Melding van voorgenomen huwelijk Aanstaande echtgenoot 1 Burgerservicenummer (BSN) Geboorteplaats, - land Adres, postcode, woonplaats en land Telefoonnummer E-mailadres Nationaliteit(en) Burgerlijke staat * ongehuwd / geen geregistreerd partnerschap / gescheiden / weduwe / weduwnaar / gescheiden geregistreerd partner / achtergebleven geregistreerd partner (*) (*) doorhalen wat niet van toepassing is. Ouder aanstaande echtgenoot 1 ouder 1 ouder 1 ouder 2 ouder 2 Indien van toepassing gegevens laatste huwelijk/partnerschap laatste laatste Datum en plaats voltrekking Datum en plaats ontbinding Reden ontbinding 1
Kinderen binnen huidige relatie Naam kind Gezag Kinderen uit vorige relatie Naam kind Gezag Curatele Staat u onder curatele? Zo ja, naam en adres van de curator Verwantschap Bent u bloedverwant van uw aanstaande echtgenoot in de derde of vierde graad in de zijlinie ** (**) neef/nicht, neef/neef, nicht/nicht, oom/nicht, oom/neef, tante/nicht, tante/neef Verklaring Ik verklaar een huwelijk aan te willen gaan met 2
Voorts verklaar ik: - dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld; - geen andere huwelijken of geregistreerd partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan eerdergenoemd; - de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het huwelijk. Ondertekening Plaats: Datum: Handtekening: 3
Melding van voorgenomen huwelijk Aanstaande echtgenoot 2 Burgerservicenummer (BSN) Geboorteplaats, - land Adres, postcode, woonplaats en land Telefoonnummer E-mailadres Nationaliteit(en) Burgerlijke staat * ongehuwd / geen geregistreerd partnerschap / gescheiden / weduwe / weduwnaar / gescheiden geregistreerd partner / achtergebleven geregistreerd partner (*) (*) doorhalen wat niet van toepassing is. Ouder aanstaande echtgenoot 2 ouder 1 ouder 1 ouder 2 ouder 2 Indien van toepassing gegevens laatste huwelijk/partnerschap laatste laatste Datum en plaats voltrekking Datum en plaats ontbinding Reden ontbinding 4
Kinderen binnen huidige relatie Naam kind Gezag Kinderen uit vorige relatie Naam kind Gezag Curatele Staat u onder curatele? Zo ja, naam en adres van de curator Verwantschap Bent u bloedverwant van uw aanstaande echtgenoot in de derde of vierde graad in de zijlinie ** (**) neef/nicht, neef/neef, nicht/nicht, oom/nicht, oom/neef, tante/nicht, tante/neef Verklaring Ik verklaar een huwelijk aan te willen gaan met Voorts verklaar ik: - dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld; - geen andere huwelijken of geregistreerd partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan eerdergenoemd; - de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het huwelijk. 5
Ondertekening Plaats: Datum: Handtekening: Gegevens voorgenomen huwelijk Gemeente en locatie Datum en tijd Trouwambtenaar Een ambtenaar van de Gemeente Beuningen; Een eigen trouwambtenaar die werkzaam is bij de Gemeente ; (benoemingsbesluit, beëdiging van de rechtbank en kopie legitimatiebewijs meesturen) Telefoonnummer: Een kennis die als trouwambtenaar voor één dag beëdigd dient te worden (vul de volledige naamgegevens hieronder); Achternaam: : Telefoonnummer: (kopie legitimatiebewijs meesturen) 6
Gegevens getuigen (minimaal 2, maximaal 4 meerderjarige getuigen) Getuige 1 Getuige 2 Getuige 3 Getuige 4 Bijlagen Voeg kopieën van geldige legitimatiebewijzen bij van de volgende personen: - aanstaande echtgenoten - getuigen Indien van toepassing, een kopie van het legitimatiebewijs van - de eigen trouwambtenaar of - de trouwambtenaar die voor één dag beëdigd dient te worden In te vullen door de ambtenaar van de burgerlijke stand: Datum ontvangst: 7