Aanvraagformulier Autoverzekering / Wagenpark Formulier aansprakelijkheidsverzekering bedrijven Platte tekst Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. De vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen en het strafrechtelijk verleden gelden ook voor de vennoten van een VOF en de statutaire directeur(en)/bestuurder(s) van rechtspersonen. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u heeft gehandeld met opzet tot misleiden van de verzekeraar of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier. Offerte Aanvraag Naam bedrijf Rechtsvorm Postadres Postcode en Woonplaats Contactpersoon Telefoon E-mailadres Website Bankrekeningnummer UNETO-VNI-lidnummer KvK-nummer Vestigings-/oprichtingsdatum Zijn er buitenlandse vestigingen? nee ja Zo ja, waar en wat zijn de activiteiten? Fax m/v Bestaat er een economische/organisatorische eenheid met andere bedrijven? nee ja Zo ja, graag nadere informatie en een organogram. Nauwkeurige omschrijving bedrijfsactiviteiten Ingangsdatum Wat zijn de feitelijke activiteiten van uw bedrijf en welke elektrotechniek % cv-installaties % percentages van uw omzet vertegenwoordigen deze? luchtbehandeling % loodgieterij % overig, nl. % 1/5
Hoe is de omzet in percentages verdeeld? nieuwbouw % verbouw % Verricht u werkzaamheden in vernieuwing % reparatie % onderhoud % handel % Agrarische sector nee ja, % van de omzet (Petro)chemische industrie nee ja, % van de omzet Bio-industrie nee ja, % van de omzet Medische/Farmaceutische industrie nee ja, % van de omzet Dakdekkerswerkzaamheden met bitumen nee ja, % van de omzet Verricht u losse dakdekkerswerkzaamheden bij derden? nee ja, % van de omzet Onder losse wordt verstaan dat de dakdekkerswerkzaamheden geen onderdeel uitmaken van een opdracht waarin meerdere werkzaamheden, anders dan dakdekkerswerkzaamheden, worden uitgevoerd. Aan boord van schepen/offshore platforms nee ja, % van de omzet Bent u werkzaam in een specifieke branche waar we niet naar hebben gevraagd? nee ja, nl Worden brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden verricht? nee ja, % van de omzet In hoeveel procent van de gevallen werkt u zelf als onderaannemer? % In hoeveel procent van de gevallen maakt u gebruik van onderaannemers? % Hoeveel bedraagt het totaal (aan de Belastingdienst opgegeven) jaarloon? Afgelopen boekjaar Schatting lopend boekjaar Graag opgave van de omzetgegevens verwachte omzet (exclusief btw) lopende jaar vorig boekjaar omzet twee boekjaren geleden Nederland EU (zonder NL) Overige landen (zonder USA) USA Heeft u een winkel? nee ja Zo ja, welke artikelen verkoopt u? Wat is de omzet van deze artikelen (per jaar) Wie zijn uw belangrijkste opdrachtgevers? Gebruikt u altijd de UNETO-VNI leveringsvoorwaarden? nee ja Zo nee, welke voorwaarden hanteert u in deze gevallen? (Gaarne kopie meesturen) Op welke wijze brengt u uw leveringsvoorwaarden onder de aandacht van uw afnemers/opdrachtgever Heeft de arbeidsinspectie de laatste vijf jaar een sanctie (of meerdere) opgelegd? nee ja Zo ja, uitleg 2/5
Heeft zich binnen de onderneming het volgende voorgedaan: + Bedrijfsongeval nee ja Zo ja, aantal en uitleg + Beroepsziekte nee ja Zo ja, aantal en uitleg Is de (vroegere) onderneming of andere belanghebbende bij deze verzekering ooit betrokken geweest bij een (voorlopige) surséance van betaling of faillissement? nee ja Zo ja, graag nadere informatie Opties aanvullende dekkingen Inlooprisico meeverzekeren Uit- en inbouwkosten of hak- en breekwerk 1 jaar (kostenloos, onder voorbehoud van acceptatie) meeverzekeren ja nee 3 jaar (eenmalig bij aanvang 10% premietoeslag) 5 jaar (eenmalig bij aanvang 20% premietoeslag) Opzichtrisico meeverzekeren ja nee Premiebetaling: per jaar anders, nl Bankrekeningnummer Automatische incasso ja nee Omstandighedenverklaring Ondergetekende, de vennoot, statutaire directeur of bestuurder van de rechtspersoon, verklaart hierbij dat op dit moment geen omstandigheid bekend is die redelijkerwijs tot een aanspraak tegen het bedrijf van de aanvrager zou kunnen leiden. Toelichting Indien omstandigheden of een melding bekend zijn die tot een toekomstige aansprakelijkheid kunnen leiden. Ruimte voor opmerkingen Naam bedrijf Postadres Postcode en Woonplaats Contactpersoon Functie Datum m/v (handtekening) 3/5
Overzicht schadeverloop Vermeld hieronder zo nauwkeurig mogelijk de betaalde alsmede de nog openstaande aansprakelijkheidsschaden vóór aftrek van eventuele eigen risico s over de afgelopen vijf jaar Schadedatum Aard van de schade Schadebedrag Aanvullende vragen voor Transport/montageverzekering In hoeveel procent van de gevallen werkt u zelf als onderaannemer? % In hoeveel procent van de gevallen maakt u gebruik van onderaannemers? % Wat is de gemiddelde en maximale aanneemsom? Gemiddelde som Maximale som Wat is de gemiddelde bouw-/montageduur per werk? Wat is de maximale bouw-/montageduur per werk? Hoeveel werken neemt u per jaar gemiddeld in uitvoering? Heeft u schade gehad in de afgelopen drie jaar? ja nee Zo ja, welke schade, wanneer, door welke oorzaak en hoe groot was/waren de schade(s)? Verzekerde bedragen Rubriek I Het werk II Eigendommen opdrachtgever IV A Gereedschappen, werktuigen en machines IV B Eigendommen bouwdirectie en personeel Zijn er ooit soortgelijke door u of door belanghebbende aangevraagde verzekeringen, door verzekeraar geweigerd of opgezegd, dan wel tegen bijzondere voorwaarden geaccepteerd of voortgezet? ja nee Zo ja, waarom en door welke maatschappij? En op welke datum? Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht op pagina 1) Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: ja nee Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe ja nee Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe 4/5 UNETO-VNI Verzekeringen - Postbus 742-2700 AS Zoetermeer. T 079 325 07 17 F 079 323 85 50 E verzekeringen@uneto-vni.nl W www.uneto-vni.nl/verzekeringen AFM-vergunningnummer 12005606, KvK 37100724.
ja nee Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten? Indien ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) Dit formulier is naar waarheid, volledig ingevuld en ondertekend door Plaats Datum (handtekening) Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door verzekeraars verwerkt voor het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Let op! Voor het in behandeling nemen van uw aanvraag dienen wij in het bezit te zijn van een ondertekend aanvraagformulier. U kunt dit getekende formulier wel via e-mail retourneren. Bij opmerkingen of een toelichting kunt u deze ruimte gebruiken. 5/5 www.uneto-vni.nl/verzekeringen