Aanvraagformulier Recall van eindproducten. 1. Verzekeringsnemer. Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving 2. Gewenste limieten. a. Product recall limiet per schadegeval: b. Product recall limiet per jaar: 3. Gewenst eigen risico. per schadegeval : 4. Omzetcijfer. van alle te verzekeren maatschappijen over de laatste 3 jaar : 2009 2010 2011 5. Producten.
6. Opslag en distributie. Geografische omzetspreiding van producten van verzekerde : Gelieve percentages te vermelden Productie (Oorsprong) Verenigd Koninkrijk Europese Unie Overige Europa USA Azië Australië/Nieuw-Zeeland Rest van de Wereld Verkoop(Bestemming) 7. Slaat u uw producten in eigen opslagplaatsen op? : Waar? 8. Vereist het product speciale opslagfaciliteiten? Zo ja, gelieve te bevestigen welke 9. Product informatie Welke producten worden door U vervaardigd, verkocht, behandeld of gedistribueerd? Indien goederen als onderdeel worden gebruikt voor producten van een ander bedrijf, gelieve ons details inclusief het percentage daarvan dat aan andere producenten wordt verkocht. Gelieve ons gepaste informatie omtrent de producten te bezorgen inclusief brochures. Product Totale omzet vorig jaar Geschatte omzet dit jaar
10. Gelieve details te bezorgen van producten ontvangen van andere producenten/leveranciers waarbij uw product wordt toegevoegd. Gelieve percentages op te geven, evenals de namen van producenten/ leveranciers. 11. Gelieve de producten die U binnen de 12 maand zou vervaardigen en op de markt brengen op te geven. Indien mogelijk brochures bijsluiten. Gebruik van het product 12. Zijn uw producten bestemd voor de commerciële gebruiker of voor de finale consument? Verklaar nader. 13. Dient uw product gebruikt te worden mits een externe stroom/energietoevoer? Gelieve te verduidelijken:
Verpakkingen/vermeldingen 14. Worden er op uw producten vermeldingen aangebracht overeenkomstig de voorschriften voor de betrokken sector? 15. Worden er bij uw producten assemblage instructies en/of handleidingen gevoegd? Productie en design 16. Is er assemblage vereist voor één van uw producten? Gelieve te verduidelijken: 17. Dient een van uw producten geïnstalleerd te worden? Zo ja, door wie? Gelieve de geschatte kost van dergelijke installatie te vermelden : 18. In aansluiting op vraag 10, indien uw producten werden toegevoegd of een bestanddeel vormden van een ander product, gelieve de waarde van uw product in procent van het eindproduct te vermelden evenals de prijs van het eindproduct op te geven: Product Waarde van het eigen product als % van het eindproduct Prijs Eindprodduct
Product testen & veiligheidsvoorschriften. 19. Beschikt U over een uitgeschreven kwaliteitscontrole procedure voor de vervaardiging van al uw producten? Gelieve in bijlage hiervan kopie te bezorgen a. Werd er een Kwaliteitscontrole afdeling opgericht? b. Wie is verantwoordelijk voor het toezicht op en de uitvoering van kwaliteitscontroleprocedures? c. Heeft deze persoon andere verantwoordelijkheden? Gelieve te verduidelijken. d. Wat zijn de kwalificaties van de verantwoordelijken voor de kwaliteitscontrole? 20. Zijn uw producten, evenals hun productie, distributie en de producttesten onderworpen aan het toezicht van regelgevende overheidsorganen en/of entiteiten die het product op hun beurt uit de markt zouden kunnen halen? Gelieve hier detail van op te geven.
21. Werden uw producten goedgekeurd door hoger vermelde organen/entiteiten of een onafhankelijk labo? Zo ja gelieve hiervan detail op te geven. Crisisrespons 22. Beschikt U over een uitgeschreven Recall Plan? of bent U verplicht een recall plan van een andere partij te volgen (Gelieve een kopie van elk bij te sluiten) 23. Wanneer werden deze plannen het laatst herzien en/of bijgewerkt? 24. Beschikt U over een uitgeschreven Crisis Management Plan? (Gelieve een kopie van elk bij te sluiten). 25. Wanneer werden deze plannen het laatst herzien en/of bijgewerkt? a. Wordt er een batch coding systeem gebruikt? Zo ja, gelieve ons meer details te bezorgen (voorzien per lokatie, datum, shift, enz...) b. Worden serienummers en garantie-bewijzen bijgehouden, hoelang?
c. Wie kan een product recall initiëren? 26. Schadeverleden. Geschatte kost voor het terughalen van een product Maximum Gemiddelde Minimum A. Heeft U in de laatste drie jaar een product recall doorgevoerd? Zo ja, gelieve het aantal en details hieronder op te geven: Aantal huidige jaar Aantal vorig jaar Aantal tweede jaar Aantal derde jaar B. Gelieve details van de recalls hieronder op te geven : Divisie(s) Product Reden recall Genomen maatregelen _
Start recall actie _ Einde recall actie _ Kosten van recall _
Slotverklaring Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Wettelijke mededelingsplicht U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw wetenschap bepalend, maar ook die van een andere belanghebbenden bij deze verzekering. Als de verzekering mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma, of een rechtspersoon wordt aangevraagd, dan gelden de vragen die zijn gesteld ook voor: - de leden van de maatschap - de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF) - de statutair directeur(en) / bestuurders van de rechtspersoon - de aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer en indien deze zelf een rechtspersoon is/zijn - hun statutair directeur(en) / bestuurders en aandeelhouders met een belang van 33% of meer. Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd. Dit formulier is naar waarheid en te goeder trouw naar beste weten ingevuld en ondertekend door: Naam Functie Datum Plaats Handtekening