Diabetes mellitus en de gevolgen voor de ogen
Patiënten met diabetes mellitus (suikerziekte) kunnen hiervan in veel delen van hun lichaam complicaties ondervinden. De ogen - en vooral de netvliezen - kunnen door deze ziekte worden aangetast. Dit noemen we diabetische retinopathie. Ook andere delen van het oog kunnen hinder ondervinden van diabetes mellitus. Het hoornvlies kan minder gevoelig worden. De lens kan eerder troebel worden (staar of cataract). De oogzenuw kan slecht gaan functioneren. Mogelijk kan eerder glaucoom (verhoogde oogdruk waardoor beschadiging van de oogzenuw kan optreden) ontstaan. Achtergrondinformatie Door de verderop beschreven complicaties hebben mensen met suikerziekte een grotere kans om slechtziend of blind te worden dan gezonde mensen. In de westerse wereld is diabetes mellitus de belangrijkste oorzaak van slechtziendheid en blindheid bij mensen tussen 20 en 74 jaar. Bij op jongere leeftijd ontstane en insuline-afhankelijke diabetes mellitus is het gezichtsvermogen in de eerste 10 jaar van de ziekte meestal nog goed. Na 20 jaar diabetes mellitus heeft 10 % van de patiënten een gezichtsvermogen van minder dan 10 %. Bij op oudere leeftijd ontstane diabetes mellitus is er een nog grotere kans op verlies van het gezichtsvermogen, zelfs kort na het ontdekken van de ziekte. Er zijn veel redenen die het ontstaan van oogheelkundige complicaties kunnen versnellen: langere duur van het bestaan van diabetes mellitus; puberteit, mogelijk door hormonale veranderingen en soms slechtere regulering van de bloedsuikers slechte regulering van de bloedsuikers verhoogde bloeddruk 2
lekken van eiwitten door de nieren in de urine (microalbuminurie) ten gevolge van diabetes mellitus duidt op een hogere kans op het krijgen van diabetische retinopathie verhoogd cholesterol roken overgewicht zwangerschap. Patiënten die te maken hebben met bovengenoemde factoren hebben een verhoogd risico en dienen dan ook regelmatig oogheelkundige controle te ondergaan. Oogheelkundige controle Patiënten met diabetes mellitus moeten regelmatig oogheelkundig onderzocht worden. Naast het normale onderzoek (gezichtsscherpte, oogdruk, hoornvlies, regenboogvlies, lens) is vooral beoordeling van het netvlies van belang. Voor de beoordeling van het netvlies wordt de pupil met behulp van kortwerkende oogdruppels verwijd. Diabetespatiënten moeten er bij een bezoek aan de oogarts of optometrist rekening mee houden, dat ze na het onderzoek een paar uur minder goed zien door deze pupilverwijdende druppels. Welke methode wordt toegepast is van minder belang als nog niet eerder diabetische retinopathie is vastgesteld. Er kunnen ook kleurenfoto s van het netvlies gemaakt, soms ook zonder dat de patiënt druppels ter verwijding van de pupil krijgt. Over de termijnen van de oogheelkundige screening en controles zijn afspraken gemaakt. Diabetes mellitus type 1, ontstaan voor de puberteit: 5 jaar na het ontstaan. Diabetes mellitus type 1, ontstaan na de puberteit: 1 jaar na het ontstaan. 3
Diabetes mellitus type 2: direct na ontdekking van de ziekte. Als er geen afwijkingen worden gevonden, is daarna een jaarlijkse controle voldoende. Als er eerder afwijkingen zijn gevonden en bij belangrijke veranderingen, zoals zwangerschap en ernstige ontregeling van de diabetes mellitus is een frequentere controle noodzakelijk. Netvliesfotografie, fluorescentieangiografie en echografie bij diabetes mellitus Netvliesfotografie De pupil wordt met druppels verwijd. Dan worden kleurenfoto s van het netvlies gemaakt. Meestal gebeurt dit om te vast te leggen hoe de toestand van de diabetische retinopathie is voor een behandeling, zoals een laserbehandeling of een operatie. Fluorescentieangiografie Ook bij dit onderzoek worden de pupillen verwijd. Fluoresceïne wordt in een ader in de arm gespoten. Dit is een gele kleurstof, die zich kortdurend aan een eiwit in het bloed (albumine) bindt. Meteen na inspuiting wordt een grote serie foto s van het netvlies gemaakt. Op deze foto s zijn afwijkingen van het netvlies te zien: verwijde, vernauwde of afgesloten bloedvaten, oedeem van het netvlies, groei van nieuwe bloedvaatjes op de oppervlakte van het netvlies en op de oogzenuw (neovascularisatie) en veranderingen in het vaatvlies onder het netvlies. Dit onderzoek wordt vooral gedaan bij bestaande diabetische retinopathie en als de oogarts wil weten of behandeling met laser nodig is. Ook wordt door deze foto s duidelijk welke soort laserbehandeling nodig is. Optical Coherence Tomography (OCT) Met onzichtbaar licht wordt een diktescan van het netvlies gemaakt. 4
Het is een snel, weinig belastend en accuraat onderzoek om veranderingen in de dikte van het netvlies vast te stellen. Zwelling (oedeem) van het netvlies - veroorzaakt door diabetes mellitus - kan worden opgespoord. Echografie Hierbij wordt eerst de buitenkant van het oog met druppels verdoofd. Met een staafje op het verdoofde oog wordt door middel van geluidsgolven onderzocht welke afwijkingen in het oog aanwezig zijn. Dit gebeurt meestal als het hoornvlies, lens, glasvocht niet helder zijn. Als er bloeding in het oog is, kan er beoordeeld worden hoe de toestand van het netvlies is. Twee vormen van diabetische retinopathie 1. Niet-proliferatieve of exsudatieve diabetische retinopathie Deze vorm uit zich door lekkende en uitgerekte bloedvaten en bloedinkjes in het netvlies. Later ontwikkelt zich vaak zwelling van het netvlies (oedeem), dit is de meest voorkomende vorm van verlies van gezichtsscherpte bij diabetes mellitus. Door deze veranderingen gaat het netvlies slechter functioneren en daalt het gezichtsvermogen. Deze vorm komt vooral voor bij patiënten met diabetes mellitus type 2. 2. Proliferatieve diabetische retinopathie Door verstoppingen van de netvliesbloedvaten, ontstaat zuurstofgebrek in het netvlies. Als reactie gaan nieuwe bloedvaatjes op de oogzenuw en op het netvlies groeien. Hierbij ontstaan ook bindweefselstrengetjes. Deze nieuwe bloedvaten zijn van slechte kwaliteit en gaan gemakkelijk bloeden, waardoor het gezichtsvermogen in korte tijd sterk vermindert. Door de bindweefselstrengetjes kan het netvlies van zijn plaats worden getrokken. 5
Deze vorm komt vooral voor bij patiënten met diabetes type 1. Behandelingen van diabetische retinopathie Voorkomen Pas in de afgelopen jaren is het duidelijk geworden, dat een goede regulering van de bloedglucose, bloeddruk en vetstofwisseling sterk bijdragen in het beperken van oogheelkundige complicaties van diabetes mellitus. Ook overgewicht en roken verhogen de kans op complicaties. Wisselende bloedglucosewaarden kunnen direct effect hebben op het gezichtsvermogen. Daarom moet voor het bezoek aan de opticien de bloedglucose goed gereguleerd zijn. Het HbA1c is een in het bloed bepaalde factor, die aangeeft hoe de gemiddelde bloedglucoseglucosewaarde gedurende een bepaalde periode is. Bij voorkeur is deze lager dan 7%. Is het HbA1c echter 9%, gedurende lange tijd, dan is de kans op het ontstaan van netvliescomplicaties bij diabetes mellitus drie maal hoger. Hiermee wordt duidelijk, dat een goede regulatie van de bloedsuikers, het ontstaan van diabetische retinopathie fors vertraagt en vermindert. Een verhoogde bloeddruk, vooral bij patiënten die insuline gebruiken, geeft meer kans op het ontstaan van vooral exsudatieve diabetische retinopathie en daarmee op het ontstaan van oedeem van het netvlies en daardoor een slechter gezichtsvermogen. Een goede controle van cholesterol in het bloed vermindert ook weer - vooral bij patiënten die insuline gebruiken - de kans op het ontstaan van lekkages uit de bloedvaten van het netvlies. Deze lekkages uiten zich in de vorm van harde exsudaten. Dit zijn plakkaten van vet op het netvlies, waardoor de functie van het netvlies wordt geschaad. 6
Bij overgewicht is het moeilijker de glucosespiegel in het bloed te reguleren. Hierdoor ontstaat een grotere kans op diabetische retinopathie. Roken is slecht voor de bloedvaten, ook voor die van de ogen. De kans op eerder ontstaan en op ernstiger vormen van diabetische retinopathie wordt door roken in de hand gewerkt. Laserbehandeling van diabetische retinopathie Bij een laserbehandeling wordt na verwijding van de pupil en verdoving van het oog door middel van druppels, een soort dikke contactlens op het oog geplaatst. Door de contactlens wordt licht van een zeer bepaalde golflengte (kleur) in het oog gestraald. Hierdoor ontstaat een zeer kleine verbranding op het netvlies. Dit noemt men lasercoagulatie. Oedeem (zwelling) van de gele vlek (macula) van het netvlies is de belangrijkste oorzaak van verlies van gezichtsvermogen tengevolge van diabetische reinopathie. Dit oedeem kan eerder ontstaan dan proliferatieve of niet proliferatieve diabetische retinopathie. Het blijft vaak bestaan als er zich diabetische retinopathie heeft ontwikkeld. In grote lijnen zijn er 2 soorten laserbehandelingen: 1. Focale of plaatselijke laserbehandeling Deze wordt toegepast als er sprake is van niet proliferatieve of exsudatieve diabetische retinopathie. Hierbij worden lekkende bloedvaten behandeld om te voorkomen, dat lekkage van deze bloedvaten schade aan het netvlies en zwelling van het netvlies veroorzaakt. Soms wordt deze laserbehandeling uitgebreid met een specifieke laserbehandeling tegen oedeem van de gele vlek. 7
In dit geval wordt een rasterfiguur van lasercoagulaten (grid), rond de gele vlek geplaatst. Voor deze laserbehandeling zijn een aantal overwegingen belangrijk en deze zullen door de oogarts met de patiënt besproken worden. Wat speelt een rol? Voor de laserbehandeling moeten de diabetes en eventuele hoge bloeddruk goed gereguleerd zijn. Laserbehandeling kan vaatlekkage en zwelling van het netvlies voorkomen. De behandeling is meer gericht op behoud van het gezichtsvermogen, dan op verbetering ervan, het gezichtsvermogen kan zelfs wat verminderen. Meerdere behandelingen kunnen nodig zijn. Niet iedere patiënt heeft evenveel baat bij de laserbehandeling. Er kunnen na de laserbehandeling zwarte vlekjes in het gezichtsveld blijven bestaan. 2. Panretinale (over gehele netvlies) laserbehandeling Deze wordt toegepast bij proliferatieve diabetische retinopathie. Bij deze vorm raken door de diabetes, bloedvaatjes van het netvlies afgesloten, er ontstaat een zuurstoftekort en daardoor een prikkel tot herstel van dit zuurstoftekort in het netvlies, wat resulteert in groei van nieuwe bloedvaatjes op het netvlies, Deze nieuwe vaatjes zijn van slechte kwaliteit en bloeden snel, wat leidt tot een plots en vaak ernstige verlies van gezichtsvermogen. Door op tijd een deel van het netvlies uit te schakelen, door middel van laserbehandeling wordt de zuurstofbehoefte van het netvlies verminderd en daarmee de kans op het ontstaan van de nieuwe bloedvaatjes. Meestal is een serie van laserbehande lingen nodig. 8
Wat speelt een rol? Deze laserbehandeling kan leiden tot enige vermindering van het gezichtsvermogen. Hoewel de laserbehandeling effectief is, kan er tijdens de periode van laserbehandeling een bloeding in het oog optreden. Deze bloeding wordt veroorzaakt door de diabetische retinopathie en niet door de laserbehandeling. Indien dit gebeurt, moet meteen de behandelende oogarts worden geraadpleegd. Na het afronden van de laserbehandelingen blijft controle door de oogarts noodzakelijk, ook is het niet uit te sluiten, dat aanvullende laserbehandeling nodig is. Ontstaan er bloedingen in het oog, dan kan deze op natuurlijke wijze verdwijnen, zo niet dan kan een operatie nodig zijn. Vitrectomie bij diabetische retinopathie Voor 1975 was het onmogelijk om mensen met een bloeding in het oog ten gevolge van suikerziekte te behandelen. Hierdoor kwam er veel slechtziendheid en blindheid voor door deze ziekte. Gelukkig wordt diabetes mellitus nu veel beter behandeld, waardoor deze complicatie minder optreedt. Er is nu een mogelijkheid om door middel van een operatie (vitrectomie) het oog te ontdoen van bloed en bovendien tijdens de operatie nog een laserbehandeling toe te passen. De nieuwe vaatjes die op het netvlies groeien, kunnen ook leiden tot verplaatsing van het netvlies (tractie), waardoor het gezichtsvermogen kan verminderen. Ook in dit geval kan het nodig zijn om tot een operatie over te gaan. Bij deze operatie is het resultaat vaak afhankelijk van de uitgangsituatie. 9
Door middel van uitgebreid onderzoek van het oog voor de operatie (bijvoorbeeld met echografie) kan soms een voorspelling van het te bereiken resultaat worden gedaan. Toch kan het voorkomen, dat het operatieresultaat tegenvalt, omdat het netvlies al veel geleden heeft door langer bestaande diabetische reinopathie, bijvoorbeeld door oedeem (zwelling) van het netvlies. Complicaties bij een vitrectomie Tijdens en na deze operaties complicaties optreden waardoor het resultaat tegenvalt: Opnieuw ontstaan van bloedingen, waardoor opnieuw een operatie nodig kan zijn. Netvliesloslating, om dit te herstellen is opnieuw een operatie nodig. Sneller ontwikkelen van cataract (staar), troebel worden van de lens. Infecties, een ernstige complicatie, welke tot verlies van het oog kan leiden. Gelukkig komt dit zelden voor. Ontwikkeling van zeer snelle vaatnieuwvorming van de iris (rubeosis iridis). Ook dit is een complicatie die alleen voorkomt als er al sprake is van een ernstige situatie vóór de operatie. Andere oogheelkundige problemen door diabetes mellitus Cataract (staar) Staar komt bij diabetes mellitus vaker voor, dan bij gezonde mensen. Door de moderne operatietechnieken is dat echter geen bedreigend probleem meer. Net als bij gezonde mensen met staar kan in een dergelijk geval ook een kunstlensje worden geplaatst. Het resultaat van de operatie is afhankelijk van de situatie van het netvlies. 10
Daarom is soms voorafgaand aan de staaroperatie nog een laserbehandeling nodig. Bij diabetes- patiënten kan er iets eerder nastaar (weer troebel worden van het kunstlensje) ontstaan. Dit kan vrij eenvoudig worden behandeld. Glaucoom Dit is een ziekte van de oogzenuw waarbij een verhoogde oogdruk vaak een rol speelt met als gevolg uitval van een deel van het gezichtsveld, zonder dat dit in het begin wordt opgemerkt. Glaucoom komt bij diabetes mellitus iets vaker voor. Meestal kan deze behandeld worden als bij glaucoompatiënten zonder diabetes mellitus. Bij ernstige diabetische retinopathie kan er een hoge oogdruk ontstaan door nieuwe vaatjes in het voorste deel van het oog (rubeosis iridis). Zoals eerder gemeld is dit een zeer bedreigende complicatie. Beschadiging en infecties van het hoornvlies Het hoornlies is bij diabetes mellitus patiënten vaak minder gevoelig. Bovendien hebben patiënten met diabetes mellitus vaak een verminderde weerstand. Dit kan leiden tot snellere beschadigingen en infecties van het hoornvlies. De toekomst van diabetische retinopathie Goede instelling van de bloedglucose, laserbehandeling en vitrectomie-operaties zijn de belangrijkste peilers om het gezichtsvermogen te bewaren bij diabetes mellitus. De belangrijkste stap voorwaarts in de toekomst in de behandeling van diabetische retinopathie lijkt het afremmen van de groei van nieuwe vaatjes en zwelling van het netvlies door middel van medicijnen. Het in het oog toebrengen van medicijnen om dit doel te bereiken lijkt veelbelovend. 11
Vragen Hebt u na het lezen van deze folder nog vragen stel deze dan gerust aan uw huisarts, oogarts of de diabetesverpleegkundige. Adres en telefoon Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Weg door Jonkerbos 100 6532 SZ Nijmegen Oogkliniek (B01) Telefoon (024) 365 82 15 Websites: www.oogheelkunde.cwz.nl www.diabetes.nl 12 G450-C / 04-13