Aanvraagformulier MotorZekerPakket Tussenpersoon: Van Eyk Hypotheken & Verzekeringen 2582 MSH Persoonlijke gegevens: Naam: Bedrijfsnaam: Adres: Postcode /Plaats: Telefoonnummer: Geboorte datum/plaats: E-mail adres: Bankrekeningnummer: Recht aftrek btw: ja nee Betaling per: jaar half jaar (3%) kwartaal (5%) maand (6%) Automatisch ja nee (automatisch verplicht) Indien ja, dan gaat u bij ondertekenen van deze aanvraag akkoord met automatische afschrijving Sofinummer: Identificatie type: Identificatie nummer: S.v.p. een kopie meesturen of nazenden per post/email Risico gegevens: Risico adres 1: Risico adres 2: Risico adres 3: Vervoer vindt plaats via: open- gesloten aanhanger bus vrachtwagen (Er geldt een toeslag van 0,8% voor vervoer/transport met open aanhanger) Verzekering: Dekking: Doorlopende transport- en verblijfsverzekering Verzekerd op basis van: Nieuwwaarde Taxatiewaarde Dagwaarde Contractsperiode: x 1 jaar Eigen risico: x 125 Bent u eigenaar van het te verzekeren object? ja nee Zo ja, dan verzoeken wij u een aanschafbewijs mee te sturen
Gegevens object 1: Merk / Type / bouwjaar: Chassisnummer: Geschatte dagwaarde: Ingang/eigendom per: Gegevens object 2: Merk / Type / bouwjaar: Chassisnummer: Geschatte dagwaarde: Ingang/eigendom per: Gegevens object 3: Merk / Type / bouwjaar: Chassisnummer: Geschatte dagwaarde: Ingang/eigendom per:
Gegevens object 4: Merk / Type / bouwjaar: Chassisnummer: Geschatte dagwaarde: Ingang/eigendom per: Gegevens onderdelen: Omschrijving: Dagwaarde: Bij diefstal zijn alleen goederen/gereedschappen/onderdelen gedekt waarvan u aankoopnota's kunt overleggen. Gegevens aanhanger: Merk / Type: Kenteken / meldcode: Bouwjaar: Chassisnummer: Geschatte dagwaarde:
Acceptatievoorwaarden, slotvragen Is u, of één van de andere verzekerden ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of op bijzondere voorwaarden aangegaan of verlengd? ja nee Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u, of van een verzekerde, die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen of andere feiten (ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als de persoon van aanvrager en/of verzekerde) die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn? ja nee Heeft u nog iets mee te delen dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn? ja nee In geval u een van deze vragen bevestigend beantwoord heeft, verzoeken wij u vriendelijk ons hierover op een aparte bijlage nader te informeren.. Eindverklaring: Dit vragenformulier vormt één geheel met de polis. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringsnemer bent u verplicht de gestelde vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde wiens belang wordt meeverzekerd. Niet alleen uw wetenschap is van belang, maar ook de wetenschap van de derde die wordt meeverzekerd. Vragen waarvan u het antwoord bij de verzekeraar als bekend veronderstelt, moet u toch volledig beantwoorden. Als u niet aan uw mededelingsplicht voldoet, kan dat er toe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs geheel vervalt. Als u opzettelijk niet een volledige en ware opgave heeft gedaan of wanneer de verzekeringsovereenkomst bij kennis van de ware stand van zaken niet gesloten kon worden, heeft de verzekeraar het recht de verzekering op te zeggen. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvragen, ook voor:
* de leden van de maatschap; * de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); * de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; * de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer]. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te accepteren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen. In afwijking van het bepaalde in artikel 7.17.14 (7:928), lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: * Een niet te beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord dan wel niet van belang te zijn voor de beoordeling van het risico. * De slotvragen dienen volledig te worden beantwoord. De slotvragen worden geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan de aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn. De bij de aanvraag van een verzekering verstrekte persoonsgegevens en eventuele andere gegevens worden door Nedasco verwerkt ten behoeve van het aangaan van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude. De gedragscode 'Verwerking Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf' is van toepassing. De volledige tekst van deze gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. Alle verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in de Stichting Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Het privacyreglemen van de Stichting CIS is op de registratie van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl U verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Datum: Plaats: Handtekening