TOELICHTING UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING OV

TOELICHTING UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING OV Verzekeraars verzekeren risico s. Zij schatten deze risico s graag goed in. Daarom vraagt de verzekeraar informatie over uw gezondheid. Vraagt u een verzekering aan? Dan moet u een gezondheidsverklaring invullen. In deze toelichting leest u hier meer over. U vult de gezondheidsverklaring in Op de gezondheidsverklaring vult u uw persoonlijke en medische informatie in. de adviserend arts beoordeelt uw gezondheidssituatie De adviserend arts van de verzekeraar beoordeelt deze informatie. Hij bewaart uw informatie ook. Als u uw handtekening op het formulier zet, stemt u daar tevens mee in... en adviseert de verzekeraar Vervolgens geeft de adviserend arts een medisch advies aan de verzekeraar. Dit medisch advies gaat over uw gezondheid. En over de risico s die de verzekeraar loopt als u een verzekering afsluit. Het medisch advies kan zijn: - Uw risico is gemiddeld. U krijgt dan de verzekering die u aanvroeg. - Uw risico is hoger dan gemiddeld. Dan betaalt u misschien een bijpremie. Of er gelden speciale voorwaarden. - Uw risico is té hoog. De adviserend arts adviseert dan u niet te verzekeren. U krijgt dan niet de verzekering die u aanvroeg. De verzekeraar beslist uiteindelijk over uw aanvraag. Stuurt u de gezondheidsverklaring niet op? Dan kunt u geen verzekering afsluiten. De verzekeraar vernietigt dan uw dossier. Wat moet u vertellen? Heeft u een bepaalde aandoening, ziekte, gebrek of klacht? Dan moet u dat vertellen. Ook als dit lang geleden was. U moet daarom alles invullen wat u de laatste 10 jaar heeft gehad. Het kan belangrijk zijn voor uw aanvraag. Heeft u steeds minder klachten? Heeft u van een bepaalde aandoening, ziekte, gebrek of klacht steeds minder last? Dan moet u dit ook vertellen. Daar houdt de adviserend arts rekening mee. Het is belangrijk dat u op alle vragen eerlijk en volledig antwoord geeft. Dat bent u verplicht. Dat heet uw mededelingsplicht. Daarmee voorkomt u dat de levensverzekeraar de Toetsingscommissie Gezondheidgegevens na uw overlijden vraagt uw antwoorden te onderzoeken. Vindt de commissie ook dat u belangrijke informatie heeft achtergehouden? Dan krijgen uw nabestaanden misschien geen uitkering. Wie kan uw informatie zien? Informatie over uw gezondheid is vertrouwelijk. Alleen de adviserend arts en de medewerkers van de medische dienst mogen uw informatie zien. En soms mag de adviserend arts van een herverzekeringsmaatschappij de informatie zien. Als u een verzoek tot toetsing van het acceptatie advies indient bij Het Opvolgingsbureau (voor de tarifering schuldsaldoverzekering), zal alle medische informatie die gebruikt is voor het advies ter beschikking gesteld worden aan Het Opvolgingsbureau. Door ondertekening van deze gezondheidsverklaring geeft u de adviserend arts van de verzekeraar toestemming om deze medische informatie te verstrekken aan de leden van Het Opvolgingsbureau en de door haar ingeschakelde expert. Wat wel en niet mag, leest u in: - de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen; - het Protocol Verzekeringskeuringen. Dit protocol hebben patiëntenorganisaties samen met verzekeraars gemaakt. - De Brochure bescherming van uw medische gegevens bij de verzekeraar. U vindt deze publicaties op www.verzekeraars.nl/publicaties onder Gedragscode en Protocol of bij www.assuralia.be/persberichten en publicaties. Wanneer weet u of u een verzekering krijgt? Dat is niet precies te zeggen. Dat hangt af van uw gezondheidsverklaring. Misschien wil de adviserend arts meer informatie van uw behandelend arts ontvangen. Dan kan het wat langer duren. Zorg er in ieder geval voor dat u zo snel mogelijk reageert op vragen. Dan gaat het acceptatieproces sneller. Meer weten? Kijk op de website van uw verzekeraar. Hier vindt u meer informatie over de verschillende stappen in het acceptatieproces. En hoe lang het duurt. Heeft de adviserend arts extra medische informatie nodig? Soms heeft de adviserend arts extra medische informatie nodig over uw gezondheid. Bijvoorbeeld van uw arts. Uw arts stuurt de aanvullende informatie naar u. U kunt vervolgens besluiten deze informatie wel of niet te delen met de adviserend arts van de verzekeraar. De adviserend arts kan u daarnaast vragen om een medisch onderzoek te ondergaan. U bepaalt zelf of u dat wilt. Als u dat niet wilt Wilt u geen medisch onderzoek? Of stuurt u de informatie van uw arts niet door aan de adviserend arts? Dan kan de verzekeraar uw verzekeringsaanvraag stoppen. Waaruit bestaat het advies? De adviserend arts van de verzekeraar schat uw gezondheidssituatie in. Op basis daarvan geeft hij een medisch advies aan de verzekeraar. Meestal zal hij adviseren om iemand gewoon te accepteren. TOELICHTING UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING OV 1/3

VERVOLG: TOELICHTING UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING OV Maar u kunt door uw gezondheid een hoger risico dan gemiddeld vormen voor de verzekeraar. Dat hoort u dan van de adviserend arts. U krijgt dan een brief. In deze brief staat de uitleg van het medisch advies. U weet dan waarop het advies is gebaseerd. Wilt u deze brief niet krijgen? Dan kunt u dat aankruisen op de gezondheidsverklaring. Wat betekent recht op inzage? Vraagt u een verzekering aan? Dan bewaart de adviserend arts uw medische gegevens in een dossier. U heeft het recht om dit medisch dossier te lezen. Dit heet het recht op inzage. Wat betekent recht op eerste kennisneming? U heeft het recht om als eerste te horen wat het medisch advies is van de adviserend arts. Dit heet het recht op eerste kennisneming. U geeft van tevoren aan dat u het medisch advies als eerste wilt horen. U stuurt hiervoor een brief naar de medische dienst van uw verzekeraar. Wat zet u in de brief? Dat u het advies alleen wilt horen als u niet verzekerd kunt worden tegen de standaardpremie en standaardvoorwaarden van de verzekeraar. Zo voorkomt u dat u langer moet wachten op uw verzekering dan nodig. Wat betekent blokkeringsrecht? Wilt u het medisch advies van de adviserend arts als eerste horen? Dan moet u waarschijnlijk wel wat langer op uw verzekeringspolis wachten. Maar u kunt dan ook de adviserend arts verbieden om het medisch advies aan de verzekeraar te geven. Dit heet het blokkeringsrecht. Gebruikt u dit recht? Dan stopt de verzekeraar uw aanvraag. Zonder medisch advies kunt u namelijk geen verzekering afsluiten. Verandert uw gezondheid? U vult de gezondheidsverklaring in. En sluit uw verzekering af. Soms zit daar een paar weken tussen. Intussen kan uw gezondheid beter of slechter worden. U moet dit dan direct doorgeven aan de verzekeraar. Dit is uw mededelingsplicht. Geeft u de verandering niet door? Dan heeft dit misschien gevolgen. U leest meer hierover onder het kopje Wat moet u vertellen?. Let op! Heeft u van de verzekeraar een polis gekregen? Of een acceptatie-bewijs of definitieve bevestiging? Dan is uw verzekering definitief afgesloten. Soms accepteert de verzekeraar u voorlopig. Dat bent u nog niet definitief verzekerd. U moet eventuele veranderingen in uw gezondheid doorgeven totdat de verzekering definitief is. U heeft rechten - U mag uw medisch dossier bij de verzekeraar altijd inzien. De adviserend arts legt het advies uit. Behalve als u dat niet wilt. - U mag als eerste weten wat de adviserend arts de verzekeraar wil adviseren. Dit vraagt u vooraf aan met een brief. - U kunt de adviserend arts vragen om geen medisch advies te geven aan de verzekeraar. De verzekeraar stopt dan uw aanvraag. - U mag uw aanvraag opnieuw laten beoordelen. Bijvoorbeeld als de verzekeraar die afwijst. - Bij een aanvraag voor een schuldsaldoverzekering mag u een afwijzing van uw aanvraag of een bijpremie ter toetsing voorleggen aan Het Opvolgingsbureau. en plichten - U vult de gezondheidsverklaring zelf in. Dat doet u eerlijk en naar beste weten. - U geeft veranderingen in uw gezondheid meteen door. Dat doet u totdat uw verzekering definitief is. Bent u het niet eens met andere voorwaarden? Het medisch advies van de adviserend arts kan zijn: - accepteer de verzekering niet; - accepteer de verzekering onder andere voorwaarden. Zoals een bijpremie of uitsluiting. U hoort dan van de adviserend arts waarom hij dat adviseert. Bent u het daar niet mee eens? Dan kunt u de adviserend arts vragen om zijn medisch advies opnieuw te bekijken. Of u kunt om een (nieuw) medisch onderzoek vragen. Dat vraagt u in een brief. Daarin zet u de redenen waarom u dat vraagt. Het medisch advies kan veranderen Vindt u dat de adviserend arts van verkeerde informatie is uitgegaan? Bijvoorbeeld omdat er nieuwe informatie over uw gezondheid bekend is? Of omdat u vindt dat er fouten zijn gemaakt bij het medisch onderzoek? Dan kan de adviserend arts zijn medisch advies veranderen. U krijgt misschien een (nieuw) medisch onderzoek. Dit kan gebeuren als de adviserend arts zijn medisch advies opnieuw wil bekijken. De adviserend arts kan ook om aanvullende informatie vragen van uw huisarts of medisch specialist. Het Opvolgingsbureau (voor de tarifering schuldsaldoverzekering) Bij een aanvraag voor een schuldsaldoverzekering mag u een afwijzing van uw aanvraag of een bijpremie van meer dan 75% ter toetsing voorleggen aan Het Opvolgingsbureau (voor de tarifering schuldsaldoverzekering). Kunt u de polis direct weer opzeggen? Heeft u een (levens)verzekering afgesloten? En de polis gekregen? Dan heeft u dertig dagen de tijd om deze op te zeggen zonder dat het geld kost. Dat doet u met een brief. Dat heet het herroepingsrecht. Heeft u een erfelijke ziekte? Bij een erfelijkheidsonderzoek wordt gekeken of u een erfelijke ziekte heeft. Of dat u aanleg heeft voor een erfelijke ziekte. De verzekeraar zal u nooit vragen een erfelijkheidsonderzoek te ondergaan. Wat hoeft u niet te melden? Heeft u al eens een erfelijkheidsonderzoek gehad? Dan hoeft u de uitkomst van dit onderzoek niet te melden. TOELICHTING UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING OV 2/3

VERVOLG: TOELICHTING UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING OV Wat moet u wél melden? De volgende informatie moet u wel melden aan de verzekeraar: - Een arts zag bij een erfelijkheidsonderzoek dat u een erfelijke ziekte heeft. Alle ziekten en aandoeningen die al gediagnosticeerd zijn of waarvan minstens de symptomen zich al hebben gemanifesteerd. - U heeft aanleg voor een erfelijke ziekte. Dat blijkt uit erfelijkheidsonderzoek. Uit voorzorg heeft u een operatie ondergaan. De operatie moet u melden in de gezondheidsverklaring. Voorbeeld: u heeft aanleg voor een erfelijke vorm van borstkanker. U heeft nog geen kanker. Uit voorzorg heeft u wel een borstoperatie ondergaan. U moet deze operatie dan melden. Heeft u een klacht? Dan kunt u deze altijd indienen bij de verzekeraar. Vindt u dat de verzekeraar uw klacht niet goed behandelt? Dan kunt u terecht bij De Ombudsman van Verzekeringen, De Meeussquare 35, 1000 Brussel, internet: info@ombudsman.as. Heeft u vragen over het invullen van de gezondheidsverklaring? Dan kunt u terecht bij de CG-Raad via www.cg-raad.nl. TOELICHTING UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING OV 3/3 Legal & General Nederland Levensverzekering Maatschappij N.V. Postbus 4, 1200 AA Hilversum Nederland / Telefoon: 0800-29589 (gratis) / Fax: +31(35) 6252503 / E-mail: medisch@landg.be

UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING OV U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring. Wilt u dit formulier helemaal invullen? De adviserend arts kijkt vervolgens naar uw antwoorden. Hij adviseert daarna de verzekeraar of die de verzekering wel of niet kan accepteren. En zo ja, onder welke voorwaarden. Let op: Lees de Toelichting vóórdat u de gezondheidsverklaring invult. Vul alle vragen goed in Dat is belangrijk. En dat bent u verplicht. Daarmee voorkomt u bijvoorbeeld dat: - de verzekeraar de verzekering in de toekomst stopt; - de verzekeraar geen uitkering geeft bij overlijden. Noem al uw klachten. Oók als u denkt dat deze niet belangrijk zijn. Of als u niet bij een dokter bent geweest. Beantwoordt u een vraag met Ja? Dan moet u ook een toelichting geven. Heeft u daarvoor meer ruimte nodig? Gebruik dan een apart vel. Geef duidelijk aan bij welke vraag het vel hoort. Als uw gezondheid verandert Het kan zijn dat uw gezondheid verandert. Gebeurt dit nádat u de verklaring heeft ingevuld? Maar vóórdat de verzekering ingaat? Geef dit dan direct door aan de verzekeraar. Heeft u: - een definitieve bevestiging van uw acceptatie gekregen? - de polis gekregen? - een acceptatieblad gekregen? Dan heeft de verzekeraar u definitief geaccepteerd. Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. 1. ALGEMENE GEGEVENS KANDIDAAT-VERZEKERDE Naam: man vrouw Voornamen: (schrijf alleen de eerste voornaam voluit) Straat/nummer/bus: Postcode/Gemeente: (Mobiel) telefoonnummer: Geboortedatum: Nationaliteit: E-mail: Wilt u een uitleg krijgen van de adviserend arts? De adviserend arts schat uw gezondheidsrisico in. Dat doet hij met deze gezondheidsverklaring. Hij kan de verzekeraar adviseren om u de verzekering niet of onder afwijkende voorwaarden aan te bieden. Doet hij dat? Dan krijgt u hierover een brief van de adviserend arts. Daarin staat uitleg over het medisch advies. Wilt u deze brief niet krijgen? Kruis dat dan hier aan: Wilt u het advies als eerste horen? U heeft het recht het medisch advies als eerste te horen. Dit heet het recht op eerste kennisneming. Het duurt dan wel wat langer voordat uw verzekeringspolis ingaat. Wilt u het medisch advies als eerste horen? Dan kunt u de verzekeraar een brief schrijven. U leest in de Toelichting in de bijlage hoe dit moet.

2. LEVENSSTIJL Wat is uw lengte... cm Wat is uw gewicht... kg Heeft u een medisch advies gekregen of heeft u een behandeling gevolgd ten Nee Ja gevolge van uw gewicht? Rookt u? Nee Ja Wat rookt u? Vanaf welke leeftijd rookt u? Hoeveel rookt u gemiddeld per dag Heeft u gerookt? Nee Ja Wat rookte u? Vanaf welke leeftijd heeft u gerookt? Hoeveel rookte u per dag? Tot welke leeftijd heeft u gerookt? Drinkt u gemiddeld meer dan 2 glazen alcohol per dag? Nee Ja Wijn Bier Sterke alcohol of aperitief Zo ja, hoeveel... glazen gemiddeld per dag... glazen gemiddeld per dag... glazen gemiddeld per dag Gebruikt u of heeft u verdovende middelen gebruikt (drugs, hallucinerende middelen, ) tijdens de voorbije 5 jaar? Nee Ja Welke? Hoeveelheid/frequentie? Wanneer bent u gestopt? Heeft u een medisch advies gekregen of heeft u een behandeling gevolgd ten gevolge van uw gebruik? - van tabak, - van alcoholhoudende dranken, - van verdovende middelen (drugs, hallucinerende middelen, )? Nee Ja

3. MEDISCHE VRAGENLIJST Heeft u of heeft u de voorbije 10 jaar gehad: Let op! U moet altijd een rubriek aankruisen als u: een huisarts, hulpverlener of arts heeft geraadpleegd; opgenomen bent geweest in het ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische- of andere verpleeginrichting; geopereerd bent; nog medicatie gebruikt of medicatie heeft gebruikt; nog onder controle staat. Omschrijving en behandeling Begindatum Huidige toestand a Aandoeningen aan het hart? b Aandoeningen van de bloedvaten? c Verhoogde bloeddruk? d Verhoogd cholesterolgehalte? e Suikerziekte? f Goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaadaardige aandoeningen? g Aandoeningen van longen en/of luchtwegen? h Schildklierafwijkingen? i Overwerktheid, overspannenheid, burnout, eetstoornis en/of andere psychische aandoeningen? j Depressiviteit? k Aandoeningen aan de ledematen of gewrichten? l Aandoeningen van nek of rug? m Aandoeningen van slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas of alvleesklier? n Aids of HIV-positief of zijn er in uw bloed HIVantistoffen aangetoond, Hepatitis B of C? o Aandoeningen van nieren, blaas, urinewegen of geslachtsorganen (bijvoorbeeld een seksueel overdraagbare aandoening)? p Suiker, eiwit of bloed in de urine? q Verlammingen, MS, toevallen, duizelingen en/of andere spier-/zenuwziekten? r Bloedziekte, bloedarmoede, klierziekte? s Aandoeningen van oren, ogen, mond, neus of keel? t Huidziekten, eczeem, allergie? u Trombose, embolie? v Tropische ziekten? w Ziekten, aandoeningen, klachten en/of gebreken, hierboven niet genoemd? Heeft u hierboven bij een of meer vragen ja aangekruist? Dan moet u ook een toelichting geven. Heeft u daarvoor meer ruimte nodig? Gebruik dan een apart vel. Geef duidelijk aan bij welke vraag het vel hoort.

4. RAADPLEGING BIJ EEN ARTS Heeft u tijdens de voorbije 12 maanden een arts geraadpleegd of is er een raadpleging bij een arts gepland tijdens de komende 3 maanden? Heeft geen betrekking op: routine check-up, consultatie in het kader van een arbeidsgeneeskundig onderzoek. Waarom? Wanneer? 5. BEHANDELING Heeft u tijdens de voorbije 5 jaar een behandeling* ondergaan gedurende meer dan 3 opeenvolgende weken of wordt u momenteel behandeld? Heeft geen betrekking op: voedingssupplementen, de pil of andere contraceptiva *Onder behandeling wordt verstaan: - alle geneesmiddelen: pastilles, tabletten, zakjes, siropen, zetpillen, inhalaties, intramusculaire of intraveneuze prikken of baxters, - iedere andere therapeutische behandeling Welke? Waarom? 6. HOSPITALISATIE EN ONDERZOEK Bent u de voorbije 10 jaar opgenomen geweest in een ziekenhuis, kliniek, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting of is dit gepland tijdens de komende 12 maanden? Heeft u de voorbije 10 jaar een operatie ondergaan of is dit gepland tijdens de komende 12 maanden? Is bij u de voorbije 10 jaar een van onderstaande onderzoeken verricht met als resultaat een afwijkende uitkomst of bevinding? röntgenonderzoek? (waaronder CT-scan) echo-onderzoek? MRI-onderzoek? Is uw bloed de voorbije 10 jaar onderzocht met als resultaat een afwijkende uitkomst of bevinding? Wanneer? Hoelang? Waarvoor? Wanneer? Waarvoor? Wat was de afwijkende bevinding: Wat was de afwijkende bevinding: 7. ARBEIDSONGESCHIKTHEID Bent u momenteel arbeidsongeschikt of bent u tijdens de voorbije 5 jaar arbeidsongeschikt geweest gedurende meer dan 3 opeenvolgende weken? Wanneer? Hoelang? Waarvoor? Heeft geen betrekking op: zwangerschap of moederschapsrust

8. ONDERTEKENING U verklaart het volgende: U heeft de Toelichting op de gezondheidsverklaring gelezen. Deze Toelichting hoort bij het formulier. U heeft alle vragen beantwoord. Uw antwoorden kloppen. Dit geldt ook voor een bijlage als u die meestuurt. Daarmee voorkomt u dat de rechten uit deze overeenkomst kunnen vervallen. De verzekeraar beoordeelt of hij uw aanvraag accepteert. Dat doet hij mede op basis van het advies van de adviserend arts. Dat vindt u goed. Dat geldt voor de verzekering die u nu aanvraagt. De verzekeraar gebruikt uw antwoorden ook als u later dezelfde soort verzekering aanvraagt. Plaats: Datum: Uw handtekening: Als u jonger dan 16 jaar bent ouder/voogd: Aantal bijlagen: Heeft u het formulier helemaal ingevuld? En uw handtekening en de datum ingevuld? Stuurt u het formulier dan naar de adviserend arts van uw verzekeraar. Wilt u op de envelop vertrouwelijk schrijven? U kunt het formulier ook per e-mail versturen aan medisch@landg.be Legal & General Nederland Levensverzekering Maatschappij N.V. Postbus 4, 1200 AA Hilversum Nederland / Telefoon: 0800-29589 (gratis) / Fax: +31(35) 6252503 / E-mail: medisch@landg.be