Aanvraag Milieuschadeverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Relatienummer : (indien ingevuld ga door naar vraag 2) Bedrijf : Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer : Website (www) : E-mailadres : Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Namen en voorletters van eigenaren/vennoten/bestuurders/directeur-grootaandeelhouders Geboortedatum Inschrijfnummer Kamer van Koophandel : IBAN : Ten name van : Maakt u deel uit van een concern : nee ja Zo ja, welk concern en in welke relatie :
2. Bedrijfsgegevens Hoofdactiviteiten van het bedrijf : Nevenactiviteiten : 3. Milieuschade Verzekerd Bedrag Verzekerd bedrag in veelvoud van 250.000 : Risicogegevens Risicoadres : Postcode en woonplaats : Bij meer risicoadressen, graag per risicoadres een apart aanvraagformulier invullen. Opslag Slaat u gevaarlijke stoffen op in bovengrondse / mobiele tanks : nee ja, te weten: Aantal tanks Soort stof Inhoud m3 Levert u motorbrandstoffen uit bovengrondse / mobiele tanks : nee ja, hoeveel bedraagt de jaardoorzet m3 Slaat u op in ondergrondse tanks : nee ja, aantal tanks Vindt er opslag van vloeibare motorbrandstoffen in ondergrondse tanks plaats : nee ja, dan graag contact opnemen met FGD Assuradeuren Gevaarlijke stoffen in emballage Wat is de hoeveelheid vaste en/of vloeibare stoffen anders dan in tanks : 0 t/m 1.000 kg/liter 1.001 t/m 5.000 kg/liter 5.001 t/m 10.000 kg/liter meer, te weten: kg/liter 2 aanvraag Milieuschadeverzekering
Kunststof, rubber, asbest Hoeveel kg / liter is er aanwezig aan kunststof en/of rubber producten : 0 t/m 1.000 kg/liter 1.001 t/m 5.000 kg/liter 5.001 t/m 10.000 kg/liter meer, te weten: kg/liter Wat is de oppervlakte van asbesthoudende dakbedekking en wandbeplating : 0 t/m 200 m2 201 t/m 1.200 m2 1.200 t/m 5.000 m2 meer, te weten: m2 Werkzaamheden bij derden Verricht u werzaamheden bij derden : nee ja Wat is het jaarloon uit werkzaamheden bij derden : Wordt hierbij gebruik gemaakt van open vuur : nee ja Houdt u zich bezig met grondverzet : nee ja Levert u ook grond af : nee ja Verhuur van onroerend goed Bent u eigenaar van de te verzekeren locatie : nee ja Wordt een deel van de locatie verhuurd : nee ja Wat is de herbouwwaarde van het verhuurde deel : Wat zijn de activiteiten van de huurders : 4. Slotvragen Opmerkingen Hebt u nog iets mee te delen met betrekking tot verzekeringstechnische, commerciële of morele aspecten die van belang kunnen zijn bij het vaststellen van premie en/of voorwaarden: nee ja, te weten 3 aanvraag Milieuschadeverzekering
Slotverklaring Belangrijk: Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Als aanvrager/kandidaat verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbende bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij FGD Assuradeuren bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag hebt ingezonden, maar voordat FGD Assuradeuren u heeft bericht over haar definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan FGD Assuradeuren meedelen, indien deze vallen onder de gestelde vragen. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht hebt voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering of het recht op verlenen van rechtsbijstand wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van FGD Assuradeuren heeft gehandeld of FGD Assuradeuren bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen. Vorige verzekeringen Bent u of een andere belanghebbende bij de verzekering ooit een verzekering, van welke aard ook, geweigerd of opgezegd of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld? nee ja, graag nader toelichten Schadeverleden Hebt u of een andere belanghebbende bij de gevraagde verzekeringen eerder schade geleden die door een van de gevraagde verzekeringen wordt gedekt? nee ja, wat was de oorzaak, hoe groot was de schade en wanneer trad de schade op? Indien u ten tijde van de schade was verzekerd, bij welke maatschappij liep de verzekering en onder welk polisnummer? Strafrechtelijk verleden Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: - wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrift, of poging(en) daartoe; - wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven, of poging(en) daartoe; - een misdrijf in het verkeer; - overtreding van de vuurwapenwet, de Opiumwet, de wet economische delicten? nee ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden). 4 aanvraag Milieuschadeverzekering
Betaalwijze Betalingstermijn : per maand per kwartaal per jaar Automatische incasso : nee ja, graag SEPA machtiging invullen en ondertekenen, zie laatste bladzijde van deze aanvraag Let op: bij maandbetaling via FGD is automatische incasso verplicht. Verklaring en ondertekening Belangrijk Lees voor de ondertekening van dit formulier hierboven de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een of meer verzekeringen wil sluiten en dat hij verklaart kennis te hebben genomen van de bij de verzekering behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering en akkoord gaat met de toepasselijkheid van deze voorwaarden. U hebt het recht de verzekering te ontbinden door de polis binnen 14 kalenderdagen aan ons terug te sturen. U kunt deze verzekering na één jaar, dagelijks opzeggen met een opzegtermijn van 30 dagen. Ondertekening Plaats: Datum: Handtekening: Naam: Functie: Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens Financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Door ondertekening van dit formulier verklaart de verzekeringnemer zich akkoord met opname van de verstrekte persoonsgegevens in de persoonsregistratie van FGD. Op deze verwerking is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. De tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070 333 85 00 of raadplegen op de website www.verzekeraars.nl. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan FGD Assuradeuren uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. U kunt de tekst raadplegen op de website www.stichtingcis.nl. Toepasselijk recht Op de verzekeringsovereenkomst zelf is Nederlands recht van toepassing Klachten Voor klachten of geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming of uitvoering van deze overeenkomst kunt u zich wenden tot de Directie van: - De eerste ondertekenaar van de polis; - De directie van FGD Assuradeuren BV, Postbus 2010, 8901 JA Leeuwarden; - Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD), Postbus 93257, 2509 AG s-gravenhage (www.kifid.nl). Indien u geen gebruik wenst te maken van deze klachtenbehandelingsprocedure, of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. 5 aanvraag Milieuschadeverzekering
MACHTIGING DOORLOPENDE SEPA INCASSO Naam : FGD Diensten B.V. Adres : Postbus 2010 Postcode / woonplaats : 8901 JA LEEUWARDEN Land : Nederland Incassant ID : NL61ZZZ579890440000 Kenmerk machtiging : (door ons in te vullen) Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan: FGD Diensten B.V. om incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag ter grootte van de door u verschuldigde premie (inclusief kosten en assurantiebelasting) van uw rekening af te schrijven en; uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van FGD Diensten BV. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Naam en voorletters :... Straat :... nummer:... Postcode / woonplaats : te... Land : Nederland IBAN Plaats en datum :... Handtekening : 6 aanvraag Milieuschadeverzekering
UBO (50%)-Verklaring Toelichting: Verzekeraars mogen geen verzekeringsdekking bieden die in strijd is met geldende wet- of regelgeving. In het kader van de Sanctieregelgeving ter bestrijding van terrorisme dienen verzekeraars te checken of een bedrijf, diens bestuurders, gevolmachtigden en diens uiteindelijke belanghebbende (UBO) (zie definitie hieronder), voorkomt op de Sanctielijsten van Nederland en/of de EU. Deze checks dienen te worden gedaan voor het aangaan van de verzekering, maar ook gedurende de looptijd. Mocht blijken dat een van bovengenoemde personen op de Sanctielijst vermeld staat, mogen verzekeraars geen uitkeringen verrichten en zal dit reden zijn om de polis niet te sluiten, dan wel te beeindigen. Uit registers zoals die van de Kamer van Koophandel kunnen de Uiteindelijk Belanghebbenden niet altijd worden achterhaald. Om die reden vragen wij u deze verklaring in te vullen. Wat is een UBO? In deze verklaring betekent Uiteindelijke Belanghebbende (UBO): iedere natuurlijke persoon die - direct of indirect - een belang heeft in een organisatie of het vermogen van deze organisatie. Wat wordt hier onder belang verstaan? - kapitaalbelang, bijvoorbeeld aandelen of certificaten; - stemrechten in de aandeelhoudersvergadering; - feitelijke zeggenschap; - bij een stichting of trust zijn: het recht op uitkering van het vermogen of bijzondere zeggenschap over dat vermogen. Wat is een direct belang? Een belang rechtstreeks in de onderneming waarvoor deze verklaring wordt gevraagd. Wat is een indirect belang? Een belang dat iemand heeft in het bedrijf waarvoor deze gevraagd wordt via zijn/haar belang in een ander bedrijf dat aandelen bezit. Bedrijfsgegevens Statutaire naam : Handelsnaam : Rechtsvorm : Vestigingsplaats : Verklaring Wij hebben geen Uiteindelijke Belanghebbende met een belang van 50% of meer. Ga naar ondertekening. Wij hebben één of twee Uiteindelijke Belanghebbenden met een belang van 50% of meer: Naam en voornaam : Volledig adres : Geboortedatum : % direct belang : % indirect belang 7 aanvraag Milieuschadeverzekering
Naam en voornaam : Volledig adres : Geboortedatum : % direct belang : % indirect belang Informatie Wij laten het de verzekeraar zo spoedig mogelijk weten indien: - Het aantal van de Uiteindelijke Belanghebbenden met een belang van 50% of meer verandert onder vermelding van bovengevraagde gegevens van deze belanghebbende(n); - Gegevens wijzigen van een Uiteindelijke Belanghebbende met een belang van 50% of meer. Ondertekening De persoon / personen die deze verklaring ondertekent / ondertekenen, is / zijn bevoegd de identiteit van de eventueel hierboven opgegeven uiteindelijk belanghebbende(n) te bevestigen en deze verklaring namens het bedrijf te ondertekenen. Ondertekening Plaats: Datum: Handtekening: Naam: Functie: 8 aanvraag Milieuschadeverzekering