Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland Assurantieadviseur WGA-Uitstapverzekering aanvraag Relatie nummer 1 Verzekeringsaanvraag Aanvrager Bedrijfsnaam (zoals vermeld in register KvK) Vestigingsadres Postcode/woonplaats Naam contactpersoon Functie contactpersoon Telefoonnummer contactpersoon Emailadres contactpersoon Sectorcode UWV Mantelovereenkomst Ja, namelijk Lidmaatschapsnummer Ja, ik wil een WGA-Uitstapverzekering Het premiepercentage is afhankelijk van de sector waarin uw bedrijf is ingedeeld. In de premietabel vindt u het premiepercentage dat voor uw sector geldt. De premie is een percentage van de loonsom (voor definitie loonsom zie rubriek Eigenrisicodragerschap van dit formulier). Door dit formulier in te sturen stapt u uit als volledige onderneming. Het is niet mogelijk om slechts voor een deel van uw onderneming deze verzekering af te sluiten. Dit premiepercentage geldt alleen voor werkgevers met maximaal 500 werknemers en zonder zieken of arbeidsongeschikten (zie rubriek Inloopgegevens van dit formulier). Heeft u: Meer dan 500 werknemers? Zieken en/of arbeidsongeschikten (zie rubriek Inloopgegevens van dit formulier) en 50 werknemers of meer? mt u dan contact op met uw assurantieadviseur. Uitstap-, overstap-, of startdatum nieuwe organisatie Ingangsdatum verzekering Ja, namelijk 2 Eigenrisicodragerschap gegevens Geschatte loonsom* 2013 Aantal werknemers** Uitstapdatum 1 januari 2013 Of startdatum nieuwe organisatie * De optelsom van de bruto jaarlonen van alle werknemers die u in dienst heeft, ongeacht het type dienstverband. Het bruto jaarloon zoals dit inhoudelijk door de overheid is vastgesteld in de Wet Uniformering loonbegrip. Dit betekent het bruto jaarloon dat door de Belastingdienst gebruikt wordt voor de heffing van loonbelasting/premie volksverzekering, premies werknemersverzekering en de inkomensafhankelijke bijdrage Zorgverzekeringswet. Het bruto jaarloon per werknemer gemaximeerd op de WIA-loongrens. De WIA-loongrens per 12 januari 2012 bedraagt 50.065,02. Directeur-grootaandeelhouder(s) worden niet aangemerkt als werknemer; hun loon dienst buiten de opgave te blijven. ** U moet alle werknemer die u in dienst heeft aanmelden. Hiermee voorkomt u dat werknemers niet verzekerd zijn. 6075A-12-10 Avéro Achmea is een handelsnaam van Achmea Pensioen- en Levensverzekeringen NV, KvK-nr. 08077009 en Achmea Schadeverzekeringen NV, KvK-nr. 080503410
3 Inloop Zijn er binnen uw organisatie werknemers en/of ex-werknemers die een WGA-uitkeringe (hebben) ontvangen en/of zijn er binnen uw organisatie werknemers die voor 21 september 2012 ziek zijn geworden en/of ex-werknemers die voor 1 september 2012 ziek uit dienst zijn gegaan? nee Ga door naar de volgende vraag. ja m dan contact op met uw adviseur voor een offerte op maat. Heeft u minder dan 50 werknemers? Dan is Eigenrisicodragen door de hoogte van onze verzekeringspremie niet interessant voor u. 4 premiebetaling & machtiging automatisch incasso Betalingswijze Automatische incasso Acceptgiro Via intermediair Betaaltermijn Jaar Jaar Half jaar (toeslag 2%) Half jaar (toeslag 2%) Kwartaal (toeslag 3%) Maand (toeslag 4%) Niet mogelijk Niet mogelijk Vul zowel bij betaling per acceptgiro als automatische incasso het bankrekeningnummer in. Bankrekeningnummer Tenaamstelling Machtiging automatische incasso Is er sprake van automatische incasso? Dan verleent u hierbij tot wederopzegging machtiging aan Achmea Schadeverzekeringen N.V., handelend onder de naam Avéro Achmea, om van bovengenoemde rekening bedragen af te schrijven die verschuldigd zijn wegens premiebetaling voor deze verzekering. U verklaart zich akkoord met de geldende bepalingen en voorschriften en verklaart bevoegd te zijn om deze machtiging af te geven. Hoe trekt u de machtiging weer in? Het terugboeken van een afgeschreven bedrag Als u voor een betaling geen gebruik meer wilt maken van een auto matische incasso, kunt u dit op elk moment beëindigen. U kunt de machtiging intrekken door een brief te sturen naar Avéro Achmea antwoordnummer 297, 7300 VB Apeldoorn onder vermelding van uw polisnummer. Binnen 56 dagen is het mogelijk om een incasso terug te boeken. Dit kan bijvoorbeeld als u het niet eens bent met het afgeschreven bedrag. U dient dan een verzoek tot terugboeking in te dienen bij uw bank. 5 Aanvullende vragen Belangrijk: lees eerst de toelichting op de mededelingsplicht. Bent u in de laatste acht jaar betrokken geweest bij een faillissement? Of zijn er in de afgelopen drie jaar veranderingen in de bedrijfssituatie opgetreden of verwacht u veranderingen? Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden in de afgelopen acht jaar? Is in de afgelopen acht jaar een verzekering van u of uw bedrijf opgezegd of geweigerd door een verzekeringsmaatschappij?
Heeft u andere feiten te melden die, zowel voor het te verzekeren risico als de hiervoor bedoelde persoon van belang kunnen zijn? 6 Door ondertekening van dit formulier verklaart u: Door ondertekening van deze verzekeringsaanvraag verklaar ik: - gemachtigd te zijn deze overeenkomst namens de organisatie te sluiten; - de vragen op dit formulier naar waarheid te hebben beantwoord. - geen omstandigheden te hebben verzwegen of verkeerd voorgesteld die voor de verzekraar bij het aangaan van de verzekeringsovereenkomst van belang kunnen zijn. - akkoord te gaan met de verzekeringsvoorwaarden. Deze heb ik reeds ontvangen. De voorwaa rden kunnen ook geraadpleegd worden op www. averoachmea.nl Naam tekenbevoegde Functie tekenbevoegde Inschrijfnummer Kamer van Koophandel aanvrager Loonheffingennummer Belastingdienst Plaats en Datum Handtekening Acceptatie Over Avéro Achmea Privacy Het aangaan van deze verzekering is onder voorbehoud van acceptatie van de kandidaat-verzekeringnemer door de verzekeraar. Wij berichten u zo spoedig mogelijk over de acceptatie. De WIA-verzekeringen worden aangeboden en uitgevoerd door Avéro Achmea. Avéro Achmea is een handelsnaam van Achmea Schadeverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Apeldoorn, KvK 08053410. Deze verzekeraar is geregistreerd bij de AFM.Avéro Achmea is gevestigd aan de Van Asch van Wijckstraat 55, 3811 LP Amersfoort, Nederland, www.averoachmea.nl. Avéro Achmea maakt deel uit van de Achmea Groep. Achmea B.V. is de verantwoordelijke voor de verwerking van uw persoonsgegevens binnen de Achmea Groep. Bij de aanvraag van een verzekering vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gebruiken wij binnen de Achmea Groep met inachtneming van eventuele portefeuillerechten van intermediairs - voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten en om u te informeren over relevante producten en/of diensten van Avéro Achmea. Verder voor het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, voor statistische analyse, relatiebeheer door Avéro Achmea en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op het gebruik van uw persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij als Achmea Groep uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS). In dit kader kunnen deelnemers van de Stichting CIS -zoals wij- daar ook gegevens laten opnemen, bijvoorbeeld bij schademelding en onderling gegevens uitwisselen. Doel hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Meer informatie vindt u op www.stichtingcis.nl. Toepasselijk recht en klachtenbehandeling Op de verzekeringen is uitsluitend Nederlands recht van toepassing. U vindt de klachten- en geschillenprocedure in de van toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden.
7 Machtiging aanvraag eigenrisicodragerschap Belastingdienst Deze hoeft u niet in te vullen indien u al Eigenrisicodrager bent Hiermee machtig ik Achmea Schadeverzekeringen N.V. om de aanvraag eigenrisicodragerschap WGA voor mij bij de Belastingdienst in te dienen. Bedrijfsnaam Zoals deze bij de Belastingdienst is geregistreerd, anders accepteert de Belasting dienst uw aanvraag eigenrisicodrager WGA niet. Loonheffingennummer Uitstapdatum 1 januari 2013 Startdatum nieuwe onderneming Naam tekenbevoegde Functie tekenbevoegde (tekenbevoegd volgens de inschrijving bij de Kamer van Koophandel) Datum Plaats Handtekening tekenbevoegde 8 Verklaring Hierbij verklaart/verklaren ondergetekende(n), dat hij/zij Achmea Schadeverzekeringen N.V. (en eventuele door hen in te schakelen deskundigen) machtigt/machtigen om namens de rechtspersoon -hierbij rechtsgeldig vertegenwoordigd door ondergetekende(n)-: - informatie op te vragen bij het UWV over de omvang van de bij het UWV geregistreerde loonsom ten behoeve van de premieheffing voor de werknemersverzekeringen; - informatie op te vragen bij het UWV over andere in de administratie van het UWV opgenomen informatie die Achmea Schadeverzekeringen N.V. nodig heeft voor een goede uitvoering van de verzekeringsovereenkomst; - informatie op te vragen bij de arbodienst/bedrijfsarts over gegevens die aldaar in de administratie zijn opgenomen (alleen indien en voor zover niet in strijd met het bepaalde in de privacywetgeving); - extra re-integratiemaatregelen te nemen waar Achmea Schadeverzekeringen N.V. dit noodzakelijk acht; - tot de uitvraag van het arbeidsongeschiktheidsverleden van (ex-)werknemers voor de gedifferentieerde premie voor de WGA; voor zover dit in redelijkheid noodzakelijk is voor het afsluiten en/of voor de goede uitvoering van de WGA-Uitstapverzekering. Hierbij verklaart/verklaren ondergetekende(n), dat hij/zij mr. L.H.M. van Riel, mr. G. van Zon, mr. I.C. Boot en/of mr. M.A.J. Schrover van Achmea Schadeverzekeringen N.V. (en eventuele door hen in te schakelen deskundigen), met recht van substitutie machtigt/machtigen om namens de rechtspersoon -rechtsgeldig vertegenwoordigd door ondergetekende(n)-: - herbeoordeling(en) aan te vragen bij het UWV; - bezwaar en/of (hoger) beroep aan te tekenen tegen beschikkingen van het UWV en tevens tot het voeren van de procedure en alle daarbij behorende handelingen, daaronder inbegrepen het desgewenst intrekken van het bezwaar en/of (hoger) beroep; voor zover dit in redelijkheid noodzakelijk is voor de goede uitvoering van de WGA-Uitstapverzekering. Alle kosten van de procedure komen voor rekening van gemachtigde. Een eventuele kostenveroordeling van het UWV komt ten gunste van gemachtigde. 9 Bedrijfsgegevens Naam bedrijf: Statutaire vestigingsplaats:
10 Ondertekening Datum: Naam ondergetekende 1*: Functie: Handtekening: Naam ondergetekende 2*: Functie: Handtekening: * N.B. degene(n) die de machtiging verleent (verlenen) dient (dienen) bevoegd te zijn de rechtspersoon (gezamenlijk) te vertegenwoordigen. Een en ander moet genoegzaam blijken uit het uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel alsmede uit de statuten. Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter hand is gesteld. 2. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het strafrechtelijke verleden, opgezegde verzekeringen en de slotvraag, ook voor: de leden van de maatschap; de (commanditaire) vennoten van de Vennootschap Onder Firma (VOF); de statutaire directeur(en)/ bestuurder(s) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) hun statutair directeur(en)/ bestuurder(s) en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3%. 3. Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf) maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de wet economische delicten? Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam (u kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden). 4. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928, lid 6 Burgerlijk Wetboek gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld, waarvan aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.