MINISTERIE VAN DEFENSIE MILITAIRE INLICHTINGEN- EN VEILIGHEIDSDIENST DF 139a-ab deel 2 (versie nov-09) STAAT VAN INLICHTINGEN TEN BEHOEVE VAN INITIEEL VEILIGHEIDSONDERZOEK OP NIVEAU A OF B U wordt verzocht deze Staat van Inlichtingen in te vullen op grond van het feit dat u in aanmerking komt voor een functie bij het Ministerie van Defensie welke is aangewezen als vertrouwensfunctie (niveau A of B) als bedoeld in de Wet veiligheidsonderzoeken (Wvo). U dient dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen. De Militaire Inlichtingen- en Veiligheidsdienst (MIVD) zal vervolgens een veiligheidsonderzoek naar u instellen. Met het ondertekenen van dit formulier geeft u toestemming voor de uitvoering van het onderzoek. Alle verstrekte gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld. - Invullen in blokletters met zwarte of blauwe pen of elektronisch met Adobe Reader (te allen tijde handmatige ondertekening). - Indien een vraag voor u niet van toepassing is, dit expliciet vermelden. 1. Uw persoonlijke gegevens (indien van toepassing meisjesnaam) Voorvoegsels (voluit) Burger Service Nummer (BSN)... (9 cijfers) Adres (feitelijk verblijf) Postcode en woonplaats Geboorteplaats, provincie en land (kopie identiteitsbewijs bijvoegen) Telefoon privé... werk... E-mailadres Burgerlijke staat: Sprake van relatie sinds Gehuwd of geregistreerd partnerschap Samenwonend Vaste relatie... (dd/mm/jjjj) Ongehuwd Gescheiden NB. Bij het aangaan van een nieuwe relatie (een andere partner of voorheen geen relatie) dient een nieuwe Staat van Inlichtingen met de gewijzigde gegevens (in het bijzonder de vragen 1, 3, 4, 12, 16 en 19) ingevuld te worden en met een kopie identiteitsbewijs van de partner via uw veiligheidsfunctionaris te worden aangeboden aan de MIVD. Personeelsvertrouwelijk 1/17
2. Andere adressen waar u gedurende de afgelopen 10 jaar woonachtig bent geweest (ook eventuele adressen in het buitenland) Postcode en plaats Land Postcode en plaats Land Postcode en plaats Land 3. Persoonlijke gegevens partner/relatie (indien gescheiden gegevens ex-partner vermelden) (indien van toepassing meisjesnaam) Voorvoegsels (voluit) Burger Service Nummer (BSN)... (9 cijfers) Postcode en woonplaats Geboorteplaats, provincie en land (kopie identiteitsbewijs bijvoegen behoudens wanneer gescheiden) Beroep Werkgever Adres werkgever Postcode en plaats Personeelsvertrouwelijk 2/ 17
4. Andere adressen waar uw partner/relatie gedurende de afgelopen 10 jaar woonachtig is geweest (ook eventuele adressen in het buitenland) Postcode en plaats Land Postcode en plaats Land Postcode en plaats Land 5. (Stief- / pleeg-) kinderen van 12 jaar of ouder (indien van toepassing meisjesnaam) Voorvoegsels (voluit) Adres (indien niet woonachtig op uw adres) Postcode en woonplaats Geboorteplaats, provincie en land Beroep Werkgever, vestigingsplaats (indien van toepassing meisjesnaam) Voorvoegsels (voluit) Personeelsvertrouwelijk 3/17
Adres (indien niet woonachtig op uw adres) Postcode en woonplaats Geboorteplaats, provincie en land Beroep Werkgever, vestigingsplaats (indien van toepassing meisjesnaam) Voorvoegsels (voluit) Adres (indien niet woonachtig op uw adres) Postcode en woonplaats Geboorteplaats, provincie en land Beroep Werkgever, vestigingsplaats 6. (Stief- / pleeg-) vader Voorvoegsels (voluit) Postcode en woonplaats Geboortedatum... (dd/mm/jjjj) Geboorteplaats, provincie en land Personeelsvertrouwelijk 4/ 17
Beroep Werkgever, vestigingsplaats 7. (Stief- / pleeg-) moeder (inclusief meisjesnaam) Voorvoegsels (voluit) Postcode en woonplaats Geboortedatum... (dd/mm/jjjj) Geboorteplaats, provincie en land Beroep Werkgever, vestigingsplaats 8. (Stief-) broers / zusters van 12 jaar of ouder (indien van toepassing meisjesnaam) Voorvoegsels (voluit) Postcode en woonplaats Geboorteplaats, provincie en land Beroep Werkgever, vestigingsplaats Personeelsvertrouwelijk 5/ 17
(indien van toepassing meisjesnaam) Voorvoegsels (voluit) Postcode en woonplaats Geboorteplaats, provincie en land Beroep Werkgever, vestigingsplaats (indien van toepassing meisjesnaam) Voorvoegsels (voluit) Postcode en woonplaats Geboorteplaats, provincie en land Beroep Werkgever, vestigingsplaats 9. Medebewoners (personen die op het door u opgegeven woonadres verblijven, uitgezonderd partner/relatie, ouders, broers, zussen en eigen kinderen zoals opgenomen in vraag 3 t/m 8) (indien van toepassing meisjesnaam) Voorvoegsels (voluit) Personeelsvertrouwelijk 6/ 17
Geboorteplaats, provincie en land Beroep Werkgever, vestigingsplaats Relatie tot u (indien van toepassing meisjesnaam) Voorvoegsels (voluit) Geboorteplaats, provincie en land Beroep Werkgever, vestigingsplaats Relatie tot u (indien van toepassing meisjesnaam) Voorvoegsels (voluit) Geboorteplaats, provincie en land Beroep Werkgever, vestigingsplaats Relatie tot u Personeelsvertrouwelijk 7/1 7
10. Gegevens opleidingen na basisonderwijs dan wel de afgelopen 10 jaar (in plaats van deze vraag kunt u ook een actueel en volledig Curriculum Vitae als bijlage meesturen) Onderwijsinstelling (naam en plaats) Studierichting Diploma behaald Onderwijsinstelling (naam en plaats) Studierichting Diploma behaald Onderwijsinstelling (naam en plaats) Studierichting Diploma behaald Onderwijsinstelling (naam en plaats) Studierichting Diploma behaald 11. Werkgevers gedurende de afgelopen 10 jaar (u kunt uw Curriculum Vitae als nadere toelichting meesturen) Naam werkgever Postcode en plaats Functie Naam werkgever Postcode en plaats Functie Personeelsvertrouwelijk 8/1 7
Naam werkgever Postcode en plaats Functie Naam werkgever Postcode en plaats Functie Naam werkgever Postcode en plaats Functie 12. Nevenfuncties op dit moment en gedurende de afgelopen 10 jaar Heeft u in de afgelopen 10 jaar bezoldigde of onbezoldigde nevenfuncties vervuld? Zo ja, heeft u hiervoor toestemming van uw werkgever verkregen? In voorkomend geval de.. functie(s) nader toelichten inbegrepen de vermelding.. van eventuele vergoedingen.... Vervult uw partner/relatie bezoldigde of onbezoldigde nevenfuncties? In voorkomend geval de.. functie(s) nader toelichten inbegrepen de vermelding.. van eventuele vergoedingen.... Personeelsvertrouwelijk 9/17
13. (Belangen-) verenigingen, organisaties, groeperingen waarvan u lid bent of de afgelopen 10 jaar bent geweest Naam... Adres... Postcode en plaats... Tijdvak... Aard lidmaatschap / functie... Naam... Adres... Postcode en plaats... Tijdvak... Aard lidmaatschap / functie... Naam... Adres... Postcode en plaats... Tijdvak... Aard lidmaatschap / functie... Naam... Adres... Postcode en plaats... Tijdvak... Aard lidmaatschap / functie... Naam... Adres... Postcode en plaats... Tijdvak... Aard lidmaatschap / functie... Naam... Adres... Postcode en plaats... Tijdvak... Aard lidmaatschap / functie... Personeelsvertrouwelijk 10 / 17
14. Media (publicaties in boeken en tijdschriften, optredens voor radio en televisie alsmede uitingen / gedragingen op internet gedurende de afgelopen 10 jaar, behoudens namens of intern Defensie) Publiceert u in boeken, tijdschriften en dergelijke? Zo ja, noem deze Bent u actief op radio en/of televisie? Zo ja, noem de programma s Publiceert u op internet? (bijvoorbeeld middels een weblog of in een forum) Zo ja, noem de internetpagina's Bent u op internet lid van sociale netwerken, virtuele gemeenschappen of speciale interessegroepen? Zo ja, noem deze Maakt u bij voornoemde activiteiten gebruik van pseudoniemen, nicknames of niet eerder genoemde e-mailadressen? Zo ja, noem deze Personeelsvertrouwelijk 11 / 17
15. Gegevens betreffende verblijf in landen met een bijzonder risico voor de nationale veiligheid, verblijf in landen in een gewapend conflict of burgeroorlog en buitenlandse reizen gedurende de afgelopen 10 jaar die langer dan drie maanden duurden alsmede contacten met het buitenland (zie voorts punt 23) a. Noem al uw bezoeken aan bedoelde landen. Land, tijdvak en reden van bezoek............ Land, tijdvak en reden van bezoek............ Land, tijdvak en reden van bezoek............ Land, tijdvak en reden van bezoek............ Land, tijdvak en reden van bezoek............ b. Heeft u (of uw partner/relatie) contacten in enigerlei vorm met personen of organisaties uit of in bedoelde landen? (toelichten bij punt 22) c. Heeft u tijdens enig buitenlands verblijf contact gehad met politie, justitie, inlichtingen- / veiligheidsdiensten of daarmee vergelijkbare instanties? (toelichten bij punt 22) d. Heeft u ervaringen in het buitenland of met personen uit het buitenland waaruit een meer dan normale belangstelling blijkt voor u, uw functie of uw vakgebied? (toelichten bij punt 22) Personeelsvertrouwelijk 12 / 17
16. Financiële situatie Kunt u voldoen aan de door u (en uw partner) aangegane financiële verplichtingen? Zo nee, nader toelichten...... Zijn er de afgelopen 10 jaar invorderingsmaatregelen tegen u (of uw partner) uitgevoerd? Zo ja, nader toelichten...... Zijn er belangrijke veranderingen in uw (of uw partners) financiële situatie te verwachten? Zo ja, nader toelichten...... Uw financiële situatie De financiële situatie van uw partner Huidig bruto inkomen per maand...... Eventuele neveninkomsten per maand...... Wat is de aard van deze neveninkomsten............ Heeft u en/of heeft uw partner schulden Zo ja, hoeveel bedragen deze in totaal...... Hebben u en/of uw partner andere financiële verplichtingen? (bijvoorbeeld hypotheek of alimentatie) Zo ja, hoeveel bedragen deze in totaal...... Heeft u en/of heeft uw partner bezittingen buiten Nederland? (zoals een huis, land of een ander registergoed) Zo ja, nader toelichten (beschrijving bezittingen, locatie en de waarde).................. Personeelsvertrouwelijk 13 / 17
17. Politie / justitie Bent u ooit in aanraking geweest met politie en/of justitie in verband met een strafbaar feit? Zo ja, nader toelichten............... 18. Afhankelijkheden / middelengebruik Gebruikt u wel eens harddrugs, softdrugs, slaap- of kalmeringsmiddelen of heeft u die in het verleden gebruikt? Zo ja, nader toelichten......... Heeft u ooit problemen gehad als gevolg van alcoholgebruik, drugsgebruik, gokken en/of een verslaving? Zo ja, nader toelichten......... 19. Eventuele eerdere veiligheidsonderzoeken Heeft u eerder een veiligheidsonderzoek ondergaan in Nederland of in het buitenland? Zo ja, door welke... instantie en wanneer?...... Heeft uw partner/relatie eerder een veiligheidsonderzoek ondergaan in Nederland of in het buitenland? Zo ja, door welke... instantie en wanneer?...... Personeelsvertrouwelijk 14 / 17
20. Referenties (noem drie personen van wie verwacht mag worden dat zij u goed kennen en die bij voorkeur over de periode van de afgelopen 10 jaar een beeld van u kunnen schetsen; geen familieleden en elders genoemde personen) Naam (voluit)... Geboortedatum en -land... (dd/mm/jjjj)... Nationaliteit(en)... Adres... Postcode en plaats... Telefoonnummer(s)... Relatie tot u... Heeft u deze persoon op de hoogte gesteld van opgave als referent? Naam (voluit)... Geboortedatum en -land... (dd/mm/jjjj)... Nationaliteit(en)... Adres... Postcode en plaats... Telefoonnummer(s)... Relatie tot u... Heeft u deze persoon op de hoogte gesteld van opgave als referent? Naam (voluit)... Geboortedatum en -land... (dd/mm/jjjj)... Nationaliteit(en)... Adres... Postcode en plaats... Telefoonnummer(s)... Relatie tot u... Heeft u deze persoon op de hoogte gesteld van opgave als referent? Personeelsvertrouwelijk 15 / 17
21. Bijzondere omstandigheden Zijn er nog omstandigheden en/of bijzonderheden die in verband met de vervulling van de vertrouwensfunctie relevant kunnen zijn en niet in de voorgaande vragen aan de orde zijn geweest? Zo ja, nader toelichten..................... 22. Eventuele opmerkingen / aanvullingen op voorgaande vragen......................................................... Personeelsvertrouwelijk 16 / 17
23. Slotbepalingen 1. Bij deze Staat van Inlichtingen dient altijd een kopie van een geldig identiteitsbewijs (paspoort, Nederlandse identiteitskaart of Nederlands vreemdelingendocument) gevoegd te worden. Indien sprake is van meerdere nationaliteiten geldt deze verplichting voor elke nationaliteit afzonderlijk. In voorkomend geval is het voorgaande eveneens van toepassing op de partner/relatie. 2. Een niet volledig ingevulde en ondertekende Staat van Inlichtingen wordt in beginsel niet in behandeling genomen. In voorkomend geval kunt u bijzondere omstandigheden of gevoeligheden toelichten in de daarvoor bestemde ruimte. Als u daar de voorkeur aan geeft kunt u vermelden dat u deze omstandigheden wilt bespreken met de MIVD. Het niet verschaffen van informatie kan leiden tot het niet afgeven van de verklaring van geen bezwaar. 3. Indien u niet voldoende ruimte heeft voor het volledig beantwoorden van een vraag, de aanvullende informatie in een bijlage opnemen. 4. Indien een vraag voor u niet van toepassing is, dit expliciet vermelden. 5. Bij vraag 15 betreffende verblijf in het buitenland dient u in ieder geval te vermelden alle reizen naar: - Landen waarmee of waarbinnen feitelijk een gewapend conflict bestaat of ten tijde van uw bezoek bestond; - Bij ministerieel besluit aangewezen landen, waarin het verblijf een bijzonder risico voor de nationale veiligheid kan opleveren, te weten: Afghanistan, Irak, Iran, Noord-Korea, Pakistan, Turkmenistan en Wit-Rusland; - De voormalige GOS-landen: Armenië, Azerbadjan, Georgië, Kazakhstan, Kirgizistan, de Russische Federatie, Tadzjikistan, Ukraine en Uzbekistan; - De Volksrepubliek China; - Het buitenland gedurende de afgelopen 10 jaar die langer dan drie maanden duurden. 6. Indien u in de komende periode niet op uw privé- of werkadres bereikbaar bent, wordt u verzocht dit bij vraag 22 aan te geven en een alternatief te vermelden. 24. Verklaring (aspirant) vertrouwensfunctionaris Ondergetekende verklaart hierbij: a. In te stemmen met het verrichten van een veiligheidsonderzoek naar zijn of haar persoon. b. Door de aanvrager van dit veiligheidsonderzoek te zijn geïnformeerd omtrent het doel en de rechtsgevolgen van deze aanmelding. c. Bekend te zijn met de ministeriële beleidsregeling die geldt voor de betreffende vertrouwensfunctie (de Beleidsregeling justitiële antecedenten bij veiligheidsonderzoeken Defensie dan wel de Beleidsregeling justitiële antecedenten bij veiligheidsonderzoeken Koninklijke Marechaussee). d. Dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld. Plaats.. Datum... (dd/mm/jjjj) Handtekening.. Handtekening ouder / voogd (indien betrokkene jonger.. is dan 18 jaar) Na invulling en ondertekening deze Staat van Inlichtingen, tezamen met de vereiste kopie(ën) van paspoort / identiteitsbewijs en eventuele bijlagen, in een gesloten enveloppe, met aan de buitenzijde uw naam, BSN, geboortedatum en de aanduiding "SVI DF139a-ab", aan uw veiligheidsfunctionaris ter beschikking stellen. De veiligheidsfunctionaris draagt zorg voor aanbieding aan de MIVD. Personeelsvertrouwelijk 17 / 17