeft u door de klacht bewegingsbeperk ingen? Ja wanneer ik mijn armen in de lucht probeer te doen kom ik niet verder dan schouder hoogte het voelt heel erg strak aan dus dat doe ik het ook niet. Beïnvloed de klacht uw dagelijks leven(sport, hobby s werk)? Ik heb twee jonge kinderen, door mijn bewegingsbeperk ing kan ik hun moeilijker verzorgen maar gelukkig kunnen ze zelf al veel gezien hun leeftijd. Huishouden doe ik nu minder, gelukkig heb ik hulp van mijn moeder. Op mijn werk zit ik in de ziektewet. Sporten mag nu van de arts nog niet. Hoe is uw algemene gezondheid, eventuele kanker in de 31
voorgeschiedenis? Goed, geen kanker in de voorgeschiedenis Heeft u onlangs koorts gehad of op dit moment koorts? Nee. Gebruikt u medicatie? Ja af en toe paracetamol tegen de pijn. Hoe vaak gebruikt u paracetamol? Ongeveer 1 keer per dag maar dat ligt eraan hoeveel ik te doen heb op een dag, als ik het heel druk heb dan heb ik meer pijn dus dan neem ik een paracetamol. Fase 3: Onderzoek Wat zijn uw verwachtingen? Dat mijn littekens minder strak en pijnlijk gaan aanvoelen en ik meer bewegingsvrijhei d krijg. Inspectie/observatie: Inspecteren van individu als geheel (lichaamshouding, lichaamstaal, motoriek, gedrag m.b.t. de huid etc.) Inspecteren van huid en/of adnexen - Plaats: Beide borsten CV 101 Inspecteren/observe ren CV 1011 inspecteren/ observeren huid CV 10110 Inspecteren huid als geheel (Dr. Smitt, 2009) (Toeters, 2009) 32
- Rangschikking: n.v.t. - Omvang: Lengte 7 cm. - Vorm: Lineair - Omtrek: scherp begrensd - Kleur: licht rood - Efflorescentie: n.v.t. Inspectie anders: - n.v.t. Palpatie: - Temperatuur Littekens voelen warmer aan - Vochtigheid Normaal - Verschuifbaarhei d Moeilijk verschuifbaar - Oppakbaarheid Moeilijk oppakbaar, te pijnlijk voor patiënt - Consistentie Moeilijk, te pijnlijk voor patiënt Palpatie anders: n.v.t. CV 10111 Inspecteren van huidlaesies CV 101110 inspecteren/observe ren plaats huidlaesies CV 101111 inspecteren/observe ren rangschikking huidlaesies CV 101112 inspecteren/observe ren omvang huidlaesies CV 101113 inspecteren/observe ren vorm huidlaesies CV 101114 inspecteren/observe ren omtrek huidlaesies CV 101115 inspecteren/observe ren kleur huidlaesies CV 102 Palperen CV 1020 palperen huid CV 10204 via palperen vaststellen temperatuur huid CV 10203 via palperen vaststellen vochtigheid huid CV 10201 via palperen vaststellen verschuifbaarheid huid CV 10200 via palperen vaststellen 33
oppakbaarheid huid Fase 4: Analyse Huidtherapeutische diagnose: Hypertrofische vastzittend cicatrix, door mammareductie. CV 10202 via palperen vaststellen consistentie huid CV 104 Analyseren en vaststellen huidtherapeutische diagnose. Indicatie huidtherapie: JA/NEE CMT 15-8 Overige aandoeningen van huid en subcutis. CMT 15-840 hypertrofische huidaandoeningen CMT 15-8400 Keloïdlitteken. CMT 54-2 Overige operatieve verrichtingen aan mamma. CMT 54-20 Mammareductie Fase 5: Behandelpla n Soort behandeling: Sederende massage Doel behandeling: Hoofddoel: Verbeteren van het functioneren in het ADL. Subdoel: Pijn verminderen en het los maken van de cicatrix. Opbouw en duur van de totale behandeling naar schatting: Week 1-6: 1 maal per week, 30 minuten. Tussen evaluatie Na 6 weken starten met een pijndempende/mobiliser CV 110 Vaststellen huidtherapeutische behandelplan CV- 111101 Geven van uitleg en instructie over tijdsaspecten van activiteit Incl. Tijdstip,duur en frequentie CV- huidtherapie- NVH/Npi, 2007 4.2.11 CV- 111102 Geven van uitleg en instructie over vorm waarin activiteit moet plaatsvinden Een litteken mag pas behandeld worden wanneer het minimaal 9 weken oud is. Omdat de patiënt pijn heeft aan het litteken willen wij wel al starten met een sederende massage. Wanneer de 9 weken om zijn zullen wij gaan kijken of we starten met een pijndempende massage of dat het al mogelijk is om met een mobiliserende massage te beginnen. Indien nodig kan hier ook een combinatie van gemaakt worden. (Toeters, 2009) 34
ende massage Week 7-9: 2 maal per week 30 minuten pijndempende massage/mobiliserende massage CV 1145 Masseren CV 11459 Masseren, anders gespecificeerd Fase 6: Behandeling Duur per behandeling: Duur per behandeling 30 minuten. Opbouw en duur per behandeling: Duur per behandeling 30 min. CV 1145 Masseren CV- 111101 Geven van uitleg en instructie over tijdsaspecten van activiteit Incl. Tijdstip,duur en frequentie CV- huidtherapie- NVH/Npi, 2007 4.2.11 CV- 111102 Geven van uitleg en instructie over vorm waarin activiteit moet plaatsvinden Sederende - Tussenstof gebruiken. - Lengte effleurage beginnen rondom de litteken en uiteindelijk op de litteken. Pijndempend - Geen tussenstof gebruiken - Lengte effleurage, eerst om litteken heen - Huid kneden. Heel langzaam en CV 11459 Masseren, anders gespecificeerd CV 114505 gerichtheid strijken CV 114505 gerichtheid strijken CV 114515 gerichtheid kneden CV 114550 gerichtheid plooien 35
- - - vasthouden. Groot klein Als de patiënt hierdoor te veel pijn heeft ga je terug naar de lengte effleurage. S- maken met je duimen en wijsvingers (huid verschuiven) Hierbij hetzelfde, als de patiënt te veel pijn heeft, terug naar huidkneden Als de patiënt op 1 plek pijn heeft frictie toepassen, vingers op elkaar Afsluiten met een lengte effleurage. CV 114520 gerichtheid frictioneren CV 114505 gerichtheid strijken Mobiliserend - Geen tussenstof - Lengte effleurage - Huidverschuiven, huid heel even vasthouden - Huidkneden, huid heel even vasthouden - Duimen+ wijs vinger = S maken - U maken - Huidoppakken S maken (U kan ook) Met je hele handen - Afsluiten met een lengte effleurage CV 114505 gerichtheid strijken CV 114545 gerichtheid verschuiven CV 114515 gerichtheid kneden CV 114550 gerichtheid plooien CV 114505 gerichtheid strijken Advies aan de patiënt: - Iedere ochtend en avonds de CV 111000 Individueel informeren en 36
littekens inmasseren met litteken crème doormiddel van de aangeleerde effleurage/strijki ng. adviseren vis a vis CV- 11110 Individueel geven van uitleg en instructie Incl. Schriftelijke uitleg en instructie CV- 111100 Geven van uitleg en instructie over door patiënt uit te voeren activiteit Incl. doel en verwacht resultaat CV- 1122 Oefenen van toepassing massage- / drainage grepen CV- 1112 Geven van feedback Fase 7: Evaluatie Beoordeling behandelproces en resultaat aan de hand van de gestelde doelen De patiënt is blij met de behandeling, haar littekens voelen minder strak aan maar zijn nog steeds verheven dit vind zij nog cosmetische storend. CV 200 vastleggen van gegevens in dossier Fase 8 Afsluiting Na een half jaar weer op controle. Wanneer patiënt eerder behoefte heeft kan contact opgenomen worden. Ook wordt er gerapporteerd naar de huisarts. RPS formulier + terugrapportage, zie bijlage. Een litteken heeft +/- 12 maanden nodig om te genezen. Daarom is het belangrijk het verloop goed bij in de gaten houden en mevrouw na een half jaar op controle te laten komen. (NVH, 2013) (Stichting Nationaal Fonds Tegen Kanker, 2013) Extra Informatie: Zie bijlage folder zelfmanagement bewegingsoefeningen. 37
Casus 5 tepeltatoeage na borstreconstructie na mammacarcinoom Mevrouw A. Geboortedatum 05-04- 1967.Mevrouw is getrouwd en heeft 3 kinderen van 18, 20 en 21. Alleen de jongste woont nog thuis. Mevrouw heeft altijd gewerkt als secretaresse, maar sinds 3 jaar geleden bij haar kanker is geconstateerd is zij huisvrouw. Bij mevrouw is 3 jaar geleden een mammacarcinoom links (stadium T1N0M0). Bij een biopsie van de sentinel node bleek dat er geen lymfkliermetastasen waren. Er heeft toen een mamma- amputatie met een directe mammareconstructie plaatsgevonden met postoperatieve radiotherapie. De controles van mevrouw A bij de chirurg zijn steeds goed, er zijn geen aanwijzingen voor een recidief. (terugkomst van kanker) Tijdens de reconstructie van de mamma is de tepel verloren gegaan. Het niet hebben van een tepel geeft mevrouw een gevoel van onaf zijn hierdoor heeft zij een lage eigenwaarde. 38
Fase Toelichting Codes Beargumentering Fase 1: Verwijzing/ aanmelding Persoonsgegevens van de patiënt (Stap 1a): Naam: Mevrouw Alberts Adres: Druivenstraat 3 Postcode: 1100 AX Woonplaats: Amsterdam Tel. Nr.: 06-42326912 Geboortedatum: 05-04- 1967 E- mailadres: A.K@gmail.com CV 200 Vastleggen van gegevens in dossier Excl. verslaglegging (20202) CV 10090 Vragen naar algemene persoonsgegevens Verzekeringsgegevens: Zorgverzekeraar: IZZ Soort Verzekering: Aanvullend Nummer: 9999999 BSN nr:2222222 Huisarts: Naam: Dr. Van den Veen Adres: Rozenstraat 23 Postcode:1666 XR Woonplaats: Amstelveen Tel. Nr.:071-0888888 Behandelend Huidtherapeut: P. Oosten Verwijzing gegevens: Datum van aanmelding: n.v.t. Datum van intake: n.v.t. Verwijzingsdiagnose: n.v.t Door discipline: n.v.t. Directe Toegankelijkheid Huidtherapie: Fase 2: Anamnese JA / NEE Hulpvraag (stap 1b): ik heb een borstreconstructie ondergaan en ik wil graag een tepelhoftatoeage. Subvraag: Verbeteren van het dagelijks CV 1000 mondeling afnemen van anamnese CV 10091 vragen naar verwijsgegevens en medische gegevens Stadium T1N0M0 T1: De mammacarcinoom wordt begrensd door het kapsel van het 39
leven. Anamnese vragen (stap 1c): Wat kan ik voor u betekenen?3 jaar geleden is er kanker bij mij geconstateerd. Hierdoor moest ik een mamma amputatie ondergaan. Direct gevolgd door een mamma reconstructie. Het enige wat nog mist is een tepel op mijn linker borst. Wanneer heeft de borst operatie plaats gevonden? 3 jaar geleden. - Hoe is de operatie verlopen? De operatie is zonder complicaties verlopen, gelukkig! Hoe is de wondgenezing verlopen? Prima. Geen verdere klachten daardoor. Heeft u momenteel nog pijn aan uw borst? Nee geen pijn. Heeft u recent ontstane huidafwijkingen die blaasjes, jeuk, schilferen of rood zijn? Na de radiotherapie wel. Gelukkig heb ik daar inmiddels geen last meer van. Gebruikt u nog medicatie? Nee Hoe is uw algehele wondgenezing? Prima. Heeft u bewegingsbeperkingen? Nee. Beïnvloed dit uw dagelijks leven(sport, hobby s werk)? CV 10092 vragen naar gezondheidstoestand CV 10093 vragen naar bezigheden CV 10094 vragen naar omgeving CV 10095 vragen naar huidtherapeutische zorgverlening CV 10096 vragen naar leefstijl CV 10097 vragen naar sociaal maatschappelijke omstandigheden orgaan waar de tumor is aangetroffen. N0: betekent dat er nog geen lymfeklieren zijn aangetast M0: er zijn geen uitzaaiingen gevonden. (Stichting Nationaal Fonds Tegen Kanker, 2013) De rode vlaggen vragen zijn verwerkt in de anamnese vragen. De uitkomst van de rode vlaggen is: PLUIS, omdat de rode vlaggen lijst niet met Ja zijn beantwoord. 40
Ja, toen er 3 jaar geleden kanker werd geconstateerd ben ik gestopt met werken. Sindsdien ben ik nooit meer aan de slag gegaan en huisvrouw gebleven. Hier ben ik helemaal OK mee. Het feit dat ik geen tepel heb stoort mij heel erg. Ik merk dat mijn zelfvertrouwen niet meer is hoe het was. Hoe is uw algemene gezondheid, voor en na dat u kanker kreeg? Ik ben gezond. Heeft u onlangs koorts gehad of op dit moment koorts? Nee Wat zijn uw verwachtingen? Ik hoop dat u voor mij mijn borst af kan maken door middel van een tepel tatoeage. Fase 3: Onderzoek Inspectie/observatie: Inspecteren van individu als geheel Inspecteren van huid en/of adnexen - Plaats: geen tepel op de linker borst - Rangschikking: n.v.t. - Omvang: van rechter tepel 3cm - Vorm: rond - Omtrek: n.v.t. - Kleur: licht rode (rechter tepel) - Efflorescentie: n.v.t. Inspectie anders: n.v.t. CV 101 Inspecteren/observeren CV 1011 inspecteren/ observeren huid CV 10110 Inspecteren huid als geheel CV 10111 Inspecteren van huidlaesies CV 101110 inspecteren/observeren plaats huidlaesies CV 101111 inspecteren/observeren rangschikking huidlaesies (Dr. Smitt, 2009) Palpatie: - Temperatuur CV 101112 inspecteren/observeren 41
Normaal - Vochtigheid Normaal - Verschuifbaarheid verschuifbaar - Oppakbaarheid oppakbaar - Consistentie Goed Palpatie anders: n.v.t. omvang huidlaesies CV 101113 inspecteren/observeren vorm huidlaesies CV 101114 inspecteren/observeren omtrek huidlaesies CV 101115 inspecteren/observeren kleur huidlaesies CV 102 Palperen CV 1020 palperen huid CV 10204 via palperen vaststellen temperatuur huid CV 10203 via palperen vaststellen vochtigheid huid CV 10201 via palperen vaststellen verschuifbaarheid huid CV 10200 via palperen vaststellen oppakbaarheid huid Fase 4: Analyse Huidtherapeutische diagnose: Geen tepel op linker borst na mamma amputatie. Indicatie huidtherapie: JA/NEE CV 10202 via palperen vaststellen consistentie huid CV 104 Analyseren en vaststellen huidtherapeutische diagnose. CMT 15-8 Overige aandoeningen van huid en subcutis. CMT 54-2 Overige operatieve verrichtingen aan mamma. 3 jaar geleden is de patiënte getroffen door kanker. Na een mamma- amputatie met een mammareconstructie mist de patiënte een tepel op haar linker borst. CMT 54-20 Mammareductie 42
Fase 5: Behandelplan Soort behandeling: Dermatografie op linker borst Doel behandeling: Hoofddoel: Verbeteren van het functioneren in het ADL. Subdoel: Een dermatografie op linker borst. CMT- 32-18 Complicaties van chirurgische en medische behandeling niet elders geclassificeerd anders, gespecificeerd. CV- 110 Vaststellen huidtherapeutisch behandelplan. Patiënt wil graag een tepel op haar linker borst. Dat kan gecreëerd worden door middel van een dermatografie behandeling. Opbouw en duur van de totale behandeling naar schatting : Week 1: allergietest, foto maken Week 5: bepalen van vorm en kleur, daarna wordt de tepelhof gegrafeerd en een foto maken Week 9: 2e behandeling dermatografie en een foto maken. Tussen evaluatie Na week 5, na week 9 Opbouw en duur per behandeling: Duur per behandeling ± 20 minuten Eventuele risico s behandeling: - Granuloma - Sarcoïdose - Lichenoïde afwijkingen - Hyperkeratose - Parakeratose - Keloïd - Carcinomen - Vasculitis etc ontsteking van de bloedvaten - Ontstekingsreacties - Evt. allergische reacties - Vorming van crusta - Na circa vier dagen schilfering - Na circa vier dagen CH N Diagnostische apparatuur/instrumenten CH N0 Apparatuur/instrumenten voor Inspecteren/ observeren CH N03 Fototoestellen incl. Digitale fototoestellen CH Informatie- en instructiemateriaal CH S2 Audiovisueel materiaal CH S26 Foto s (Christa de Cuyper, 2010) (Velden, 2013) 43