Aanvraag tijdskrediet landingsbanen



Vergelijkbare documenten
Aanvraag tijdskrediet eindeloopbaan

Aanvraag tijdskrediet 1/5

Aanvraag tijdskrediet landingsbanen Nieuwe reglementering

Aanvraag tijdskrediet landingsbanen

Aanvraag tijdskrediet eindeloopbaan

Aanvraag om uitkeringen loopbaanonderbreking

Uitkeringsaanvraag voor pleegzorgen

Aanvraag om onderbrekingstoelagen voor militairen

Aanvraag om uitkeringen loopbaanonderbreking

U wilt daarbij een financiële tussenkomst van de RVA ontvangen. Met dit formulier kunt u de onderbrekingsuitkeringen aanvragen.

Aanvraag om uitkeringen loopbaanonderbreking

Aanvraag tijdskrediet landingsbanen Oude reglementering

Aanvraag volledig tijdskrediet

Aanvraag om uitkeringen loopbaanonderbreking

Aanvraag tijdskrediet 1/5

Aanvraag 1/2-tijds tijdskrediet

Aanvraag tijdskrediet landingsbanen

Aanvraag om uitkeringen loopbaanonderbreking: - ouderschapsverlof - medische bijstand - palliatief verlof

Aanvraag om uitkeringen loopbaanonderbreking

Aanvraag tijdskrediet 1/5

Aanvraag voltijds tijdskrediet

Aanvraag voltijds tijdskrediet

*N * Aanvraag om loopbaanonderbreking in het kader van ouderschapsverlof voor de werknemers van de autonome overheidsbedrijven

in te vullen door de werknemer

Aanvraag om uitkeringen loopbaanonderbreking

Aanvraag om uitkeringen loopbaanonderbreking: - ouderschapsverlof - medische bijstand - palliatief verlof

Aanvraag om loopbaanonderbreking in het kader van palliatief verlof voor de personeelsleden van de autonome overheidsbedrijven

Aanvraag tijdskrediet eindeloopbaan

Aanvraag om loopbaanonderbreking In her kader van ouderschapsverlof voor de personeelsleden van de autonome overheidsbedrijven

Aanvraag om uitkeringen loopbaanonderbreking: - ouder schapsverlof - medische bijstand - palliatief verlof

Aanvraag om loopbaanonderbreking in het kader van ouderschapsverlof voor de werknemers van de autonome overheidsbedrijven

Aanvraag tijdskrediet landingsbanen

Aanvraag volledig tijdskrediet

Aanvraag om onderbrekingstoelagen voor militairen

in te vullen door de werknemer

Aanvraag om loopbaanonder breking in het kader van: - ouder schapsverlof - medische bijstand - palliatief verlof

FOCUS op. het tijdskrediet in de privésector

Aanvraag tijdskrediet landingsbanen

Aanvraag om loopbaanonder breking in het kader van: - ouder schapsverlof - medische bijstand - palliatief verlof

Aanvraag tijdskrediet landingsbanen Oude reglementering

Aanvraag om uitkeringen loopbaanonderbreking: - ouderschapsverlof - medische bijstand - palliatief verlof

Aanvraag tijdskrediet 1/5

Aanvraag om uitkeringen loopbaanonderbreking

Aanvraag om loopbaanonderbreking in het kader van medische bijstand voor de personeelsleden van de autonome overheidsbedrijven

Aanvraag 1/2-tijds tijdskrediet met motief

Aanvraag voltijds tijdskrediet met motief

FOCUS op. loopbaanonderbreking in het kader van palliatief verlof

Aanvraag om uitkeringen loopbaanonderbreking. de autonome overheidsbedrijven. Wie moet dit formulier gebruiken? Wie moet dit formulier invullen?

Aanvraag tijdskrediet landingsbanen

Aanvraag om uitkeringen loopbaanonderbreking

Aanvraag 1/2-tijds tijdskrediet Oude reglementering

Aanvraag volledig tijdskrediet

Aanvraag 1/2-tijds tijdskrediet

Aanvraag om loopbaanonderbreking in het kader van palliatief verlof

Aanvraag 1/2-tijds tijdskrediet

Aanvraag om loopbaanonderbreking in het kader van ouderschapsverlof voor de werknemers van de autonome overheidsbedrijven

Aanvraag 1/2-tijds tijdskrediet met motief

Aanvraag tijdskrediet 1/5

Uitkeringsaanvraag voor pleegzorgen

FOCUS op. loopbaanonderbreking in het kader van het verlof voor medische bijstand

Aanvraag voltijds tijdskrediet met motief

Aanvraag tijdskrediet 1/5 met motief

Aanvraag om uitkeringen loopbaanonderbreking

Aanvraag 1/2-tijds tijdskrediet

Aanvraag tijdskrediet 1/5

Wie moet dit formulier gebruiken? Wie moet dit formulier invullen? Stuur het ingevulde formulier terug: Hebt u bijkomende informatie nodig?

Aanvraag tijdskrediet landingsbanen Nieuwe reglementering

Aanvraag om loopbaanonder breking in het kader van: - ouder schapsverlof - medische bijstand - palliatief verlof

Aanvraag tijdskrediet 1/5 Oude reglementering

Aanvraag voltijds tijdskrediet

Aanvraag voltijds tijdskrediet Oude reglementering

Aanvraag om loopbaanonderbreking in het kader van ouderschapsverlof

ctiva Het ACTIVA-plan (de werkkaart) Wat is het ACTIVA-plan?

Aanvraag voltijds tijdskrediet met motief

Aanvraag om loopbaanonderbreking in het kader van ouderschapsverlof

Aanvraag volledig tijdskrediet

Aanvraag 1/2-tijds tijdskrediet met motief

Aanvraag tijdskrediet 1/5 met motief

Aanvraag voltijds tijdskrediet

Aanvraag om loopbaanonderbreking in het kader van medische bijstand

Aanvraag 1/2-tijds tijdskrediet

in te vullen door de werknemer

Aanvraag 1/2-tijds tijdskrediet Oude reglementering

Aanvraag voltijds tijdskrediet Oude reglementering

Aanvraag om loopbaanonder breking in het kader van: - ouder schapsverlof - medische bijstand - palliatief verlof

Aanvraag om loopbaanonderbreking in het kader van palliatief verlof

Aanvraag volledig tijdskrediet

Aanvraag om uitkeringen loopbaanonderbreking

Aanvraag tijdskrediet 1/5

in te vullen door de werknemer

Aanvraag om loopbaanonderbreking in het kader van medische bijstand voor de personeelsleden van de autonome overheidsbedrijven

Aanvraag tijdskrediet 1/5 Oude reglementering

Tijdskrediet landingsbanen Aanvraag berekening beroepsverleden van 25 jaar of 35 jaar in te vullen door de werknemer

in te vullen door de werknemer

Aanvraag om loopbaanonder breking in het kader van: ouderschapsverlof medische bijstand palliatief verlof

Aanvraag 1/2-tijds tijdskrediet

Aanvraag om loopbaanonderbreking in het kader van ouderschapsverlof

Aanvraag tijdskrediet 1/5

Aanvraag voltijds tijdskrediet

Transcriptie:

Aanvraag tijdskrediet landingsbanen U wilt uw prestaties verminderen tot een 1/2-tijdse betrekking of met 1/5 tot aan de pensioenleeftijd in de privésector. Met dit formulier kunt u een 1/2-tijds of een 1/5-tijds tijdskrediet aanvragen vanaf 55 jaar (of tussen 50 en 55 jaar onder bepaalde voorwaarden). Indien u voldoet aan de voorwaarden voor het tijdskrediet landingsbanen, maar om één of andere reden geen recht hebt op uitkeringen, kunt u aanspraak maken op een tijdskrediet zonder uitkeringen. Wie moet dit formulier invullen? De werknemer moet DEEL I invullen en de werkgever DEEL II. Links van de vragen vindt u bijkomende inlichtingen die u zullen helpen bij het invullen van dit formulier. Stuur het ingevulde formulier terug: - Hoe? Via een aangetekende brief. - Wanneer? Ten vroegste zes maanden vóór het begin van het tijdskrediet en ten laatste binnen de twee maanden die volgen op het begin van het tijdskrediet. Indien u ons uw aanvraag van tevoren overmaakt, wordt deze niet noodzakelijk onmiddellijk na ontvangst behandeld. - Waar? Naar het RVA-kantoor van uw woonplaats (zie de adressenlijst op de laatste bladzijde). - En verder? U ontvangt een document C62 met de beslissing van het RVAkantoor. Hebt u bijkomende informatie nodig? Raadpleeg de infobladen aangaande het tijdskrediet, beschikbaar bij één van de RVA-kantoren of op de website van de RVA www.rva.be. U kunt uw dossier ook on-line raadplegen op de portaalsite van de sociale zekerheid www.socialsecurity.be, indien u over een burgertoken of over een elektronische identiteitskaart beschikt. Informatie over de burgertoken en over de elektronische identiteitskaart vindt u eveneens op dezelfde website.

DEEL I: In te vullen door de werknemer Uw identiteit Naam... Voornaam... Straat en nummer... Postcode Gemeente... Land... Nationaliteit... Dit nummer staat in de rechterbovenhoek van de SIS-kaart. INSZ-nummer - _ - Arbeider Bediende Telefoon _ E-mail... Uw Tijdskrediet landingsbanen zonder uitkeringen De minimumduur per aanvraag bedraagt 3 maanden voor het 1/2-tijds tijdskrediet en 6 maanden voor het 1/5-tijds tijdskrediet. U vraagt tijdskrediet zonder uitkeringen 1/2-tijds 1/5-tijds Indien u bij deze vraag neen aankruist, hebt u geen recht op het tijdskrediet landingsbanen. Hebt u een beroepsloopbaan van 25 jaar als loontrekkende op het ogenblik van de schriftelijke kennisgeving aan uw werkgever? Uw Tijdskrediet landingsbanen met uitkeringen De minimumduur per aanvraag bedraagt 3 maanden voor het 1/2-tijds tijdskrediet en 6 maanden voor het 1/5-tijds tijdskrediet. Indien u deze minimumduur niet respecteert, is het mogelijk dat u de reeds ontvangen uitkeringen moet terugbetalen. Raadpleeg de infobladen aangaande het tijdskrediet of de website van de RVA voor meer inlichtingen. Indien u bij deze vraag neen aankruist, hebt u geen recht op uitkeringen in het kader van het tijdskrediet landingsbanen. U vraagt tijdskrediet met uitkeringen 1/2-tijds 1/5-tijds Hebt u een beroepsloopbaan van 25 jaar als loontrekkende op het ogenblik van de schriftelijke kennisgeving aan uw werkgever? 2/9

Enkel in te vullen als u niet verbonden was door een arbeidsovereenkomst gedurende de 24 maanden vóór de schriftelijke kennisgeving aan de werkgever bij wie u het tijdskrediet vraagt. Gedurende de 24 maanden vóór de schriftelijke kennisgeving aan de werkgever bij wie u een tijdskrediet vraagt, hebt u 24 maanden gewerkt: gedeeltelijk bij hem en gedeeltelijk bij een of meerdere ander(e) werkgever(s); één of meerdere ander(e) werkgever(s). U BENT 50 JAAR of ouder (op het ogenblik van de aanvang van het tijdskrediet) Indien uw onderneming erkend is als onderneming in herstructurering of moeilijkheden, hebt u recht op een 1/2-tijds of een 1/5-tijds tijdskrediet in het kader van landingsbanen vanaf 50 jaar. Uw tijdskrediet vangt aan tijdens de periode van erkenning van uw onderneming als onderneming in herstructurering of in moeilijkheden? Opgelet. indien u ja aankruist, ga onmiddellijk naar de rubriek Aanvullende vergoeding als u een 1/2-tijds tijdskrediet vraagt. Zo niet, ga naar de rubriek Uw persoonlijke situatie. Raadpleeg de infobladen aangaande het tijdskrediet of de website van de RVA voor meer inlichtingen. Enkel in te vullen als u een 1/5-tijds tijdskrediet landingsbaan vraagt Indien uw loopbaan als loontrekkende van ten minste 28 jaar niet voltijds is, hebt u recht op tijdskrediet zonder uitkeringen. Indien u een beroepsloopbaan als loontrekkende van ten minste 28 jaar voltijds hebt, hebt u recht op een 1/5-tijds tijdskrediet met uitkeringen vanaf 50 jaar op voorwaarde dat een sectorale cao die mogelijkheid voorziet. Raadpleeg de infobladen aangaande het tijdskrediet of de website van de RVA voor meer inlichtingen. Indien u in een zwaar beroep hebt gewerkt, hebt u recht op een 1/5-tijds tijdskrediet landingsbaan vanaf 50 jaar. Voor een 1/2-tijds tijdskrediet, moet u bewijzen dat u werkte in een zwaar beroep waarvoor een significant tekort aan arbeidskrachten bestaat. Voor meer inlichtingen over zware beroepen, raadpleeg de infobladen aangaande het tijdskrediet of de website van de RVA voor meer inlichtingen Hebt u een beroepsloopbaan als loontrekkende van ten minste 28 jaar? (indien ja, gelieve de volgende vraag te beantwoorden) Is uw beroepsloopbaan als loontrekkende van ten minste 28 jaar voltijds? (indien ja, ga dan onmiddellijk naar de rubriek Uw persoonlijke situatie ) U werkte in een zwaar beroep? U werkte in een zwaar beroep gedurende minstens 5 jaar in de voorafgaande 10 jaar of gedurende minstens 7 jaar in de voorafgaande 15 jaar, berekend van datum tot datum, vóór de schriftelijke kennisgeving aan de werkgever: Aard van het zwaar beroep: wisselende ploegen (voeg een attest van de werkgever toe als bewijs dat u werkt in minstens twee ploegen van minstens twee werknemers, die hetzelfde werk doen, zowel qua inhoud als qua omvang en die elkaar in de loop van de dag opvolgen zonder dat er een onderbreking is tussen de opeenvolgende ploegen en zonder dat de overlapping meer bedraagt dan één vierde van hun dagtaak, op voorwaarde dat de werknemer van ploegen alterneert); onderbroken diensten; werk in een stelsel met nachtarbeid. (u voegt in de drie gevallen steeds een overzicht toe van de door u effectief gepresteerde werkroosters van de laatste drie maanden gedurende dewelke u werkte in het kader van het ingeroepen zwaar beroep). 3/9

Enkel in te vullen als u een 1/2-tijds tijdskrediet landingsbaan vraagt en als u in een zwaar beroep werkte Raadpleeg de infobladen aangaande het tijdskrediet of de website van de RVA voor meer inlichtingen. U werkte in een zwaar beroep waarvoor een significant tekort aan arbeidskrachten bestaat? Aard van de knelpuntberoepen: verpleegkundigen en verzorgend personeel in de ziekenhuizen; verpleegkundigen en verzorgend personeel in de rust-en verzorgingstehuizen. Aanvullende vergoeding Enkel in te vullen indien u uitkeringen in het kader van een 1/2-tijds tijdskrediet aanvraagt U vraagt een 1/2-tijds tijdskrediet aan en u zal hierbij een aanvullende vergoeding ontvangen van uw werkgever of van een sectoraal fonds. (indien ja, voeg het ingevulde formulier C1-CAO77bis bij (aangifte van uw gezinstoestand) behalve: - indien u werkt in een onderneming die valt onder één van de volgende paritaire (sub-)comités: 152, 225 (onderwijs), 328, 328.01, 328.02, 328.03 (stads- en streekvervoer); - indien de einddatum van de door u gevraagde periode tijdskrediet valt vóór de maand waarin u 50 jaar wordt; - indien u in uw opzeggingstermijn zit en de opzegging u werd betekend vóór 1 oktober 2005). UW PERSOONLIJKE SITUATIE (enkel in te vullen indien u uitkeringen aanvraagt) Cumulatie is toegelaten indien u deze nevenactiviteit minstens 12 maanden hebt uitgeoefend vóór het begin van het tijdskrediet en tegelijkertijd met de activiteit waarvan de uitvoering wordt geschorst. Oefent u een bijkomende activiteit als loontrekkende uit tijdens het tijdskrediet? (een kopie van het contract bijvoegen) Begindatum: / / Aantal uren per week: u minuten Opgelet. U verliest het recht op uitkeringen zodra u tijdens het tijdskrediet een activiteit als loontrekkende aanvat of uitbreidt. Indien u deze activiteit aanvat of uitbreidt, moet u dit vooraf en schriftelijk melden aan het RVA-kantoor. Zoniet moet u de uitkeringen tijdskrediet die reeds betaald zijn sinds het begin van de activiteit of van de uitbreiding ervan terugbetalen. U wordt beschouwd als zelfstandige of als helper van een zelfstandige indien u zich verplicht moet inschrijven bij een sociale kas voor zelfstandigen. Om te weten of u zich als zelfstandige of als helper moet inschrijven, neemt u contact op met de RSVZ (Rijksinstituut voor Sociale Verzekering Zelfstandigen). Cumulatie met de uitkeringen is niet toegelaten in geval van tijdskrediet landingsbanen. Oefent u een bijkomende zelfstandige activiteit uit tijdens het tijdskrediet als zelfstandige of als helper van een zelfstandige waarvoor men zich verplicht moet inschrijven bij een sociale kas voor zelfstandigen? Begindatum: / / Opgelet. U verliest het recht op uitkeringen zodra u tijdens het tijdskrediet een activiteit als zelfstandige of als helper van een zelfstandige aanvat. Indien u deze activiteit aanvat, moet u dit vooraf en schriftelijk melden aan het RVA-kantoor. Zoniet moet u de uitkeringen tijdskrediet die reeds betaald zijn sinds het begin van de activiteit terugbetalen. 4/9

De uitkeringen zijn niet cumuleerbaar met een bezoldigde activiteit in het buitenland, voor rekening van een erkende niet-gouvernementele organisatie voor ontwikkelingssamenwerking. De uitkeringen zijn niet cumuleerbaar met een pensioen ten laste van de Belgische staat of krachtens een buitenlandse wet. De uitkeringen kunnen niet gecumuleerd worden met een politiek mandaat, met uitzondering van een mandaat als gemeenteraadslid, provincieraadslid, districtsraadslid of als OCMWraadslid. De antwoorden op deze vragen zijn belangrijk om het bedrag van uw uitkering en de toepasselijke bedrijfsvoorheffing te kunnen bepalen. Werkt u in de ontwikkelingssamenwerking? U verricht een bezoldigde activiteit in het kader van een erkend project voor ontwikkelingssamenwerking en u verblijft in het buitenland: Begindatum: / / Ontvangt u een pensioen? Begindatum: / / Oefent u een politiek mandaat uit? Gaat het om een mandaat als gemeenteraadslid, provincieraadslid, districtsraadslid of als OCMW-raadslid? Neen Ja Woont u alleen? Woont u uitsluitend samen met één of meerdere kinderen waarvan u er minstens één ten laste hebt? Bent u een Franse grensarbeider? (Voeg een kopie toe van het formulier 276 FRONT./GRENS. bij, afgeleverd door de Federale Overheidsdienst Financiën om de vrijstelling van de bedrijfsvoorheffing op de onderbrekingsuitkering te bekomen). Opgelet. U verliest het recht op deze vrijstelling zodra u tijdens het tijdskrediet geen Franse grensarbeider meer bent. U moet dit onmiddellijk melden aan het RVA-kantoor. BETALING U vindt het IBAN op uw rekeninguittreksels. Voor een Belgisch rekeningnummer telt de IBAN 16 karakters en begint met BE, gevolgd door 2 cijfers en door uw huidig rekeningnummer. * Enkel in te vullen indien het IBAN niet met BE begint. Welke wijze van betaling wenst u? Via overschrijving op mijn IBAN-rekeningnummer Huidig rekeningnummer / / / / / / / / * BIC / / _ Via overschrijving op het IBAN-rekeningnummer Huidig rekeningnummer / / / / / / / / * BIC / / _ op naam van... Per circulaire cheque HANDTEKENING Uw verklaringen worden bewaard in geïnformatiseerde bestanden. Meer informatie over de bescherming van deze gegevens vindt u in de brochure omtrent de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, beschikbaar in de RVA-kantoren. U kunt uw fiscale fiche raadplegen via uw Dossier loopbaanonderbreking en tijdskrediet of door uw ebox te activeren via www.mysocialsecurity.be. U kunt ze eveneens raadplegen via www.myminfin.be. Ik bevestig dat de gegevens op dit formulier correct zijn. Ik verbind mij ertoe elke wijziging van deze gegevens onmiddellijk en schriftelijk te melden aan het RVA-kantoor van mijn woonplaats. Ik ben akkoord dat mijn fiscale fiche ter beschikking wordt gesteld via elektronische weg. Indien ik nog een papieren versie wens te ontvangen, zal ik dit aanvragen bij het RVA-kantoor dat bevoegd is voor mijn woonplaats. Datum / / Handtekening van de werknemer 5/9

DEEL II: In te vullen door de werkgever UW ONDERNEMING Naam of handelsnaam... Adres van de hoofdzetel...... Telefoon _ E-mail... Inschrijvingsnummer RSZ _ Ondernemingsnummer Nummer van het paritair comité Bedrijfstak... DE WERKNEMER Naam... Voornaam... SCHRIFTELIJKE KENNISGEVING De werknemer heeft mij op datum van / / schriftelijk in kennis gesteld dat hij een tijdskrediet wil nemen. 1/2-tijds 1/5-tijds HET TIJDSKREDIET Deze periode moet samenvallen met de periode die de werknemer vraagt (zie deel I). De werknemer vraagt een tijdskrediet voor de periode De werknemer was verbonden door een arbeidsovereenkomst in mijn onderneming gedurende de 24 maanden vóór zijn schriftelijke kennisgeving Nee Ja Opgelet: indien u neen aankruist, wordt verondersteld dat u in overleg met de werknemer deze anciënniteitsvoorwaarde inkort. De werknemer vraagt een tijdskrediet aan: 1/2-tijds Gedurende de 24 maanden vóór de schriftelijke kennisgeving (de eerste kennisgeving), heeft hij: - minstens 3/4-tijds gewerkt Nee Ja 6/9

1/5-tijds Gedurende de 24 maanden vóór de schriftelijke kennisgeving (de eerste kennisgeving), heeft hij: - voltijds gewerkt of; - 4/5-tijds gewerkt in het kader van het 1/5-tijds tijdskrediet met of zonder motief volgens de CAO nr 103 of; - 4/5-tijds gewerkt in het kader van het 1/5-tijds tijdskrediet in het algemeen stelsel volgens de CAO nr 77bis of; - 4/5-tijds gewerkt in het kader van het 1/5-tijds tijdskrediet eindloopbaan volgens de CAO nr 77bis. De werknemer was gewoonlijk tewerkgesteld in een arbeidsregime gespreid over 5 dagen of meer. Indien uw onderneming erkend is als onderneming in herstructurering of moeilijkheden, heeft de werknemer recht op een ½ -tijds of een 1/5-tijds tijdskrediet in het kader van landingsbanen vanaf 50 jaar. Mijn onderneming is in herstructurering of in moeilijkheden in toepassing van de regelgeving met betrekking tot de werkloosheid met bedrijfstoeslag (Ik voeg de erkenning van de Minister van Werk toe) Enkel in te vullen als de werknemer wil gebruik maken van het 1/5 de tijdskrediet met ten minste 28 jaar beroepsloopbaan Het recht op 1/5 tijdskrediet vanaf 50 jaar op basis van een beroepsloopbaan van 28 jaar is uitdrukkelijk voorzien in een CAO afgesloten op niveau van de sector. Opgelet. Indien u neen aankruist, moet u het aangevraagde tijdskrediet weigeren. Enkel in te vullen indien de werknemer uitkeringen aanvraagt Vóór deze aanvraag om tijdskrediet, was de werknemer tewerkgesteld in het kader van een arbeidsovereenkomst van u minuten per week. Een voltijds uurrooster bedraagt u minuten per week. Aanvullende vergoeding Enkel in te vullen indien de werknemer uitkeringen aanvraagt in het kader van een 1/2-tijds tijdskrediet Uzelf of een sectoraal fonds zal een aanvullende vergoeding betalen bij het 1/2-tijds tijdskrediet dat deze werknemer vraagt. Neen Ja (indien ja, voeg het formulier Bijlage C61-CAO77bis bij (aangifte vanbetreffende de toekenning van een aanvullende vergoeding) behalve: - indien u een werkgever bent in een onderneming die valt onder één van de volgende paritaire (sub-)comités: 152, 225 (onderwijs), 328, 328.01, 328.02, 328.03 (stads- en streekvervoer); - indien de einddatum van de gevraagde periode tijdskrediet valt vóór de maand waarin de werknemer 50 jaar wordt; - indien uw werknemer in zijn opzeggingsperiode zit en die u hem vóór 1 oktober 2005 hebt betekend). 7/9

ORGANISATIEREGELS Ik ben werkgever van een onderneming die maximum 10 werknemers tewerkstelt. Nee Ja (Zo ja, ga onmiddellijk naar de rubriek Handtekening ) In te vullen voor alle werknemers behalve deze die 55 jaar zijn en die een 1/5-tijds tijdskrediet aanvragen. Het gaat om het percentage van het personeel dat gelijktijdig een tijdskrediet kan nemen. De grens van 5 % is overschreden. De grens werd gewijzigd door een CAO of door een arbeidsreglement op datum van / / en de juridisch vastgestelde afwijkende grens is overschreden. HANDTEKENING Ik bevestig dat alle gegevens ingevuld op dit formulier correct zijn. Ik verbind mij ertoe elke wijziging van deze gegevens onmiddellijk en schriftelijk mee te delen aan het RVA-kantoor van de woonplaats van mijn werknemer. Datum / / Handtekening en stempel van de werkgever 8/9

ADRESSEN RVA-KANTOREN Vlaams Gewest 9300 Aalst St-Jobstraat 196 053 21 26 91 2018 Antwerpen Lentestraat 23 03 470 23 30 2850 Boom Jozef Van Cleemputplein 4/06.1 03 888 63 13 8000 Brugge E. de Neckerestraat 5 050 40 77 80 9200 Dendermonde Geldroplaan 5 052 25 99 80 9050 Gent Jan Samijnstraat 1 09 265 88 40 3500 Hasselt Bampslaan 23 011 26 01 10 8900 Ieper Grachtstraat 11 - bus 2 A 057 22 41 90 8500 Kortrijk Marksesteenweg 5 056 24 17 41 3012 Leuven Kolonel Begaultlaan 1A bus 21 016 30 88 50 2800 Mechelen Stationsstraat 102/108-4 de verdieping 015 28 29 40 8400 Oostende Kaaistraat 18 059 56 00 56 9700 Oudenaarde Bergstraat 5 055 23 51 30 8800 Roeselare Jan Mahieustraat 49 051 22 87 22 9100 Sint-Niklaas Plezantstraat 159 03 780 59 70 3700 Tongeren Hondsstraat 25 - bus 1 012 44 07 30 2300 Turnhout Spoorwegstraat 24 014 44 30 90 1800 Vilvoorde Leopoldstraat 25 A 02 255 01 10 Waals Gewest 6700 Aarlen Rue de la Moselle 2 063 24 57 11 7000 Bergen Place des Archers 8 065 39 46 39 6000 Charleroi Rue du Pont-Neuf 7 071 27 08 40 7500 Doornik Rue du Crampon 14 069 88 95 11 4500 Hoei Avenue des Fossés 9 D 085 71 04 10 7100 La Louvière Rue G. Boël 19 064 23 62 70 4020 Luik Rue Natalis 49 04 349 28 61 7700 Moeskroen Bilemontstraat 225 056 39 19 50 5100 Namen (Jambes) Chaussée de Liège 219 081 23 50 80 1400 Nijvel Chaussée de Bruxelles, 88 067 89 21 50 4800 Verviers Galerie des 2 Places Place Verte 12 087 39 47 50 Brussels Hoofdstedelijk Gewest 1060 Brussel Marcel Broodthaersplein 4 02 542 16 11 9/9