Gynaecologie Een miskraam of bloedverlies in de eerste maanden van de zwangerschap In deze folder vindt u de tekst, die op enkele uitzonderingen daargelaten officieel is vastgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), over vaginaal bloedverlies in de eerste maanden van de zwangerschap. Er wordt beschreven wat een miskraam is, wat eventuele oorzaken zijn, hoe groot de kans is, wat de verschijnselen zijn, de onderzoeken en eventuele behandelingen. Deze folder dient als aanvulling op het gesprek dat uw behandelend arts met u op de polikliniek voert. Mocht u naar aanleiding van deze informatie nog vragen hebben, dan kunt u daarmee terecht bij uw behandelend arts of de verpleegkundige. Inhoud 1. Wat betekent vaginaal bloedverlies in het begin van de zwangerschap?.......... 1 2. Oorzaken van vaginaal bloedverlies in het begin van de zwangerschap.......... 1 3. Wat is een miskraam?................................................. 2 4. Hoe vaak komt een miskraam in het begin van de zwangerschap voor?.......... 2 5. Mogelijke klachten bij een miskraam...................................... 2 6. Onderzoek bij bloedverlies in het begin van de zwangerschap.................. 3 7. Wat als een miskraam is vastgesteld?.................................... 3 8. Na de miskraam...................................................... 5 9. Hulporganisaties..................................................... 5 10. Vragen............................................................. 6 11. Bronvermelding...................................................... 6 1. Wat betekent vaginaal bloedverlies in het begin van de zwangerschap? Bloedverlies in de eerste maanden van de zwangerschap kan verschillende oorzaken hebben. Veelal is bloedverlies onschuldig en stopt het vanzelf. Ongeveer in de helft van de gevallen van bloedverlies in de eerste maanden van de zwangerschap is er sprake van een op gang komende miskraam. Dit gaat meestal gepaard met menstruatieachtige of weeënachtige pijn. 2. Oorzaken van vaginaal bloedverlies in het begin van de zwangerschap Een voorbeeld van een vaak voorkomende onschuldige oorzaak van bloedverlies vroeg in de zwangerschap is de ingroei (innesteling) van de bevruchte eicel in de baarmoeder. Ook kunnen afwijkingen aan de baarmoedermond (zoals een poliep of ontsteking) leiden tot bloedverlies zonder dat dit de zwangerschap beïnvloedt. Deze vorm van bloedverlies treedt nogal eens op na gemeenschap of na harde ontlasting en is gemakkelijk te behandelen. Een zeldzame oorzaak is een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. De innesteling heeft dan niet in, maar buiten de baarmoeder plaatsgevonden, meestal in de eileider. De medische term voor buitenbaarmoederlijke zwangerschap is extra uteriene graviditeit (afgekort als EUG). De kans op een EUG is verhoogd na een eileiderontsteking. Bij een EUG treedt nogal eens vrij hevige buikpijn op. 15131385 1
Tenslotte is een op gang komende miskraam een oorzaak voor vaginaal bloedverlies in de zwangerschap. De oorzaak hiervan is bijna altijd een afwijking in de chromosomen die toevallig is ontstaan bij de bevruchting van de eicel. Dit leidt tot een stoornis in de aanleg van de zwangerschap waardoor de vrucht niet levensvatbaar is en afgestoten wordt. 3. Wat is een miskraam? Een miskraam is het verlies van een vroege zwangerschap. Een miskraam wordt ook wel abortus genoemd. Er zijn verschillende vormen van miskramen te onderscheiden, deze is meestal afhankelijk van het stadium van de zwangerschap waarin de miskraam optreedt, of afhankelijk van het verloop van de miskraam. Bij een normale zwangerschap wordt een vruchtzak aangemaakt met daarin een embryo. Bij een zeer vroege miskraam ook wel blighted ovum, of windei genoemd, is al vroeg in de zwangerschap de groei gestopt en heeft zich geen embryo ontwikkeld. Op de inwendige echo is dan alleen een lege vruchtzak zichtbaar. Bij een iets latere miskraam ook wel missed abortion genoemd is de groei verder gekomen en is er een embryo zichtbaar bij de inwendige echo. Het embryo heeft echter geen hartactie, dit betekent dat het niet meer leeft en meestal is het embryo ook kleiner dan de duur van de zwangerschap aangeeft. Deze vormen van een miskraam kunnen in eerste instantie ongemerkt verlopen of gepaard gaan met weinig (bruin) bloedverlies of geringe buikpijn. Gaat de baarmoeder het zwangerschapsweefsel uitdrijven en opent de baarmoedermond zich, dan ontstaat krampende pijn en bloedverlies. De kans dat de zwangerschap eindigt, is dan zeer groot. Is het zwangerschapsweefsel volledig uit de baarmoeder gedreven, dan verdwijnen de pijn en het bloedverlies en sluit de baarmoedermond zich weer. Soms blijft er echter nog weefsel in de holte van de baarmoeder achter en is de miskraam nog niet compleet. 4. Hoe vaak komt een miskraam in het begin van de zwangerschap voor? Een miskraam is een vaak voorkomend en natuurlijk verschijnsel: bij tenminste 1 op de 10 zwangerschappen treedt een miskraam op. In Nederland krijgen jaarlijks 20.000 vrouwen een miskraam. De kans op een miskraam neemt toe met de leeftijd. Voor vrouwen beneden de 35 jaar is de kans op een miskraam ongeveer 1 op de 10. Tussen 35 en 40 jaar eindigt 1 op de 5 tot 6 zwangerschappen in een miskraam. Tussen de 40 en 45 jaar eindigt 1 op de 3 en boven de 45 jaar eindigt de helft van alle zwangerschappen in een miskraam. Eén keer een miskraam betekent meestal geen verhoogde kans bij een volgende zwangerschap op opnieuw een miskraam. Wanneer er echter een aantal miskramen achter elkaar zijn opgetreden, wordt de kans op herhaling hiervan wel hoger. 5. Mogelijke klachten bij een miskraam Vaginaal bloedverlies en lichte menstruatieachtige pijn kunnen het eerste teken van een miskraam zijn. Zwangerschapsverschijnselen zoals gespannen borsten en ochtendmisselijkheid nemen soms, maar niet altijd, af vlak voor een miskraam. Bij een missed abortion heeft u meestal weinig klachten. Wanneer het zwangerschapsweefsel wordt uitgedreven door samentrekkingen van de baarmoeder krijgt u weeënachtige pijn en helderrood bloedverlies. Een miskraam kan niet worden tegengehouden of worden voorkomen omdat de vrucht meestal in aanleg niet levensvatbaar is. De pijn en het bloedverlies nemen geleidelijk toe bij een miskraam en wanneer de baarmoeder geheel leeg is, nemen de klachten weer af. Is de pijn of het bloedverlies te hevig of houdt het te lang aan, neem dan contact op met de arts. 2
6. Onderzoek bij bloedverlies in het begin van de zwangerschap Lichamelijk onderzoek Echoscopisch onderzoek Onderzoek van het weefsel Bloedonderzoek Lichamelijk onderzoek De arts of verloskundige bekijkt met een spreider (speculum) de baarmoedermond. Eventueel volgt inwendig onderzoek om de grootte van de baarmoeder te schatten en om te beoordelen of de baarmoedermond geopend is. Echoscopisch onderzoek Dit onderzoek kan inwendig via de schede of uitwendig via de buik plaatsvinden. Via een inwendige echoscopie is de baarmoeder meestal beter te zien. De baarmoederholte en de zwangerschap worden zichtbaar waarna beoordeeld kan worden of de zwangerschap nog intact is. Echoscopisch onderzoek verandert niets aan de uitkomst van de zwangerschap, maar geeft alleen informatie over de stand van zaken op dat moment. Onderzoek van het weefsel Het zwangerschapsweefsel wordt met het blote oog bekeken of het daadwerkelijk past bij een zwangerschap. Soms wordt het microscopisch onderzocht. Dit onderzoek zegt niets over de oorzaak van de miskraam. Beide onderzoeken dienen alleen om te bevestigen dat er een miskraam heeft plaatsgevonden. Ook kan het geslacht van de vrucht niet worden bepaald. Bloedonderzoek Bij ruim bloedverlies kan het bloed worden gecontroleerd op bloedarmoede (Hb: haemoglobine). Soms worden ook de bloedgroep en resusfactor onderzocht. Een eerste miskraam is geen reden voor nader onderzoek. Na twee miskramen kan het bloed van u en uw partner worden onderzocht op de mogelijke aanwezigheid van afwijkingen aan de chromosomen. Wanneer er meer dan twee miskramen hebben plaatsgevonden, wordt er ook nog aanvullend onderzoek gedaan naar de stolling van het bloed en naar afweerstoffen in het bloed (antilichamen). 7. Wat als een miskraam is vastgesteld? U kunt zelf niets doen om te voorkomen dat een miskraam optreedt. Er is dan ook geen behandeling mogelijk indien eenmaal is vastgesteld dat de zwangerschap zich niet normaal ontwikkelt. U kunt kiezen tussen afwachten op het spontane beloop of het laten weghalen van het zwangerschapsweefsel door middel van een curettage. Ook bestaat de mogelijkheid door middel van tabletten de baarmoeder te stimuleren om het zwangerschapsweefsel uit te drijven. Meestal leidt dit tot een complete miskraam, soms is daarna nog een curettage noodzakelijk. Afwachten Meestal komt de miskraam na het eerste bloedverlies binnen een paar dagen op gang. Soms duurt het langer, soms tot een paar weken. Geleidelijk ontstaat krampende pijn in de baarmoeder en neemt het bloedverlies toe. Als een miskraam normaal verloopt en compleet is, verdwijnt de pijn. Ook het bloedverlies vermindert dan snel en is vergelijkbaar met de laatste dagen van een menstruatie. Voordelen van afwachten U kunt er de voorkeur aan geven om af te wachten omdat een spontane miskraam een meer natuurlijk verloop geeft. Het verdriet kan thuis beleefd worden en eventuele complicaties van een curettage worden vermeden. 3
Nadelen van afwachten Als u besluit om een spontane miskraam af te wachten is het verstandig te bedenken hoelang u wilt afwachten en dit met de arts te bespreken. Afwachten kan medisch geen kwaad en heeft geen gevolgen voor een nieuwe zwangerschap. Wel kan het emotioneel zwaar zijn. Ook kan door ruim bloedverlies of pijn of door een incomplete miskraam later alsnog een curettage nodig zijn. Zwangerschapsverschijnselen kunnen blijven bestaan zolang er zwangerschapsweefsel in de baarmoeder aanwezig is. Behandeling met medicijnen Bij deze behandeling worden er tabletjes van een medicijn in uw vagina ingebracht. Het verloop van de miskraam is verder hetzelfde als bij een spontane miskraam: u krijgt krampen en bloedverlies waarbij ook het vruchtje naar buiten komt. Bij 60-80% van de patiënten lukt het om de miskraam met deze medicijnen op gang te brengen. Van de arts krijgt u een recept voor 4 tabletten. U brengt s ochtends 4 tabletten oraal of in de vagina in (dit werkt iets sterker). Vervolgens wacht u 24 uur of de miskraam optreedt. U krijgt een afspraak op korte termijn. Als de miskraam is opgetreden wordt er met een echo gekeken of de miskraam compleet is. Zo niet, kan alsnog tot een curettage worden besloten. Ook is het mogelijk dat uw behandelend arts u een aanvullende kuur misoprostol* voorschrijft. Hierbij neemt u elke 3 uur 2 tabletten vaginaal of oraal tot het optreden van de miskraam. U kunt maximaal 4 giften nemen. Restanten van de tabletten kunnen nog enkele dagen in de vagina achterblijven. *Misopostrol is een tablet om maag- of darmontstekingen te voorkomen maar heeft als bijwerking dat de baarmoeder gaat samentrekken. Het is niet geregistreerd om een miskraam op te wekken. Vandaar dat u in de bijsluiter leest dat het gaat om een middel tegen maag/darmklachten. In de bijsluiter staat om deze reden tevens dat het niet gebruikt mag worden tijdens een zwangerschap. De bijwerking wordt dus juist gebruikt om de miskraam op gang te brengen. Curettage Bij een curettage verwijdert de gynaecoloog via een dun buisje (curette) via de schede en de baarmoedermond het zwangerschapsweefsel uit de baarmoeder. Dit vindt onder algehele narcose plaats. In sommige gevallen kan de miskraam ook worden opgewekt door middel van tabletten. Voordelen van curettage Minder onzekerheid dan bij afwachten en minder verstoring van het normale leven. Nadelen van curettage Een curettage is een medische ingreep. Een zeldzaam voorkomende complicatie is het syndroom van Ashermann. Hierbij ontstaan verklevingen aan de binnenzijde van de baarmoeder. Deze kunnen een nadelige invloed hebben op de vruchtbaarheid en moeten door middel van een operatie in een later stadium worden verwijderd. Een enkele keer treedt er een perforatie op. Het slangetje of de curette gaat door de wand van de baarmoeder. Meestal heeft dit geen gevolgen, maar soms is het verstandig een extra nacht in het ziekenhuis te blijven. Vaak krijgt u antibiotica. Een andere complicatie is een incomplete curettage waarbij een rest van de miskraam achterblijft. Dit gedeelte kan alsnog spontaan naar buiten komen, maar het kan ook nodig zijn hiervoor een tweede curettage te moeten ondergaan. Uitvoering van de curettage op de polikliniek De ingreep vindt plaats als dagbehandeling, dit betekent dat u in de loop van de middag weer naar huis gaat. Een curettage is een eenvoudige ingreep, die maar een paar minuten duurt. De ingreep gebeurt onder narcose. Tijdens de curettage wordt de grootte van de 4
baarmoeder nauwkeurig bepaald. Met behulp van een speciaal instrument wordt het baarmoederhalskanaal wat wijder gemaakt. Daarna wordt de binnenkant van de baarmoeder helemaal schoon geschraapt. Het verwijderde weefsel wordt altijd microscopisch onderzocht in het laboratorium. Anti-D immunoglobuline Als u een rhesus negatieve bloedgroep heeft, krijgt u een injectie met anti-d immunoglobuline. Dit is ter bescherming van problemen in een volgende zwangerschap. 8. Na de miskraam Het lichamelijk herstel na een spontane miskraam of een curettage is meestal vlot. Gedurende 1 tot 6 weken kunt u wat bloedverlies en bruinige afscheiding hebben. Het is verstandig met sexueel contact te wachten tot het bloedverlies voorbij is. Het zwanger worden op zich wordt door een miskraam niet bemoeilijkt en medisch is het niet nodig lang te wachten met een nieuwe zwangerschap. De eerstvolgende menstruatie treedt na ongeveer 4 tot 6 weken op. Meestal wordt geadviseerd één normale menstruatie af te wachten. Wanneer moet u bij/na een spontane miskraam of curettage medische hulp inroepen? Het is verstandig om in de volgende situaties een arts of de verloskundige te waarschuwen: Bij hevig bloedverlies, langdurig of meer dan een gewone menstruatie. Zeker bij klachten van sterretjes zien of flauwvallen, moet u medische hulp inroepen. Bij aanhoudende klachten. Als u krampende pijn en/of hevig bloedverlies blijft houden dan kan dit wijzen op een niet complete miskraam. Er is dan nog een rest van de zwangerschap in de baarmoeder aanwezig. Een (nieuwe) curettage kan dan nodig zijn. Bij koorts: een temperatuur van 38 graden celcius of hoger kan wijzen op een ontsteking in de baarmoeder, die eventueel behandeld moet worden met antibiotica Bij ongerustheid Emotioneel herstel Na een miskraam kunt u een moeilijke tijd hebben. Verdriet, schuldgevoelens, ongeloof, boosheid en een gevoel van leegte zijn veel voorkomende emoties. Het is moeilijk aan te geven hoeveel tijd hiervoor nodig is. Schuldgevoelens zijn bijna nooit terecht. Het is verstandig te praten over uw gevoelens met uw partner, familie, vrienden of de arts. Een volgende zwangerschap Een volgende zwangerschap verloopt in de meeste gevallen goed, ook bij vrouwen die meer dan één miskraam hebben doorgemaakt. Als u opnieuw zwanger wilt worden is het verstandig zo gezond mogelijk te leven. Dat betekent gezond en gevarieerd eten, geen overmatig alcoholgebruik, niet roken en geen medicijnen innemen zonder overleg. Een miskraam met zekerheid voorkomen is echter niet mogelijk, ook als u zich aan deze regels houdt. Voor elke vrouw die zwanger wil worden luidt het advies om dagelijks een tablet foliumzuur van 0,4 mg te gebruiken. Dit vermindert niet de kans op een miskraam, maar wel de kans op een baby met een open rug. Tenslotte is het waarschijnlijk geruststellend om bij een volgende zwangerschap af te spreken dat er een inwendige echoscopie wordt gemaakt door een arts om te beoordelen of de zwangerschap zich nu wel normaal ontwikkelt. 9. Hulporganisaties Er bestaan geen landelijke hulporganisaties die zich speciaal richten op vrouwen die een miskraam doormaakten. Niettemin kan een aantal plaatselijke instanties behulpzaam zijn bij het beantwoorden van vragen of bij het zoeken van hulp en steun in de woonomgeving. 5
Landelijke Stichting Rouwbegeleiding (LSR) Kaap Hoorndreef 38 3563 AV Utrecht T 030 27 61 500 (ma t/m vrij 9.00-12.00 uur) De Landelijke Stichting Rouwbegeleiding (LSR) is een centraal punt waar iedereen terecht kan voor informatie, publicaties en voorlichting over rouw. Ook kan op verzoek doorverwezen worden naar diverse vormen van rouwzorg. Vereniging Ouders van een Overleden Kind Landelijk telefoonnummer: 0900 202 27 23 (0,05 per minuut) Vereniging Ouders van een Overleden Kind is een zelfhulporganisatie van ouders die begrip en medeleven willen bieden aan lotgenoten. Dit wordt gedaan door ouders die zelf hun verlies, verdriet en isolement hebben doorstaan en nu in staat zijn om anderen te helpen. Freya, patiëntenvereniging voor vruchtbaarheidsproblematiek Postbus 476 6600 AL Wijchen T 024 64 51 088 I www.freya.nl Landelijke patiëntenvereniging die vanuit ervaringsdeskundigheid een luisterend oor kan bieden en informatie kan verstrekken aan paren die ongewild kinderloos zijn. Freya kan ook bemiddelen bij lotgenotencontact voor problemen rond (herhaalde) miskramen. FIOM, Stichting Ambulante FIOM Landelijk Bureau Fiom Postbus 1019 5200 DT s Hertogenbosch T 073 612 88 21 T 073 612 23 90 I www.fiom.nl Een landelijke instelling voor hulpverlening bij vragen op het terrein van zwangerschap en ouderschap met regionale vestigingen door het hele land. Behalve informatie biedt de stichting individuele hulp en organiseert zij groepsbijeenkomsten. 10. Vragen Heeft u na het lezen van deze informatiefolder nog vragen, stelt u deze dan aan uw gynaecoloog of belt u met de polikliniek Gynaecologie T 0348 42 72 86. 11. Bronvermelding Deze brochure is samengesteld op basis van informatie van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Maatschap Gynaecologie September 2013 Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Polanerbaan 2 3447 GN Woerden T 0348 42 79 11 I www.zuwehofpoort.nl